第一篇：没有过度医疗资料
过度医疗黑幕 心脏支架是最大过度医疗方案
2010年4月8日我和牛牛、赵赵扫墓后的第二天，赵赵在博客中贴出一篇文章，回忆五年前她的婆婆——马中行老师当年治疗时的一些疑问，提出“过度治疗”的问题。我们一定要警惕“过度医疗”，因为保住老命很重要。人活着其实有时很无奈。我们能“不相信专业人士而把自己变成所有行业的专业人士么?”，肯定是不能的。那么警惕就是非常必要的。
过度医疗黑幕 心脏支架是最大的过度医疗
2010/04/05 23:59 来源：YNET.com 北青网 北京科技报 孙燕燕 王夕
能吃药不打针、能打针不输液的医疗常识目前似乎有些不好用了，询问病史、体格检查等常规程序也不流行了，取而代之的是，用‘最好的’药物，接受‘最高端的’检查，进行‘最先进的’手术，当然，还有最昂贵的费用。
年近70岁的张春林坐在记者对面讲话时明显有些气喘，“现在我是家人的累赘，要不是当时装的那两个支架，我现在最多是心绞痛，也不会患上严重的心肌梗死。”
两年前的一天，张春林因劳力型心绞痛与老伴到北京某大型医院就诊。检查完，医生告诉他，病情非常危险，建议在冠状动脉内安装支架进行治疗。张春林的女儿此时正在国外从事心血管病内科工作。本来，他想与女儿沟通后再确定治疗方案，但鉴于医生说的“情况紧急”，他和老伴没有犹豫，决定立刻手术。很快，张春林就被医生推进了导管室，一个多小时手术完毕，他的体内多了两个支架。
本以为就此彻底痊愈的张春林却没有想到，仅仅一年零两个月后，他又因心脏问题急诊入院，而这次的心脏造影结果显示，两个支架堵塞导致急性心肌梗塞。
此时，张春林的女儿正好回国探亲，于是，他找出一年多前的造影手术光盘，给女儿看。女儿发现，当时他的冠状动脉某一段仅仅狭窄50%，是心绞痛中比较轻的一种，药物治疗就能取得很好的效果，根本不用安装支架。听到这种情况，张春林很生气，本想通过法律让医院对他现在出现的病情负责，“但考虑到女儿以后还要回国发展，我想还是算了。她告诉我这是国内医院的‘潜规则’，我这么一闹，以后她就没法在这个行业立足了。”
冠心病的治疗包括药物疗法、外科搭桥疗法和内科介入疗法三种传统方法，以及尚处于研究初期的基因治疗等新型疗法。上世纪80年代，在以支架手术为主的冠心病介入技术进入中国之初，它曾被医生誉为心血管病治疗史上的一场革命，被患者称为能够“起死回生”的技术。
中日友好医院全国中西医结合心血管病中心主任医师徐浩告诉《北京科技报》，简单说，心脏支架手术治疗就是穿刺血管，将一根导管刺入血管中，把一截圆柱形的中空金属网管放到需要安放的部位，撑开被阻塞的血管，使血液重新流通。手术过程并不复杂，病人在局部麻醉下接受手术，一般几天后就能出院。
但是心脏支架手术并不能“一劳永逸”，医疗人员很快发现，支架的再狭窄几率在临床中较高，医学上称为内膜增殖。也就是说，支架使血管通了，使原来缺血的心肌获得血液供应，但支架内还会继续长出动脉粥样硬化斑块，使血管再度狭窄。
虽然最新的有药物涂层的支架，即药物洗脱支架，可使支架内再狭窄发生率由原来的20%左右降低到10%以下，并且使细胞增殖速度变慢，但是再狭窄的问题并不能彻底解决。国外研究表明，从1984年到1999年，搭桥和介入治疗稳定性心绞痛对死亡率下降的贡献仅为2%。因此，一些发达国家的医生在处理冠心病时的态度通常是，能够药物治疗的绝对不安装支架，应该安装一个绝对不会安装两个，而且一个医院内不同的专家，不同医院的专家认识基本相同。
但是，在这一点，国内的医院并没有像发展技术一样与国外齐头并进，甚至出现背道而驰的情况。
卫生部医疗风险监测和预警专家组成员、北京市康盛律师事务所医疗事务部主任王和平告诉记者，现在心脏支架手术在国内非常泛滥，他就曾接触过多起类似的纠纷。2010年，北京一家三级医院，给一位70岁的男性病人放了11个支架，手术后第二天，病人就死亡了，检查原因是冠状动脉狭窄，本来放支架是为了扩张血管，但是放太多，反而阻塞了血管。
2009年10月，北京某三级医院，在相关检查不全面，进行心脏造影检查的同时就给一名曹姓患者进行了支架手术。手术中很多支架无法通过病人的血管，但是医生并没采取补救措施，而是继续硬塞进去了8个支架。因为手术时间过长，导致病人心源性休克，住院后的第七天死亡。而成都一家心血管专科医院，给一位病人放了17个支架的“事迹”让很多业内人士听了都很惊讶。
中华医学会心血管分会主任委员、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一也表示，放进不该放的支架，是终身性的、最严重的过度医疗之一，它给患者带来的精神压力、药物副作用、进行其他手术时的不便，不会随时间而消失。比如一部分患者放入支架后，会觉得心脏局部不舒服，一年后才能适应，并且安放后还要吃一年的氯吡格雷，终身服用阿司匹林对抗血栓，这两种药物会刺激胃肠道，还会带来出血风险。他自己就遇到过一些“回炉”患者，他们有些并不符合介入治疗的适应症，却被置入一个甚至多个支架，由于术后未按时服药，出现血栓，导致更严重的心肌梗死。
2008年，中国接受冠心病介入治疗的患者约18.8万人。卫生部相关负责人就曾对这个数字表示：“这的确说明冠心病介入技术得到普及推广，但我们并不知道，这些病例中究竟有多少不合乎规范。例如，对再狭窄危险不大而出血风险大的患者来说，对其使用药物洗脱支架是不合理也不安全的。药物洗脱支架的潜在问题需要进一步研究。它适用于大部分病人，但不适用于所有病人，但很多医院并没有在意这一点。”
