临床基本技术操作规范

第一篇：临床基本技术操作规范

临床常见技术操作规范

换药术

用于检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。

【方法】

1.用手取下外层敷料(勿用镊子)，再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。

2.用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。

3.分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用消毒溶液冲洗。

4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和;或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。

5.一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。

【注意事项】

1.严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌的换药碗。需要物件时可由护士供给或洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。污染的敷料须立即放污物盘或敷料桶内。

2.换药者应先换清洁的伤口，如拆线等;然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。

3.换药时应注意取出伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。

4.换药动作应轻柔，保护健康组织。

5.每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药。

深部静脉穿刺与注射

深部静脉穿刺常用者有股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉等。多用于采血化验或急需加压大量输液、输血而周围浅静脉穿刺又非常困难者。锁骨下静脉穿刺还可用于中心静脉压测定、肺动脉插管及心血管造影等。

【方法】

1.股静脉穿刺

病人仰卧，膝关节屈曲并略外展，股三角区局部常规消毒，医生带无菌手套或用碘酊、酒精常规消毒左手手指，以左手示指在股三角区触到股动脉搏动最明显部位，并加以固定。右手持注射器，从股动脉内缘垂直或与股静脉走向成30°～45°角斜行刺人股静脉，回抽注射器内栓观察有无回血，如有回血，即可抽血或注入药液。

2.颈内静脉穿刺

病人仰卧偏向对侧后仰，将一小枕垫于肩下，使穿刺部位肌肉松弛。颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨头内缘与乳突连线的外侧，多在其中段或下段穿刺。穿刺点局部常规消毒，医生戴无菌手套，右手持注射器。针尖向近心端稍偏向外方，与皮

肤成30°～40°角刺入皮下，穿过胸锁乳突肌，刺破颈深筋膜，刺入颈内静脉则可见回血。

3.锁骨下静脉穿刺

病人仰卧并抬高床尾约30cm，穿刺侧肩部略上提并外展，使肩锁关节前侧膨出部展平以利穿刺。锁骨下静脉穿刺一般多选用右侧(左侧靠近胸导管且胸膜顶位置较高易误伤)，因其较直，易于插导管，亦较安全。穿刺部位多取锁骨中点内侧1～2cm，锁骨下0.5～1.0cm处。局部用碘酊、酒精严格消毒，医生戴无菌手套并行局部麻醉。将5ml注射器吸满生理盐水后接于穿刺针头，并排净空气。在选定的穿刺点进行穿刺，针尖向头与胸骨纵轴约成45°角，与胸壁平面约成15°角，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准。紧贴锁骨背面缓缓刺入，当刺入3～4cm后有穿透感，继续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有静脉血流入注射器，说明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉，成人4～7cm，儿童l～3cm。若需输液应在病人呼气时取下注射器，并迅速接上输液管之玻璃管接头。

【注意事项】

1.局部应严格消毒，医生要戴无菌手套或消毒手指。术中必须严格无菌操作，预防感染。

2.股静脉穿刺时不可过深或过浅，若过深则可穿透静脉，应在逐渐退针的同时抽吸注射器内栓，若见有回血应固定针头进行抽血;若仍无回血，则应改变方向再行试穿。需要向股静脉内注入药液时，穿刺针头不应垂直而应与皮肤成45°斜刺，以免穿破血管，回血后必须将针头固定好方可推药。若穿入股动脉则回血鲜红应另换注射器，加压止血后重新穿刺。

3.颈内静脉与锁骨下静脉穿刺并发症较多，如气胸、血胸、损伤神经、感染等，应严格掌握其适应证。必须准确选定穿刺点及进针方向。

4.锁骨下静脉压力较低，吸气时可为负压。为了防止吸入空气形成气栓，在更换接头、注射进行插管时，必须在病人呼气或处于呼气后屏气的状态下进行。另外胶管与玻璃管接头等连接处亦应紧密或用线扎紧，以免漏气。若用于输液时绝对不可等输液瓶内的液体输完后才换瓶或拔针。

5.穿刺或注射完毕，局部应用无菌纱布加压止血。

动脉穿刺

动脉穿刺是取血作动脉血气分析，采血作细菌培养，或进行动脉冲击性注射治疗及作有关介入检查等。常选用的动脉有桡动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉。

【方法】

1.充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扪及搏动最明显处。

2.常规作广泛性皮肤消毒及左手食指及中指消毒。

3.术者以左手示指及中指固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直穿人动脉，穿刺成功后，以右手固定针头，保持针头方向及深度，左

手以最大速度注射药液或采血。

4.操作完毕迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于5分钟。

【注意事项】

1.穿刺应选择动脉搏动最明显处，消毒面积较静脉穿刺广。

2.做血氧分析时，空针内绝对不能进入空气。

3.操作完毕，局部必须加压5分钟，甚至无出血为止。

环甲膜穿刺术

适用于急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行气管切开的;需行气管切开，但缺乏必要器械的。

【禁忌症】

1.无绝对禁忌症。

2.已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。

【方法】

1.体位：如果病情充许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。

2.穿刺点：颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间的环甲膜空刺点(或称环甲韧带)。

3.用碘酒、乙醇进行常规解决消毒。

4.戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。

5.穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉危急情下可不用麻醉。

6.术者以消毒的左手示指及拇指触按穿刺部位，并将皮肤固定，右手持18号穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔，患者可有反射性咳嗽。接10ml注射器，回抽应有空气;或用棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。

7.术后处理：①可以穿刺针接氧气答给病人输氧。②病人情况稳定后，尽早行普通气管切开。

【注意事项】

1.穿刺时，不要损伤喉部，必须肯定刺入喉腔时，才能注射麻醉药或治疗药物。

2.注入药液应以等渗盐水配制，PH适宜，以减少对气管粘膜的刺激。

3.如发生皮下气肿或少量咯血可予以对症处理。

气管插管术

用于全身麻醉，心跳骤停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械导气者。

【方法】

1.明视经口气管内插管法：患者仰卧，用软枕使病人头位垫高10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。

2.术者立于患者头端(不宜在床头操作者，可立于患者头部旁侧)，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置人时下唇被卷入挤伤。

3.置人喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置人，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到悬雍垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。

4.如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门;如用弯喉镜片，只需将其远端伸人舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。

5.以1%地卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。

6.

右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。

7.压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

8.导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。

【注意事项】

1.根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门，并防止推进过深或过浅。

2.对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉。

3.应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿。

4.导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力。

5.根据年龄、男女、体格选择合适的气管导管。

6.完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断有否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。

静脉压测定

用于右心衰竭、心包积液或缩窄性心包炎等疾病时，了解静脉压增加情况。

【方法】

1.患者平卧或取半卧位，脱下衣袖，肌肉放松，使上肢静脉不受任何压迫，保持血流通畅。

2.病员上肢外展伸直，使上肢与躯体成45°～60°角，置穿刺静脉于腋中线水平，半卧位时相当于第4肋软骨水平。

3.解开无菌包，向测压管内注人生理盐水或3%枸橼酸钠溶液，使测压管充满溶液，用止血钳夹紧备用。

4.取肘前静脉作为穿刺部位，常规消毒皮肤。

5.用附有18号针头之注射器抽取生理盐水l～2ml，行肘前静脉穿刺，确定针头在静脉内后，注入少量生理盐水，观察静脉是否通畅。取下注射器，将测压管连接于针头上，待测压管内液体稳定不再下降时，记下压力表上水柱的高度，即为肘静脉压。若有三通活栓接头，可将注射器接上三通接头，穿刺前将活栓转动，使注射器与针头相通。穿刺成功后，再转动活栓，使测压管与静脉相通，进行测压。

【注意事项】

1.病人应安静放松，静脉近心端回流必须通畅，不能有任何回流受压。

2.接测压管时，应避免血液回流到测压管内。

3.穿刺时选用18号针头，以保证血流通畅。

腹膜腔穿刺术

腹膜腔穿刺术常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药，当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。

【方法】

1.术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。

2.体位：平卧位或斜坡卧位，如放腹水，背部先垫好腹带。

3.穿刺点选择：①脐与髂前上棘连线中、外l/3交点，为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点此处不易损伤腹壁动脉;②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处;③若行诊断性腹腔灌洗术，在

腹中线上取穿刺点;④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须有B超指导下定位穿刺。

4.常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。

5.术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。作诊断性抽液时，可用17-18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入。

6.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。

【注意事项】

1.术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。

2.放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000mL，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱;但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。

3.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

4.术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方，以免腹水继续漏出;对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上;方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺人。如仍有漏出，可用蝶形胶布粘贴。

5.放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。

6.有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病及卵巢囊肿者禁忌穿刺。

胸膜腔穿刺术

胸膜腔穿刺术常用于查胸腔积液的性质，抽液减压或通过穿刺给药等。

【方法】

1.病人体位：属患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上置于枕部。

2.穿刺点定位：穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常选择①肩胛下角线7～9肋间;②腋后线第7～8肋间;③腋中线第6～7肋间;④腋前线第5肋间穿刺点。

气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间;包裹性积液，可结合X线或超声定位进行穿刺。

3.消毒：分别用碘酒，酒精在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径为15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。

4.局部麻醉：用2%普鲁卡因在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后方可推注麻醉药。

5.穿刺：术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转

到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处经肋骨上缘缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注人弯盘，记量或送检。

6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

【注意事项】

1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑;对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或可待因0.03g，以镇静止痛。

2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3～

0.5ml，或进行其他对症处理。

3.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可;减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml;如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需l00ml。并应立即送检，以免细胞自溶。

4.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

6.恶性胸腔积液：可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。注入药物刺激性强可致胸痛，在注药前给强痛定等镇痛剂。

心包腔穿刺术

心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原;有心包填塞时，穿刺抽液可减轻症状;化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。

【方法】

1.患者取半卧位，可任选下述三个部位之一穿刺：(1)在左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内1～2cm处，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入，如膈肌较低，可以从第6肋间刺入，此法最常用。(2)在剑突与肋弓缘所形成夹角内，穿刺针与胸臂成30°角，向上穿刺可进入心腔下部与后部夹角处。(3)如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入，此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。

2.用碘酒、乙醇常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套，并检查穿刺包内器械(注意穿刺针是否通畅)，铺孔巾。

3.在心尖部进针时，应使针自

下而上，向脊柱方向缓慢刺入;剑突下进针时，应使针体与腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待针尖抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层，同时感到心脏搏动，此时应稍退针少许，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定其深度，术者将注射器接于橡皮管上，尔后放松橡皮管上止血钳。缓慢抽吸，记取液量，留标本送检。

4.术毕拔出针后，盖消毒纱布、压迫数分钟，用胶布固定。

【注意事项】

1.严格掌握适应证。因此术会有一定危险性，应由有经验医师操作或指导。并应在心电图监护下进行穿刺较为安全。

2.术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位。选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。

3.术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服地西泮10mg或可待因0.03g。

4.麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。

5.抽液量第一次不宜超过100～200ml，以后再渐增到300～500ml。抽液速度要慢，过快、过多，使大量血液回心可导致肺水肿。

6.如抽出鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞症状出现。

7.取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。

8.术中、术后均需要密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。

腰椎穿刺术

腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。有时也用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。

【方法】

1.嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形;或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另手挽双下肢胭窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

2.确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点并做好标记，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

3.自中线向两侧进行常规消毒，打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾，用2%普鲁卡因自皮肤到椎间韧带作做局部麻醉。

4.术者用左手拇指紧紧按住两个棘突间隙，皮肤凹陷，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢拔出(以防脑脊液迅速流出造成脑疝)，即可见脑脊液流出。

5.放液前先接上测压管测量压力，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在

测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH20或40～50滴/分钟。可继续作Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞。

6.取下测压管，收集脑脊液2～5mL送检;如需作培养时，用无菌操作法留标本。

7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，碘酒消毒之后，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

8.去枕平卧4～6小时，以免引起术后低颅压头痛。

【注意事项】

1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。

2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。

3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再予等量置换性药液注入。

骨髓穿刺术

骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。

【方法】

1.选择穿刺部位:①髂前上棘穿刺点，位于骼前上棘后l～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性;②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位;③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄(约1.0cm左右)，其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外;但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺;④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。

2.体位:胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位，棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3.常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套。铺无菌孔巾。用1%普鲁卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。

4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入(若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30°～40°角)，当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔;若穿刺针未固定，则应再钻人少许达到能固定为止。

5.拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1～0.2ml为宜。

6.将抽取的骨髓液滴于载玻上，急速作有核细胞计数及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检查。

7.如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插上针

芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。

8.抽吸完毕，将针芯重新插入;左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压l～2分钟，再用胶布将纱布加压固定。

【注意事项】

1.术前应作出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。

2.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

3.穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断;胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。

