从我们踏入校园到加入工作，汇报一直伴随在我们左右，是一项不可或缺的内容。然而，很多人一直不明白如何写汇报材料，在汇报中找不到重点，导致在学习、工作中的不如意。以下是小编收集整理的《医院医疗质量情况汇报》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！
第一篇：医院医疗质量情况汇报
医院医疗质量情况汇报
尊敬的市医疗质量观摩团各位领导： 首先，我代表市第一人民医院全体职工对各位领导莅临指导工作表示热烈的欢迎和衷心的感谢!
现在我就医院工作中的一些亮点工作汇报如下：
一、制定医院总体发展规划，各项事业良性发展
近年来，我院积极贯彻落实科学发展观，坚持“以病人为中心”的服务理念，以“管理上水平，技术上台阶，服务上档次”为发展目标，以加强人才培养、提高医疗质量、坚持合理收费、降低医疗费用、改善医疗环境为落脚点，努力为广大患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，把党的惠民政策落实到千家万户。医院按照总体发展规划，积极捕捉经济增长点，科学决策，确定长远发展思路，根据服务人口的特点和需求，及时调整发展战略，准确定位市场，各项事业蒸蒸日上，月月都有新气象，年年都有新突破，社会效益和经济效益取得了前所未有的成绩，医院发展步入了一个高速发展期。2010年完成门诊量*人次，同比增长*人次，出院人数*人次，同比增长*人次，手术*人次，同比增长*人次。业务收入*万元，同比增长*万元。提前完成固定资产、业务收入两项指标三年翻一番的宏伟目标。
二、勇挑重担，整体接手二医院事务
由于市政迁址，油田搬迁，老市区人口锐减等诸多因素，市二医院效益直线下滑，造成医疗业务不能正常开展，医疗市场逐步萎缩，包袱越来越重，职工发不上工资，入不敷出，举步维艰。市委、市政府积极对全市卫生资源进行了整合，决定由我院全面接手市二院的工作。面对困难，我院从政治的高度出发，为市委、市政府分忧，不等不靠，勇挑重担，积极参与，统筹安排，广泛调研，对兼并后的市二医院的办院方向、市场定位、业务发展、科室设置、部门管理、人员调遣等制定了详细的管理办法，以最低的成本，最少的人力资源，获得最大的管理效能，依托我院人才、技术优势，以全新的姿态，饱满的热情，精湛的技术，先进的设备服务于老市区及周边乡镇广大患者，重塑医院形象，树立患者信心，找回医疗市场。根据老市区服务人口的特点，安排调遣人员坐诊，每周
二、四安排专家门诊，预约手术，同时邀请省内外知名专家来院手术、讲学，使老市区患者不用外出就能享受专家的一流服务。
三、降低医疗费用，惠及人民群众
医院改革发展的最终目标是要以较低廉的费用为病人提供较优质的医疗服务。为持续改进医疗服务质量，医生主动对出院病人进行电话回访，了解患者疾病恢复情况。医院提供车辆，派一些高年资的专科医生利用节假日到周边乡镇的农户家中进行随访，送医送药，及时解决群众疾苦，得到了群众的热情欢迎和高度赞誉。医院主动对药品的价格进行了下调，住院部的药品消耗由以往占总费用的44%降到了目前的41%;对阑尾炎、胆结石、正常分娩、剖宫产、腹股沟疝、甲状腺腺瘤、卵巢囊肿、锁骨骨折等八种常见疾病进行了住院费用最高限价，下调幅度达到了15%—30%;设置济困病床，先后为*名贫困患者减免医药费***元，真正做到了让利人民群众，很大程度上缓解了老百姓看病贵的问题。下一步还将对医技检查项目进行深入调研，制定合理的价格，实实在在减轻患者负担,让利给患者。
四、实现网络直报，方便群众就诊
随着新型农村合作医疗覆盖面的不断扩大，参合农民住院人次逐年增加，为了提供更加便捷的服务，医院尽量简化出入院手续，优化就诊流程，尤其是与市医保中心协商后，参合患者出院时即可现场报销医药费，省去了往返报销的麻烦和路费，实实在在为患者着想。通过对医师的培训，分清用药类别，合理用药、合理检查，有效控制贵重药品的使用，杜绝“大处方”，把新型农村合作医疗报销比例由过去的38%提高到了目前的50%以上，真真让患者得到了实惠。
五、新区医院即将开业运营
根据市委、市政府总体部署和医院总体规划，新区医院将建成功能完备，设计超前，方便医患，环境优美的全区一流的妇科、儿科诊疗中心，经过多方论证，多次到周边医院参观考察，确定了规划，改扩建工程已进入实施阶段。急需人才的培养已经做到了先行一步，去年就挑选精兵强将到省级医院进行有针对性的进修学习，学成归来之后即可投入工作，成为骨干力量。新区妇科、儿科诊疗中心的建成、运营，将会为患者提供舒适、悠闲的休养环境。科学的管理，优美的环境，超前的设计和过硬的医疗技术一定会把新区妇科、儿科诊疗中心打造成为玉门市乃至整个酒泉区域的亮点。目前，一切准备工作就绪，待人员调配到位后即可开张运营。
当前随着医院规模建设和业务水平的不断拓展，病人对医疗质量和服务水平也提出了更高的要求，如何满足广大人民群众日益增长的医疗保健需求，降低医疗费用，是一项长期而艰巨的任务。我院将以此为目标，持续不断改进医疗质量，为老百姓提供满意、优质的服务，为提高人民群众的健康水平，做出更大的贡献。
以上汇报，如有不妥，请各位领导批评指正。