至于为什么出现心脏支架的滥用，专家分析，不可否认的是，一些医院把它当作了经济增长点，医生也非常重视支架手术带来的利益。一枚支架，直径只有几毫米，重量不足万分之一克，国产的需2万~3万元，进口的价格更要3万元以上，而术后的后续治疗也是一笔花费。
王和平告诉记者，医疗器械进入医院的前后是一整条利益链，必须给医院还有实施手术的医生一定的回扣，回扣都是一对一的单线联系，厂家直接对某个医生，这是业内的潜规则。而且根据设备和供货商的不同，回扣的多少不一。目前国内的很多大医院中，每年进行多少支架手术都在攀比，因为放得越多，显示收益也越大，甚至很多医院每年都会给相关科室下达放支架的指标，要求当年放支架的病例要达到多少。
2002年，强生公司研发的药物洗脱支架——“心扉”(CYPHER)率先在欧洲上市，随后获准进入中国，当时的市场定价是3.6万元，其中经销商的利润空间可达50%。这种支架在国内的使用比例一度高达支架总使用数的98%。紧随心扉支架进入中国的，还有美国波士顿科学公司研制的紫杉醇支架(TAXUS)，它选择直销方式，售价比心扉便宜一半仅1.8万元。然而，在其他国家市场占有率通常高达60%~70%的紫杉醇支架，在中国长达半年的时间里，销售量几乎为零。 此外，王和平也表示，学术上的要求也是造成支架泛滥的重要原因。目前我国规定，医生亲自进行的支架手术达到一定数量后，才能发表一篇学术论文，因为以小样本量为案例的论文，科研价值很小。发表论文又是和评职称挂钩的，比如必须在国家核心期刊发表3篇以上的论文才能评上高级职称，所以医生就需要大量的支架样本。
放进不该放的支架，是终身性的、最严重的过度医疗之一
现在心脏支架手术在国内非常泛滥
抗生素滥用也是一种过度医疗
过度医疗暗藏“猫腻”
在国家对公立医院投入少、医疗过于市场化发展的条件下，医生就成为具有双重角色的人：一方面，是救死扶伤的天使;另一方面，是卖药、卖检查结果的生意人。
仅仅是泛滥的心脏支架手术并不能让人窥一斑以见全豹，它背后的“过度医疗”问题在很多人看来已经成为医患之间经济利益变得对立的最好证明。
胡大一说，人们发现，能吃药不打针、能打针不输液的医疗常识目前似乎有些不好用了，询问病史、体格检查等常规程序也不很流行了，取而代之的是，用“最好的”药物，接受“最高端的”检查，进行“最先进的”手术，当然，还有最昂贵的费用。 政协委员、广西医科大学肿瘤医院介入治疗科主任医师马亦龙教授在今年的两会上就再次拿出了关于治理“过度医疗”问题的提案。他告诉记者，这些超过疾病实际需求的诊断和治疗行为，包括过度检查、过度治疗(包括药物治疗、手术治疗)、过度护理。
马亦龙说，过去曾经在医疗界流通的“金标准”，也就是什么样病情的病人应该遵从怎样的治疗方法，现在几乎没有人遵守了。病人一进医院就要进行各种各样的检查，医生都比着开药。
《2009中国卫生统计年鉴》显示，综合医院门诊病人次均医药费用中，检查治疗费从1990年的2.1元，渐升到2004年的35.1元、2008年的45.3元;出院病人人均医药费用中，检查治疗费(含手术费)则从1990年的121.5元，攀升至2004年的1566.3元、2008年的1887元。在这背后，抛开物价增长的因素，很大一部分是过度医疗带来的“效果”。
“就拿抗生素来说，现在国内的使用情况可以说是滥得不能再滥。”王和平说，在美国一些大型医院，进行心脏病手术都不需要使用抗生素，因为他们认为，在无菌环境下实施手术本来就不应该用抗生素，使用抗生素在医生看来是一件丢脸的事情，说明自己的水平不够。但在国内，小小的门诊疝气手术，医生就会给病人开上几天的抗生素。 据统计，中国住院患者抗生素使用率高达80%，远远高于国际水平，抗生素的滥用直接导致一些大医院中，患者体内金色葡萄球菌对青霉素耐药率高达90%，对头孢菌素耐药率约为30%～40%。
山东大学卫生管理与政策研究中心副教授孙强告诉记者，他和相关的科研人员曾在山东一个县做过调查，随机抽了几百份的门诊处方，这些处方单涉及感冒、发烧、拉肚子、腰酸背痛等常见病。调查人员发现，级别越低的医院，药品处方过度的程度越严重。例如，同样的病症，县级医院，一张处方上可能开出2个药品，到了村里就是一张处方4个药品。处方针剂使用率，在村卫生所的处方中则达到63%，这其中，有很多是不合理使用的。而国际上通用的办法是，由于注射安全和卫生条件等存在着隐患，不建议在门诊使用针剂。
孙强说，中国85%的药品是医院卖出去的，是以药养医，医院的收入主要来自药品，卖更多的药，挣更多的钱。一般大医院中，药品带来的收益能占到40%~50%，到了县乡级医院，药品收入则占到60%~70%。但这个数字只能说明医院级别越高，药品收入所占的比例越小，药品的使用是否合理，从这里是看不出来的。
“过度医疗除了药品，还有过度检查，特别表现在一些大型的设备，比如CT机的使用上。以前我们做结核病的研究时知道，很多诊断根据X光胸片，再结合痰检就可以确诊，但现在很多医院，CT的使用量已经远远高过X光，因为X光检查一次只要几十元，而CT检查动辄就要两三百元。”孙强说。 此外，耗材，如支架、缝合线等，医生通常都会推荐病人使用更为昂贵的品种，但这其中很多是没有必要的。比如手术使用的电刀，本来根据规定是可以重复使用的，但现在医院做手术时基本是一个病人一把电刀，这不仅使病人看病的成本增加，也造成了大量的浪费。同时，医疗资源作为公共资源，“过度医疗”所带来的问题也会造成资源的分配不公，使一些真正需要使用的人得不到好的治疗。
