1 临床资料
1997年12月至2009年12月, 我院共接胎膜早破816例, 其中孕37周以上528例, 28~36周288例, 均经阴道检查见羊水流出确诊。528例>37周胎膜早破者除有产科因素或破膜时间长、羊水过少、胎儿宫内情况不良剖宫产180例外, 余多在12~24h内出现宫缩, 或服蓖麻油引产餐或静滴催产素出现宫缩, 经阴分娩, 其中合并轻度羊膜炎122例, 表现为宫腔味臭, 血WBC升高, 伴或不伴孕妇低热。对有羊膜炎者给青霉素针400万U+生理盐水100m L, 每日2次静滴, 产后加用甲硝唑。剖宫产者加用甲硝唑液冲洗宫腔, 缝合子宫后用盐水冲洗盆腔, 术后足量应用抗生素。在122例中无一例发生产褥感染, 另有1例胎膜早破系足月妊娠, 在院外某诊所引产而诱发胎膜早破, 72h未产转我院。其拒绝剖宫产, 用蓖麻油引产。入院5h进入活跃期产程, 突然寒颤、高热, 继之发生感染休克, 胎儿未娩出, 孕妇死亡。分析其原因, 与破膜后在当地未用抗生素, 且阴道检查次数较多, 无菌条件达不到要求, 并与入院后未及时剖宫产清除感染灶有关, 除此1例死亡外余产妇均良好。新生儿在破膜12h后娩出者给青霉素针20万U, bid, im, 3d。预防感染 (孕妇破膜12h未分娩者也常规预防应用抗生素:青霉素或头孢类等共3~5d) , 除1例新生儿发生败血症死亡之外, 余新生儿预后与非胎膜早破并无明显差异。另有5例发生脐带脱垂, 2例为头位, 3例为臀位。
2 例头位在脐带脱垂后胎死宫内, 3例臀位有1例急行剖宫产, 1例行臀牵引获得活婴, 另1例胎死宫内。
在288例28~36周胎膜早破者中, 109例在1997年12月至2003年12月收治, 称A组, 179例在2003年12月至2009年12月收治称B组, 2组产妇在年龄、营养状况、文化程度、破膜孕周及破膜时间、分娩孕周方面无明显差异, 有可比性。在2003年12月之前对胎膜早破治疗原则为胎膜早破24h后不娩者, 在应用抗生素、地塞米松的同时, 静滴催产素或应用蓖麻油30~60m L、炒鸡蛋2只空腹服引产。在2003年12月之后对胎龄不足37周, 双顶径<8.5cm, 无胎儿宫内窘迫, 无羊水过少 (<2cm羊水池深度) , 无绒毛膜羊膜炎征象者, 采取期待法, 即臀高位卧床休息, 破膜12h后应用抗生素如青霉素或头孢类等3~5d;用硫酸舒喘灵片2.4~4.8mg, po, 抑制宫缩出现;让孕妇自己感觉胎动情况, 必要时借助电子胎心监护仪和B超了解胎儿宫内情况;用氟美松针10mg, qd, im, 共3d, 必要时1周后可重复应用。经上述处理, B组病例最短期待72h, 最长20d, 平均12d分娩。A组109例早产儿中有36例死亡, 存活良好;死亡率33.03%。在B组中有48例死亡, 死亡率26.82%。2组早产儿死亡率均有显著差异, P<0.05。2组早产儿护理均为保暖, 早哺乳, 勤哺乳, 青霉素20万Ubid, im, 3d, 维生素K110mg, 氟美松针4mg/d, 必要时放暖处, 静脉补液。早产儿死亡原因多为呼吸窘迫综合征、硬肿症、败血症、颅内出血。
2 讨论
胎膜早破可引起早产、脐带脱垂及同儿感染, 处理得当可使母子平安。胎膜早破已临产者均不阻止产程继续进展, 笔者理解为机体本身有平衡功能, 已临产表明机体环境不适宜胎儿继续生存。若有绒毛膜羊膜炎征象, 即母胎心率上升, 胎心率可达160次/min, 子宫压痛, 有不规律宫缩, 羊水臭味, 阴道脓性分泌物, 母血WBC>15×109/L, C反应蛋白为>2mg/d, l应设法及早结束分娩, 不考虑孕龄。感染明显, 短时间不能经阴分娩者应剖宫产祛除感染灶, 以免孕妇发生感染性休克。剖宫产术中0.2%甲硝唑液冲洗宫腔, 缝合子宫后盐水冲洗盆腔, 产后足量应用抗生素, 预防产褥感染, 如青霉素或头孢类+甲硝唑。
足月胎膜早破多在破膜后12~24h内分娩发动, 但其合并产科因素较多, 剖宫产率高于非胎膜早破者, 如破膜12~24h未出现规律宫缩, 可应用蓖麻油30m L或静滴催产素引产。
孕28~36周胎膜早破, 无产兆, 无胎儿宫内窘迫征象, 无宫内感染征象, 羊水池深度72cm, 应给地塞米松针10mg, qd, im, 3d, 必要时1周后重复;硫酸舒喘灵2.4mg, 抑制宫缩出现;维生素正服丸100mg。破膜12h后给青霉素或头孢类抗生素3~5d预防感染, 同时保持会阴清洁, 臀高位卧床休息。严密观察产妇体温、心率、阴道分泌物气味及胎心率, 可结合电子胎心监护仪及孕妇自我感觉胎动是否较平时增多或减少, 争取延长孕龄达34周以上, 胎儿双顶径达到或接近8.5cm。
28~36周孕妇在期待胎儿成熟过程中产程发动, 头先露应于阴道分娩, 孕龄>35周臀位应剖宫产, <35周阴道分娩, 孕龄<28周, 一般不予保胎治疗, 应予引产。
通过上述方法, 降低了早产儿死亡率, 179例胎膜早破者中平均破膜后分娩时间为12d, 无一例发生绒毛膜羊膜炎, 更无感染性休克发生。分析28~36周胎膜早破者, 无羊膜炎发生, 而足月胎膜早破者却有122例发生羊膜炎, 考虑原因应与足月胎膜早破多希望能经阴分娩, 因而阴道检查次数在分娩过程中较多有关, 而28~36周之胎膜早破多预防早产几乎无阴道检查, 所以上行感染机会减少。故对胎膜早破者应尽量减少阴道检查次数, 需检查者注意严密无菌操作, 以免增加母儿感染机会。
摘要：胎膜早破可引起早产、脐带脱垂及同儿感染, 处理得当可使母子平安。胎膜早破已临产者均不阻止产程继续进展, 笔者理解为机体本身有平衡功能, 已临产表明机体环境不适宜胎儿继续生存。
关键词：胎膜早破,早产
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2004:1.