肱骨髁上骨折为小儿最常见骨折, 好发于5~12岁之间, 男多于女, 左侧多于右侧。肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故, 系间接暴力所致, 根据暴力方向和受伤机理不同, 可分为伸展型、屈曲型二型。按骨折移位程度分类, 又分别分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。通过对肱骨髁上骨折治疗后的观察, 发现病人中远期疗效影响最大的是肘关节畸形, 主要为肘内翻畸形及肘关节活动受限等问题, 我们分别采用切开复位克氏针内固定及手法闭合复位石膏外固定治疗方法进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组50例肱骨髁上骨折中, 均为1周以内新鲜创伤骨折, 年龄4~11岁, 平均年龄6.7岁。男39例, 女11例, 左侧40例, 右侧10例, 随访6~12个月, 平均为8个月, 50例均为闭合性新鲜骨折, 无神经、血管合并损伤。
1.2 治疗方法
1.2.1 手法闭合复位石膏固定组共38例, 以伸展型骨折为
例, 一般选用全身麻醉, 患儿仰卧于手术台上, 患肢外展90°, 两助手分别握住其上臂和前臂, 作顺势拔伸牵引3min, 将两骨折端牵开。若骨折远端旋前 (旋后) , 应首先矫正旋转移位, 使前臂旋后 (或旋前) 。术者一手握骨折近段, 另一手握骨折远段, 相对横向挤压, 矫正侧方移位, 再以两拇指从肘后尺骨鹰嘴处推骨折远端向前, 两手其余四指重叠, 环抱骨折近端向后拉, 令远端助手在牵引下徐徐屈曲肘关节, 即可感到骨折复位的骨擦音。尺偏型骨折复位后, 术者一手固定骨折部, 另一手握住前臂略伸直肘关节, 并将前臂向桡侧伸展, 使骨折端桡侧骨皮质嵌插并稍有桡倾, 以防肘内翻发生。复位后, C型臂X光机透视满意, 立即石膏外固定肘关节屈曲90~110°位置, 并于石膏定型之前加压塑形。3~4周拆除石膏, 立即积极主动锻炼肘关节屈伸活动及前臂的旋转活动或配合中药薰、洗治疗。
1.2.2 切开复位交叉克氏针内固定组共12例, 均在全身麻
醉下取侧卧位, 患肘置于上肢手术台上, 取肘后正中纵行切口, 在鹰嘴处略偏向内侧做“S”型切口, 切开皮肤、皮下组织及深筋膜, 游离皮瓣至内外上髁并于尺神经沟内游离尺神经给予以保护, 沿尺骨鹰嘴两侧向肱三头肌近端做舌形肌肉瓣切开, 显露并清理骨折端。整复骨折, 将碎骨块准确复位, 尺偏型骨折因尺侧有粉碎及骨缺损, 解剖复位会导致肘内翻, 应于近位骨折端外侧切除少量骨质, 骨折复位固定后, 从内、外上髁各钻入1枚克氏针, 将骨折交叉固定, 克氏针钻入方向, 应与肱骨纵轴呈35~45°角, 向后倾斜10°, 注意若为横断骨折两针不应在骨折线上交叉, 两针必须穿过对侧皮质, 检查携带角与肘关节屈伸活动正常后缝合切口, 克氏针尾留于皮外。术后用石膏托固定, 固定在肘关节屈曲90°, 3~4周拔针, 去石膏, 开始肘关节伸屈活动。
2 结果
本组所有病例均得到随访, 石膏外固定组平均随访10个月, 石膏拆除时间为3~4周;克氏针内固定组平均随访12个月, 2组均无神经、血管损伤, 切开复位交叉克氏针内固定组手术切口均一期甲级愈合, 无伤口感染情况发生。根据2组整复固定前、后X光片对照, 根据患者主诉, 肘部疼痛及活动范围及感觉、运动来评定。本组所有病例骨折均在2~3个月内痊愈。
手法闭合复位石膏外固定组中获得满意的优良率, 是因为该组肱骨髁上骨折多为稳定性骨折, 骨折合并周围软组织损伤程度轻, 骨折容易被复位且复位后稳定, 经过适当外固定治疗后, 能获得满意效果。手术切开复位交叉克氏针内固定组中大多数为不稳定骨折, 为Ⅱb型或Ⅲ型, 其骨折端呈斜形骨折或骨折粉碎程度较重, 在其X线正位片上见一尖细骨折断端, 或骨折块与骨折块之间很难相互支撑, 同时伴有周围软组织严重损伤, 闭合复位难度大, 非手术治疗常遗留肘内翻、关节僵硬、活动障碍等并发症。
3 讨论
综合2组病例, 我们认为对于复位后稳定者, 采用手法闭合复位石膏外固定均可获得满意治疗效果, 对于肱骨髁上不稳定骨折, 采用切开复位克氏针内固定, 可获满意效果。石膏外固定与克氏针内固定比较而言, 治疗费用低, 比较经济, 无需二次手术, 留院时间短, 对于髁上稳定性骨折不失为可选有效方法。切开复位内固定, 对于不稳定肱骨髁上骨折而言, 可恢复肱骨解剖关系, 早期功能锻炼, 能促进关节功能恢复, 获得理想的复位质量和疗效。
摘要：目的 分析小儿肱骨髁上骨折手术与非手术治疗效果。方法 将我院2005年至2008年50例小儿肱骨髁上骨折分为2组, 分别采用切开复位克氏针内固定及手法复位石膏外固定, 二者进行疗效比较。结果 对于小儿肱骨髁上粉碎性骨折、斜形骨折且伴有严重组织损伤的不稳定骨折, 切开复位内固定疗效优于手法复位外固定, 对于肱骨髁上单纯性骨折, 周围软组织损伤较轻的稳定性骨折, 手法复位外固定优于切开复位内固定。结论 对于肱骨髁上不稳定骨折, 优先选择切开复位内固定, 对于肱骨髁上稳定性骨折, 优先选择手法复位外固定。
关键词：肱骨髁上骨折,克氏针内固定,手法复位外固定