“过度医疗”问题之所以产生，马亦龙表示，作为医院和医生也很无奈。以他所在的肿瘤医院来说，每年国家划拨的财政费用仅够医院给离退休职工发放工资，因此，医院想要购进新的设备，改善医疗条件等就只能想办法创收。同样，现在如果一个医生不拿回扣，不在开药做手术上“动脑筋”，知名医院的副教授也许一个月除去奖金只有2000元左右的收入。因此，在国家对公立医院投入少、医疗过于市场化发展的条件下，医生就成为具有双重角色的人：一方面，是救死扶伤的天使;另一方面，是卖药、卖检查结果的生意人。
此外，医生为避免出了医疗事故后患者家属找自己的麻烦，往往追求“全面”的诊疗方案。比如，《医疗事故鉴定法》规定了医生在鉴定过程的举证倒置制度，可能导致医生对病人的过度检查。一项调查显示，在300名全科医生中，有98%的人承认自己在医疗过程中有增加化验检查、院内院外会诊、多开药等自卫性或者称之为“防御性”的项目。而医生自卫性医疗的目的很明确，就是“避免吃官司”。 同时，现在很多病人也存在“复杂的技术和设备会带来更好的疗效”的错误观念，他们会直接要求医生开某种药物或者要求医生进行支架手术、剖腹产手术等。
“目前，过度医疗的定义虽然很明确，但在现实中却又非常难界定。”马亦龙说，因为临床医学非常复杂，每个患者的情况都不一样，即使是同一种病也有不同的表现，同一种病的不同时期治疗方法也不同。因此，想要解决过度医疗问题，首先要对过度医疗设定标准：对病人的诊疗总体上是趋好还是伤害。在治疗中，要看医生的目的何在，治疗是否产生预防作用，是否减轻了病人的痛苦，是否能延长病人的寿命。另外有几个附加条件是，病人的经济能力是否能承受，病人的心理是否能承受，治疗中是否能体现病人的权利。
同时，应该建立第三方监管机制和监控网络。孙强说，欧洲国家的社会医疗保险体制很完善，建立了药品控制的机制，就是要审核每一个医生所开的药品，如果医生药品开得不合理，保险公司不会把钱付给医院。瑞典还建立了抗生素使用网络，监管每一个处方的抗生素使用情况。“这个经验我们是可以借鉴的，不光抗生素，整个药品都可以建立起网络进行监控。”
马亦龙也提到，他在日本考察时也发现，日本同样存在这样的第三方监管机构，当他们发现某一个医生开出的药物费用过高时就会进行调查，一旦发现问题，这个医生就会被终身禁止行医。在新加坡，医保部门规定，需要放支架的病人，每人最多只能报销3个，如果超过，一来医保部门不予报销，二来医生还要向专门的委员会陈述放入过多支架的理由。
此外，相关部门应进行医院体制进一步改革，建立补偿机制，使公立医院公益化，成为真正的非营利单位。医院分配制度要改革，让医生收入不与产值挂钩，实行以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，建立相关监督机构及严格评定标准，定期对公立医院进行考评，让过度医疗的机构和医生为此付出沉重的代价，过度医疗的现状就会改变。
患者及其家属也要加强法律意识和维权意识。目前，不少国家都制定了有关病人权利的文件，有些国家制定了《病人权利法案》，先进国家这方面的做法可以作为国内解决“看病贵”问题的借鉴。
“我们要记住希波克拉底的忠告，永远‘不要在病人身上做得过多’!”胡大一说，我们应该提倡人文医学的理念，人文不是可有可无的，而是人的一种情感需要。老百姓对医院的学科建设、技术水平等方面的提高，体悟不会很清晰，但他对医院服务水平的提升却感受非常直观。作为医生，应该让患者及其家属参与治疗方案的决策。把各种方案的利弊陈述清楚，请他们选择最终的治疗方案，医生更多地扮演一种提供不同方案的角色。一份优化的诊疗方案，其实是在获益和风险、成本与效益这两个问题中寻找平衡。
第二篇：如何应对过度医疗？
作者：梁鸿来源：南风窗日期：2011-06-15
造成过度医疗的因素是多面的。最显见的原因自然是医院自身的商业化趋利行为，其制度诱因是由于政府对公立医院实行“自收自支、自负盈亏”的政策，医院创收越多，奖金越多。另一个隐性的原因是由于医生的“专业惯性”，即医生出于自身专业进步的诉求会天然地去追求新药品和高精尖医疗技术的应用。预防“反举证”也是医院造成过度医疗的又一隐晦缘由。一旦爆发医疗事故，患者或家属状告医院时，法院为保护弱者，会要求医院“反举证”，即医院自己要拿出证据证明自己对于此医疗事故不担负责任，如拿不出证据，这个责任要由医院担负。因此，为了防止出现医疗事故时患者状告医院，医院会事先通通把各种检查都做了，这在医学上叫“排除性诊断”。
至于抗生素的滥用，这与中国老百姓就医时的常规思维有关，即都希望能立竿见影，药到病除。传统上宣扬的妙手回春、华佗再世等都是这种思维的表现。由于抗生素一般能较快解决感冒发烧等症状，这就为抗生素的使用提供了消费的社会基础。所以医生也就动不动给病人挂盐水，弄抗生素。
医疗问题事关国计民生，在应对过度医疗问题时，政府要承担最主要责任。首先，在宏观框架上，要有公益性机制的建立，切断商业化的趋利行为。其次，政府要建立基本的药物目录，在此基础上做两个工作：一是，要求医生对病人提供服务时，要尽可能提供成熟的、适宜的技术和药物，而不是把高精尖的技术和高新药物作为优选。二是，政府要确立临床路径和规范流程，对药物做一线药和二线药的区分(前者是便宜药，后者是昂贵药)，对待病人时，要严格遵照“一线药优先使用”原则。
至于医患之间的法律纠纷问题。应该认识到，医患之间的信息不对称是不可能完全解除的。关键在于，在处理医患法律纠纷时，既要考虑患者的弱势地位，也要防止医院顾及“反举证”而向病人提供过度的医疗供给。在病人与医院之间建立某种平衡。这种平衡的取得主要靠治疗上规范路径和规范流程的建立，并须符合基本的科学治疗精神。在此基础上，医院的治疗都按这个流程来，一旦出了问题，也不是医院的错。哪怕由此有适度的损失，但换来的是更大的利益和公正。(评《南风窗》2011年第10期《过度医疗几时休?》)(梁鸿 复旦大学社政学院副院长、国务院城市医保改革评估专家)
