1 资料与方法
1.1 一般资料
自2003年9月至2010年9月我院收治小儿肱骨髁上移位骨折135例, 其中男78例, 女57例;年龄3～15岁, 平均8.5岁;右侧81例, 左侧54例;伸直型12例, 伸直尺偏型87例, 伸直桡偏型21例, 屈曲型15例;合并尺神经损伤症状12例。骨折按Gartland分型[1]:I型9例, Ⅱ型39例, Ⅲ型87例。伤后就诊时间1.5h～3d。陈旧性骨折患者受伤至手术时间为12h～6d, 新鲜Ⅲ型骨折全部急诊手术治疗。
1.2 治疗方法
依据年龄选择臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉方法。先于肘外侧切口, 长3～5cm, 达骨折断端, 再于肘内侧切口, 长3cm, 首先游离尺神经并加以保护, 陈旧性骨折先剥离骨痂, 找到骨折线, 祛除断端间肉芽组织及软骨痂, 直视下将骨折端解剖复位, 直视下分别自肱骨内、外踝部向近端斜形钉入1枚克氏针, 贯穿骨折远端、近端, 检查固定牢固后冲洗伤口缝合皮肤, 克氏针尾端留在皮肤外便于拔除, 长臂石膏后托或肘外翻夹板固定屈肘90°前臂中立位, 3～4周祛除外固定, 行肘关节功能锻炼, 拍射X线片复查骨折线模糊或骨痂生长较多时, 祛除克氏针, 一般克氏针取出时间为4～6周。
1.3 疗效判定标准
参照Flyrm标准。 (1) 优:肘屈伸不受影响; (2) 良:肘屈伸受限10°以内, 肘内翻5°以内, 关节功能基本不受影响; (3) 可:肘屈伸受限10～30°, 肘内翻6～15°, 关节功能有一定影响; (4) 差:肘屈伸受限30°以上, 肘内翻15°以上, 关节有严重影响。
2 结果
失访15例, 5～39个月 (平均23个月) 随访者120例, 骨折均愈合, 平均愈合时间为6～12周, 无l例发生Volkman缺血挛缩。结果优120例, 良9例, 可6例, 优良率达96%。并发肘内翻15例 (其中9例内翻5°, 6例内翻8°) , 肘内翻发生率11%。肘关节功能正常129例, 6例因患儿及家属不配合功能锻炼, 肘关节伸屈轻度受限, 术前合并尺神经损伤的12例于术后3个月内逐渐恢复正常。
3 讨论
肱骨髁上骨折以小儿最多见, 占儿童肘部骨折的30%～40%, 好发年龄为5～12岁。早期处理不当易发生缺血性挛缩, 晚期可出现肘内翻等畸形。
诊断:明显外伤史, 患肢疼痛, 活动受限。X线片可确定诊断及骨折类上臂短缩、前臂正常上臂正常、前臂短缩型。
影像学表现:伸直型肱骨髁上骨折的特点是:骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方, 骨折的方向为前下至后上, 骨折向前成角, 远折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折线可为横断, 骨折向后成角, 远折端向前移位或无明显移位。
根据儿童肱骨髁上骨折移位程度分型可分为3种类型[1]。I型:骨折无移位;Ⅱ型:骨折远端成角, 但前后侧尚有一侧皮质骨完整无分离;Ⅲ型:骨折中度或重度移位, 前后侧皮质骨均中断、移位。对I型骨折采用手法复位外固定治疗可获良好效果。对Ⅱ、Ⅲ型骨折, 因骨折严重移位尤其是旋转移位, 手法复位多不满意。伤后肘部严重肿胀, 引起血管、神经损害的潜在并发症发生率高且后果严重 (Volkmann挛缩) , 因此手术切开复位内固定是良好的选择。对于骨折时间较长, 或较胖的患儿切口要适当延伸, 否则手术十分困难;手术过程中要首先游离并用橡皮条牵开保护好尺神经, 注意在应用器械操作或进行牵引复位时损伤尺神经, 对于需要尺神经探查的病例往往同时行尺神经前移术;对尺侧骨折复位时往往因为内侧骨膜的牵拉而使复位困难, 手术中可将相连的骨膜切断以利复位 (手术后将骨折周围的骨膜缝合好) , 尺侧折端不要用力刮除, 尽量保持尺侧皮质的完整性;肱骨髁上骨折最常见的并发症是肘内翻畸形, 肘内翻畸形为肱骨踝上骨折最常见的远期并发症。