今天小编为大家精心挑选了关于《护理记录书写问题急诊抢救论文(精选3篇)》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。【摘要】目的：通过检查确定产科护理文件书写中存在的问题，分析原因，提出改进方案，保证护理文件书写质量，有效杜绝不必要的医疗纠纷事件的发生。方法：通过对归档病历的抽查和出院产科护理文件的检查，对我院2012年3月-2012年10月产科病史890份产房护理内容书写进行检查和分析。结果：病史缺项漏项严重，缺乏及时性、重点不突出、医护记录不一致等情况普遍存在。
护理记录书写问题急诊抢救论文 篇1：
护理文书书写缺陷分析与对策
[摘要]目的 探讨提高护理文书书写质量的有效途径。 方法 按广东省卫生厅编制《临床护理文书规范》对我院2010年1月～2012年12月的出院病历进行终末质控。 结果 我院2010～2012年各月份出院病历护理文书书写缺陷率逐月下降。 结论 提高护士护理文书书写能力，增强护理人员的工作责任心，提高护理人员的业务素质，加强护理质量管理，有助于提高护理文书书写质量。
[关键词]护理文书；缺陷；对策；质控
护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的重要组成部分[1]。护理文书的书写质量直接反映了护理人员的医学知识、业务素质和工作能力。随着社会的发展，国家各项法律制度的不断完善，人们的文化水平及法律意识的普遍提高，病历资料就成为医患双方共同举证的材料[2]。所以，减少护理文书书写缺陷，提高书写质量是一项重要的工作。我院坚持将终末质控与环节质控相结合，不断寻求解决问题的办法，有效地提高了护理文书的书写质量，减少了缺陷的发生率。本文总结2010～2012年我院护理文书书写缺陷，分析其产生原因并采取有效的改进措施。
1 护理文书缺陷率统计（表1）
2 常见缺陷
2.1 书写内容方面的缺陷[3]
2.1.1 内容缺如或空洞 如：高血压患者入院血压高达186/70 mm Hg，下一班护士交班记录不报告患者血压情况；诊断为糖尿病、脂肪肝患者的交班报告和出院指导，始终未提及患者应注意饮食、监测血糖；以呕血、排黑便入院，诊断“上消化道出血”的患者，交班记录不报告呕血和排黑便情况；诊断为癫痫大发作的患者，4月4日22时病情发生变化，4月5日10时医生的病情记录患者神志尚未清醒，但护士的护理记录从4月4日至4月10日均未记录患者的神志状况。
2.1.2 内容不突出 全麻下行剖腹探查+结肠癌根治术，术后4 d护理记录未有反映肛门排气的情况。诊断：蛛网膜下腔出血、高血压病Ⅲ级（极高危组）和昏迷查因、脑干梗死的患者，首次护理记录不报告患者瞳孔大小和对光反应的情况。外科、妇产科手术患者回病房不记录麻醉是否清醒。
2.1.3 观察病情不细致、未能如实反映病情 如：患者住院7 d，体温单记录患者大便次数全部为零，护理记录未提及患者有便秘，需要报告医生处理；患者入院带有褥疮，记录只描述部位和大小，不报告褥疮的深度，出院小结未报告褥疮是否愈合；诊断：“高血压病Ⅲ级（极高危组）”，患者住院14 d，护理记录只在入院首日、1周和出院日记录共3次。但医嘱Qd测血压，住院期间患者血压高达188/102 mm Hg，医嘱有给降压处理，请心内科会诊，这些病情的变化和处理护理记录均未描述。诊断：“上消化道穿孔、右侧气胸”，患者车床送入院，一级护理的患者，但护士的护理记录不报告患者因外伤致右胸部疼痛伴呼吸困难1 h而入院，只记录了患者的生命体征，并予更衣、入院介绍，按医嘱禁食、支持对症治疗；“4月12日10时50分接急诊科电话，告知患者坠楼”，然后就再未作记录 ，知道患者坠楼后，如报告科主任、医务科和抢救患者的处理过程等都未作记录。
2.1.4 内容不连贯 在各班次记录时，内容前后无衔接。如：一位需作KUB+IVP检查的患者，5月9日上夜护理记录，患者服番泻叶和果导片后未解大便，已通知医生，下夜护士不写交班，5月10日日班也没有交班记录，5月11日患者出院。还有一记录为 2时10分患者胃管脱落在外，胃管脱落后怎样处理就再未有记录。
2.2 词语书写方面的缺陷
2.2.1 自创简化字、滥用代用字、使用错别字 如：岁写成y、阑尾炎写成兰尾炎、告知写成告之、恶露写成恶路、帮助写成邦助、颞骨写成镊骨、青霉素写成青枚素。
2.2.2 医学术语使用不当 如：偶有咳一二声、饮食不好。