第三篇： 过度医疗实施方案
为了认真贯彻落实县卫生局、县纠纷办《关于印发<上饶县治理过度医疗行为专项活动实施方案>的通知》文件精神，切实转变行业作风，加强医德医风建设，解决群众看病难看病贵问题，我院决定，在医院各科室中开展治理过度医疗行为专项活动。现提出如下实施方案：
一、 目标任务
通过开展 专项治理活动查找过度医疗症结，进一步规范医疗
诊治行为，坚决纠正行业不正之风，有效遏制不合理诊治、过度用药、过度检查、违规收费等过度医疗行为，切实减轻群众就医负担，提高群众满意率。
二、 主要内容
(一)治理不合理诊治行为。各科室要严格执行医疗机构分级分工诊疗管理规定，切实履行各自职责，努力提高服务质量，合理分流患者，严格执行转诊制度。要认真执行医疗技术操作规程，严格执行首诊负责制，科学合理判断病情，准确掌握住院指征，坚决杜绝小病大治等问题的发生，有效控制医疗费用不合理增长。
(二)治理过度用药行为。医院要充分发挥药事委员会职责，严把采购环节，坚决遏制药品采购过程中的不正之风。基本药物全部实行网上集中采购，非基本药物严格执行全市“四统一”管理，并不得超过规定比例。高耗材由医院统一采购，禁止科室和个人自行采购。非基本药物使用比例，不得超过15%。加强抗菌素管理，临床使用品种不得超过35种，门诊次均药品费用不超过60元。药械科要逐步安装并使用防统方和抗生素管理软件，有效遏制药品提成、回扣等不良行为的发生。建立医生处方用药预警和高值耗材使用通报机制，严格责任追究制度。
(三)治理过度检查行为。医技科室要提高大型医疗设备检查阳性率，临床医师严格掌握各种检查的适应症和针对性，减少过度检查，提高检查准确率。CT、超声、核磁、DR等大型功能检查阳性率不得低于75%，生化检查阳性率不得低于80%。质控科应建立检查结果分析通报制度，杜绝短时间内无指征重复检查、多项检查和盲目检查。认真执行下级对上级、同级医疗机构之间医学检验、医学影像检查结果互认制度，简化患者就医环节，减轻群众就医负担。
(四)治理违规收费行为。各科室要严格执行国家、省、市医疗收费价格，规范医疗收费，严谨在规定之外擅自设立收费项目，禁止分解收费、比照收费和重复收费，各科室收费价格应公示在科室最醒目位置。药品价格实行电子滚动屏公示。收费室及时向病人提供医疗费用清单，以提高医疗服务价格透明度，接受患者和社会监督。
(五)严格“五八”排队制度。质控科要持续开展医务人员“五个排队”(即：医师用药量、抗生素使用量、人均输液量、患者自费药使用量、青霉素占抗生素比例排队)和医疗机构“八个排队”(即：医疗机构中医药收入占总收入比例、门诊输液人次占门诊总人次比例、平均住院费用、平均门诊费用、平均单病种费用、平均住院自费比例、大型设备检查阳性率、患者满意率)评估分析工作，严格惩戒措施。一是由医院分管领导负责，由药械科、信息科、质控科、负责统计基础数据，医务科、质控科定期分析评估，根据基础数据准确排队，按照“四个合理”(合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药)原则科学评估(评估结果分为合理、基本合理、不合理三等)。二是要对排队评估结果每月进行通报，并分别在当月绩效工资中给予经济处罚、暂停处方权，停止执业等惩处(以半年为一个周期，每月排名单项第一或综合排名第一，且综合评估不合理的医师，给予警告、通报批评;一个周期内有二次月排名单项第一或一次综合排名第一，且综合评估不合理的医生，扣除当月绩效工资，处以不合理用药一倍的罚款，同时进行处方监管;一个周期内有三次月排名单项第一或二次综合排名第一，综合评估不合理的医生，停止其职业活动半年，记一次不良执业记录，扣除半年绩效工资，处以不合理用药二倍的罚款，考核直接定为不称职，上报局人事部门对专业技术职务低聘一级)。三是在落实院内个人排队的基础上，医院将开展科室之间排队横向评估工作，实行奖惩措施。
三、实施步骤
(一)自查自纠阶段(2013年4月25日至2013年5月10日)。各科室成立自查小组，根据方案要求，围绕诊治、检查、用药、收费等重点环节，全面开展自查自纠，深入查找问题，认真进行梳理分析。各科室于5月6日前将自查自纠情况上报医务科。
(二)整改落实阶段 (2013年5月10日至2013年6月10日)。 医务科将对存在的问题，制定切实可行的整改计划，逐条进行整改落实，进一步完善相关管理制度，巩固活动的成效，形成治理过度医疗行为的长效机制。医务科将整改落实情况上报卫生局。
(三)检查验收阶段(2013年6月10日至2013年7月10日)。各科室要对过度医疗行为专项治理情况进行认真小结，医院领导小组对各科室活动开展情况进行全面检查验收，并进行通报。
四、保障措施
(一)加强组织领导。为了确保专项活动取得实效，医院成立了治理过度医疗行为专项活动领导小组，全面负责治理过度医疗行为专项活动安排、协调和督查工作。各科室要按照医院统一安排，全面落实各项治理工作任务。