4.抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1.0ml，送骨髓培养。

5.骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。

膝关节腔穿刺术

膝关节腔穿刺术常用于检查关节腔内积液的性质，或抽液后向关节腔内注药。

【方法】

1.患者仰卧于床或操作台上，两下肢伸直。

2.穿刺部位按常规进行皮肤消毒，医师戴无菌手套，铺消毒孔巾，用2%利多卡因作局部麻醉。

3.自髌骨上缘外侧，向内下方穿刺，即可从髌骨后面进入膝关节腔。

4.抽液完毕后，如需注人药物，则应另换无菌注射器。

5.术后用消毒纱布覆盖穿刺部位，再用胶布固定。

【注意事项】

1.穿刺器械及手术操作均需严格消毒，以防无菌的关节腔渗液继发感染。

2.动作要轻柔，避免损伤关节软骨。

3.如关节腔积液过多，于抽吸后应适当加压固定。

耻骨上膀胱穿刺术

用于急性尿潴留、导尿未成功或无导尿条件者，需穿刺法置管建立膀胱造瘘者。

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【方法】

1.仰卧位，可不剃毛，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，检查器械用物。

2.在耻骨联合上2横指中线处作局部麻醉达膀胱壁。

3.用普通腰椎穿刺针于麻醉点刺入皮肤，使与腹壁成45°倾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入3～4cm时，拔出针芯，用50mL注射器试行吸尿。如无尿，在维持空针抽吸的情况下，继续向深处推进，至有尿抽出时，将穿刺针再缓缓送入1～2cm.抽出首次尿液送常规检查及培养。固定穿刺针，防止摆动，并保持深度。反复抽吸，将尿抽尽后把针拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆盖无菌辅料，用胶布固定。

4.需穿刺置管引流者，应在穿刺点用尖刀作皮肤小切口，用套管针刺入膀胱，拔出针芯，将相应粗细之导管放入膀胱，然后拔出套管针，缝合切口，固定导管，将引流管接无菌瓶及一次性引流袋。

【注意事项】

1.严

格掌握适应症和禁忌症，穿刺前必须确定膀胱已极度充盈。

2.穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。

3.穿刺针方向必须斜向下、向后，且不宜过深，以免伤及肠管。

4.抽吸尿液时，应固定好穿刺针，防止摆动并保持深度，以减少膀胱损伤，并保证抽吸效果。

5.

膀胱穿刺后，应及时安排下尿路梗阻的进一步处理，防止膀胱充盈时针眼处尿外渗。

6.尽量避免反复膀胱穿刺。过多穿刺可致膀胱出血及膀胱内感染。

7.膀胱穿刺术后，应适当使用尿路抗炎药物。

三腔二囊管压迫止血法

用于食管、胃底静脉破裂大出血者。

.

【方法】

1.检查气囊有无漏气。抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使三腔管顺利送入至65%标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。

2.用注射器先向胃气囊注入空气250～300ml(囊内压40～50mmHg)，使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。

3.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200ml(囊内压30～40mmHg)，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。

4.定时自胃管内抽吸内容物，以观察有否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。

5.每2～3小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每8～12小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深人，使胃囊与胃底粘膜分离，同时口服液体石蜡15～20ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。

6.出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡15～20ml，然后抽尽双囊气体，缓慢将三腔管拔出。

【注意事项】

1.冠心病、高血压及心功能不全者慎用。

2.术前检查三腔二囊管是否好用。

3.注意三腔二囊管插人位置及气囊的压力。

4.气囊放气、放松牵引要及时，以免不良损伤。

现场心肺复苏术

心肺复苏技术，是用于呼吸和心跳突然停止，意识丧失病人的一种现场急救方法。适用于各种原因所造成的循环骤停(包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱)。

【禁忌症】

1.胸壁开放性损伤。

2.肋骨骨折。

3.胸廓畸形或心包填塞。

4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。

【方法】

心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧

密配合不间断地进行。

1.证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取：一看：“看形态、面色、瞳孔;”二摸：“摸股动脉、颈动脉搏动;”三听：听心音、证实病人心跳停止后应立即进行抢救。

2.体位：去枕平卧，将病人置于地上或硬板床上。

3.畅通呼吸道：采用仰额举颌法，一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颏处抬起下颏。有假牙托者应取出。清理口腔异物，用手钩出固体异物。

4.人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。

人工呼吸方法是：

(1)在保持呼吸道通畅的位置下进行。

(2)用按于前额之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下端。

(3)术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住，均匀吹气一次，看到病人胸廓抬起，持续1～2秒。

(4)一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，同时松开捏鼻的的手，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。

(5)吹气频率：10～12次/分，或心脏按压

30

次，吹气2次(30：2)进行。吹气时应停止胸外按压。

(6)吹气量：按7～10

ml/kg计算，一般不超过1200ml/次，以免引起肺泡破裂。

4.拳击心前区为心脏骤停者第一步采取的抢救措施，要先于胸外心脏按压。方法是从20～30cm高度向胸骨中下1/3段交界处用于捶击1～2次。部分患者可瞬即复律。

5.胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。

(1)按压部位：胸骨中、下l/3交界处的正中线上或剑突上2.5～5cm处(简单确定方法是两乳头间)。

(2)按压方法：①抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。②抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5cm(5～13岁3cm，婴幼儿2cm)。③按压应平稳、有规律地进行，不能间断;下压与向上放松时间相等;按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压;放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。④按压频率：80～l00次/分。

(3)按压有效的主要指标：①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8.0kPa;②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;③扩大的瞳孔再度缩小;④出现自主呼吸;⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。

(4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心

肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。

【注意事项】

1.发现病人，立即抢救，人工呼吸和人工循环要同时进行。

2.人工呼吸注意气道通畅，口对口应堵鼻，口对鼻应堵口，防止漏气。

3.人工呼吸和胸外心脏按压不能中断，按比例进行。

4.胸外心脏按压选好部位，避免损伤肋骨和肝脏。

5.一般情况下，不要搬动病人。

6.检查生命体征必须在5个30：2循环之后，检查时间不超过10秒。

急救止血法

适用于周围血管创伤性出血;某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血;减少手术区域内的出血。

【方法】

1.手压止血法：用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干，暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨骼方能有效，例如，头、颈部出血，可指压颞动脉、颌动脉、椎动脉;上肢出血，可指压锁骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺、桡动脉;下肢出血，可指压股动脉、腘动脉、胫动脉。

2.加压包扎止血法：用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施加压力，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静脉出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。

3.强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止，如无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或膝关节，并用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。

4.填塞止血法：广泛而深层软组织创伤，腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定。在做好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽出，以免发生大出血措手不及。

5.止血带法：止血带的使用，一般适用于四肢大动脉的出血，并常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下，才选用止血带。常用的止血带有以下类型：

(1)橡皮管止血带：常用弹性较大的橡皮管，便于急救时使用。

(2)弹性橡皮带：用宽约5cm的弹性橡皮带，抬高患肢，在肢体上重叠加压，包绕几圈，以达到止血目的。

(3)充气止血带：压迫面宽而软，压力均匀，还有压力表测定压力，比较安全，常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。

【注意事项】

1.止血带绕扎部位：扎止血带的标准位置在上肢为上臂上1/3，下肢为股中、下1/3交界处。上臂中、下1/3部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。

2.上止血带的松紧度要合适：压力是使用止血带的关键问题之一。止血带的松紧，应该以出血停止，远端以不能摸到脉搏为度。过松时常只压住静脉，使静脉血液回流受阻，反而加重出血。

3.持续时间：原则上应

尽量缩短使用上止血带的时间，通常可允许1小时左右，最长不超过3小时。

4.止血带的解除：要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久，组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜放松止血带。

5.止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要有衬垫，如三角巾、毛巾、衣服等均可。

6.要求有明显标志，说明上止血带的时间和部位。

常用切开技术

一、气管切开术

用于各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难;各种原因引起下呼吸道分泌物阻塞;各种原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需进行人工呼吸;某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作。

【方法】

1.体位：①患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。②不能仰卧位者，取半坐或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸。若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。

2.用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒，消毒范围直径约20cm。打开气管切开包，戴无菌手套，检查切开包内器械，选择适当大小的气管套管，并将内管取出，套入通管芯，检查套管系带是否结实。铺无菌巾。

3.用2%普鲁卡因自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂。若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。

4.切口：术者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉结以定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。

5.分离气管前软组织：用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管。

甲状腺峡部通常位于第2、3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管。将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见(注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织)。

6.确认气管：①视诊：分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。②触诊：手指可触及有弹性的气管环。③穿刺：用空针穿刺可抽到气体。

7.切开气管：切开气管前，气管内可注入1%地卡因O.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽。用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免损伤气管后壁及食道壁。

8.插人套管：气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管。暂用手指固定套管。若分泌物较多，立即

用接有抽吸器的导尿管自套管内抽吸。

9.切口处理：①分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩。若内翻应用蚊齿钳向外挑起。②仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。③固定气管套管，系带打死结。④皮肤切口上端缝合1～2针。⑤正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护切口。

10.术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵隔气肿等，若发生并发症应作相应处理。

【注意事项】

1.手术过程中要经常以手指判定气管位置，以免手术入路偏离中线。

2.手术中注意不要过分向下分离颈前肌群，以免伤及胸膜顶。

3.儿童的胸膜顶一般较高，气管切开时宜特别注意。

4.以尖刀挑开气管软骨环不宜过大(不超过周径的2/5)，以免术后气管塌陷。

二、静脉切开术

适用于急需输液、输血，而静脉穿刺有困难;需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久;作某些特殊检查，如心导管、中心静脉压测定以及静脉高营养治疗等。

【方法】

1.病人仰卧，选好切开部位。临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。

2.用碘酒、酒精消毒局部皮肤;打开静脉切开包，戴无菌手套;检查包内器械;铺无菌巾。

3.以2%普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选择的静脉切开处作横形皮肤切口约1.5～2cm。用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露l～2cm。用小弯钳在静脉下面引两根丝线，并将静脉远端丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎。牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器(内有注射盐水)、排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓慢注入盐水;后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上;观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破等现象，如有漏液，应加线结扎。切口用丝线缝合，并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱。覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。

【注意事项】

1.切口不宜过深，以免切断血管。

2.剪开静脉时斜面应向近心端，小于45°角，剪开1/2管壁。

3.插入的塑料管口应剪成斜面，但不能过于锐利，以免刺破静脉。

4.静脉切开一般保留3～5天，硅胶管可保留10天，时问太长易发生静脉炎或形成血栓。

三、动脉切开与动脉输血术

用于严重的急性失血性休克;心脏骤停患者，动脉切开输血，配合复苏术，以恢复正常血液循环和呼吸功能;血液透析治疗;动脉造影术;休克经各种药物治疗无效，或伴有中心静脉压升高，左心衰竭而需要输血者;经动脉注入凝血药物或栓塞剂

以达到区域性止血或治疗癌症。

【方法】

视需要可选用桡动脉、股动脉或颈动脉等。临床最常选用左侧桡动脉。

1.患者仰卧，术侧上肢外展90°，掌面向上，桡动脉处常规碘酒、酒精消毒.

2.术者戴无菌手套，铺巾，局麻。

3.在桡骨茎突以上2cm处，沿桡动脉方向作一长2～3cm的直切口，亦可采用与桡动脉垂直的横切口。

4.用蚊式钳沿动脉鞘膜钝性分离出桡动脉约1～2cm，切勿损伤伴行之静脉。若单纯行动脉输血，则用穿插针直接向桡动脉穿刺，成功后，接上动脉输血装置(若无此设备，可将血液装于多个50ml注射器内)，行加压输血或输注药液，一般输入速度为80～l00ml/分，通常1次输入量为300～800ml。若施行插管术者，应在桡动脉下穿两根“4”号线和胶布条一根。切开桡动脉后，立即将导管迅速插入，并用胶布条止血。

5.输血与检查操作完毕后，拔桡动脉内针头或导管。切开桡动脉者，应间断缝合动脉切口。

6.术毕观察桡动脉搏动情况及远端组织血运情况。

7.缝合伤口，盖无菌纱布，胶布固定。

【注意事项】

1.动脉输血适用于严重休克或急救复苏，但使用动脉输血的时机不宜过迟，当收缩压低于60mmHg时，即应考虑动脉输血。

2.动脉输血或液体，主要是通过神经反射作用使血压增高。一般在2

～3分钟内可以注人100～200ml血液，总量通常约400ml。如超过1000ml而血压仍无改善者，应改用其他方法。

四、脓肿切开引流术

用于浅表脓肿已有明显波动;深部脓肿经穿刺证实有脓液;口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前施行手术。

【方法】

局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾。

浅表脓肿切开引流

1.用1%普鲁卡因沿切口作局部麻醉。

2.用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。

3.切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓。如脓腔不大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。

4.松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。

深部脓肿切开引流

1.选用适当的有效麻醉。

2.切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。

3.先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。

4.手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流管。

5.若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞

之辅料后，轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。

6.术后做好手术记录，特别应注明引流物的数量。

【注意事项】

1.结核性冷脓肿无混合性感染时，一般不作切开引流。

2.为保证脓腔引流通畅，切口须作在脓腔的最低部位，且切口必须够大，也可作1～2个对口引流。

3.切开时不能损坏重要血管、神经，颜面部的切开引流应注意尽可能不损坏面容。

4.切口部位的选择，应注意愈合的瘢痕不影响该处的功能，尤其是手指的触觉，手的握力，足的负重及关节的运动功能。

5.引流物的选择必须恰当，一般浅表的脓肿可用凡士林纱布或橡皮条引流，而深部脓肿或脓腔较大、脓液较多者，可用橡皮管引流。

清创术

各种创伤伤口均由不同成度的污染，经过处理，使之成为较清洁或清洁伤口，可能达到一器期愈合的方法称为清创术。

（一）

操作步骤

1.