2.2.3 乱用简称、符号 如：5%葡萄糖250 mL+硝酸甘油静脉点滴，简写成硝甘组补液；心电监护写成心监。
2.3 语法修辞方面的缺陷
如：心率偏快写成心率偏高。
2.4 一般缺点
2.4.1 时间记录错误 如：患者的死亡时间、体温单、医嘱单、护理记录三单不统一；入院时间15时10分写成3时10分；不同时间的临时医嘱执行时间相互联线等。
2.4.2 物理降温未予描述 如冰敷后体温单未予描述。
2.4.3 年龄不统一 年龄计算错误，同一份病历出现多个年龄。
2.4.4 带教老师未签名 护理记录、长期和临时医嘱都有出现带教老师不签名的现象。
2.4.5 漏签名 执行医嘱漏签名。
2.4.6 医嘱漏执行或是漏记录 医嘱测量血糖、血压、记录出入量，漏执行或是漏记录，体温单、护理记录单找不到数据。
2.4.7 体温单部分缺记录 体温单缺周BP和体重记录。
2.4.8 记录方式错误 如：有一记录24 h出入量的患者、患者无腹泻，但护士连续几天的记录都写大便有多少毫升；记录血压的单位mmHg，把mm写在前一行的末尾，Hg写在第二行的开头；PPD试验也是把PP写在前一行的末尾，D又写在另一行的开头。
2.4.9 记录不切合实际 如：患者已经处于嗜睡至昏迷的状态，护士19时测量体温，在体温单上记录患者“拒测”，患者在21时就死亡了。一位诊断为脑梗死、高血压、胃造瘘术后的患者，患者出院时呈昏睡状态，失语，出院指导为：注意休息，不适随诊。
2.4.10 漏项 眉栏项目漏填 漏年龄、床号、住院号等。
2.4.11 不能正确使用标点符号 如：患者因阴道不规则流血1个月增多1 d晕厥1次于2010年7月7日11时20分平车入院。
2.4.12 文字表达错误 如：孕妇请眼科会诊，眼底检查示妊娠高血压眼底改变Ⅰ～Ⅱ期，考虑病情加重，孕妇要求转院治疗，按医嘱转院治疗；一位在神经内科住院的患者，护理记录为现家属因无法保证看护照顾患者，要求将患者转回ICU治疗。
2.4.13 护理记录生搬硬套，抄写医生的病情记录 如：患者现全身浮肿明显，仍有气促，建议行血液透析；患者血小板低，建议输血小板；但患者拒绝以上治疗并签字要求出院，后果自负。
3 缺陷控制对策
3.1 强化护理人员的责任心及质量意识
培养护士具有强烈的责任感和敏锐的观察力，由于现行护理队伍体制的原因，各科室护士人员变动较大，新护士的能力参差不齐，而护士长是最接近自己科室护士的管理者，也了解每一位护士的长、短处，因此，护士长可根据不同护士的特点，有针对性地帮助和提高护士的护理文书书写能力。
3.2 加强培训和提高素质[4]
护理部每月组织护士业务学习一次，各专科根据本科特点每周进行小讲课、护理查房、疑难病例讨论等形式帮助护士提高业务水平。此外，还要进行医疗法规的教育及培训，学习《医疗事故处理条例》等，强化法律意识，明确法律责任，这样才能引起足够重视，避免在以后的工作中出现缺陷病历，避免由此引起的医疗纠纷[5]。
3.3 健全和强化反馈交流机制
病案室终末质控定期将病历存在的问题进行归类、分析，在全院护士大会上进行点评，把护士在书写护理文件中容易出现错误的地方给予警示。同时，将每一份存在缺陷的病历反馈给各科护士长，护士长重新审阅问题病历后将其修改，并将其本科较多出现的问题，提醒每一个护士注意，避免再次发生；病案室终末质控员再次质控病历至达标为止。
3.4 严格落实护理文书质量控制管理制度
护理部成立护理文书质控小组，科室成立1～2名护理文书质控成员，定期检查各科运行病历情况，把责任落实到个人，做到层层把关；加强护士长护理文件质量控制的职能。作为护士长首先要明确质控病历的责任，护士长审阅病历发现问题后，将本科护士容易出现错误的地方及时对科室护士进行纠正，并以此引以为戒，提醒每一个护士注意，避免再次发生。
护士长对本科出院病历要及时质控，发现问题及时进行修改。病案室终末质控结果要及时反馈给各科室。
3.5 严格落实奖罚制度
每月根据病案室终末质控结果，作为对各科室考核指标之一，与绩效挂钩，科室根据护理人员的文书书写质量，对线到个人，奖罚分明。
要提高护理文书书写质量，必须坚持终末质量控制和环节质量控制相结合，不断提高护士护理文书书写能力。从增强护士责任心入手，提高护理人员的业务素质，加强护理质量控制，充分发挥医院三级质量控制体系的作用。
[参考文献]
[1] 杨瑾.护理文书记录中存在的问题及对策[J].现代中西医综合杂志，2006，15（2）：239-240.
