第一篇：基本公共卫生问卷调查
基本公共卫生服务居民调查问卷2
基本公共卫生服务居民调查问卷认知、态度、行为调查
调查人：调查时间：
被调查人姓名：性别：年龄：文化程度：职业：
1、过去的一年中，您及家人去过卫生院或卫生室吗?
A、从未去过;B、去过(1-3)次;C、(5次以上)
2、是否为您及您的家人建立了健康档案?
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
3、建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗?
A、有;B、没有; C、不知道有该项服务
4、您获得过卫生院或卫生室发放的健康检查吗?
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
5、2010-2011年，您参加过健康知识讲座吗?
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
6、您对开展的传染病防治服务评价怎样?
A、满意;B、一般;C、不满意;D、无法评价
7、卫生室为35岁以上前来就诊的患者免费测量血压吗?
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
8、卫生室为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活 方式的指导吗?
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
9您所在地0-6岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点 免费接种?
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
10、您对所在地的预防接种工作评价怎样?
A、满意;B、一般;C、不满;D、无法评价
11、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导?
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
12、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册?
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
13、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售?
A、知道;B、不知道
14、您对本卫生室的合作医疗报销程序是否满意?
A、满意;B、不满意
15、您对卫生室提供上述基本公共卫生服务的总体评价
A、满意;B、一般;C、不满意;D、无法评价
第二篇：基本公共卫生服务居民满意度调查问卷
被调查单位: 被调查者:(1)少年儿童 ( 2)成年人
(3)老年人
调查时间:
年
月
日
答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号 得分(满分100分)__________分
一、 你是否知道基本公共卫生服务项目工作? A 、不知道 B、 知道
二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗? A 、非常方便
B 、方便
C、 一般
D 、不方便
三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?
A 、非常满意
B 、满意
C、 一般
D、 不满意
四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?
A、 非常满意
B、 满意
C、 一般
D、 不满意
五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗?
A、 社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民
B、 尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群
C、 为不健康的人建档案
D、 以上都是
六、你接受过何种健康教育?
A、 获得过健康宣传资料
B、 观看过健康知识影像资料
C、 参加过公众健康咨询活动
D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导
七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?
A 、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗
B、 白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗
C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗
D、 流感疫苗
八、 社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理?
A、 社区传染疫情要有效监测和及时报告
B、 社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
C、 发现传染病患者直接送到医院
D、 以上都是
九、 你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些?
A、新生儿访视服务2次
B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次
C、获得体格检查和生长发育监测及评价
D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导
十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些?
A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访
B、孕16-20周，21-24周各进会1次产前随访
C、孕25-26周，37-40周各进会1次产前随访
D、还可享受一般体格检查，孕期营养及心理指导等孕期保健服务
十一、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些?
A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检，健康咨询指导和干预
B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮洒，慢性病常见症状和既往所患疾病，治疗及目前用药等情况
C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预
D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导
十二、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或卫生院的什么服务吗?
A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检
B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导
C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检
十三、你知道社区卫生服务中心或卫生院要对重性疾病要怎么样管理吗?
A、 辖区内诊断明确在家居住的重性精神病患者可获得建立健康档案 B、 每年至少4次随访，获得咨询服务，康复和治疗指导员 C、 看住患者不让出门 D、 以上都是
第三篇：基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷
单位：得分：为了解医务人员基本公共卫生服务项目内容掌握情况，请您配合我们
的此次调查并认真答题。
***卫生局
以下说法请根据您的判断在括号内打上“√”或“×”。
1、基本公共卫生服务项目内容包括环境卫生协管和卫生监督协管。
(×)
2、项目要求健康档案的建档率和合格率分别要达到80%和85%。 (×)
3、0-6岁儿童健康管理的服务对象为辖区居住的0-6岁儿童。(√)
4、早孕建册是指在孕12周前建立孕产妇保健册。(√)
5、老年人健康管理服务包括健康相关信息采集(询问生活方式等、体格
检查、辅助检查)，健康状况评估和健康指导。(√)
6、高血压患者的健康管理服务对象为辖区内35岁及以上的高血压患者。
(×)
7、高血压高危人群需每年至少测量1次血压。(×)
8、糖尿病患者规范管理的随访管理要求是指实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体
检。(√)
9、抑郁症需纳入重性精神疾病患者管理。(×)
10、甲类传染病应按要求于2小时内报告。(√)
调查员：调查时间：2014年6月日
第四篇：社区服务中心基本公共卫生服务居民调查问卷
××社区卫生服务中心
基本公共卫生服务居民调查问卷 您的姓名：性别：A、男B、女
您的现有文化程度是：A、不识字或识字很少B、小学C、初中D、高中/职高/中专E、大学及以上 您现在的职业是：A、机关单位 B、企事业单位 C、个体 D、农业 E、服务业G、交通运输H、学生
1、过去一年中，您及家人去过社区卫生服务机构吗?