先以无菌纱布覆盖伤口，用汽油擦净油污，再以肥皂水清洗伤口周围皮肤，必要时可用软刷。剃去毛发。拿开伤口覆盖纱布，以无菌生理盐水冲洗伤口内污物、血块和异物。

2.

洗手、戴无菌手套。常规消毒，铺无菌巾。检查伤口，清除血块及异物，有活动出血予以止血。

3.

将污染、切缘参差不齐和失去活力的组织予以切除，一般切除1~2mm创缘。如伤口较深、口小，克适当扩大创口使清创完全。清创时随时以生理盐水冲洗。检查创面组织色泽是否正常，止血是否彻底。

4.

更换手套、器械等。再次消毒、铺无菌巾，缝合伤口。注意要按层次缝合，不存留死腔。

（二）

注意事项

1.

伤后8小时以内伤口清创后可一期缝合。伤后8~12小时，污染不严重、清创彻底、已给予抗生素者可以考虑一期缝合，术后勤差伤口。

2.

头面、颈部伤口及有血管、神经外露或与关节相通者也可一期缝合，术后应用抗生素。

3.

超过12小时在清创，或者伤口严重污染者，不宜一期缝合，或仅缝合深层，皮下、皮肤放引流，观察2~3天，如无感染现象则延期缝合。

4.

经过10~14天，伤口又新鲜肉芽组织填满者也可考虑二期缝合。

5.

面部创缘要少切或不切，一面瘢痕过大影响面容，要尽量保留和修复重要血管、神经、肌和关节囊，与软组织相连的骨片应予以保留。已游离的的大骨片清洁后放回原处，以免骨质缺损。

6.

所有清创均应肌注破伤风抗毒素1500U，注射前先做过敏试验，阳性者采用脱敏注射法。

皮肤肿物切除术

适应症：

皮肤良性或恶性小肿物、皮肤活组织取材等。

操作步骤

1.主要器械。消毒切开包。

2.常规消毒皮肤、铺巾、局部浸润或区域阻滞麻醉。

3.皮肤切口设计、切开方法、止血、

缝合等同美容外科学部分。

注意事项

1.皮肤良性肿物，可仅切除肿物。皮肤恶性肿物，则须多切5~10mm肿物周边正常皮肤，或在冷冻切片指导下切除。必要时术前还需X线或超声等检查以判断肿瘤侵犯深度。

2.耳前、颊部皮肤肿物切除，由于接近面神经，尽量不要深入到面颊浅筋膜以下，以免损伤面神经。

3.皮肤囊肿的切除应完全切除，保持囊壁完整，以免复发。

4.治疗过程中力求保护自然解剖位置，减少瘢痕及色素沉着形成。

术后处理

缝合切口,选择美容切口。予以抗生素口服。肿物送病检

第二篇：临床技术操作规范.病理部分

《临床技术操作规范•病理学分册》 第1章 总 则

一、为提高病理学诊断质量，促进临床工作，依据《中华人民共和国执业医师法》精神，结合医院病理科工作的特点，制定本规范。

二、医院病理科和承担医院病理科任务的医学院校病理教研室的主要临床任务是通过活体组织病理学检查(简称活检)、细胞病理学检查(简称细胞学检查)和尸体剖检(简称尸检)等作出疾病的病理学诊断(或称病理诊断)。具有一定规模的病理科，应积极开展教学、培训病理医师和科学研究等项工作。

三、病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本(或称检材，包括活体组织、细胞和尸体等)进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，作出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的、有时是决定性的依据，并在疾病预防，特别是传染病预防中发挥重要作用。

四、病理学诊断报告书(或称病理诊断报告)是关于疾病诊断的重要医学文书。当涉及医、患间医疗争议时，相关的病理学诊断报告书具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业资格的注册主治医师以上(含主治医师)的病理医师签发。各医院可酌情准予条件适宜的高年资病理科住院医师试行签署病理学诊断报告书。低年资病理科住院医师、病理科进修医师和非病理学专业的医师不得签署病理学诊断报告书。

五、病理学检查是临床医师与病理医师为确立疾病诊断而进行的合作行为，是有关临床科室与病理科之间特殊形式的会诊。临床医师和病理医师双方皆应认真履行各自的义务和承担相应的责任。

六、病理学检查申请单是临床医师向病理医师发出的会诊邀请单。病理学检查申请单的作用是：临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息(包括症状、体征、各种辅助检查结果和手术所见等)、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。病理学检查申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师亲自(或指导有关医师)逐项认真填写并签名。

七、临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检材应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

八、患者或患者的授权人应向医师提供有关患者的真实信息(包括姓名、性别、年龄、病史和可能涉及诊断需要的隐私第2章信息)。病理医师应尊重和保护患者的隐私。患者或患者的授权人应保证其自送检材的真实性、完整性和可检查性。

九、病理科应努力为临床、为患者提供优质服务，遵照本规范的要求加强科室建设，制订完善的科室管理制度，并实施有效的质量监控。

十、病理科工作人员应恪尽职守，做好本职工作。病理医师应及时对标本进行检查和发出病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询，必要时应复查有关的标本和切片，并予以答复。病理科技术人员应严格执行本规范的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色片、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

病理学检查常规

第一节 普通活体组织病理学检查常规

一、申请单和标本的验收

(一)病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。 (二)病理科验收人员必须：

1.同时接受同一患者的申请单和标本。

2. 认真核对每例申请单与送检标本及其标志(联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记)是否一致;对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是 否确有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。

3.认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。 4.认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：①患者基本情况[姓名、性别、年龄，送检单位(医院、科室)、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等]，②患者临床情况[病史(症状和体征)、化验/影象学检查结果、手术(包括内镜检查)所见、既往病理学检查情况(包括原病理号和诊断)和临床诊断等]。

5.在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。 (三)验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

(四)下列情况的申请单和标本不予接收： 1.申请单与相关标本未同时送达病理科; 2.申请单中填写的内容与送检标本不符合; 3.标本上无有关患者姓名、科室等标志; 4.申请单内填写的字迹潦草不清; 5.申请单中漏填重要项目; 6.标本严重自溶、腐败、干涸等; 7.标本过小，不能或难以制做切片;

8.其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。 病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。 (五)临床医师采取的标本应尽快置放于盛有固定液(4%中性甲醛，即10%中性福尔马林)的容器内，固定液至少为标本体积的5倍。对于需作特殊项目检查(如微生物、电镜、免疫组织化学、分子生物学等)的标本，应按相关的技术要求进行固定或预处理。

(六)病理医师只对病理科实际验收标本的病理诊断负责。 (七)病理科应建立与送检方交接申请单和标本的手续制度。具体交接方法由各医院病理科自行制订。

二、申请单和标本的编号、登记

(一)病理科验收人员应在已验收的申请单上注明验收日期并及时、准确编号(病理号)，并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。严防病理号的错编、错登。

(二)标本的病理号可按年编序，或连续性(不分年度)编序。 (三)同一病例同一次的申请单、活检标本登记簿(包括计算机录入)、放置标本的容器、组织的石蜡包埋块(简称蜡块)及其切片等的病理号必须完全一致。

(四)病理科应建立验收人员与组织取材人员之间申请单和标本的交接制度。具体交接方法由各医院病理科自行制订。 (五)在病理科内移送标本时，必须确保安全，严防放置标本的容器倾覆、破损和标本的散乱、缺失等。

三、标本的预处理 标本验收人员对已验收的标本酌情更换适宜的容器，补充足量的固定液;

对于体积大的标本，值班取材的病理医师在不影响主要病灶定位的情况下，及时、规范地予以剖开，以便充分固定。

四、标本的巨检、组织学取材和记录

对于核验无误的标本，应按照下列程序进行操作：①肉眼检查标本(巨检);②切取组织块(简称取材);③将巨检和取材情况记录于活检记录单上(活检记录单印于活检申请单的背面)。巨检和取材的技术操作参见第3章第四节。 巨检和取材时的注意事项：

(一)巨检和取材必须由病理医师进行，应配备人员负责记录。

(二)巨检和取材过程中，应严防污染工作人员和周围环境。 (三)标本一般应经适当固定后再行取材。已知具有传染性(例如结核病、病毒性肝炎等)的标本，应在不污染环境和/或不扩散传染的原则下，经必要的初步巨检或切开后，立即置于盛有足量固定液的专用容器内，充分固定后再行常规巨检和取材。

(四)病理医师在对每例标本进行巨检和取材前，应与记录人员认真核对该例标本及其标志与申请单的相关内容是否一致。若对申请单填写的内容或/和标本有疑问(例如患者姓名有误，标本内容、数量、病变特征与申请单填写的情况不符等)，应暂行搁置，尽快与送检方联系，查明原因，确保无误后，再行巨检和取材。必要时，可邀请有关临床医师共同检查标本和取材。对于有疑问的标本，在消除疑问前不得进行巨检和取材，应将有关标本连同其申请单一并暂时妥存。

(五)病理医师进行巨检和取材时，记录人员应根据病理申请单内容，向巨检医师报告患者的基本临床情况、手术所见、标本情况(采取部位、数量等)和送检医师的特殊要求等，并如实、清楚地将病理医师的口头描述记录于活检记录单上。必要时，应在活检记录单上(或另附纸)绘简图显示巨检所见和标示取材部位。取材者应核对记录内容。 (六)具有医学学术价值的标本可摄影存档，并酌情妥为保存。

(七)病理科宜积极推行巨检和取材的录音记录。每次巨检和取材结束后，应由专人立即对录音内容进行文字整理，记录于活检记录单上(手录或用计算机录入、打印)。有关的录音资料应保存至病理诊断报告书发出后两周。

(八)细小标本取材时，可用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。 (九)每例标本取材前、后，应用流水彻底清洗取材台面和所有相关器物，严防检材被无关组织或其他异物污染，严防细小检材被流水冲失。

(十)巨检和取材必须按照本规范的要求进行操作(参见第3章第四节)。对于由不同部位或不同病变区域切取的组织块，应在其病理号之后再加编次级号(例如：-1，-2，-3，„„;A,，B，C，„„等)。

(十一)巨检/取材者和记录人员应相互配合、核查，确保所取组织块及其编号标签准确地置于用于脱水的容器(脱水盒等)内。

(十二)标本巨检和取材后剩余的组织/器官应置入适当容器内，添加适量4%中性甲醛并附有相关病理号和患者姓名等标志，然后按取材日期有序地妥为保存。取材剩余的标本一般保存至病理诊断报告书发出后两周。

(十三)病理医师在每批标本巨检和取材后，应与记录人员共同核对取材内容，并在活检记录单/取材工作单上签名和签署日期。

(十四)取材后剩余的病理标本属于污染源，应遵照有关规定处理。

(十五)巨检/取材医师或记录人员与制片的技术人员认真办理交接手续。具体交接方法由各医院病理科自行制订。

五、组织切片制备的基本要求

(一)组织制片过程中，应确保切片号与蜡块号一致。 (二)制片工作一般应在取材后2个工作日内完成(不含需要脱钙、脱脂等特殊处理的标本)。

(三)制片完成后，技术人员应检查制片质量，并加贴标有本病理科病理号的标签。常规石蜡-HE染色片的优良率应≥95%， 优秀率不<35%。不合格切片应立即重做。切片质量的基本标准参见第3章第一节的附表。

(四)制片过程发生意外情况时，有关技术人员和技术室负责人应及时向科主任报告，并积极设法予以补救。

(五)制片完成后，技术人员应将所制切片与其相应的活检记录单/取材工作单等进行认真核对，确认无误后，将切片连同相关的活检申请单/活检记录单/取材工作单等一并移交给病理医师。双方经核对无误后，办理移交签字手续。具体交接方法由各医院病理科自行制订。