(二)强化宣传教育。各科室要认真组织学习《执业医师法》、《医务人员医德规范》、《中国医师宣言》、《医疗机构从业人员行为规范》等，进一步提高广大医务工作者自律意识，增强服务观念，提升服务质量，树立良好的职业道德形象。同时要利用医院网页、媒体宣传治理工作动态及成果，在门诊大厅、病区等醒目位置悬挂治理过度医疗活动的宣传标语、树立典型，弘扬正气，营造治理过度医疗行为的浓厚氛围。 (三)强化督查检查。医务科、质控科、药械科要建立过度医疗行为通报制度，对诊断处置、临床用药、检查、收费等重点环节每月进行一次专项检查，并通报检查结果，对存在的问题，要采取有效措施强力整改。对发现存在过度医疗行为的科室及个人进行通报批评，并追究相关科室负责人的责任。县卫生局、县纠纷办也将会采取明察暗访和重点抽查等办法对我院过度医疗行为专项工作进行全面督导检查。 附件：庆城县人民医院治理过度医疗行为专项活动领导小组名单
第四篇：治理过度医疗活动方案
治理过度医疗行为和控制医疗费用不合理增长
活动实施方案
为了认真贯彻落实全省卫生计生重点问题专项整治行动方案和XXX卫生计生发(2016)12号文件及XXX《关于印发<开展过度医疗专项整治活动>的通知》精神，为纠正医疗服务领域存在的过度检查、过度用药、过度治疗等损害群众利益的突出问题，切实维护人民群众健康权益，推进我院合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，院支部决定，在全院开展治理过度医疗行为专项活动。现制定如下实施方案：
一、 目标任务
通过开展专项治理活动查找过度医疗症结， 进一步规范医疗 诊治行为，坚决纠正行业不正之风，有效遏制不合理诊治、过度用药、过度检查、违规收费等过度医疗行为，切实减轻群众就医负担，提高群众满意率。
二、 主要内容
(一)治理不合理诊治行为。各科室要严格执行医疗机构分级分工诊疗管理规定，切实履行各自职责，努力提高服务质量，合理分流患者，严格执行分级诊疗及双向转诊等新农合制度和医保有关制度。要认真执行医疗技术操作规程，严格执行首诊、首问负责制，科学合理判断病情，准确掌握住院指征，坚决杜绝小病大治等问题的发生，有效控制医疗费用不合理增长。
二)治理过度用药行为。充分发挥药事管理委员会职责，严把采购环节，坚决遏制药品采购过程中的不正之风。基本药物全部实行网上集中采购。高耗材由医院统一采购，禁止科室和个人自行采购。加强抗菌素管理，临床使用品种不得超过22种，门诊次均医药费用不超过70元。药剂科要杜绝药品提成、回扣等不良行为的发生。建立医生处方用药预警和高值耗材使用通报机制，严格责任追究制度。
(三)治理过度检查行为。医技科室要提高大型医疗设备检查阳性率，临床医师严格掌握各种检查的适应症和针对性，减少过度检查，提高检查准确率。超声、DR等大型功能检查阳性率不得低于30%。质控组应建立检查结果分析通报制度，杜绝短时间内无指征重复检查、多项检查和盲目检查。认真执行下级对上级、同级医疗机构之间医学检验、医学影像检查结果互认制度，简化患者就医环节，减轻群众就医负担。
(四)治理违规收费行为。各科室要严格执行国家、省、市医疗收费价格，规范医疗收费，严谨在规定之外擅自设立收费项目，禁止分解收费、比照收费和重复收费。药品价格实行电子滚动屏公示。收费室及时向病人提供医疗费用清单，以提高医疗服务价格透明度，接受患者和社会监督。
(五)严格“四六”排队制度。质控组要持续开展医务人员“四个排队”(即：医师用药量、抗生素使用量、人均输液量、青霉素占抗生素比例排队)和医疗机构“六个排队”(即：医疗机构中医药收入占总收入比例、门诊输液人次占门诊总人次比例、平均住院费用、平均
惩戒措施。一是由医院分管领导负责，由药剂科、信息科、统计室、质控组负责统计基础数据，医务科定期分析评估，根据基础数据准确排队，按照“四个合理”(合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药)原则科学评估(评估结果分为合理、基本合理、不合理三等)。二是要对排队评估结果每月进行通报，并分别在当月绩效工资中给予经济处罚、暂停处方权，停止执业等惩处(以半年为一个周期，每月排名单项第一或综合排名第一，且综合评估不合理的医师，给予警告、通报批评;一个周期内有四次月排名单项第一或二次综合排名第一，且综合评估不合理的医生，扣除当月绩效工资，同时进行处方监管;一个周期内有六次月排名单项第一或三次综合排名第一，综合评估不合理的医生，停止其职业活动半年，记一次不良执业记录，扣除三个月绩效工资，考核直接定为不称职)。
(六)严格控制医疗费用不合理增长。各科室严格按照床日付费、单病种付费执行收费方式，对于重症患者据实结算，严格按照农合办要求予以落实，杜绝空刷卡、空挂床等违规违纪现象发生，严格把关入院指征，杜绝小病大治等不良医疗行为。严格考核门诊和住院患者例均费用，杜绝费用不合理增长等现象。
三、实施步骤
(一)自查自纠。各科室成立自查小组，根据方案要求，围绕诊治、检查、用药、收费等重点环节，全面开展自查自纠，深入查找问题，认真进行梳理分析。各科室将自查自纠情况上报医务科。
(二)整改落实 。 医务科将对存在的问题，制定切实可行的整改计划，逐条进行整改落实，进一步完善相关管理制度，巩固活动的成效，形成治理过度医疗行为的长效机制。医务科将整改落实情况上报当阳市卫计局。
(三)检查验收。各科室要对过度医疗行为专项治理情况进行认真小结，医院领导小组对各科室活动开展情况进行全面检查验收，并进行通报和适时向当阳市卫计局上报。
四、保障措施
(一)加强组织领导。为了确保专项活动取得实效，医院成立专项整治活动领导小组，负责治理过度医疗行为和控制不合理医疗费用增长。各科室要按照医院统一安排，全面落实各项治理工作任务。