第二篇：医院医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室(临床)检查内容：
临床：病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全(投诉、医疗争议、医疗事故)。门诊病历、处方、其他
患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：
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被查科室签名检查人签名
医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室： 急诊科
检查内容：
病案质量(观察病历)、科主任台帐、外科急诊、内科门急诊日志、内外科急诊医师交接班本、护送病人登记本、留观天数、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全(投诉、医疗争议、医疗事故)、核心制度、其他
患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：
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被查科室签名检查人签名
医院医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室：麻醉科
检查内容：
病案质量(麻醉记录单、术后回访等)、科主任台帐、查对制度、手术病人接送登记本、二次手术登记及汇报制度、急诊急救、医师交接班本、带教台帐、核心制度、其他
注：检查手术科室病历时，同时检查麻醉科病历质量
患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：
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被查科室签名检查人签名
医院医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室：放射科
检查内容：
科主任台帐、随访登记、报告审签制度、摄片登记本完整性、每日读片评片制度、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全(投诉、医疗争议、医疗事故)、核心制度、其他
患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断
书写医师审签医师
检查中存在问题：
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被查科室签名检查人签名
医院医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室：检验科
检查内容：
科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全(投诉、医疗争议、医疗事故)、其他
患者姓名性别年龄床号住院号检验日期诊断
检验医师申请医师
检查中存在问题：
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被查科室签名检查人签名
医院医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室：特检科
检查内容：
科主任台帐、随访登记、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、带教台帐、核心制度、医疗安全(投诉、医疗争议、医疗事故)、其他
注：检查病区病历时，同时检查特检科诊断报告符合率
患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断
检查医师申请医师
检查中存在问题：
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被查科室签名检查人签名
第三篇：中医院医疗质量汇报
渭源县中医院医疗质量管理工作汇报
尊敬的各位领导：
首先，我代表渭源县中医院全体职工对各位领导在百忙之中来我院检查指导工作表示热烈地欢迎!对各位领导长期以来给予我院工作的关心和帮助表示衷心的感谢!下面，我就渭源县中医院2015年医疗质量管理工作进展情况汇报如下，不妥之处，请批评指正。
一、基本情况
渭源县中医医院创建于1984年6月，是一所集医疗、康复、预防、保健、教学、科研为一体的二级甲等中医医院。医院占地面积80亩，建筑面积30829.39平方米，包括门诊楼、住院楼、医技楼、康复楼、后勤保障楼、制剂楼六部分。医院编制病床350张，实际开放床位550张，设8个职能科室、23个临床医技科室和8个住院病区。现有职工240人，其中：高级职称:10人(正高级1人，副高级9人)，中级职称32人;硕士研究生1人，本科46人，大专59人。现有定西市名中医2名，市管拔尖人才2名，县管拔尖人才1名，县管领军人才1名。医院拥有西门子螺旋CT、飞利浦彩超、腹腔镜、鼻胃镜、碎石机、500mA双床双球管X光机、CR、全自动血液细胞分析仪、全自动生化分析仪等先进医疗设备30多台(件)。今年第一季度共诊治门诊病人29929人(次)，住院病人2387人(次)，业务总收入989万元，分别比上年同期增长8.48%、36.27%、25.87%。