(六)常规活检组织切片制备技术的基本要求参见第3章第一节。

六、组织切片的光学显微镜检查和病理诊断 (一)病理医师进行病理诊断时：

1.应认真阅读申请单提供的各项资料，必要时(尤其是疑难病例)，应向有关临床医师了解更多的临床信息。 2.应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的描述;负责复检的病理医师必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

3.应了解患者既往病理学检查情况(包括切片的病理诊断和有关文字记录)：①由本病理科既往受理者，必须及时调阅相关切片等病理学检查资料;②非本病理科既往受理者，应积极协助患者从有关病理科商借相关切片等病理学检查资料参阅。

4.应在活检记录单上签署“医嘱”，告知技术人员进行必要的深切片、连切片、特殊染色和其他相关技术检测。 5.应全面、细致地阅片，注意各种有意义的病变。 (二)进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。

(三)主检病理医师对难以明确诊断的病例,可以： 1.提请科内上级医师会诊或进行科内读片讨论(会诊); 2.与有关临床医师进行临床-病理会诊;

3.必要时约见患者(尤其门诊患者)或患者亲属(或其他患方相关人员)，了解病情，说明病理诊断的疑难情况和延期签发病理学诊断报告书的原因等;

4.于签发病理学诊断报告书前进行科外病理会诊(“诊断报告前病理会诊”)，应将各方面会诊意见的原件(或复印件)作为档案资料贴附于有关患者的活检记录单中备查; 5.必要时，建议临床医师重复活检，或密切随查。 (四)主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见(意向)，清楚地书写于活检记录单的有关栏目中、并亲笔签名。各方会诊意见不

一、难以明确诊断时，主检医师可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

(五)对打印的病理学诊断报告书，主检病理医师应与活检记录单上的病理诊断文字进行核对，并亲笔签名。[参见本节下文：“

八、常规活检病理学诊断报告书及其签发”]

七、相关诊断技术的选用

病理医师可借助于组织化学染色(包括特殊染色)、免疫组织化学染色、电子显微镜技术、分子生物学技术、流式细胞技术等相关诊断技术检查提供的佐证，对某些病例(尤其是疑难病例)进行病理诊断。(参见第4章)

八、病理学诊断报告书及其签发 (一)病理诊断表述的基本类型

Ⅰ类：检材部位/疾病名称/病变性质明确和基本明确的病理诊断。

Ⅱ类：不能完全肯定疾病名称/病变性质，或是对于拟诊的疾病名称/病变

性质有所保留的病理诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变可“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除(除外)”之类的词语。

Ⅲ类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病(即不能做出Ⅰ类或 Ⅱ类病理诊断)，只能进行病变的形态描述。

Ⅳ类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压(变形)、

被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。 (二)病理学诊断报告书的基本内容

1.患者的基本情况，包括病理号，姓名，性别，年龄，送检医院/科室(住院/门诊)，住院号/门诊号，送检/收验日期等。

2.巨检病变和镜下病变要点描述(一般性病变和细小标本可酌情简述或省略)。

3.与病理诊断相关技术的检查结果。

4.病理诊断的表述(参见上文“病理诊断表述的基本类型”)。

5.对于疑难病例或作出Ⅱ、Ⅲ类病理诊断的病例，可酌情就病理诊断及其相关问题附加：①建议(例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊/随访等);②注释/讨论。

6.经过本病理科或/和科外病理会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理学诊断报告书中。 (三)病理学诊断报告书的书写要求

1.病理学诊断报告书的文字表述力求严谨、恰当、精练、条理和层次清楚。 2.病理学诊断报告书应为一式二份，一份交予送检方，另一份随同患者的病理学检查申请单/病理学检查记录单一并存档。主检病理医师必须在每一份病理学诊断报告书上签名，不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名;主检病理医师签名的字迹应能辨认。

3.手书的病理学诊断报告书必须二联复写，必须文字规范、字迹清楚，不得潦草、涂改。

4.手书和计算机打印的病理学诊断报告书中的关键性文字，例如“癌”、“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真核对，不得有误。

5.计算机打印的图文病理学诊断报告书提供的病变图象要准确，具有典型(代表)性，放大倍数适当。

6.患者的基本情况项目必须严格按照送检临床医师填写的文字抄写或用计算机输录于病理学诊断报告书中，并认真核查无误，签发报告书的病理医师和病理科的其他人员都不得改动。

7.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

(四)病理学诊断报告书的发送

1.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况 下为5个工作日以内;

2.由于某些原因(包括深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

3.病理科应有专人发送病理学诊断报告书。住院患者的病理学诊断报告书

应发送至有关临床科室。病理科所在医院门诊患者和外院患者病理学诊断报告书的发送方法，由各医院病理科自行制订。

4.病理学诊断报告书的经收人员(包括患方人员)必须履行签收手续。

5.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发;必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

九、资料管理

普通活体组织病理学检查的资料必须妥善管理，有关规定参见本章第五节。

十、会 诊

病理学会诊是普通活体组织病理学诊断过程的重要环节，有关规定参见本章第六节。

第二节 手术中快速活体组织病理学检查常规

一、概 述

(一) 手术中快速活体组织病理学检查(快速活检)是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的急会诊，尤其需要临床医师与病理医师间的密切合作。

(二)快速活检要求病理医师在很短时间内，根据对切除标本的巨检和组织块快速冷冻切片(或快速石蜡切片)的观察，向手术医师提供的参考性病理诊断意见。与常规石蜡切片的病理诊断相比，快速活检会诊具有更多的局限性和误诊的可能性。有的病例难以快速诊断，需要等待常规石蜡切片进一步明确诊断。因此，应向临床医师说明快速活检的：①局限性、②适用范围、③慎用范围和④不宜应用范围。 (三)有关临床医师应于手术前向患者和/或患者授权人说明快速活检的意义和局限性等，取得患者和/或患方的知情和理解。患者和/或患者授权人应在由医院制定的《手术中快速活检患方知情同意书》签署意见和签名。

(四)主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交快速活检申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请快速活检。

(五)手术中快速活检应由经过该项工作训练的主治医师以上的病理医师主持。尚不具备相应条件的病理科不应勉强开展手术中快速活检。

(六)负责快速活检的主检病理医师应了解患者的①临床情况，②手术所见，③既往有关的病理学检查情况。

二、适用范围

(一) 需要确定病变性质(如肿瘤或非肿瘤/良性肿瘤或恶性肿瘤等)，以决定手术方案的标本。

(二)了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。

(三)确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。 (四)确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。

三、慎用范围

涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术切除的标本。需要此类手术治疗

的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。

四、不宜应用范围 (一)疑为恶性淋巴瘤。

(二)过小的标本(检材长径≤0.2cm者)。 (三)术前易于进行常规活检者。 (四)脂肪组织、骨组织和钙化组织。

(五)需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤。

(六)主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。

(七)已知具有传染性的标本(例如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等)。

五、申请单和标本的验收、编号和登记

手术中快速活体组织病理学检查申请单和标本的验收、编号和登记参照本章第一节中“一”至“三”项的有关规定。

六、标本的巨检、取材和记录

(一)病理科验收快速活检申请单和标本后，应参照本章第一节中“四”项的有关规定，立即进行标本的巨检、取材和记录。

(二)主持快速活检的病理医师应亲自参与标本的巨检和取材(或指导取材)。

(三)通常选取具有代表性的病变组织1～2块，需要时，增加取材块数。

七、组织切片的制备 (一)冷冻切片

1.完成冷冻HE染色切片制备的时间通常应为20～25分钟。 2.恒冷箱切片机制片：至少应于切片前1小时开机预冷，冷室温度一般为-15～-20℃。常规开展冷冻切片快速病理学诊断的病理科，恒冷箱切片机宜处于24小时恒温待机状态。 3.其他方法的冷冻切片制备参见第3章第一节。 (二)快速石蜡切片

1.完成快速石蜡-HE染色切片的时间通常为30分钟。 2.快速石蜡切片的制备方法参见第3章第一节。 (三)制备好的冷冻/快速石蜡-HE染色切片，加贴标有本病理科病理号的标签后，立即交由主检病理医师进行诊断。

八、手术中快速活检会诊意见及其签发

(一)有条件的病理科宜由两位中/高级称职的病理医师共同签署快速活检的病理诊断意见。对于病变疑难、手术切除范围广泛和会严重致残的手术中快速活检，应由两位高级称职的病理医师共同签署会诊意见。主检病理医师签名的字迹应能辨认。

(二)快速活检诊断意见一般在收到送检标本后40分钟内发出;同一时间段内相继收到的多例患者标本或是同一例患者的多次标本，其发出报告的时间依次类推。对于疑难病变，可酌情延时报告。

(三)对于难以即时快速诊断的病变(例如病变不典型、交界性肿瘤病变或送检组织不足以明确诊断等)，主检病理医师应向手术医师说明情况，恰如其分地签发病理诊断意见或告知需要等待常规石蜡切片进一步明确病理诊断。 (四)主检病理医师签署的快速活检病理诊断意见，宜以文字形式报告(具体发出方式由各医院自行决定)。快速活检病理诊断意见报告书发出前应认真核对无误。

九、冷冻切片后剩余组织的处理

(一)冷冻切片后剩余的冷冻组织(简称 “冻对”)和冷冻切片取材后剩余、未曾冷冻的组织(简称“冻剩”)，均应保存，用以制备常规石蜡切片，以便与冷冻切片进行对照观察。

(二)“冻对”/“冻剩”组织的蜡块和切片需与同一病例手术后送检的切除标本编为同一病理号，并作出综合性诊断。

(三)当冷冻切片病理诊断意见与其“冻对”组织的常规石蜡-HE片的病理诊断不一致时，该例的病理诊断一般应以石蜡-HE片诊断为准。

十、资料管理

手术中快速活体组织病理学检查的资料必须妥善管理，有关规定参见本章第五节。

第三节 细胞病理学检查常规

一、申请单和标本的验收、编号和登记

(一) 病理科应参照本章第一节(常规活体组织病理学检查常规)中“一”和“二”项的规定，进行细胞病理学检查(细胞学检查)申请单和标本的验收、编号和登记。

(二)用于细胞学检查的标本必须新鲜，取材后应尽快送至病理科(或细胞病理学室,下同);病理科核验检材无误后，应尽快进行涂片和染色。

(三)病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

二、细胞涂片、组织印片和压片的基本要求

(一)细胞涂片、组织印片和压片(参见第3章第二节)。 (二)肿物细针穿刺物涂片

1. 应由掌握细针穿刺技术的注册医师或注册助理医师，按照细针穿刺技术操作常规，亲自对确有适应症且无禁忌症的患者采取穿刺物。 2. 适应症：通常为：

(1)浅表肿物：乳腺、甲状腺、涎腺、淋巴结、前列腺、皮下软组织和骨等。

(2)胸腔肿物：肺、胸膜和纵隔等。

(3)腹腔肿物：肝、胰、肾、肾上腺、腹腔内、腹膜后和盆腔内等。 (4)颅内肿物。

3.禁忌症：患者有难以控制的咳嗽、肺动脉高压症、进行性肺气肿、出血 性体质及“晕针史”等。

(三)对于核验无误的送检标本，应立即依序进行：①涂片、印片或

压片，②固定和③染色。

三、细胞病理学诊断报告书及其签发

(一) 细胞病理学诊断可为临床医师诊断疾病(尤其是肿瘤)提供重要参考 依据。

(二)细胞病理学诊断报告书必须由具有主检资格的注册病理医师签署后发出。主检病理医师签名的字迹应能辨认。 (三)细胞病理学诊断表述的基本类型

1.直接表述性诊断：适用于穿刺标本的细胞病理学诊断报告。根据形态学观察的实际情况，对于某种疾病/病变做出肯定性(Ⅰ类)、不同程度意向性(Ⅱ类)细胞学诊断，或是提供形态描述性(Ⅲ类)细胞学诊断，或是告知无法做出(Ⅳ类)细胞学诊断。[参考本章第一节的八(一)项：“病理学诊断表述的基本类型”]

2.间接分级性诊断：用于查找恶性肿瘤细胞的诊断。 Ⅰ级：未见恶性细胞 Ⅱ级：查见核异质细胞 Ⅱa：轻度核异质细胞 Ⅱb：重度核异质细胞 Ⅲ级：查见可疑恶性细胞 Ⅳ级：查见高度可疑恶性细胞 Ⅴ级：查见恶性细胞