[2] 李娜，黄春勤.护理文书书写质控实践与体会[J].现代医院，2011，11（8）：106-107.
[3] 史瑞芬.护理人际学[M]. 北京：人民军医出版社，2002：117-122.
[4]陈雅，廖凯.提高病案书写质量浅析[J]. 现代医院，2009，9（7）：331.
[5] 杨延斌.中医院病案首页常见缺陷分析[J].现代医院，2011，11（8）：140.
（收稿日期：2013-02-21）
作者：钟淑英
护理记录书写问题急诊抢救论文 篇2：
产房护理文件书写质量分析和改进措施
【摘 要】目的：通过检查确定产科护理文件书写中存在的问题，分析原因，提出改进方案，保证护理文件书写质量，有效杜绝不必要的医疗纠纷事件的发生。方法：通过对归档病历的抽查和出院产科护理文件的检查，对我院2012年3月-2012年10月产科病史890份产房护理内容书写进行检查和分析。结果：病史缺项漏项严重，缺乏及时性、重点不突出、医护记录不一致等情况普遍存在。这与人员结构层次，工作责任心、护理管理机制和法律意识薄弱等因素相关。结论 分析护理文件书写缺陷原因，采取有效措施改善各个薄弱环节，加强质控管理，不断优化护理文件书写内容，达到改善产房护理文件书写的目的。
【关键词】产房；护理文件；书写质量
护理文件是医疗文件的重要组成部分， 是病人住院期间护理过程的客观记录和真实反映，是医疗事故处理中的重要依据，产房作为高风险科室，护理工作关系母子两代的生命安危，且产程变化多样，胎儿情况监测须借助机器，无法直观获得，工作繁重、人员配比不足等等，均是护理纠纷发生率高的原因之一，特别是?医疗事故处理条例?出台以后， 护理文件更是成为医疗纠纷重要的法律依据， 是病人可以复印或者复制的内容之一 [ 1]。所以及时，认真规范填写各项产科护理记录，是保证是护患双方合法权利的举证依据[ 2]
1 资料与方法
1.1 调查对象
1.1.1 选择我院 2012年 3月 ～ 2012年 10月890份出院病史中产房护理记录，检查标准按照我市产科质控检查病史书写标准执行。对护理记录逐一进行检查，找出有护理书写缺陷的460份。
2 结果
460份存在护理书写缺陷的记录有239项，具体见表1
3 缺陷分析：
3.1 缺项及漏项
抽查的病历中此项比例最高，占58.15%，如漏描画产妇体温脉搏，病史眉栏填写不全，产程图血压，宫缩情况未描述等，主要原因与助产士工作责任心欠缺，以及人员配置不足有关。
3.2 缺乏及时性
该问题在抽查的病历中占25.94%，如产程记录中胎心、宫缩、宫口扩张情况监测后未及时记录，新生儿出生治疗护理未及时登记等，因各种突发事件较多，如分娩、抢救、急诊等情况出现时需第一时间进行处理，在紧急忙碌的情况下，只能优先保证各项治疗护理措施实施，观察记录等病史书寫被暂时搁置，不能及时记录。
3.3 重点不突出
该问题在抽查的病历中占10.46%，如交班本中重点病人的治疗、用药、护理描述缺失，催产素引产记录胎心、宫缩情况描写不全等，该问题与助产士文化水平、工作年资及个人能力相关。
3.4 医护记录不一致
该问题在抽查的病历中占5.4%，手术或分娩医嘱与护理记录时间不符，新生儿抢救医嘱与护理记录不符等等，遇急救时护士执行口头医嘱，书写时未与医生进行沟通交流，导致病史书写不一致。而医护记录的不一致会直接影响病历的法律效力。
4 对策
4.1 加强护理文件书写培训
根据上海市产科质控检查要求标准将产房内各护理书写记录制定标准化模板，根据模板内容进行相应培训，尤其是工作5年内的职工需增加培训的次数和频率。
4.2 环节质控与终末质控有机结合
制定合理的质量检查方法，以环节质控为主，采用自查和互查相结合的方式，每份病史均需书写者自查后由共同当班者进行复查，保证确认无误；以终末质控为辅，护士长对科室内新入院、手术、分娩患者及新生儿的病史每日查阅，最终把关，对存在问题进行分析总结，对于工作责任心不强等原因造成的问题需及时反馈至当事人，并予以思想教育，共性问题在科室晨会上讨论、规范并指导正确书写，并设立奖罚机制，以保证书写质量。
4.3 加强法律知识的学习，提高护理人员的法律意识。