二、主要工作开展情况
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(一)放射卫生工作情况
一是制度制定落实方面。我院在放射工作制度执行方面情况良好，成立了以分管院长为组长的放射工作及防护领导小组，放射工作各种证照齐全，同时制定了“放射防护安全管理制度、放射技师岗位职责、放射科操作规程”等一系列管理制度，让放射工作人员按照正确的操作规范执行，确保了工作的安全性，提高了工作质量和工作效率。二是放射工作管理方面。我院按时进行《放射诊疗许可证》等相关证件的校检审核工作，及时进行各类变更，严格按照许可证许可的诊疗项目开展放射诊疗活动，建立了规范的放射卫生防护档案和完善的防护管理制度，放射工作场所每年都进行了放射防护检测，放射工作人员按上级部门要求接受了放射防护法律法规和专业知识的培训和职业健康体检，持证上岗。三是放射工作环境防护方面。我院在放射工作环境方面也相当重视，放射科设立了相应的警示标牌，放射机房符合卫生防护标准，安装了通风设施，门窗防护到位，放射工作人员配备了防护衣、防护眼镜和铅手套。
(二)不良执业行为积分管理工作落实情况
严格执行《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理制度》，结合我院实际，建立了《渭源县中医院医疗机构不良执业行为积分管理制度》，明确奖惩措施，并与年底的综合考核相挂钩，有效规范了医疗机构的执业行为，提升医疗质量，确保患者的合法权益。
(三)医疗机构依法执业情况
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规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院医疗机构执业许可证按期校验现均在有效期内，并严格按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员。工作人员人均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全;同时未发现违规发布医疗广告等现象。此外还加强工作人员个人防护措施，每年进行一次健康检查;组织医务人员学习卫生法律法规、规章制度、医院核心制度。先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
(四)医疗服务质量
一是强化医疗核心制度。定期开展业务学习，加强“三基、三严”培训和考核。进一步完善疑难病历讨论、死亡病历讨论、会诊、术前讨论、院长行政查房及值周制度，狠抓医疗质量，规范医院管理，确保医疗安全。二是积极开展临床路径试点工作。为加强临床路径管理工作，我院在原有临床路径试点的基础上筛选了40种常见病作为临床路径试点病种，下发临床科室遵照执行，逐步实现医疗质量由经验性诊疗向规范化、标准化迈进。三是积极开展优质护理示范活动。医院40个病房开展了优质护理服务，占病房总数的60%，开展基础护理、分级护理、晨间护理、晚间护理等优质护理
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服务，切实为病人提供了温馨、细致、周到、人性的护理服务，逐步实现服务上由平常化向便民化、优质化迈进。四是全面贯彻落实22项制度。为切实减轻群众不合理医药费用负担，提高医疗服务质量，有效缓解“看病难、看病贵”问题，严格落实了22项制度。建立健全了个人医德医风考核档案，实行月评、季评、年评，切实加强医务人员不良业绩记录。健全定期观看警示教育片制度，切实加强医务人员作风建设、思想道德建设和医德医风建设的自觉性，筑牢遵守党纪国法和思想道德两道防线;建立了有奖举报制度，设立了举报箱，广泛接受社会各界的监督，公布了县卫生局4132046和省卫生厅12320监督电话。积极推行医疗质量和安全月分析会制度，建立了医务人员不合理处方、不合理用药行为处罚措施。坚持医疗事故月分析会议制度，并邀请卫生局局长、分管局长或卫生局联系领导参加，对当月的医疗质量、存在的安全隐患进行了全面的分析总结，及时发现问题并进行整改。五是加强急诊急救能力建设。建立完善了规范化管理制度与医疗护理操作技术规程，建立了救护车出车及急救记录，并定期组织专业人员开展院前急救和突发公共卫生事件应急演练。六是规范用药行为，加强抗菌药物整治。为了加强抗菌药物管理，我院制定了《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，成立了开展抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长与各科室主任签定了抗菌药物合理使用责任状。每月通过“五个排队”统计结果，对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排名和公示，对排名前三位的医师分别扣罚绩效工资150元、100元、50元。同时，我 -4-