(二)强化宣传教育。各科室要认真组织学习《执业医师法》、《医务人员医德规范》、《中国医师宣言》、《医疗机构从业人员行为规范》等，进一步提高广大医务工作者自律、律他意识，增强服务观念，提升服务质量，树立良好的职业道德形象。同时要在门诊大厅、病区等醒目位置悬挂治理过度医疗活动的宣传标语、树立典型，弘扬正气，营造治理过度医疗行为的浓厚氛围。
(三)强化督查检查。医务科、质控组、药剂科要建立过度医疗行为通报制度，对诊断处置、临床用药、检查、收费等重点环节每月进行一次专项检查，并通报检查结果，对存在的问题，要采取有效措施强力整改。对发现存在过度医疗行为的科室及个人进行通报批评，并追究相关科室负责人的责任。
第五篇：过度医疗行为研究述评（上）
2013-04-11 14:30:29
来源：《社会保障研究》2013年第1期
摘 要：因为道德风险等投机行为普遍存在于医疗保险与医疗服务市场，所以过度医疗问题基本是保险市场的一个顽疾，也是相关学术界关注的焦点。在梳理对过度医疗行为概念界定的基础上，从医疗市场的特殊性、制度设计、防御治疗行为等角度解释了过度医疗行为产生的原因，并对现有抑制过度医疗行为的对策进行梳理，提出更为综合的过度医疗解决框架。最后，对过度医疗行为的研究文献进行了客观评价。
关键词：过度医疗，概念界定，原因研究，解决对策，研究评述
医疗费用长期刚性增长是医疗保险制度改革不容忽视的问题之一。据《2010年中国卫生统计年鉴》数据显示，我国从1990年到2009年，卫生总费用由747.39亿元增长到17204.81亿元。医疗费用的过快增长已严重威胁到我国医保基金的平稳运行。医疗费用的不断升高有很大一部分是过度医疗导致，因此了解过度医疗的各方面有助于我们抑制医疗费用的过快增长。
一、过度医疗的概念界定及相关研究
目前国内外学者对过度医疗概念的界定难以达成一致，各学者仅从自己学科的角度阐述过度医疗的定义。Vincent(1963)从社会学的角度定义过度医疗，即人们的健康选择越来越多地受医疗卫生机构控制，而且倾向于依赖社会医疗保险、商业医疗保险等医疗保险而引起的医疗。过度依赖医疗机构和医疗保险将会对医疗事业的健康发展产生影响，同时也不利于人们健康状况的改善。Vincent侧重认为过度医疗是由外部机构和制度所导致的医疗行为。Leape(1989)补充指出，过度医疗对病人的健康没有任何帮助，它是一种无效的医疗行为。张鲁忠(2003)指出“过度医疗是由多种因素引起的，超出疾病诊疗需求的过程。”雷振之(2003)补充认为过度医疗是指在医疗过程中所采用的诊断、治疗措施超越疾病本身的需要，造成医疗资源和费用的浪费，甚至有害于身体的医疗行为。杜治政(2005)从医疗实践的角度出发，认为过度医疗是超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程，并指出部分过度的医疗行为对疾病的治愈没有明显的作用，甚至会干预疾病的治疗。简单来讲，过度医疗指的是与适度医疗相对应的医疗行为。它主要包含两个要素：医疗行为的无效性和医疗消费的过度性。
尽管学者们对过度医疗的科学性定义存在诸多争议，但是仍有许多实证研究为过度医疗概念的准确性定义提供了研究依据。在20世纪60年代，美国等西方国家就已大量出现医院提供过度服务的现象。这一现象不仅引起了学界的关注，而且很多学者进入医院进行实地调查。Robel(1974)对美国疾病状况的研究，得出美国扁桃体切除手术中的16%、植入心脏起搏器手术的20%、切除子宫手术的27%、剖腹产手术的50%都是不必要的。Blaise F.D Bourgeois(2002)对癫痫病的研究得出，在治疗癫痫病的过程中大多存在过度治疗的情况，然而要想杜绝这样的情况发生，就要投入更多的人力、物力、财力，以及更多的时间。Blaise指出减少过度治疗有三个主要的挑战：一是选择应该被省去的药物;二是选择一个适当的减少率;三是期待有明显临床疗效。Jonathan(2002)等调查得出美国有1.3亿人长期服用各类药物，购买药品的人均数量居世界第一，并且80%的生化检查是不必要的、11%的其他检查存在明显的过度医疗。国内学者刘振红(2012)等对脑梗死病例研究得出在137例患者中，医生为62例患者请了其他专科的医师进行会诊112次，平均每例患者0.82次会诊，其中有3例患者的会诊多达5-6次。
二、过度医疗产生的原因研究
(一)诱导需求
大多学者认为诱导需求对过度医疗有重要影响。一方面，从患者医疗服务的接受方人手。Arrow(1963)在《不确定性与医疗保健的福利经济学》中提出，患者在医疗信息市场的博弈中处于劣势，增加了患者消费医疗服务时的风险和不确定性。Fuchs(1978)进一步研究得出诱导需求是医生协调患者的医疗需求与自身利益而采取最优医疗服务方案的问题。患者在选择医疗服务时常常会受到医生的干预，从而对医疗卫生资源过度需求。医疗服务的专业性、技术性，以及医患双方独特的代理关系造成医疗服务市场中信息严重不对称，也导致需求方很难改变自己的弱势地位。诺贝尔经济学家保罗·萨缪尔森(1948)在研究中证实，医疗市场中医、患和第三方供给者之间的信息不对称状态，使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性。Moy(1998)等在研究的过程中发现，患者为了减少在就医过程中的难题，倾向于更为稳定的就医环境，不会轻易地更改医疗服务的提供者。普通患者不具备完全的医疗服务信息，对医疗服务的质量、数量、种类、价格等缺乏了解，很难做出正确的判断和理性的选择。