(四)细胞病理学诊断的局限性(假阴性或假阳性诊断) 1.假阴性：是指在恶性肿瘤患者的有关标本中未能查见恶性细胞。假阴性

率一般为10%左右。因此，细胞病理学检查的阴性结果并不能否定临床医师的恶性肿瘤诊断。

2.假阳性：是指在非恶性肿瘤患者的有关标本中查见了“恶性细胞”。假阳

性率通常≤1%。因此，细胞病理学诊断应密切结合患者的临床资料，对于临床上未考虑为恶性肿瘤患者的阳性细胞学诊断应持慎重态度。

(五)细胞病理学诊断报告书的基本内容

1.患者的基本情况项目，包括病理号、姓名、性别、年龄、送检医院/科室(住院/门诊)、住院号/门诊号、送检/收验日期等。

2.细胞病理学诊断的表述(参见上项“细胞病理学诊断报告表述的基本类型”)。

3.必要时或条件允许时，可酌情就细胞病理学诊断及其相关问题附加：①

某些建议(例如进行其他有关检查、再做活检、病理科外病理学会诊、密切随查/随访等);②注释/讨论。 4.经过本病理科或/和科外病理会诊的病例，可将各方的细胞病理学诊断意见附于该例的细胞病理学诊断报告书中。

(六)细胞病理学诊断报告书的书写要求

1. 参照本章第一节(“常规活体组织病理学检查常规”)中“八

(二)”项的有关规定。

2.计算机图文打印的细胞病理学诊断报告书提供的细胞学图象应具有典型(代表)性，放大倍数适当。 (七)细胞病理学诊断报告书的发送

1.病理科自接受送检标本至签发细胞病理学诊断报告书的时间，一般情况下为1～2个工作日。

2.因某些原因(包括特殊染色、免疫组化染色、疑难会诊等)不能如期签发细胞病理学诊断报告书时，应以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发报告书的原因。 3.病理科应有专人发送细胞病理学诊断报告书。住院患者的细胞病理学诊断报告书应发送至有关临床科室;本院门诊患者和外院患者的细胞病理学诊断报告书的发送方法由各医院病理科自行制定。

4.细胞病理学诊断报告书的经收人员(包括患方人员)必须履行病理科规定的签收手续。

5.已由病理科发出的细胞病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发;必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

四、资料管理

细胞病理学检查的资料必须妥善管理，有关规定参见本章第五节。

五、会 诊

细胞病理学会诊是细胞病理学诊断过程的重要环节，有关规定参见本章第六节。

第四节 尸体剖检(尸检)的诊断常规

一、尸检的受理

(一)必须遵照国家有关规定受理尸检。

(二)受理尸检范围：①普通病理尸检;②涉及医、患争议的尸检(由卫生

行政主管部门指定的尸检机构实施)。

(三)受理尸检部门：具备独立尸检能力的①医院病理科，②医学院校的病理学教研室，③经医政部门注册的病理诊断中心。

(四)主持尸检(主检)人员：应是接受过尸检训练、具有中级以上专业职称的病理学医师或病理学教师。必要时，邀请法医参与尸检。

(五)申请或委托尸检方：①有关医院，②卫生行政部门，③司法机关，④死者的亲属或代理人，或⑤被受理尸检方认可的其他申请或委托方。 (六)申请或委托尸检方必须向受理尸检方递交：①死者的死亡证明，②有申请或委托方当事人签名、负责人签名和加盖委托单位公章的尸检申请书或委托书，③逐项认真填写的尸检申请书(包括死者的临床资料要点和其他需要说明的情况)。

(七)死者亲属或代理人签署说明尸检有关事项的《死者亲属或代理人委托

尸检知情同意书》(由受理尸检方制定)，确认以下事项： 1.同意有关受理尸检机构对于死者进行尸检。

2.授权主持尸检人员根据实际需要确定尸检的术式、范围、脏器或组织的取留及其处理方式。

3.主持尸检人员负责遗体尸检后的体表切口缝合，不参与尸检后遗体的其 他安置事项。

4.明确新生儿和围生期胎儿尸检后的尸体处理方式。 5.同意对尸检过程进行必要的摄影、录像，并确认是否同意教学示教。

6.尸检病理学诊断报告书可提供死者所患的主要疾病和死因;难以作出明

确结论时，可仅提交病变描述性尸检报告。 7.尸检病理学诊断报告书发送给委托尸检方。 (八)下列情况的尸检可不受理： 1.委托尸检手续不完备者(包括未按规定交纳尸检费用者); 2.拒签《死者亲属或代理人委托尸检知情同意书》者(包括对于尸检的术

式、范围、脏器或组织的取留及其处理方式等持有异义从而影响尸检实施和尸检结论形成者);

3.委托尸检方与受理尸检方就涉及尸检的某些重要问题未能达成协议者;

4. 死者死亡超过48小时未经冷冻、或冷冻超过7日者; 5.疑因或确因烈性传染病死亡的病例，尸检方不具备相应尸检设施条件者;

6.因其他情况不能受理者。

二、尸检前的准备工作 (一)尸检室环境的准备。

(二)尸检基本器材和工作服的准备。 (三)安排实施尸检的专业人员和技术人员。 (四)将拟行剖验的尸体移送至尸检室。

(五)主持尸检人员确认尸检手续完备(死亡证明、尸检申请书或委托书、

死者的临床资料要点等)，并请死者亲属或委托代理人确认尸体。

(六)主持尸检人员认真阅读、熟悉有关死者的临床资料要点(必要时阅读死者的生前病历)，了解申请或委托方对于尸检的要求和尸检时需要注意的问题。 (七)进行尸检编号并登录于尸检登记薄上。

(八)尸检过程现场文字(或语音)记录、摄影或录象工作的准备。

三、尸检的卫生管理

(一)制订尸检室卫生管理制度并认真实施。

(二)尸检人员和尸检室内其他人员必须认真做好个人和工作环境的卫生防护。

(三)疑为或确诊为烈性传染病死者的尸检，必须遵照传染病尸检的有关规 定进行操作。

(四)尸检结束后卫生处置

1.认真清洗尸检台和尸检室，并进行环境消毒。 2.认真清洗尸检工作服和器械等，并进行消毒。 3.按照有关规定认真处理尸检污物。 4.尸检人员在专用卫生间内淋浴。

5.进行上述各项卫生处置过程中必须严防污染有关人员和尸检室内、外环境。

四、尸检的技术操作

尸检的技术操作规范参见第3章的第三节。

五、尸检组织的切片制备

尸检组织切片制备的技术操作规范参见第3章第一节。

六、尸检组织的病理学相关技术检查

尸检组织病理学相关技术检查的规范参见第4章。

七、尸检组织切片的光学显微镜检查和病理学诊断 (一)光镜检查切片，客观地描述和记录各系统、器官的病变要点;

(二)在综合镜检和巨检(肉眼检查)所见的基础上，结合死者生前的临床资料等形成尸检的病理诊断。

(三)有关镜检诊断的其他事项参见本章第一节的一

(六)项(“组织切片的光学显微镜检查和病理学诊断”)。

八、尸检档案资料 (一)基本内容

1.一般资料：包括死者的尸检号、姓名、性别、年龄、籍贯、民族、出生地、住址、死亡时间、尸检时间和地点、相关医院(临床科室、住院号/门诊号/急症号)、委托或申请尸检单位及主持尸检人员和助手等。 2.尸检申请书或委托书。 3.有关的临床资料。

4. 由死者亲属或代理人签署的《死者亲属或代理人委托尸检知情同意书》。

5. 尸检所见(附有必要的图像资料)。包括： (1)对有关尸体及其死亡征象的确认。 (2)体表检查所见。 (3)体腔(胸腔、心包腔、腹腔)检查所见。

(4)脏器检查所见：依序逐个描述各脏器的肉眼检查和光学显微镜检查所见。

(5)特殊检查结果。例如毒物、病原生物学等检查(附有关检查报告)。

6. 病理学诊断和尸检病理学诊断报告书副本(参见下项“尸检病理学诊断报告书及其签发”)。 7. 死亡原因。 8. 小结。 9.讨论。包括：

(1)主要疾病及其诊断依据、发生和发展特点。

(2)主要疾病/病变之间、主要疾病与继发/伴发疾病之间的相互关系。

(3)从临床与病理相结合的角度，参考有关文献，进行讨论。 10. 其他资料。包括照片及其底片、幻灯片、图表、临床病理讨论记录、参考文献和电子信息资料等。 (二)受理尸检单位，应积极实施尸检档案资料的计算机管理。

九、尸检病理学诊断报告书及其签发

(一)尸检病理学诊断报告书(简称尸检报告书或尸检报告)是关于尸检的正式病理学报告。

(二)尸检病理学诊断报告书的基本内容：①主要疾病(与死亡直接相关的疾病);②继发疾病(与主要疾病密切相关的疾病);③伴发疾病(与主要疾病无密切关系的疾病)。可酌情进行死因分析、小结和讨论。疾病诊断力求使用国际医学规范术语，并按各疾病的致死重要性和因果关系排序。 (三)尸检病理学诊断报告书必须由主检人员签名后发出。主检人员签名的字迹应能辨认。

(四)尸检病理学诊断报告书应一式两份(正本和副本)，两份报告书具有同等效力。报告书的正本随同其他尸检资料一并归档，报告书的副本发给委托尸检方。手书的尸检病理学诊断报告书应二联复写，必须文字规范、字迹清楚，不得涂改。

(五)尸检病理学诊断报告书通常在尸检后45个工作日内发出。由于病变复

杂或其他原因不能按时发出尸检病理学诊断报告书时，可酌情延迟发出并应向委托尸检方说明迟发原因。

十、尸检资料的管理

尸检资料必须妥善管理，有关规定参见本章第五节。 第五节 病理学检查资料的管理

一、概 述

(一)常规活检、手术中快速活检、细胞病理学检查和尸检等的文字资料(含电子信息资料)、非文字资料(组织的石蜡包埋块、切片等)以及其他相关资料均为有价值的医学资料，皆由受理病理学检查的病理科按照本规范规定的期限妥为保存。病理科必须设立病理档案资料室和制订病理档案资料管理制度(包括病理检查资料的归档、借用和归还手续等)，并有专人管理。应积极实行病理学检查资料的计算机管理。 (二)各种病理学检查的文字资料应装订成册保存。 (三)据以做出常规活检、快速活检、尸检病理学诊断的原始组织学切片和

查见肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的玻片必须妥善保存。未查见恶性肿瘤细胞的玻片，于诊断报告书发出后保存2周。

二、患者查询病理学检查资料的期限 (一)门诊患者为送检后15年。 (二)住院患者为送检后30年。

三、活检、尸检大体标本的保存期限

(一)活检：自签发病理学诊断报告书之日起保存2～4周，具体保存期限由 各医院自行规定。 (二)尸检

1.普通病理尸检：自签发病理学诊断报告书之日起保存3个月。

2.涉及医、患争议的尸检：按照尸检前有关各方签署的协议办理。

四、病理学检查资料的借用 (一)医院必须制订关于借用病理学检查资料的办法并严格实施。

(二)关于患方借用病理组织学切片，应注意： 1.患方人员申请借用有关患者的活检切片、尸检切片时，应按照医院制定 的有关规定办理手续。

2.申请借用切片的患方人员必须：①出示本人身份证等有效证件并保留其复印件;②填写借片申请单并签名;③支付规定的借片押金(待归还切片时退还)。

3.病理科据以作出诊断的原始切片一般不外借，通常借出(或售出)相关病例的复制切片。复制切片借出(或售出)前，应确认该切片的病变与原切片相同或基本相同。 4.患方借出的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还。患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。

5.病理科因故不能向患方出借或出售有关切片时，由双方协商解决病理学会诊问题。病理科可酌情允许患方邀请外院的病理医师前来病理科阅片;有条件的单位可酌情进行远程病理会诊。

(三)关于患方借用细胞病理学玻片

1.一个病例的同一次检查有多张查见恶性肿瘤细胞的“阳性片”或“可疑 阳性片”时，可允许患方借用其中的一张。借用手续参见上项(二)。

2.一个病例仅有一张为查见恶性肿瘤细胞的“阳性片”或“可疑阳性片”时，该阳性片或可疑阳性片原则上不予外借。其会诊问题由双方协商解决。病理科可酌情允许患方邀请外院的病理医师前来病理科阅片。 (四)关于借用检材组织的石蜡包埋块

1. 活检和尸检检材组织的石蜡包埋块(简称蜡块)是无法复制的病理学检

查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，原则上不外借。必要时，可由病理科向患方提供未经染色的切片(通称白片)。

3.患方外借病理切片会诊时，受理会诊的病理科若确实需要有关病例病理检材的蜡块，可由有关病理科双方协商解决。 第六节 病理学会诊

一、具有一定规模的病理科应定期举行科内病理会诊或读片讨论会。

二、积极推动建立地域性病理会诊中心。

三、加强临床-病理会诊。

四、应由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理学会诊。

五、接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发《病理学会诊咨询意见书》，并在该《意见书》上写明：“病理医师个人会诊咨询意见，仅供原病理诊断的病理医师参考”。由作出原病理诊断的病理医师自行决定是否采纳病理会诊咨询意见和采纳的程度。做出原诊断的病理科应将《病理会诊咨询意见书》的原件或其复印件贴附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档。

