21世纪来, 冠心病已成为国人健康的主要威胁之一, 在冠心病多种治疗手段中, 冠脉搭桥术以其确切的血管重建效果已被广泛接受。但是对于外科医生, 如何能够不断提高搭桥手术的安全性仍是一个必须面对的难题, 为此, 我们首先关注的重点是如何减少以及控制影响手术预后的危险因素。本研究初步总结过去10年在我院接受冠脉搭桥患者的临床资料, 对影响死亡的临床因素作Logistic多因素分析, 重点探讨可能与术后死亡密切相关的因素, 并提出一些改进措施以及围术期处理策略以供临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2000年8月至2009年10月共有172例冠心病患者在我院实施CABG, 其中男117例 (68.0%) , 女55例 (32.0%) ;年龄46～79岁, 平均年龄 (66.3±9.5) 岁;术前冠状动脉造影:单支、双支、三支病变病例分别为:11例、38例、123例, 左主干病变74例;确诊为围手术期心肌梗死37例, 合并高血压84例, 糖尿病56例, 左室室壁瘤31例, 术前心功能NYNA分级Ⅲ或Ⅳ级者38例。
1.2 手术方法
麻醉成功后, 标准胸骨正中切口, 常规游离左乳内动脉、个别游离右乳内动脉、大隐静脉或桡动脉或胃网膜右动脉。手术方式2种: (1) 在中度低温体外循环下冠状动脉旁路移植术 (On-Pump CABG) 。 (2) 非体外循环心脏不停跳下冠状动脉旁路移植术 (OffPump CABG) 。对于合并瓣膜病变严重者一并予以成形手术或置换, 合并室壁瘤者术中行室壁瘤切除或补片成形术。
1.3 统计学方法
所有数据分析均应用SPSS 11统计学软件进行分析。对可能与患者术后近期死亡的相关因素分别行二项分类logistic回归分析, 在单因素分析的基础上, 对单因素Logistic回归分析中有意义的因素进行多因素逐步向前 (wald) Logistic回归分析。
2 结果
2.1 术后近期效果
术后使用呼吸机时间0～908h, 平均 (44.97±138.33) h。术后入住监护室 (intensive care unit, ICU) 时间0～908h, 平均 (99.47±124.40) h。早期死亡21例, 病死率12.2%。
2.2 对可能影响CABG术后近期死亡的各因素单因素logistic回归分析
经过初步筛选, 发现年龄≥65岁、不稳定心绞痛、围手术期心肌梗死、术前房颤、术前室性心律失常、高血压、糖尿病、左室室壁瘤、心功能NYHAⅢ～Ⅳ级、左主干病变、On-Pump CABG、OffPump CABG、手术时间、体循时间、阻断时间、静脉桥数、主动脉内球囊反搏术 (Intraaortic balloon pumping, IABP) 、二次开胸止血等因素差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.3 对单因素分析中影响CABG术后近期死亡率的有意义的变量进行多因素Logistic回归分析
结果发现影响CABG术后近期死亡的各个因素中, 围手术期心梗、术前心功能不全、左室室壁瘤、体外循环下手术对CABG患者术后近期死亡的影响差异有统计学意义 (P<0.05) , 且均为影响CABG术后近期死亡的危险因素 (表2) 。
3 讨论
CABG术后近期病死率的影响因素是多方面的, 国外已有不少搭桥手术风险评估体系, 但目前国内还没有精确、标准统一的CABG危险度评分系统。本文研究通过多因素logistic回归分析发现围手术期心梗、术前心功能不全、左室室壁瘤、体外循环下手术是影响患者术后近期死亡的危险因素, 它们与术后死亡关系最为密切, 现在就这些因素探讨其原理和相应处理办法。
3.1 围手术期心梗
心肌梗死患者冠状血管病变严重, 心肌严重供血不足, 易出现严重心律失常和心力衰竭。同时心肌梗死后可引起多种炎症介质释放增多, 全身各系统均可不同程度受到影响, 而冠状动脉搭桥术如采用体外循环则会进一步造成补体系统激活、细胞因子释放等全身性炎症反应, 导致多器官功能受损, 加重心脏功能的损害[1]。围手术期心梗对CABG预后影响巨大, 但合理的选择手术时机可尽可能的减轻不利影响。传统观点认为急性心肌梗死的“黄金抢救”时间在6h内, 6h内行冠状动脉搭桥术可有效缩小梗死面积、保护局部及整体的心肌功能, 提高患者的存活率。但近期部分学者发现, 急性心肌梗死后, 大部分患者伴有左室功能低下, 甚至有心源性休克, 即使行急诊搭桥手术, 死亡率也会大幅上升, Stone等报道急性心梗后急症手术死亡率为6.4%, 择期手术死亡率为2%[2]。对于围手术期心梗患者, 理想的手术时机应通过比较心肌病变以缺血为主还是坏死为主来权衡, 如果缺血的成分为主则应早期手术, 如存在大块心肌坏死, 无论任何阶段行CABG, 手术的危险性都较高, 对于这些患者, 要视其对药物治疗的反应来确定理想的手术时机, 如血流动力学稳定, 则可延迟手术时间, 否则尽早安排手术。
3.2 心功能不全