院积极安装了抗菌药物分级管理系统，明确了各级医师使用抗菌药物的处方权限，有效遏制了滥用抗生素和不合理使用抗生素的不良现象。
(五)院内感染防控情况及医废处置
一是健全组织，完善制度。制定了医疗废物管理制度，成立了医疗废物管理小组，医疗废物暂存点储存由专人管理，由定西市医疗废物集中处置中心转运集中处置，各部门明确各自职责。二是加强分类收集管理。将医疗垃圾及生活垃圾分类收集，杜绝医疗垃圾与生活垃圾混装。将医疗废物分别扎口密闭，针头、穿刺针、刀片等毁形后放防渗漏耐穿刺的锐器盒中。三是加强暂存管理及转运交接。一次性使用的医疗用品用后，按医疗废物处理，使用过的一次性使用医疗用品放入带标有《医疗废物》专用收集袋中。各科室每天将各类医疗废物送医院医疗废物暂存点存放，每两天一次由定西市医疗废物集中处置中心转运车收集转运处置。四是加强资料登记及管理。相关科室建立医疗废物管理情况登记表，登记核对来源、种类、或数量，以及经办人签名等项目，登记资料保存齐全。医疗废物转移联单每次转运交接时填写数量、时间，双方交接人员签字，医院感染管理科收集保存。
(六)中医药工作情况
一是狠抓全省中医药先进县创建工作。进一步统一思想，提高认识，真正把中医药先进县创建工作纳入2015年一项重点工作，从人力、物力、财力等各个方面支持中医药先进县创建工作。采取切实可行措施，充分发挥中医药在公共卫生服务中的作用，促进中医中药全面协调发展，确保创
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建任务顺利完成。二是积极推进“村级三件事”。积极配合中医药兴城乡活动，大力宣传中医药政策，每季度对中医药文化墙书写和标语及时更新;全面开展健康沙龙进村社活动;为清源镇辖区农民免费发放健康工具，教会城乡居民6项适宜技术、药膳食疗知识、急救必备技能、合理用药常识等“健康进家庭”活动。三是加强中医药适宜技术培训推广工作。抽调我院高年资中医专业人员对全县各医疗机构中医专业技术人员开展中医药适宜技术推广培训，进一步提高全县乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员中医药适宜技术服务能力。
(七)多点执业开展情况
为全面推进分级诊疗制度，有效规范医师多点执业行为，维护医疗机构和医师合法权益，保障医疗质量和安全，促进“医生、患者、资金”下沉，有效解决看病难、看病贵问题，努力形成“以医养医”的新机制，根据县卫生局《关于印发渭源县医师多点执业实施方案(试行)的通知》(渭卫发„2015‟86号)等关于分级诊疗和多点执业等一系列文件要求，我院制定了渭源县中医院医师多点执业实施方案，确定了31名中级以上职称和5年以上住院医师到庆坪、新寨、秦祁、七圣、五竹、锹峪等6所乡镇卫生院开展多点执业服务。
(八)过度医疗方面
一是严格执行二级以上医院之间医学检查结果、医学影像资料互认制度，严格遵循大型医疗器械检查的适应症，提高检查阳性率。严禁大型医疗仪器检查收入与医务人员绩效 -6-
工资挂钩，严禁检查中开单提成。二是积极开展分级诊疗管理，加强处方管理，严格执行药品用量动态监测和超常预警、处方点评制度，深入开展抗菌素药物临床应用专项整治活动。对不合理用药人员予以警告谈话、医德考评扣分、通报批评、限制处方权和取消处方权等处理。三是重点纠正医疗机构违背医学规范和伦理准则，脱离病情实际小病大治、违规使用高值医用耗材、无限制选择高新技术等行为。
三、存在的问题及下一步工作打算
尽管我们在医疗质量管理方面做了比较扎实细致的工作，但与卫生主管部门的要求相比还存在许多不足，与广大人民群众的期盼相比还存在较大差距。主要表现在以下四个方面：一是医务人员的学习还有待于进一步加强，尤其是业务知识的学习;二是由于病人多、专业技术人员少，给医院的人才培养造成一定影响，向外选派进修深造人员存在困难;三是个别医护人员的服务态度有待于进一步改善;四是医院骨干人才少，断层现象比较突出，医院的发展后劲不足。
针对以上存在的问题，我们将进一步加强医院管理，着力改善服务态度，加大人才培养力度，进一步加强业务理论学习，不断提高综合服务水平，努力把我院建设成为一所社会满意、群众信赖的二级甲等中医医院。
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第四篇：阜平县医院2014年医疗质量季度检查情况通报
阜平县医院
2014年第一季度医疗质量检查情况通报
根据第一季度每月医疗质量检查结果，现将医疗质量检查中发现的问题通报如下，请各科室认真讨论，并将整改措施报医务科。
一、全院各临床科室普遍存在的问题
1. 危重病人床头交接班制度落实的不到位，交接班较简单，有的接班医师未签字。