A、从未去过; B、去过(1-2次); C、去过(3-10次); D、去过(10次以上)
2、社区卫生服务中心是否为您及您的家人建立了健康档案?
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
3、社区社区卫生服务中心建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗?
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
4、您对社区卫生服务中心的建立健康档案的服务评价怎样?
A、满意;B、一般;C、不满意;D、无法评价
5、您获得过社区卫生服务中心发放的卫生知识宣传资料?
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
6、您在社区卫生服务中心参加过健康知识讲座?
A、参加过;B没参加过;C、不知道有该项服务
7、您对社区卫生服务中心开展的健康教育服务评价怎样?
A、满意;B、一般;C、不满意;D、无法评价
8、社区卫生服务中心开展过流感、手足口病等防治健康教育活动
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
9、社区卫生服务中心为65岁以上老年人提供免费的健康体检并进行自我保健指导吗?
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
10、您对社区卫生服务中心开展的65岁以上老年人保健服务评价怎样?
A、满意;B、一般;C、不满意;D、无法评价
11、社区卫生服务中心为本社区35岁以上第一次前来就诊的患者免费测量血压吗?
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
12、社区卫生服务中心为社区确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗?
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
13、社区卫生服务中心为社区确诊的高血压、糖尿病患者免费体检(包括测量血压、血糖等)吗?
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
14、您对社区卫生服务中心开展的慢性病健康管理服务评价怎样?
A、满意;B、一般;C、不满意;D、无法评价
15、社区卫生服务中心是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
16、社区卫生服务中心社区的孕产妇保健工作评价怎样?
A、满意;B、一般;C、不满意;D、无法评价
17、社区卫生服务中心是否为新生儿童提供进行随访并进行健康指导
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
18、据您了解，社区卫生服务中心是否为新生儿童建立了保健手册?
A、有;B、没有;C、不知道有该项服务
19、您对社区卫生服务中心的儿童保健工作评价怎样?
A、满意;B、一般;C、不满意;D、无法评价
20、你对社区卫生服务中心在社区提供上述基本公共卫生服务的总体评价
A、满意;B、一般;C、不满意;D、无法评价
年月日
第五篇：基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷
基本公共卫生服务项目群众满意度调查问卷 您好!
目前，正在对全县乡镇卫生院实施基本公共卫生服务项目进行绩效评价，我们将就基本公共卫生服务项目的有关情况向您做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的体验和感受，在您认为最符合的选项上打“√”。
1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能满足您的基本医疗需要吗?
A 满足B基本满足C不能
2、您对乡镇卫生院医护人员的医疗水平满意吗?
A 满意B 基本满意C 不满意
3、您对乡镇卫生院医护人员的服务态度满意吗?
A 满意B 基本满意C 不满意
4、您对乡镇卫生院开展的健康咨询活动满意吗?
A 满意B 基本满意C 不满意
5、您对乡镇卫生院提供的健康知识宣传的效果满意吗?
A 满意B 基本满意C 不满意
6、您对所在乡镇的预防接种工作评价怎样?
A满意B 基本满意C 不满意
7、您对乡镇卫生院为您家庭建立的健康档案满意吗?
A 满意B 基本满意C 不满意
8、您对所在乡镇的妇幼保健工作评价怎样?
A满意B 基本满意C 不满意
9、您对该乡镇开展的65岁以上老年人保健服务评价怎样?
A满意B 基本满意C 不满意
10、你对乡镇卫生院开展的基本公共卫生服务均等化总体评价是?
A 满意B 基本满意C 不满意
调查日期：调查员：