六、加做相关技术检测方能作出诊断的会诊病例，会诊医师应在《意见书》中予以说明，并向患方进行适当解释。

七、对病理诊断时间较为长久病例的会诊，应考虑到做出原诊断时期的诊断病理学理论、技术水平、相应病变/疾病的定性诊断标准和原诊断病理科当时的客观条件。

八、有条件的病理科可开展远程病理会诊。

第七节 病理科的基本设施

一、病理科基本设施的指导原则 (一)保证病理科完成基本工作任务。 (二)保护病理工作人员免受污染。 (三)保护环境免受污染。

二、病理科的基本工作空间

(一)病理科的常规工作需要在下列的各自独立的房间内进行： 1.收发室(检材的接收、登记，病理诊断报告书的发放，病理资料查询等)

2.巨检和取材室(检材的肉眼检查和切取组织块，贮存取材后的剩余检材)

3.常规切片前的预处理室(组织块的脱水、透明和浸蜡) 4.制片室(石蜡切片/冷冻切片/细胞学涂片的制做和染色)

5.病理组织学诊断室

6.细胞病理学诊断(酌情附设组织穿刺室) 7.病理会诊室 8.病理档案资料室 9.大体标本制作室和陈列室

10.尸检室及其配套空间(三级医院建立，包括准备室、尸检室、肉眼检查和取材室、更衣/淋浴室、标本储藏室等) 11.储藏室 12.淋浴室 13.办公室

(二) 较高技术层次的病理科还应设置： 1.特殊染色和免疫组织化学染色实验室 2.细胞遗传和分子病理学实验室

3.其他特殊检测实验室(例如超薄切片制备、电镜检测、细胞培养、流式细胞术和其他新技术实验室) 4.图书/电子信息/学术活动室 5.进修病理医师教室。

三、病理科常规活检和快速活检工作的基本设施 (一)收发室 1.办公设施

2.紫外线消毒柜(用于活检申请单等消毒) 3.合于个人和环境防污染要求的上、下水系统 4.其他相关设备

(二)病理标本巨检和取材室

1.便于清洗、消毒的屋顶、室壁和地面装修 2.室内紫外线消毒设备 3.室内高效通风设施

4.封闭式高效能通风柜厨(用于巨检和取材，应便于清洗、消毒，并安装足够照明和紫外线消毒设备) 5.合于个人和环境防污染要求的上、下水系统(包括独立的污水排泄系统和污水处理池) 6.流水冲洗装置 7.冷水和热水供给系统

8.自动录音设备(酌情安装，用于记录医师巨检标本时的语言描述)

9.标本储存柜(安装排风设备) 10.隔离服装(消毒后使用) 11.其他相关设备。

(三)常规切片的预处理室和常规/快速制片室

1.排放有毒物质的室内高效通风设施(用于组织块和石蜡切片的(人工脱水流程)

2.符合个人和环境防污染要求的上、下水系统(包括独立的污水排泄系统和污水处理池) 3.室内紫外线消毒设备

4.封闭式高效能通风柜厨(用于人工脱水流程) 5.实验台

6.脱水设备：①人工脱水器具或/和②半自动或全封闭自动脱水机

7.组织块石蜡包埋机 8.石蜡切片机 *9.恒温冷冻切片机

*10.石蜡快速切片机 [* 9和10：两项皆配备或配备一项] #11.一次性切片刀及其配套部件

#12.切片刀和磨刀机 [# 11和12：两项皆配备或配备一项] 13.冰箱 14.恒温箱 15.烤箱

16.有关试剂和试剂柜 17.天平 18.染色用器具

19.普通光学显微镜(用于染色质量控制) 20.其他相关设备

(四)特殊染色和免疫组织化学染色实验室

1.用于染色的实验室环境设施和染色的常规设备[参见上文：(三)常规切片的预处理室和制片室] 2.微波炉或其他抗原修复设备 3.有关试剂和试剂柜

4.自动免疫组化染色仪(具有一定规模的病理科，酌情) 5.其他相关设备

(五)病理组织学诊断室和病理会诊室 1.双筒显微镜(每名病理医师配备一台)

*2.双头和/或多头显微镜(用于共览会诊和培训示教) *3.计算机和打印机(酌情连接局域网，用于病理学检查资料的储存和调阅)

*4.显微摄影设备，计算机图像分析、电子图像存储和放映设备

[* 2～4：具有一定规模的病理科配置] 5.远程会诊系统(酌情) 6.其他相关设备 (六)病理档案资料室 1.用于储存切片、蜡块和文字资料的柜具

2.计算机和打印机(酌情连接局域网，用于病理学检查资料的储存和调阅)

3.秘书办公设施(具有一定规模的病理科) 4.其他相关设备

(七)必要的专业参考书和基本的专业期刊(具有一定规模的病理科应设立 图书资料室)

(八)病理大体标本制作室和陈列室 1.制作病理大体标本的工具

2.用于陈列病理大体标本的展览柜(配备照明装置) 3.其他相关设备

(九)办公室：必要的办公设备 (十)储藏室：必要设施 (十一)淋浴室：必备设施

四、细胞病理学检查工作的基本设施 (一) 肿物穿刺取材室：

1.便于清洗、消毒的屋顶、室壁和地面装修 2.室内紫外线消毒设备 3.用于实施穿刺术的检查床、椅 4.穿刺用器械和器械柜 5.穿刺用、急救用药物和药品柜 6.其他相关设备 (二)细胞学涂片制片室：

1.用于染色的实验室环境设施和常规设备[参见本节的三(三)项：“常规切片的预处理室和常规/快速制片室”]) 2.可调速离心机

3.自动细胞病理学检查系统(具有一定规模的病理科，酌情)

4.其他相关设备

(三)细胞病理学诊断室：参见本节的三(五)项(病理组织学诊断室和病理会诊室)。

(四)独立设置(不隶属于病理科)的细胞病理学科室：需要其他必要空间的基本设备(参见本节的 “

三、病理科常规和快速活检工作的基本设备”)。

五、尸检工作的基本设施 (一) 尸检准备室 1.尸检专用器械和柜具

2.参与尸检人员用隔离用衣物和消毒器物 3.办公设施 4.消毒设施 5.其他相关设备 (二) 通尸检室

1.便于清洗、消毒的屋顶、室壁和地面装修 2.室内紫外线消毒设备 3.室内高效通风设施

4.设计合理、适用的尸检台[具有合于个人和环境防污染要求的上、下水系统(包括独立的污水排泄系统和污水处理池)，便于清洗、消毒。] 5.适宜的照明装置 6.冷水和热水供给系统 7.阶梯式看台(示教用) 8.其他相关设备

(三)传染病用尸检室：严格按照关于传染病管理法规的要求建设。

(四)更衣/淋浴室：必备设施

(五)病理标本巨检和取材室[参见本节的三(二)项：“病理标本巨检和取材室”]

(六)常规切片室：隶属于病理科的尸检室可不另设(参见本节的三(三)项：“常规切片的预处理室和常规/快速制片室”)

(七)标本储藏室：必要设施

六、病理学相关技术实验室的基本设施

应用特殊染色和组织化学、免疫组织化学、塑料包埋组织切片制备、电子显微镜超微病理诊断检材制备、图像分析、流式细胞分析(FCM)、聚合酶链反应(PCR)、细胞和分子细胞遗传学、病理学摄影技术和其他新开发、引进的病理学相关技术的病理科，应个根据有关技术要求，建立具有必备基本设施的实验室。

第三章 病理学基本技术操作

第一节 病理组织学诊断检材的制备技术

一、组织的固定

㈠凡需要进行病理组织学检查的标本(器官或组织)，于离体(活体或尸体)后，应尽快置放(浸泡)于装有足够量固定液的容器中固定。固定液量应为被固定标本体积的5~10倍。置放标本的容器大小视标本和固定液的体积而定，应适当大一些。临床科室切取的标本置放于容器中固定后，应尽快送交病理科继续固定。未能及时、充分固定的干涸或腐败标本不能再进行固定和用于制做切片。

㈡常规固定液为4%中性甲醛(10%中性福尔马林)，应预先多量配制贮存，以备随时使用。小标本的固定时间为4~6小时，大标本为18~24小时或更久。

㈢根据病理学特殊检查(特殊染色和组织化学染色、免疫组织化学染色和原位核酸分子杂交染色、电镜观察等)的需要，应选用其他适宜的固定液进行固定[参见后述的“㈦固定液的常用种类和制备”]。 ㈣器官、组织固定的基本方法

[另参见本章第四节(病理标本的肉眼检查和组织学切片取材技术)]

1.食管、胃、肠、胆囊、膀胱等空腔器官：依规范方法剪开后，按其自然状态平铺于硬纸板上(重点暴露黏膜面或内表面的病变处)，并用大头针将标本边缘处固定于纸板上，然后放入4%中性甲醛中固定(黏膜面或内表面朝向容器的液面，并覆盖薄层脱脂棉)。

2.肝、脾：由器官背面，沿其长轴每间隔1.5~2.0cm纵向平行剖开，切成数片。将每片肝或脾轻轻地平放于装有4%中性甲醛的容器中，容器底面衬以脱脂棉。应避免标本弯曲和相互间的叠压。

3.肺叶：放入固定液中的肺叶漂浮于液面，需在肺表面覆盖薄层脱脂棉。必要时从支气管注入适量4%中性甲醛。 4.肾：沿肾外缘中线朝肾门方向作一水平切面(深达于肾盏)，再行固定。

5.淋巴结：先用4%中性甲醛固定1小时后，再沿其长轴切成数片(厚2 ~3mm)，继续固定。

6.骨组织：先锯成小片(若是长骨应作横向锯片)，在4%中性甲醛中固定24小时后，再进行脱钙。

7.微小组织或液体沉淀物：先用拭纸或滤纸妥为包裹(需用大头针扎牢)，然后放入专用小盒内进行中性4%甲醛固定，以防检材遗失。

8.凡进入固定程序的标本必须连带其正确无误的病理检验号(病理号)。

㈤多数固定液对人体有害，需要防护，必须在封闭的通风条件下进行操作。

㈥组织块的切取和固定：①由较大标本切取用于制作切片的组织块(取材)时，应与标本的断面平行，组织块厚度一般为0.3 cm(不应>0.5cm)，面积一般在1~1.5×1~1.5以内。②切取组织块的形状，在充分包括肉眼病变的前提下尽量规则些(例如方形、矩形、三角形等);由一个标本切取的多块组织的形状有所不同，便于蜡块与其相应切片的核对。 ③固定组织块的固定液量，一般应为组织块总体积的5~10倍以上。④室内常温(25℃左右)下的固定时间为3~24小时;低温(4℃)下的固定时间应延长。⑤固定组织块的容器要大一些。⑥组织块固定期间需要间断地轻摇或搅动固定液以利于固定液的渗入。 ㈦常用固定液

1.4%中性甲醛(10%中性福尔马林)固定液 甲醛(40%) 100 ml 无水磷酸氢二钠 6.5g 磷酸二氢钠 4.0g 蒸馏水 900ml 2.乙醇-甲醛(酒精-福尔马林，AF)固定液

甲醛(40%) 100ml 95%乙醇 900ml [说明]一般组织块经乙醇-甲醛固定1～2小时后，即可移入95%乙醇内脱水。 3.Carnoy固定液

无水乙醇 60ml 氯仿 30ml 冰醋酸 10ml [说明]组织化学染色的常用固定液，组织经Carnoy液固定1～2小时后，即可移入无水乙醇中脱水。 4.Zenker固定液

升汞 5.0g 重铬酸钾 2.5g 硫酸钠 1.0g 蒸馏水(加至) 100ml [说明]配制本液时，先将升汞溶于蒸馏水中、加温至40～50℃溶解后，再加入重铬酸钾，最后加入硫酸钠，贮存待用。使用前加入5ml冰醋酸，混合。组织块需固定12~24小时。切片染色前，需进行脱汞沉淀处理。 5.Bouin固定液

饱和苦味酸水溶液(约1.22%) 75ml 甲醛(40%) 25ml 冰醋酸 5ml [说明]本液临用时配制。组织块置于Bouin液固定12～24小时即可(小块组织只需固定数小时)。经Bouin液固定的组织被苦味酸染成黄色，可用水洗涤12小时后进入乙醇脱水(兼脱色)。不必将组织中的黄色除净(残存于组织中的苦味酸无碍染色)

6.过碘酸-赖氨酸-多聚甲醛固定液(PLP) A液：赖氨酸 1.827g 蒸馏水 50ml 0.1mol/L磷酸盐缓冲液(pH7.4) 50ml B液：8%多聚甲醛水溶液 100ml [说明]本液临用时配制：取A液3份、B液1份，混合后，加入过碘酸钠，使液体终浓度为2%。组织块在4℃下固定36~54小时。本液对细胞结构和抗原性保存较好。 7.B5(醋酸钠-升汞-甲醛)固定液