2. 麻醉科相关资料缺如：a.麻醉同意书家属签字，但缺少“患者委托书”,b.手术核查记录及手术风险评估记录不太规范。
3、医患沟通记录未及时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目不全。
4、医师交班本填写项目不全，内容较空洞。
5、首次病程记录缺乏鉴别诊断内容。
6、个别死亡病例无死亡讨论及抢救记录。
7、三级医师查房制度落实的不好，部分科室缺少科主任查房和上级医师查房。
8、单病种临床路径工作开展的不太规范。
9、抗生素临床应用中存在越级、联合用药、超常用药等现象。
10、病历不能及时完成及打印，住院病历书写不太规范，
二、问题分析
1、医务人员对落实核心医疗制度认识还不到位。
2、部分医师缺乏自律。
3、医师缺乏责任心，三基掌握的不扎实。
三、整改措施
1、要求各科室对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。
2、危重病人床头交接班内容应该有病情变化、治疗措施、措施完成情况及交接注意事项等;
3.对照等级医院评审要求，进一步做好各项医疗工作。
阜平县医院
医疗质量管理委员会会议纪要
(2014年第一季度)
时间：2014年3月18日 14:30 地点：四楼小会议室
参加人员：医疗质量管理委员会全体成员 主持人：杨素芬副院长 主要内容：
一、各位委员会成员简要汇报第一季度的科室工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。
二、医务科科长张颖作第一季度医疗质量管理工作的总结，主要从核心制度落实情况、病历与处方质量管理、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。
三、两位主管副院长分别发言。
1、杨素芬副院长：
刚才，各位委员对本科室第二季度的医疗工作作了很好的发言，张科长对本季度医务工作做了总结，工作情况总体良好，通过加强医院内涵建设和内部管理，注重细节化管理，在大家的共同努力下，我们今年的医疗质量有所提高，医疗安全方面也做得较好，至今没有较大的纠纷，这些成绩和大家的努力是分不开的。
医疗质量管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗质量常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗菌药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，同时也加快了人才引进、培养和重点专科建设的步伐。
2、王照国副院长：
医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管好科室的出发点和归宿。根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视以下几项管理重点：(1)加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量(咬住病历不放松);(2)规范医生的医疗行为，严格实施临床路径;(3)实现患者安全目标、做好医疗风险的防范;(4)注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。
四、刘华龙院长作总结性发言：
当前，医疗安全依然是医院管理的重中之重，我们必须高度重视。2011年高考期间，广东省卫生厅副厅长廖新波因上饶医闹事件有感而发，在微博上感慨道：“今是高考，唯告学子，要有尊严，别学医。”一石激起千层浪，这段话在社会上引起了巨大的反响。对我们来说，这个事件，也提醒我们必须高度重视医疗安全管理。其实我们都很清楚，除去社会因素、患者的因素，导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：
一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓操作规范的落实;二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位;三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室(特别是急诊科、妇产
科、儿科等)都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进;四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。
医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。结合本次抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把“三合理”落到实处。
阜平县医院
手术患者术前准备工作执行情况督查总结