明确作为病史一部分的护理记录具有的法律效力，并将产科曾经发生的纠纷作为讲解案例，并组织科内学习《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《护士条例》、等，让护理人员认识到书写的重要性，培养护士“记你所做的，做你所写的”这一实事求是的工作作风，并时刻保持警醒，避免疏忽大意引起不良后果。
5 小结
护理记录是护士针对患者进行一系列活动的真实反映，它不仅为患者治疗提供依据，同时也是法律依据和科研资料【3】产房是高风险科室，也是护患纠纷高发的科室，如何提高护理文件的书写质量，保证患者情况真实，及时，客观记录，是每一个管理者需要重视、思考和改进的问题，在临床工作中通过上述措施取得较好的临床效果，值得运用和推广
参考文献：
[1] 张艳丽，潘维梅. 护理文件中潜在的法律问题及干预对策 [ J].中国伤残医学， 2010， 16（ 3）： 173- 174.
[2] 杨爱军，万巧琴. 社区护士护理文件书写相关知识管理现状调查 [ J]. 中国护理管理， 2010， 10（ 6）： 41- 43.
[3] 张宁 基层医院妇产科护理文件书写缺陷分析及对策[ J]. 当代护士（下旬刊）2013，4：185-186
作者：蔡云
护理记录书写问题急诊抢救论文 篇3：
急诊护理风险主要原因与应对策略
摘要：医院的急诊科是直接面向社会的窗口，是医院医疗活动当中最繁忙、最集中的场所，所接诊的患者都是急、危、重症患者，对护士的能力有着极高的要求，如果在抢救、治疗当中处理不当，不仅可能会影响患者生命，也会让医护人员陷入危险境地。伴随着社会的发展进步，人民群众法律意识的不断增强，患者对自身利益的关注程度日益提高，影响护理风险的因素逐渐的增多，准确分析急诊护理风险主要原因，在此基础上找到针对性的应对策略是本研究的出发点和归宿点。本文就急诊护理风险主要原因与应对策略进行简单的阐述。
关键词：急诊护理风险；主要原因；应对策略
急诊科是医院的重要组成部分，其收治的患者病种最全，重症患者最多，抢救工作量最大，处于医院医疗服务的最前线。目前，浙江省台州医院急诊科已经能够对危急重症患者实施一站式急救，在急救过程中，良好的护理配合是保证急诊抢救成功的重要条件，但由于急诊急救过程中存在一定的护理风险因素，很可能会直接影响到患者的急诊抢救结局，严重时甚至会导致患者的死亡，因此，在急诊抢救过程中，有必要对相关护理风险因素进行有效识别，并采取相应的防范对策，以规避护理风险因素，保证急诊抢救的顺利进行。
1资料与方法
1.1一般资料
对某人民医院急诊科2011-2015年的护理资料进行收集和分析，其中满足急诊风险的案例共计137例，其中男89例，女48例，年龄1.5-88岁。突发内科疾病26例、外伤急重症75例、其他36例。
1.2方法
将所有的资料转化为数据资料，存储在EXCEL表格当中，采用数据挖掘的方法，以“矛盾”“冲突”“不满”等为关键词进行搜索，结果显示共计137例护理风险案例，对这些案例的相关资料从从护患沟通、接诊问题、记录缺陷等方面分析护理风险与产生的原因。采用问卷调查的方式，从130名护士中进行调查，详细分析急诊风险其产生的原因，提出相应的预防管理措施。
1.3统计分析
采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行处理。按照词频出现的次数，统计分析各种急诊风险的发生的几率及主要影响因素。
1.4结果
从调查结果来看绍兴市人民医院急诊风险主要集中在四个方面，也就是护患沟通、接诊、护理记录、护理质量等方面上。其中护患沟通最多，共计出现57例，站占到41.61%；接诊问题次之，共计32例，占到23.36%；护理记录19例，占到13.87%；护理质量18例，占到13.14%。还有其它方面，出现的频次比较少，在这里无法一一列举。
2急诊护理风险成因