因此，当患者确定自己的治疗医生后，自身的被动地位就已确立，医生自然会利用患者的就医心理诱导患者接受更多不必要的治疗;另一方面，从医疗服务的提供方入手。Evans(1974)利用供给者诱导需求(supplier-introduced demand)解释过度医疗产生的原因。他认为医生为了获取自身的最大利益，滥用与患者之间的委托代理关系，诱导患者过度需求医疗服务，降低医疗资源配置效率。在医生的收入和医疗费用相挂钩的制度下，医生为了追求自身经济效益的提高，通常会向消费者推荐额外的医疗服务，造成不必要的检查、开大处方等，因此过度的供给导致消费者的过度需求。David H，menway(1998)利用实证研究的方法，较为准确的推测出医生诱导需求的动机，并测算出医生实施过度医疗的概率。很多学者都在研究供给者诱导对过度医疗的影响，但是目前没有研究度量出供给者在医疗服务中提供过度服务的程度。
(二)医疗服务市场的特殊性
医疗服务市场的特殊性很大程度上影响了医疗消费的适度性。仇雨临(2008)指出“医疗服务市场的特殊性在很大程度上影响了医疗事业的正常发展。医疗卫生服务与其他省际行业服务相比存在着显著差异，具有不可选择性、不可逆转性和信息不对称，而且医疗消费具有或然性，这些差异性和特殊性导致医疗卫生服务的提供者具有垄断性。”McGuire(2000)把医疗服务市场看作是一个典型的垄断竞争市场，从医生与患者之间的委托代理关系出发，认为医生的败德行为是导致医疗费用上升的主要原因。在医疗卫生领域，由于受到政策等多因素的影响，原先已具有行医资格的医院利用自己的独特优势垄断医疗市场。许多民间资本难以进入医疗卫生领域，无法对固有的医疗提供者形成竞争，更进一步限制医疗卫生领域的充分发展。而且，在一定的区域范围内，政府的规划大大限制了医院的发展。患者只能选择较近的医院，或者是自己更为信任的医疗机构，这种区域限制造成许多医疗服务质量较差、效率低下的医院得以长久生存。杜世林(2007)认为，医疗卫生服务市场的竞争仅仅限于买方和卖方之间的竞争结果必然会形成卖方垄断市场和价格畸高。医疗垄断理论认为，该垄断竞争市场具体体现在两个方面：第一，医疗服务提供者市场具有垄断竞争性;第二，医疗服务的不可转售性。Farley(1986)指出医疗服务(如处方、诊断等)的不可连续性导致其无法在患者之间进行转移，另外医疗服务的不可转售性使该服务的提供者在出售服务时根据消费者购买能力的不同索要不同的价格。Newhouse(1970)则认为非营利医院最重要的目标是保证医疗服务供应的最大数量和质量，他进一步利用非营利医疗机构边际成本的缺失，重点分析了非营利医院的质量与数量生产可能性边界，指出其会超出患者的实际需要值。
(三)防御性医疗行为
医生的防御性医疗行为会影响过度医疗。Tancredi(1978)等较早提出防御性医疗行为，他们认为医务人员为规避责任、减少风险而对患者实施超出规范化诊疗，以及规避高危患者或高危诊疗程序的医疗行为即防御性医疗行为。医生采取的防御性医疗不仅增加了患者的医疗消费成本，也助长了过度医疗消费。另有学者从患者的角度出发研究医疗服务消费者在过度医疗消费中所起到的作用。Grossman(1972)首先研究了人们对健康的需求和对健康的投资，他认为健康投资中的很大一部分是医疗方面的支出，维持健康的边际成本取决于医疗消费的价格。患者对健康的过度追求促使其盲目的接受医疗服务，但是其中一部分对病人疾病的治愈没有明显作用。医生为了减少医疗事故的发生，违背了其原先的准则，破坏了医患之间固有的信任关系，导致医患关系紧张，并常有许多暴力事件发生，影响了医患双方的共赢。
(四)医疗保险事业
医疗保险事业的发展在一定程度上诱导了个人过度医疗需求的产生，但是同时也促使患者合理医疗需求的释放。Cauley(1987)指出医疗保险制度的发展和完善将增加消费者医疗服务的需求量，随之会产生个人对医疗的过度需求，从而会影响医疗保险制度的发展。陈凯等(2007)认为，医疗服务费用支付的多源性改变了医疗服务消费者的消费行为，以及医疗服务提供者的供给行为，最终带来的是医疗服务需求数量、质量和医疗费用等方面的变化。医疗保险的发展大大减少了患者支付医疗费用的压力，费用分担机制在一定程度上释放了过去被压制的医疗需求。 在医疗保险的责任分担下，容易诱发投保人的道德风险。Smith(1937)较早关注道德风险对经济活动的影响，在其《国富论》中提出“管理人在管理他人财产的过程中会因为疏忽和浪费容易发生利己行为。”随之道德风险的研究热潮在20世纪七八十年代展开。Ross(1973)分析了道德风险条件下最优化合同的性质，Feldstein(1973)估计了不同参数下过度医疗保险所引起的福利损失与收益，20世纪70年代，美国兰德(RAND)公司的大规模医疗保险实验表明医疗保险会促进人们获得更多的医疗服务。Carrol(1992)经过研究发现：社会医疗保险的实施可以降低个人面临不确定医疗消费的风险，但是却会影响个人对医疗消费的选择。患者在风险分担的情况下更趋向于比未投保条件下更贵的药物和更优质的服务，过度医疗行为不可避免。王锦锦、李珍(2007)将道德风险系统的分为需求方道德风险和供给方道德风险，并提出道德风险的存在不仅加剧了医疗价格的上升和医疗费用的激增，破坏了稀缺性医疗资源的合理配置，而且对社会医疗保险基金的安全和稳定造成了巨大冲击。医疗服务市场信息的不透明和医疗保险事业发展的不完善，会提高道德风险发生的可能性。道德风险不仅导致医疗价格和患者医疗费用的提高，而且，影响到医疗保险基金的安全性和稳健性。