(2014年第一季度)
2014年03月28号我院医疗质量管理委员会对手术科室患者术前准备工作情况进行抽查，先将抽查情况公布如下：
一、病历抽查方法
本次病历抽查主要对外科系统手术患者病案抽查，总共抽取10份现病案，原则上抽取手术患者病历。具体评分标准参照《围手术期管理制度》执行。
二、抽查情况
共抽查手术患者现病案10份，其中外科3份，骨科3份，妇产科3份，五官科1份。
三、抽查结果及存在问题
本次检查结果比较理想，各类手术患者术前准备及术前相关检查、术前小结、手术知情同意书、麻醉前访视、术前讨论等术前相关医疗文书均齐全。但仍有不足，主要表现在术前小结及术前讨论内容简单，书写欠规范，部分病例缺少授权委托书，上级医师签名不及时等方面。
四、整改措施
1、要充分认识围手术期术前准备的重要性。为获得良好手术效果,除手术操作必须正确外,手术前、中、后三个阶段都应该有完善的处理。从总体重要性来讲,完善的围手术期处理较单纯的手术技巧更为重要。而术前准备是围手术期处理的前提，只有完善的术前准备及对患者的正确评估才能确保手术的成功,否则,很可能出现手术成功而效果欠佳乃至治疗失败的结局。越来越多的临床实践证明,合理的围手术期术前处理,是保证手术成功的一项重要环节。
2、要继续组织学习有关法律法规、规范及医院相关制度。科室要组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规及《围手术期管理制度》。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。
3、严格规范完善术前相关检查及术前相关医疗文书的书写。病历应保持内容充实。上级医师应在规定时间内对医疗文书进行审核并签字。凡是在病历中签字的家属，除病人本人外，一定要有授权委托书。
阜平县医院
2014年第二季度医疗质量检查情况通报
根据第二季度每月医疗质量检查结果，现将医疗质量检查中发现的问题通报如下，请各科室认真讨论，并将整改措施报医务科。
一、第二季度医疗质量分析
1、医疗指标情况
我院第二季度门急诊人次、出院人次、病床使用率、手术台次、治愈好转率等主要质量指标较去年同期增加，平均住院日较去年同期减少0.6天、病床使用率较去年同期增加4.21%，药占比较去年减少10%，次均费用较去年同期降低300-500元。
二、存在问题及分析
1、病历质量：本季度共检查运行病历320份、归档病历341份，病历甲级率96.25%，无丙级病历。全院病历内涵质量较去年有所提高，仍存在不少问题，突出表现在：运行病历病程记录、手术记录未及时完成;患者年龄不一致;复制粘贴现象严重，各级医师签名不及时; CT报告医师模仿签名;X线报告内容左右写错;首页中“入院病情”栏空缺，特殊检查、输血等特殊治疗病程中无分析记录;上级医师查房对疾病诊断、鉴别诊断、治疗方案分析不到位。
2、临床用药：本季度共抽查门诊处方300张，合格率85%，门诊抗菌药物使用率22.3%;检查运行病历320份，抽查归档病历341份，住院抗菌药物使用率76.5%;I类清洁手术预防使用抗菌药物率100%;药占比55.57%。这些指标均高于标准要求，反映出部分科室对临床用药监控重视不够，措施不力，不能严格落实《临床合理用药暂行规定》及“抗菌药物专项整治”等规章制度，无指征用药、重复用药、超时限用药等不合理用药时有发生，药占比居高不下，甚至有增无减。如头孢硫脒不能透过血脑屏障，还用其预防颅内感染;慢阻肺、冠心病患者，无指征使用奥美拉唑天;频繁更换抗菌药物病程中无分析，无依据;无菌性股骨头坏死行全髋关节置换，预防性使用二代头孢菌素长达10天;经验性使用抗菌药物，无菌检结果支持、依据不足;有些科室把复方氨基酸作为营养药使用等。不合理用药的原因，除了与医生的认知水平有关外，更重要的可能还是经济利益驱动。
3、核心制度、诊疗规范执行：本季度医务科下科室检查3个轮次，参加晨会3次。大部分科室都能严格执行首诊医师负责制、会诊制度、危重患者抢救制度等核心制度、诊疗常规和技术操作规范。仍有少数人员以科室没床为借口，推
诿危重病人;急诊检查部分医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，描述不规范。这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，专业知识欠缺。
4、单病种质量控制、临床路径管理：本季度临床路径实施科室、入径病种、成功例数均较去年有所减少，部分科室不重视此项工作，实施临床路径工作积极性不高，有符合入径标准的病例怕麻烦不进入路径管理，以致实施病种的入径率、入径后完成率下降。
三、整改措施
1、加强医德医风建设，改善医疗服务水平。很多医疗纠纷都是由于医务人员服务态度不好、进而激化了矛盾所引发的。因此，必须进一步强化服务意识，改善医疗服务水平，把医德医风建设放在首要位置。
2、强化规范意识，提高技术水平。发生医疗纠纷，或多或少都存在着医疗差错，这与规范意识差、诊疗水平低有直接关系。因此，必须加强业务学习，尤其是加强“三基三严”训练与考核，医院每月组织对青年医师进行基本技能培训。