术前心功能状况对CABG术后效果有很大影响。术前心功能NYNAⅢ或Ⅳ级患者术后易发生低心排和心功能恢复困难。Louagie等[3]早期研究结果显示左心功能低下是CABG手术死亡独立的相关危险因素之一, 严重的左心功能不全显著增加手术死亡率。因此对该类患者术中应采取股动脉置管以便能及时安置IABP。对存在高危因素的患者, 力争在出现顽固性心排血量减低前应用IABP, 最大限度避免心排血量减低及减轻体外循环对全身及重要脏器的不良影响。IABP不仅是高危患者的急救手段, 而且是一种积极有效的循环辅助治疗方法, 不增加相关并发症的发生率, 早期应用效果好[4]。
3.3 左室室壁瘤
心肌梗死后梗死区大部分心肌为纤维疤痕替代, 心室壁变薄、张力减弱甚至丧失, 在心室高压作用下, 局部心肌反向膨出形成室壁瘤。室壁瘤的形成, 破坏了心肌协调一致的球形收缩, 使舒张期容积和压力增加, 从而使心功能下降, 如累及乳头肌, 则心功能会更趋恶化。室壁瘤对心脏的另一影响是心律失常, 其机制在于破坏正常传导通路致缓慢性心律失常的发生, 如疤痕内形成折返环路则致快速心律失常的发生, 而恶性室性心律失常是CABG术后死亡的主要原因之一。左室室壁瘤的存在容易造成术后心力衰竭和心律失常, 预后极为不良, 因此对有症状及体积较大的室壁瘤患者, 在行CABG的同时常必须予积极处理。
3.4 体外循环下手术
体外循环下行CABG, 由于心脏处于停跳空虚状态, 冠脉暴露清晰, 可保证血管吻合顺利进行。同时如患者合并其他心脏疾患, 可同期行手术处理 (如瓣膜置换术或室壁瘤切除) 。但是体外循环可引起的全身炎症反应、器官缺血再灌注及微气栓形成等, 使得搭桥术后不可避免产生一系列并发症, 这些并发症将不同程度影响手术效果以及病人的生存质量。近年来非体外循环下不停跳冠脉搭桥术渐趋流行, OPCABG由于避免了体外循环对多脏器的系列损害, 减少了手术创伤, 加快了康复时间, 已成为冠心病外科治疗领域的新趋势。但OPCABG手术操作难度明显加大, 对麻醉和手术者的技术要求也较高, 同时如术中视野显露不佳, 常会影响冠脉的确切吻合, 如多次搬动心脏, 还会对血流动力学有较大影响。对于两种术式的选择目前尚无统一标准, 一般认为, 对于冠状动脉造影显示靶血管条件较好, 无弥漫慢性血管病变, 血管桥支数相对较少, 不能耐受体外循环或体外循环风险较大者可考虑采用OPCABG。若OPCAB术中血流动力学不稳定, 血管弥漫性病变吻合困难或靶血管暴露困难, 则应及时建立体外循环, 在CPB辅助下完成手术。
其他的一些术前及术后因素, 包括高血压、糖尿病, 急诊CABG手术、主动脉阻断时间、二次开胸止血等虽然未能在多因素分析中成为独立危险因素, 但他们都是影响冠脉搭桥手术成功和近、远期预后的重要因素, 虽然本研究没有把他们摆在首要要解决的地位, 但对于此类因素的处理和控制同样重要, 也应该为广大外科医生所重视。
摘要：目的 探讨影响冠状动脉旁路移植术 (CABG) 近期治疗效果的危险因素, 为冠心病患者的术前和术后处理提供参考依据。方法 回顾性分析我院2000年8月至2009年10月收集的172例CABG患者的临床及相关资料, 对可能导致术后近期死亡的影响因素进行回顾性多因素分析。结果 172例患者中, 早期死亡21例, 死亡率12.2%。围手术期心梗、术前心功能不全、左室室壁瘤、体外循环下手术对CABG术后近期死亡的影响差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 围手术期心梗、术前心功能不全、左室室壁瘤、体外循环下手术是影响CABG术后近期死亡的危险因素。
关键词：冠状动脉旁路移植术,近期疗效,危险因素
参考文献
[1] 祁炜罡, 来晏.急性心肌梗死介入治疗患者糖原合成酶激酶-3β和心钠素前体肽的水平变化[J].中华实用诊断与治疗杂志, 2009, 23 (4) :334～336.
[2] Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, et al.Role of cardiac surgery in the hospital phase management of patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol, 2000, 85 (11) :1292～1296.
[3] Louagie Y, Buche M, Jamart J, et al.Operative risk assessment in coronary artery bypass surgery, 1990～1993:evaluation of perioperative variables[J].Thorac Cardiovasc Surgeon, 1995, 43 (3) :134～141.
[4] 肖雅琼, 杜心灵, 孙宗全, 等.主动脉内球囊反搏在冠状动脉旁路移植术围术期的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2007, 14 (3) :228～229.