无水醋酸钠 1.25g 升汞 6.0g 蒸馏水 90ml [说明]将以上物质混合、溶解，使用前加入甲醛10ml。本液多用于固定淋巴组织。染色前应进行脱汞沉淀处理。如不加甲醛称为B4固定液(蒸馏水为100 ml)。 8.丙酮固定液

冷丙酮(4℃)固定液用于酶组织化学染色。细胞标本的免疫组化染色也常用冷丙酮固定10分钟。

二、常规石蜡包埋组织切片(常规切片)的制备

㈠组织块依序进行：①水洗，②脱水，③透明，④浸蜡，⑤包埋和⑥切片。

㈡组织切片制备及其HE染色过程中使用的乙醇、丙酮、二甲苯、石蜡等为易燃、有毒物，必须专人管理，2m以内不得有明火，局部环境应有良好的通风和消防设施。 ㈢常规切片的手工操作(步骤次序和各步骤的持续时间) 1.水洗：用流水冲洗已经固定的组织块30min。 2.脱水(常温下)

(1)乙醇-甲醛(AF)液固定 60~120min (2)80%乙醇 60~120min (3)95%乙醇Ⅰ 60~120min (4)95%乙醇Ⅱ 60~120min (5)无水乙醇Ⅰ 60~120min (6)无水乙醇Ⅱ 60~120min (7)无水乙醇Ⅲ 60min [注意事项]①未经充分固定的组织不得进入脱水程序。②用于脱水的试剂容积应为组织块总体积的5～10倍以上。③自低浓度乙醇向高浓度乙醇逐级移进脱水。④脱水试剂应及时过滤、更换(500ml乙醇可用于500个组织块脱水;加入硫酸铜的无水乙醇变蓝时，提示需要更换)。⑤较大组织块的脱水时间长于较小者，应将两者分开进行脱水。⑥组织置于无水乙醇内的时间不宜过长(以免硬化)。⑦丙酮脱水性能强，会使组织块过缩、硬脆，不宜用以替代无水乙醇。 3.透明

(1)二甲苯Ⅰ 20min (2)二甲苯Ⅱ 20min (3)二甲苯Ⅲ 20min [注意事项]①二甲苯的容积应为组织块总体积的5～10倍以上。②组织块在二甲苯中透明的时间不宜过长(以防组织硬、脆)，并依不同种类组织及其大小而异;组织呈现棕黄或暗红色透明即可。③二甲苯应及时过滤、更换。④组织经二甲苯适度处理后不显透明时，常提示该组织的固定或脱水不充分，应查找原因并妥善处理。 4.浸蜡

(1)石蜡Ⅰ(45~50℃) 60min (2)石蜡Ⅱ(56~58℃) 60min (3)石蜡Ⅲ(56~58℃) 60min [注意事项]①熔化石蜡必须有专人负责，必须在熔蜡箱内或水浴中(70℃)进行，不得用明火加温。②熔蜡的容积应为组织块总体积的5～10倍以上。③组织块经二甲苯适度透明后方可转入浸蜡过程，应尽可能减少将透明后组织块表面的二甲苯带入熔蜡中。④浸蜡时间适宜，过短时浸蜡不充分(组织过软)，过长时组织硬脆。⑤熔蜡应及时过滤、更换。 5.包埋

(1)先将熔化的石蜡倾入包埋模具中，再用加热的弯曲钝头镊子轻轻夹取已经过浸蜡的组织块，使组织块的最大面或被特别指定处的组织面向下埋入熔蜡中;应将组织块平正地置放于包埋模具底面的中央处;包埋于同一蜡块内的多块细小组织应彼此靠近并位于同一平面上;腔壁、皮肤和黏膜组织必须垂直包埋(立埋)。

(2)将与组织块相关的病理号小条置入包埋模具内熔蜡的一侧。

(3)待包埋模具内的熔蜡表面凝固后，即将模具移入冷水中加速凝固。

(4)从包埋模具中取出凝固的包埋蜡块(简称蜡快)，用刀片去除组织块周围的过多石蜡(组织块周围保留1~2mm石蜡为宜)。将包埋蜡块修整成为规则的正方形或长方形。 (5)将病理号小条牢固地烙贴在蜡块一侧(编号应清晰可见)。

(6)把修整好的蜡块烙贴在支持器上，以备切片。 (7)使用包埋机的方法按有关厂商的说明书操作。 (8)注意事项

①应将组织块严格分件包埋。包埋时一定要首先认真核对组织块的病理号(包括亚号)、块数和取材医师对包埋面的要求，准确地包入相应的病理号小条。发生包埋差错时，必须立即与取材医师和病理科当班负责人取得联系，及时处置。

②必须严防各种异物污染，勿将无关组织(包括缝线、纸屑或其他异物(尤其是硬质异物)埋入蜡块内。

③包埋过程要操作迅速，以免组织块尚未埋妥前熔蜡凝固。 ④包埋用的熔蜡应纯净，熔点适宜。浸蜡Ⅰ用软蜡(熔点为45~50℃)，浸蜡Ⅱ、Ⅲ和包埋用蜡均用硬蜡(熔点为56~58℃)。

⑤包埋用熔蜡使用前应将先静置沉淀、过滤。

⑥熔蜡时不得使用明火，以防燃烧。包埋用熔蜡的温度应<65℃;包埋用的镊子不可加温过高，以免烫伤组织。 6.切片

(1)切片刀或一次性切片刀片必须锋利。使用切片刀时，必须精心磨备(在低倍显微镜下确认刀刃无缺口);使用一次性切片刀片时，应及时更新。 (2)载玻片必须洁净、光亮。

(3)将切片刀或刀片安装在持刀座上(以15°为宜)。 (4)将蜡块固定于持支持器上，并调整蜡块和刀刃至适当位置(刀刃与蜡块表面呈5°夹角)。

(5)细心移动刀座或蜡块支持器，使蜡块与刀刃接触，旋紧刀座和蜡块支持器。

第三篇：介入超声临床技术操作规范（整理）

介入超声临床技术操作规范 (一) 第一节 概述

介入超声所在超声成像基础上发展起来的一门新技术。其主要特点是在实时超声的监视下或引导下，针对体内的病变或目标，通过穿刺或置管技术以达到进一步诊断或治疗的目的。介入性超声属于微创技术，相当于用一次精确的小手术来替代大手术。因此，对操作医师素质要求较高，须具备良好的超声成像的基础理论知识，较丰富的超声检查临床经验和较全面的临床诊疗知识。须经过正规的培训和严格的考核才能上岗。介入超声属于有创操作，应有专门的介入超声室并严格执行无菌操作规范。整个过程须有专门人员密切配合，以保证整个操作过程的顺利完成。

【适应症】

1.诊断性介入性超声

(1)穿刺抽液化验检查。

(2)穿刺抽吸细胞学检查。

(3)穿刺切割组织病理检查。

(4)穿刺和置管后注药行X线检查。

2.治疗性介入性超声

(1)抽液(注药或不注药)。

(2)引流(单纯、清洗或加注药)。

(3)药物注入(乙醇、抗生素、血凝剂、抗肿瘤药及免疫制剂等)。

(4)物理能量导入(射频、微波、核素、冷冻、高强聚焦超声、激光等)。

【禁忌症】

1.灰阶超声显示病灶或目标不明确、不清楚或不稳定者。

2.严重出血倾向者。

3.伴大量腹水者。

4.穿刺途径无法避开大血管及重要器官者(粗针及治疗性穿刺更列为禁忌)。

5.化脓性感染病灶如脓肿可能因穿刺途径而污染胸膜腔或腹膜腔。

【术前准备】

1.在穿刺之前，超声医师必须掌握病人的病史和病情，明确穿刺目的，尤其要明确躔次的目的所诊断性还是治疗性。然后，用超声诊断仪仔细观察病灶或目标，研究穿刺引导是否可行。同时结合具体适应症和禁忌症的规定，确定病人是否适宜做介入性超声并通知病人实际情况。

2.化验与器械

(1)检查血常规和凝血三项。

(2)必要时，检查心功能、肝功能及肾功能。

(3)治疗前1周停服抗凝剂(如阿斯匹林等)。

(4)操作前禁食8h，腹胀明显者应事先服用消胀药或清洁灌肠。

(5)做好病人及其家属的术前谈话，并签署知情同意书。

(6)完成超声引导探头及穿刺针、导管等介入操作器械的清洁、消毒。

3.介入超声室的基本要求

(1)操作间实用面积不<20m2，易于清洁、灭菌，保持低尘，入室换鞋、戴帽、戴口罩。

(2)要求有图像清晰、分辨力高的超声诊断仪，并配备有专用超声引导穿刺探头及引导架。后者于介入应用前须清洁、消毒灭菌。

(3)麻醉设备需备有局麻针、局麻药(皮试)。开展介入治疗的介入超声室宜请麻醉科医师来建立全身麻醉及相关心肺功能监护系统。

(4)针具导管及辅助物品需备有穿刺针、活检针、导管针、导丝、引流管、自动活检枪、负压吸引器等。

(5)治疗设备需备有激光治疗仪、微波治疗仪、射频治疗仪、高能聚焦超声治疗仪、冷冻治疗仪等。

【检查方法】

1.患者体位根据病灶或目标所在部位可选取仰卧位、侧卧位或俯卧位。在侧卧位时，须用沙袋等方法维持病人体位稳定。

2.皮肤穿刺点的选择。用灰阶超声显示病灶或目标后，确定皮肤进针点。

3.对穿刺区域进行常规消毒，铺手术巾。

4.局麻后，用穿刺探头扫描病灶或目标，嘱患者屏气不动后，迅速将穿刺针沿着超声仪屏幕上的引导线穿刺进入预设的穿刺点。

5.根据每例病情的要求具体完成穿刺活检、抽液引流、注入药物或导入能量等诊断或治疗操作。

6.介入操作完毕后，病人留观1～2h，注意呼吸、脉搏、血压以及有无加剧性的疼痛、咯血、尿血等异常表现。有可疑异常情况者再用超声观察有无内部出血。

【注意事项】

1.介入性超声的突出价值不仅在于微创，更重要的在于定位精确。否则，无论穿刺活检或介入治疗都可能导致失败。高质量的超声显示仪，精确鉴别的引导穿刺系统以及既掌握理论有具有丰富经验并经过严格训练的超声专业医师，是保证介入超声在临床成功应用的三要素，缺一不可。

2.并发症的预防及处理原则

(1)开展介入超声必须严格掌握适应症、禁忌症。操作者必须事先验证所用超声引导系统的准确性，并且具备了做精确穿刺的理论知识和实际经验;在实施介入操作是，若目标不清楚，针尖位置不确定，不宜进行活检或治疗操作。

(2)穿刺操作要求准确、快速，一次到位，禁止针尖显示不清条件下反复试穿。

(3)介入治療后，必须认真严密观察病情。任何异常清露昂发生，如疼痛加剧、胸闷憋气，咯血、尿血等等，必须认真查清原因，同时给予针对性的有效治疗。情况严重的病例，应及时请内外科及影像科大会诊，以明确原因，及时正确处理，同时进行抢救处理。

(4)介入超声室突发急症抢救主要有三类：内出血、过敏反应及迷走神经反射性心动过缓，针对以上情况事先准备好复苏(基础生命支持)输液、纠正休克、止血及抗过敏等急救的设备条件及药物准备与工作人员的训练。

第二节 超声引导穿刺细胞学检查和组织学检查

一、细针抽吸细胞学检查

【适应症】

1.经影像学检查发现腹部肿物或病变，需进一步确定其性质为良性或恶性者。包括肝、胆、胰、肾等内脏实质性肿物，以及位于腹壁、腹膜和腹膜后性质不明的肿物。

2.经影像学检查发现位置浅表的胸部肿物，需进一步确定其性质为良性或恶性者。包括周围型肺癌，胸壁和胸膜肿物或病变。

3. 经影像学如超声等证实浅表部位的肿物，如甲状腺肿物、颈部其他肿物，肿大淋巴等、转移性肿瘤等。

4.原因不明的含液性病变，如不典型肝肾囊肿、血肿和可疑脓肿，治疗前需明确其性质者。

【禁忌症】

1.具有出血倾向，出、凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低。

2.位于肝表面较大的癌肿、血管瘤、包虫囊肿，而且穿刺针无法通过一段正常肝组织进入病灶者。

3.肾上腺肿瘤疑为嗜铬细胞瘤或异位嗜铬细胞瘤者。

4.影像学检查疑为动脉瘤囊肿。

5.穿刺针途径可能损伤临近重要器官，如：肺和腹部大血管者。

6.急性胰腺炎发作期。

7.中等量以上腹水。

8.体质过度衰弱和气喘、咳嗽等难以合作者。

【术前准备】

1.实时超声诊断仪，一般采用扇扫或小凸阵探头，附加超声导向装置，也可采用普通凸阵探头或线阵探头，附加导向装置。胸腹部采用3～5MHz，浅表部位宜采用5～7MHz以上的探头。