在急诊护理风险成因分析上，采用的是随机调查的方式，主要针对某人民医院的130名正在或者曾经在急诊科工作的护士进行调查，调查的内容就是让他们简单的阐述导致急诊护理风险的主要原因。受调查的护士多数认为护患沟通是导致护理风险最重要的原因。沟通能力与方法对护患关系有重要影响，护士如果有较强的沟通能力、熟练的运用各种沟通方法，自然能够降低护理风险发生的概率，如果在急诊过程中不注意沟通的方法，沟通效果不佳，可能会出现较为严重的护理风险。此外，接诊能力是一个比较客观的原因，并且体现在很多方面上，比如说医院接诊车辆、人员的数量，接诊过程中的路况因素，接诊过程中的抢救治疗及护理能力等。护理记录意识与能力是护士的自身方面的原因，一些护士不能熟练掌握护理记录要点，也没有意识到护理记录的重要性，尤其是在出现法律纠纷的时候，护理录库的重要性，这是导致护理记录不完全、不及时的主要原因。此外，护理人员的护理能力也是参差不齐，一些医院实施的护理岗位流动制，这客观上会影响到急诊科护理队伍整体的素质与能力，一些实习生缺乏急诊护理经验，也走上了急诊护理岗位，这也为护理风险的出现埋下了隐患。
3急诊风险应对策略
3.1根据急诊护理风险因素，实施的针对性护理防范措施具体如下：
①保护患者的知情权益，消除患者的不良情绪。在患者进行急诊抢救前，与患者及家属主动进行沟通、焦虑，告知患者及家属疾病知识、治疗方法、护理措施及需要注意的事项，并告知患者治疗及护理的重要性，列举急诊抢救成功的病例，以消除患者或家属对病情的焦虑、不安、恐惧等情绪，使患者从“被动的接受治疗”转变为“主动的配合治疗”。
②严密监护病情：在急診抢救的过程中，对患者进行积极的救治，迅速建立绿色急救通道，为患者建立静脉通路，及时给予患者补液治疗，同时，还应严密监护患者的生命体征，一旦患者的生命体征出现恶化情况，应立即采取措施。
3.2为了提高急诊急救的护理质量，还可采取以下措施进行护理质量持续改进：
①强化法律知识的学习，增强护理人员的维权意识。定期组织护理人员进行相关法律法规的学习，告知护理人员维护自身合法权益的重要性。护理记录是重要的法律文件，当护理纠纷发生时，护理记录将成为有力的举证材料，组织护理人员进行护理记录的培训，规范护理记录的书写，制定护理记录范本，供护理人员进行学习。
②强化风险教育，提高护理人员的风险意识。定期组织急诊科护理人员进行风险教育学习，播放护理警示教育视频，就医疗纠纷的防范举行讲座活动。根据急诊科护理工作的特点，告知护理人员应始终秉持着“以患者为中心，一切为患者着想”的护理服务理念，提高护理人员的责任意识。定期召开护理会议，对急诊科护理工作中出现的问题、风险因素进行客观性分析，并制定护理风险的应急方案。
③加强护理人员专业技能培训，规范护理操作步骤。根据急诊科护理工作的特点，为护理人员制定有针对性的护理技能培训方案。定期组织护理人员进行护理理论知识的学习，由专业的护师对护理理论知识进行讲解。定期组织护理人员进行护理操作技能的训练，由专业的护师对急诊抢救过程中的各个护理环节和步骤进行演示和讲解，并对护理人员进行考核，直至考核通过。每半年对急诊科护理人员进行专业技能考核，不合格者应再次进行学习。
④建立健全急诊抢救护理的规章制度：对医院急诊抢救的相关规章制度进行完善，完善急诊抢救制度、护理安全制度、护理查对制度、无菌操作规范以及护理交接制度，并在相关规章制度执行的过程中，进行严格的监督，以保证相关规章制度的贯彻落实。
⑤完善急救药品与仪器的管理制度，对急救药品与仪器的管理进行责任划分，划分到个人，实行个人追责制。同时，还应规范急救药品与仪器的存放、供应等制度，以保证在急诊抢救过程中所需药品与仪器的及时到位。
3小结
对急诊科患者急救过程中存在的护理风险因素进行有效识别，并采取有针对性的护理防范对策，能够有效维护患者的生命健康，有利于提高医院的综合医疗服务水平。
参考文献：
[1]鄂俊.急诊护士在危重患者抢救过程中护理风险的分析及防范[J].临床医药文献电子杂志，2015，09：1702-1703.
[2]苏惠，谢滨萍.浅议急诊护理风险与防范对策[J].世界最新医学信息文摘，2015，04：231-232.
[3]马静.急诊护理中的潜在风险与防范对策探析[J].中国卫生产业，2015，11：129-130.
作者：杨燕姣