3、规范医疗文书书写。医疗文书是具有法律效应的医疗过程记录，一旦发生医疗纠纷，医疗文书将成为最重要的法律依据。临床科室要进一步加强病历质量控制。科主任为医疗质量、病历质量的第一责任人，要组织质控小组成员加强对病历质量控制，每周组织科室质控人员重点检查运行病历、死亡病历，保障病历书写的规范性、及时性和内涵质量，确保不出现丙级病历。医院定期对运行病历、归档病历质量检查情况进行公示，并予相应的奖惩
4、严格落实核心制度、诊疗规范。要进一步加强“三级医师查房制度”、“首诊负责制度”、“查对制度”等核心制度，以及医院制定《危重病人管理有关规定》、《围手术期管理办法》等规章制度和各种疾病诊疗规范的落实。各项规章制度和规范的落实，是确保医疗质量和安全的制度措施，必须严格贯彻执行，切不可流于形势。
5、加强临床合理用药监管。举办临床合理用药的有关知识培训，按照抗菌药物专项整治活动要求，严格执行抗菌药物合理使用制度，及时上报药物不良反应。
6、切实履行告知义务，不要故意夸大医疗效果。在治疗过程中，尤其是手术治疗时，一定要切实地履行告知义务，规避自己的风险，保护自己。在与患者签订手术知情同意书时，无论病人有多信任或是多么熟悉，都要认真填写，不能因为熟人或是患者表现出无所谓而马虎这一环节。手术知情同意书应尽量将可能出现的情况包含到里面。此外，切忌夸大疗效，这样的教训举不胜举。
阜平县医院
医疗质量管理委员会会议纪要
(2014年第二季度)
时间：2014年7月3日 14:30 地点：四楼小会议室
参加人员：医疗质量管理委员会全体成员 主持人：杨素芬副院长 主要内容：
一、医务科科长张颖作第二季度医疗质量管理工作的总结，主要从病历质量、临床用药、核心制度落实情况、单病种质量及临床路径管理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，并布置下季度工作。
二、各位委员会成员简要汇报第二季度的本科室工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。
三、两位主管副院长分别发言。
1、王照国副院长：
(1)加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量。 (2)规范医生的医疗行为，严格实施临床路径。 (3)实现患者安全目标、做好医疗风险的防范;
2、杨素芬副院长：
(1)强化“三基”培训与考核。
(2)加大了抗菌药物专项整治的力度。 (3)加强医患沟通，减少医患纠纷。
(4)加快人才引进、培养和重点专科建设的步伐。 (5)结合二甲评审，进一步加强医疗质量管理。
我们在医疗质量常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，同时也加快了人才引进、培养和重点专科建设的步伐。
四、刘华龙院长作总结性发言：
(1)要高度重视医疗安全管理，实现患者安全目标。 (2)严格核心制度的落实，做好风险防范。 (3)加强临床合理用药监管。
阜平县医院
2014年第三季度医疗质量检查总结
医疗质量与患者的生命和健康息息相关，提高医疗质量、保障医疗安全，是社会对医院的要求，也是医院自身发展的需要，因此是医院各项工作的立足点和出发点。我院历来重视医疗质量管理工作，采取多种措施加强管理，其中病历质量检查评比、医疗核心制度检查就是一重要手段，也是我们常规管理的抓手。今年第三季度我们主要检查临床科室的医疗制度执行情况，特别是三级查房等核心制度，以及运行病历质量，医务科及质控办分别于9月19日下午和9月26日下午，对9月份运行病历和第三季度临床科室核心制度执行情况进行了随机抽查，经归纳整理后简要通报如下：
一、病历抽查及奖惩情况：共检查运行病历60份，涉及6个临床科室，根据我院病历检查及评比标准，急诊科及妇产科运行病历书写较其他科室规范，病历不及时打印为其他科室共性。根据我院有关规定，对急诊科及妇产科相关医师给予每人奖励100元，对存在差错病历的医师每人扣罚奖金100元，对病历不及时打印的科室扣罚当月绩效10%，并分别给予通报表彰和通报批评，以鼓励先进，鞭策后进，达到持续改进医疗质量的目的。
二、核心制度检查情况及处理意见：在第三季度医疗核心制度检查中，发现外科和内科执行交接班制度较好，内科和妇产科病例讨论制度落实较完善，值得其他临床科室学习，医院予以通报表彰。对落实病历书写制度、三级查房制度、交接班制度、会诊制度等医疗核心制度不力的少数医师及负有管理责任的主治医师、科主任给予扣罚当月绩效和通报批评等不同程度的处理，并限期整改不足，杜绝类似情况的再次发生。
通过本次的病历检查和医疗核心制度检查，发现了我院医疗质量上还存在很多的不足，反映了医务人员对病历书写等核心制度及自身的学习重视不够，态度不端正，上级医师和科主任对下级医师指导不严格，因此我们要总结经验，继续发扬优点，积极整改不足，以持续改进医疗质量，为我院医疗质量再上新台阶和成功创建二级甲等医院而努力。
阜平县医院
医疗质量管理委员会会议纪要
(2014年第三季度)