关于肘内翻发生原因, 目前主要观点倾向于骨折远折片旋转和倾斜所致, 骨折远端内倾是引起肘内翻畸形的最重要的原因。由于肱骨远端成双柱体, 前方有冠状窝, 后方有鹰嘴窝。仅使内外柱仅由一层极薄的骨质相连。若远端对近端内旋则骨折远近端失去双柱支持而发生肘内翻畸形。本组采用肘内、外侧联合小切口, 使骨折端显露充分, 直视下复位, 直视下穿针, 固定可靠, 避免了远折片的旋转和倾斜, 减少了肘内翻的发生。本组肘内翻的发生率明显低于文献报道[2]。肘内翻畸形在15°内不影响功能和外观, 不必手术矫正。超过15°需矫正。手术矫正的年龄应在8～12岁, 过早矫正因为小儿骨骼发育尚未定型, 术后仍可复发肘内翻;过晚矫正则并发症多。要预防肘内翻的发生, 单纯要求早期解剖复位还不够, 还要防止骨折远端向内侧倾斜嵌插。因此不要将患肢放在胸前悬吊。这样会造成骨折远端产生向内侧倾斜的应力。这种应力是造成肘内翻畸形的主要原因。因此患肢在做石膏固定后, 应将患肢肩关节外展90°, 前臂放在头部的外侧, 这样骨折远端便产生一个向外侧倾斜的应力, 而不会向内侧产生应力。从而避免肘内翻畸形的发生。这种固定的体位一般要求3周左右。肱骨踝上骨折后肘关节功能的恢复取决于骨折复位及术后正确的功能锻炼。正确的功能锻炼可减少肘内翻畸形的发生, 方法为:术后固定期间进行手指抓握锻炼, 以防止肌肉萎缩及粘连。祛除固定后主要锻炼肘关节屈伸活动, 将上臂置于桌面上, 前臂旋后位, 做主、被动伸屈肘关节活动, 切忌锻炼时给前臂施加一个向尺侧的外力, 这样将使骨折线尺侧承受压应力的刺激, 而桡侧承受张应力的刺激, 致使肱骨远端的携带角愈来愈小, 发生肘内翻畸形。
对于合并血管、神经损伤的肱骨外上髁骨折患者, 由于需挽救血管、神经, 需立即行手术治疗。手术时宜避免肘后正中切口, 采用前外侧手术入路。因前外侧手术入路可减少肱三头肌之损伤, 影响日后伸肘功能;同时肱三头肌还起到软夹板的作用, 对骨折端的位置有重要固定作用[3]。
4 结语
总之, 临床上采用微创肘内、外侧联合小切口治疗;手法复位石膏外固定是治疗小儿肱骨髁上骨折的首选方法[4]。但其他几种治疗方法, 如果灵活掌握适应证, 亦可取得理想疗效。
摘要：目的 探讨小儿肱骨髁上骨折的治疗方法和疗效分析。方法 2003年9月至2010年9月, 本院采用微创肘内、外侧联合小切口治疗;手法复位石膏外固定来治疗小儿肱骨髁上骨折135例。结果 失访15例, 5～39个月 (平均23个月) 随访者120例, 骨折均愈合, 平均愈合时间为6～12周, 无l例发生Volkman缺血挛缩。结果:优120例, 良9例, 可6例, 优良率达96%。并发肘内翻15例 (其中9例内翻5°, 6例内翻8°) , 肘内翻发生率11%。肘关节功能正常129例, 6例因患儿及家属不配合功能锻炼, 肘关节伸屈轻度受限, 术前合并尺神经损伤的12例于术后3个月内逐渐恢复正常。结论 采用微创肘内、外侧联合小切口治疗;手法复位石膏外固定是治疗小儿肱骨髁上骨折的首选方法, 如能灵活掌握适应证, 其他几种治疗方法亦可达到理想疗效。
关键词：小儿,肱骨髁上骨折,临床疗效
参考文献
[1] 胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎, 等.实用骨科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2001:428.
[2] 邱耀元, 葛宝丰.小儿肱骨髁上骨折的治疗[J].骨与关节损伤杂志, 1987, 4 (3) :146.
[3] 朱通伯, 戴戎.骨科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2000:281.
[4] 魏世隽, 陈庄洪, 韩芳, 等.儿童肱骨髁上骨折治疗中预防肘内翻的探讨[J].中国骨伤, 2006, 19 (1) :6～8.