(五)制度设计
美国卫生经济学家E.O.Teisberg(2003)在以往的基础上补充认为，不合理的制度设计会增加了过度医疗的可能性。当医生和医院的器械设备有某种利益上的关系时，医生为病人多安排化验和治疗的动机就会非常强烈。在政府投入资金不够的情况下，医院和医生结为利益联盟，因此医院的各项措施将会体现该内部人员的利益。由于医院方面对医生增加患者的医疗成本采取默许态度，甚至有些医院下达医生今年的业务指标迫使医生进行权力寻租，过度医疗消费的状况不可避免。Ryan(1993)等补充指出在医生薪资采用费用提成(Physician Payment Fee)制度下，医生将产生道德风险以使自己利益最大化，但是不合理的医疗行为对患者疾病的治愈未必有效，有可能会遭到保险机构惩罚而削减支付的费用，使得医疗机构的收入减少，与医生间产生代理问题。就国内医疗行业而言，医生的收入与患者所接受的治疗相联系，过度医疗的发生不可避免。
三、过度医疗解决对策研究
针对过度医疗的解决方法，不同学者从各自的角度提出了积极的对策。Feldstein(1973)认为医疗卫生服务产品是公共产品，只有当政府介入发挥监管的功能才会限制医疗的过度消费。医疗卫生服务产品具有准公共物品属性，无法按“受益者分担”的原则进行补偿。Reinhardt(1989)也持相同观点，指出在消费者需求很大程度受供给者影响的前提下，市场力量不足以实现医疗资源最优配置。Kessel(1958)补充提出医疗提供方随意改变商品或服务的价格是一种集体垄断行为，其目的是获取最大利润，只有依靠政府的力量才能维护患者的利益。
从解决医疗系统和患者的委托代理关系出发。Weiner(1990)等指出医疗保险机构可采用双方签订合同的方式，加强医疗服务提供人之间的竞争。Smith(1997)等认为将应用管理式医疗系统(Managed Care System)和临床路径(Clinical Pathway)共同运用在医疗机构管理上有助于减少保险机构、医疗机构以及医疗机构与医生间的代理问题。为了降低因信息不对称带来的过度医疗需求，各国政府已全面介入医疗服务机构。例如德国实施的药品价格控制政策以及英美等国公布医疗服务质量信息供医疗需求者参考选择;日本在制定社会医疗保险时，对各种收费项目和收费标准都有明确的规定，以医保定点医院的资格为筹码强制医院接受。日本政府的做法虽然在价格上对医疗机构有所限制，但是却忽视了医院会增加诊断和治疗的次数提高收益;1996年法国的社会医疗保险制度改革的内容包括，提高病人的住院费用，将原来的每天住院费用从55法郎改到70法郎。这项措施有效地控制了住院费用的过度增长。陈晓阳(2003)、干春晖(2007)等对我国过度医疗问题的解决提出相关对策，主要包括：对医疗服务的提供方应加强医德教育、改变医生收入与服务相挂钩的制度、改革服务收费方式等，对于患者而言应建立一个健康的就医观念，同时避免发生道德风险的发生，另外政府应加强其监管作用。Wang Zhigang(2010)在此基础上提出减少过度医疗消费行为行之有效的方法是公开医疗信息。他认为在信息畅通的医疗市场中病人会选择较低水平的医疗支出，以此将病人自身的收益最大化。Pemcca等(2002)针对医疗领域发生的以药养医的现象提出必须切断医生收入与其处方量之间的关系。
从减少道德风险从而降低医疗费用的角度考虑。Feldstein(1973)在1969年美国私营医院支出额为126亿美元的水平上，通过极大似然值估计(MLVE)对减少的福利进行研究，尽管个人减少了对医疗保险的购买，但是在参数保守估计的情况下，也接近20亿美元-30亿美元。郑荣鸣(2004)强调加大对医疗服务提供方的制约和调控，将医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范围内，弱化医疗机构自身效用与医疗服务供给量之间的关系，从而降低道德风险对医疗费用的影响。
四、过度医疗解决框架
(一)解决诱导需求
第一，通过加强医德教育提高医务人员的职业素质。在医疗过程中，医生为了自身利益的最大化，滥用医患委托关系，利用信息优势擅自替病人做决定，使病人不能自主的选择接受或不接受这种诊疗。在对医生的职业道德培训时，应让医生树立尊重患者利益至上的理念，抛弃让患者接受更多治疗而获得经济效益的想法。
第二，加强全民健康卫生教育。政府应借助媒体宣传医疗健康知识，在日常生活中向居民渗透医疗知识，避免患者盲目接受医疗服务，从而减少医疗费用支出。与此同时，也能遏制医生过度提供治疗的行为。
(二)医疗服务市场的特殊性
第一，打破医疗市场的垄断性。充分的竞争可以使消费者获得更大的选择权，同时也是限制权力的重要措施。由于政策等导致医院地点的局限、进入医疗市场障碍等，造成医疗服务提供者不能自由进入市场，在很大程度上限制了“无形的手”在医疗领域发挥作用。政府应该放宽医疗市场进入限制，强化卫生机构之间的竞争环境。
第二，对医疗行业的服务质量和价格加大监督，允许非政府组织介入。由于政府自身的缺陷，很难全面把握医疗行业出现的问题。而非政府组织运作效率较高，能广泛的收集民意。这样，更能督促政府改革相关政策。
第三，不定期对医生的服务和医疗行业进行检查。政府可以建立对医院和医生的行为进行公正评估的专业机构，也可以与卫生局等相关单位联手组成检查小组，着重处理部分医生不合理服务的行为。
(作者：华北电力大学人文与社会科学学院 高敏 赵英丽 李延字 北京大学光华管理学院 胡宏伟)