时间：2014年10月10日 14:30 地点：四楼小会议室
参加人员：医疗质量管理委员会全体成员 主持人：杨素芬副院长 主要内容：
一、医务科科长张颖作第三季度医疗质量管理工作的总结： 今年第三季度我们主要检查临床科室的医疗制度执行情况，特别 是三级查房等核心制度，以及运行病历质量，检查结果并不理想，反映了医务人员对病历书写等核心制度及自身的学习重视不够，态度不端正。
二、两位主管副院长发言。
1、王照国副院长：
根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视以下几项管理重点：(1)加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量(2)规范医生的医疗行为，严格实施临床路径;(3)实现患者安全目标、做好医疗风险的防范;(4)注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。
2、杨素芬副院长：
医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险
要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。结合本次抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把“三合理”落到实处。
三、刘华龙院长作总结性发言：
1、缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓操作规范的落实;
2、医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位;
3、重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室(特别是急诊科、妇产科、儿科等)都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进;
4、是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。
第五篇：2010年医疗质量整改情况汇报
2010年整改情况汇报
2010年底州卫生局组织专家对我院 “医疗质量万里行”工作开展情况进行了督导检查，经过各位专家认真的督导检查，发现我院确实存在很多问题，针对这些问题，我院立即采取了各项措施，积极地进行了整改。现将整改情况汇报如下：
一、加强抗菌药物合理使用知识的培训、考核，并将此项内容列入常规的质量管理督导工作中，专门组织临床药学专家对科室进行督导检查，以不断提高抗生素的合理使用，减少并杜绝不规范使用、越线使用、无指征使用、联合使用抗生素等现象的发生。严格规范了麻醉、精神药品的登记管理工作。
二、在全院各病区落实了护士分层次培训;加强对无证护士的管理，上岗前进行相关知识的培训和考核，使她(他)们能尽快地熟悉我院的规章制度，尽早地进入角色;加强护患沟通，开展对患者的入院宣教、术前沟通、术后沟通、出院指导等工作;定期对各级护理人员进行护理基础操作培训和考核;制定了我院护理质量持续改进方案，并已逐项落实。
三、在医院感染管理工作方面，我院加强了手术器械、内镜和呼吸机管路的清洗、消毒;全面落实新生儿病房医院感染管理制度和控制措施;完善了血液透析室的医院感染制度和措施;定期对实验室工作人员进行生物安全知识的培训和考核，并逐步完善了生物安全管理制度，建立了实验室感
染性材料储存、使用、转运、销毁、消毒处理记录;制定并完善了实验室生物安全事件和涉恐事件应急预案。
四、增进医患沟通，构建和谐医患关系
为了尊重患者的知情权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的具体条件，规范了各类医疗知情同意书;建立和完善了病人投诉处理制度，针对病人投诉难，找投诉点更难的情况，我院专人接待病人的投诉，能马上解决的，立即解决;不能马上解决的，由相关部门处理，极大地方便了病人，获得了社会的好评。
五、严格医德医风监督检查
为了倾听群众呼声，征求社会建议，医院定期收集住院患者的满意度调查表，定期下科室了解情况，定期出版院内刊物《医德医风信息简报》，对行风建设信息通报，为加强医患沟通，发现问题与及时整改提供了一个平台。对违背职业道德、利用职务之便谋取私利行为，给予通报批评、缓聘、低聘、解聘，取消评优、评职称、晋级资格。
六、加强财务管理方面
医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，采用“院长一支笔”签帐制度，严格把好财务关;实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人;重大经济事件由院党委和院委会集体裁决，加强了药品、材料、设备等物资管理，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。