2.穿刺针采用20～30G带针芯的细针(Ciba针)，针长15cm、18cm、20cm，根据需要选择。

3.引导针选用18G针，长7cm。引导针仅用于穿刺胸腹壁软组织，不进入胸膜腹腔，用于防止细针偏向或弯曲，也可减少沿针道的污染。

4.有出血倾向的患者应查血小板计数和出血时间、凝血时间或凝血酶原活动度。

5.患者禁食8～12h。

6.向患者做必要的解释，说明局麻、穿刺等步骤，消除紧张情绪。

【检查方法】

1.患者一般取仰卧位，亦可根据病灶穿刺部位选取侧卧位或俯卧位。

2.先用普通探头扫查，初步确定穿刺点，用色笔做好皮肤标记。

3.对穿刺区域进行皮肤消毒，铺消毒巾，换用已消毒的穿刺探头(或将谈妥用无菌乳胶套覆盖，套内探头变面涂耦合剂)，再次确定穿刺点和穿刺角度，将穿刺导向线对准穿刺取样目标，估测穿刺深度。

4.用1%利多卡因溶液5ml对皮肤、胸腹壁肌肉、胸膜或腹膜逐层浸润麻醉。

5.在局麻部位，将带针芯的引导针穿刺胸腹壁软组织(勿刺破胸膜或腹膜)。然后，重复用消毒探头及导向器瞄准穿刺目标，注意初步固定探头和导针穿刺方向。

6.取出导针针芯，通过导针插入穿刺针，穿刺针尖勿穿透胸腹膜。

7.当屏幕上目标显示最清晰时，嘱患者屏住呼吸，将引导线对准目标并充分固定探头与穿刺角度。将穿刺针迅速推进，直至针尖强回声进入病灶或肿块边缘预定的穿刺位置。

8.拔除针芯，接上5ml注射器抽吸。在保持负压的条件下，使针尖在病灶内小幅度上下提插3～4次。解除负压并迅速退针。嘱患者自由呼吸。

9.迅速将抽吸物推置于玻片上，用推片法将抽吸标本均匀涂片。立即用95%乙醇固定，染色后显微镜观察。

10.为保证取样标本的阳性检出率，降低假阴性率，需重复进针穿刺和上下提插动作，取样3～4次。抽取过程中，针尾“一旦见红”(少量血性液体)，立即停止抽退针，以防止标本被血液过分稀释。

【注意事项】

1.严格掌握适应症，穿刺术前核实有无出血倾向等有关检查。

2.患者接受穿刺前，必须由其本人或委托的监护人对超声引导穿刺申请单表示同一并签字(注：申请单上必须开列可能产生的并发症，如出血、感染等)。

3.穿刺点和穿刺途径的选择原则扫，病灶离体表最近，又能避开其他重要脏器，如：胆囊、胆管、胰腺、肺下缘、肝下缘和大血管。

4.严格注意无菌操作。

5.上腹部肿物穿刺过程中，嘱病人屏气不动，尤其注意避免咳嗽和急剧的呼吸运动。

6.对于较大肿物尽可能在其周边开始取样，避开肿物中心坏死液化区，提高肿瘤细胞的检出率。

7.穿刺完毕后病人需休息1～3h，按穿刺脏器不同进行术后护理。例如：肝肾活检后，按肝肾穿刺常规进行术后护理。

8.向患者本人或家属交代可能发生的延迟并发症，以便及时向医生报告并及时处理。

二、组织学穿刺活检

【适应症】

1.经影像学检查发现的腹部肿物或局限性病变，需明确其组织学诊断者。

2.前列腺肿物或其他病变。

(1)前列腺特异性抗原PSA显著增高。

(2)直肠指诊发现前列腺硬结，或指诊阴性仍不能排除前列腺癌远处转移者。

3. 临床内科、儿科、肾病科医师送检的肝肾实质弥漫性病变，需明确其病理组织学诊断者。包括肝活检(肝硬化、慢性肝炎、非均匀性脂肪浸润、硬化与弥漫型肝癌鉴别、肝糖原贮积症)和肾活检(肾病、肾炎的诊断与分型，不明原因的血尿、高血压等)。

4.浅表器官肿物病理组织学诊断。包括：颈部和甲状腺肿物、浅表淋巴结肿大、乳腺肿块等。

5.经CT或超声检查证实的位置表浅的胸前和纵隔实性肿物，如：周围型肺肿物、胸膜肿物、胸壁肿物，前纵隔或后纵隔实性肿物等。

【禁忌症】

1.具有出血倾向和凝血机制障碍者。

2. 中等量以上腹水。

3.严重阻塞性黄疸。

4.一般情况较差，恶液质、心肺功能不全或检查难以合作者。

5.位于肝包膜下较大的癌肿和血管瘤，穿刺针无法先通过一段非肿瘤的肝实质者。

6.疑为肾上腺嗜铬细胞瘤者

7. 穿刺途径难以避开肺、胆囊、肝外胆管以及大血管者。

8.胰腺炎合并胰管扩张者宜谨慎。

【术前准备】

1.超声诊断仪一般采用扇扫或小凸阵探头，附加超声导向装置，也可采用普通凸阵探头或线阵探头，附加导向装置。胸腹部采用3～5MHz，浅表部位宜采用5～7MHz以上的探头。经直肠前列腺活检，采用5～9MHz端射式腔内探头。

2.备手动式负压抽吸式“配套活检针”，如Sure-cut针或Sonopsy-C1针。有16G、18G、21G、22G、23G之分。通常选择21G(细针组织学活检)和18G(相对粗活检针)后者有被自动活检取代的趋势。

3.备自动活检枪装置(活检枪)，配以专用的内槽式切割针。有14G、16G、18G、20G。通常选用18G(相对粗针)和20G(细针)。

4.引导针，原则上选择比活检针略粗一些的针管，例如18G活检针需用16G引导针，20～23G活检针可用18G引导针。

【检查方法】

1.患者一般取仰卧位，或根据病灶穿刺部位选取侧卧位或俯卧位。

2.先用普通探头扫查，初步确定穿刺点，用色笔做好皮肤标记。

3.对穿刺区域进行皮肤消毒，铺消毒巾，换用已消毒的穿刺探头，再次确定穿刺点和穿刺角度，将穿刺导向线对准穿刺取样目标，估测穿刺深度。

4.用1%利多卡因溶液5ml对皮肤、胸腹壁肌肉、胸膜或腹膜逐层浸润麻醉。

5.在局麻部位，将带针芯的引导针穿刺胸腹壁软组织(勿刺破胸膜或腹膜)。然后，重复用消毒探头及导向器瞄准穿刺目标，注意初步固定探头和导针穿刺方向。

6.取出导针针芯，通过导针插入穿刺针，穿刺针尖勿穿透胸腹膜。

7.当屏幕上目标显示最清晰时，嘱患者屏住呼吸，将引导线对准目标并充分固定探头与穿刺角度。将穿刺针迅速推进，直至针尖强回声进入病灶或肿块边缘预定的穿刺位置。

8.手动负压抽吸，以肝穿为例。提拉配套活检针的针栓后，在患者屏气条件下，迅速将针推入肿块内2～3cm，停顿1～2s，然后旋转360度退针，将标本置入10%福尔马林溶液中固定，准备送病理检查。如此重复取材2～3次。

9.自动活检，以肝穿为例。将配以专用活检针的自动活检装置，在患者屏气条件下，迅速进针至肿块边缘，立即掀按扳机，“枪响退针”。患者可以恢复自由呼吸。，将标本置入10%福尔马林溶液中固定，准备送病理检查。如此重复取材2～3次(注：前列腺活检可能多达4～6次)。

【注意事项】

1.严格掌握适应症，穿刺术前核实有无出血倾向等有关检查。

2.患者接受穿刺前，必须由其本人或委托的监护人对超声引导穿刺申请单表示同一并签字(注：申请单上应注明特定脏器穿刺活检可能产生的相应的穿刺并发症，如出血、感染、气胸、咯血、血尿、便血、血精等)。

3.穿刺点和穿刺途径的选择原则扫，以肝穿为例。病灶离体表最近，又能避开其他重要脏器，如：胆囊、胆管、胰腺、肺下缘、肝下缘和大血管。

4.严格注意无菌操作。

5.上腹部肿物穿刺过程中，嘱病人屏气不动，尤其注意避免咳嗽和急剧的呼吸运动。

6.对于较大肿物尽可能在其周边开始取样，避开肿物中心坏死液化区，提高肿瘤细胞的检出率。

7.穿刺完毕后病人需休息1～3h再离去，按穿刺脏器不同进行术后护理。例如：肝肾活检后，按肝肾穿刺常规进行术后护理。

8.向患者本人或家属交代术后注意事项和可能发生的延迟并发症。一旦发生，应及时向医生报告并及时处理。

9.自动活检法不适合于含液体为主的肿物，也不适合对真皮和质地很坚硬的高度纤维化、钙化的肿物活检(避免针的前端弯曲)。

介入超声临床技术操作规范 (二)

第三节 超声引导穿刺治疗

【适应症】

1.浆膜腔(胸膜腔、腹膜腔、心包腔)积液或积脓。

2.>5cm单纯性肝囊肿伴有临床症状者。

3.>5 cm单纯性肾囊肿伴有临床症状者。

4.胰腺囊肿(以慢性假性囊肿为主，急性胰腺炎产生的假性囊肿应观察6周以上，对迅速增大需抽液减压者)。

5.肝脓肿。

6.腹部脓肿。

7.3～5cm(<3cm为佳)肝癌经皮穿刺乙醇治疗。

8.阻塞性黄疸临床需要进行胆管穿刺置管引流者。

9.超声导向肝癌微波治疗。

10.超声导向肝癌射频治疗。

11.其他疾病的适应症，可在医师建议下，由医患双方协商决定。

【禁忌症】

1.超声检查未能证实上述病变或声像图显示不清楚者。

2.肝脓肿液化前期或液化不充分者。

3.严重出血倾向，出血、凝血机制障碍者。

4.对乙醇过敏者，不能用乙醇进行硬化治疗。

5.虽有浆膜腔积液，但积液量极少者(心包腔积液暗区宽度在0.5cm以下者)。

6.肝囊肿其囊腔与胆道有交通者。

7.重度黄疸伴肝功能衰竭倾向以及有明显肝硬化伴大量腹水患者，肝脏不宜进行超声引导穿刺治疗。

8.合并其他严重疾病，患者一般情况差，或患有严重心、肺疾病，精神高度紧张不合作者，以及治療中需呼吸配合二患者难以配合者。

9.恶性肿瘤全身已多处转移者宜谨慎。

【检查方法】

1.浆膜腔积液 腔内积液量大，穿刺治疗不需要超声引导，积液量少或呈包裹性以及穿刺有困难者，临床需借助超声引导抽液治疗，其方法及程序如下：

(1)患者取坐位(腹膜腔探测也可取卧位)先在患侧常规穿刺部位探测，确定有否积液，测量积液厚度，大体估计积液量多少。借助引导线确定穿刺途径与穿刺部位探测定位。

(2)常规消毒、铺洞巾。

(3)超声医师戴消毒口罩、帽子、手套。

(4)穿刺探头若事先已消毒可直接取用，也可在使用当时用表面消毒剂涂擦，在装配消毒导向器，在进行以上程序中严格执行无菌操作。

(5)探测时应用消毒耦合剂或灭菌生理盐水代替，右手持探头，左手操作仪器，与术者共同确认途径及穿刺点。

(6)局部麻醉(常用1%～2%普鲁卡因或利多卡因)。

(7)在实时超声图像监控下，让患者在平静呼吸状态下，暂停呼吸，借助穿刺引导线，迅速将针(18～20G，1.2～0.9mm)刺入，同时注视图像上穿刺针方位，到达目标(积液腔)后，可嘱平静呼吸。开始抽液后，抽液全过程宜尽量使针尖保持在积液中心位置，观察液量减少的情况，及时向术者通报，密切配合术者要求。

(8)留取标本送检。

(9)积液抽尽后或术者决定终止抽液时可拔针，针眼局部消毒加封。

(10)穿刺后应注意患者反应及一般状况。心包腔穿刺治疗，需有专人观察，测量脉搏等措施。

(11)浆膜腔积脓，在抽脓后是否需冲洗或注入药液由临床专科医师决定。

2.肝、肾囊肿或脓肿穿刺治疗

(1)确定病灶位置、大小等。借助穿刺引导线确定穿刺途径，穿刺点在体表做好标记。

(2)～(8)操作方法和程序与上述“浆膜腔积液”中(2)～(8)相同。

(9)单纯性囊肿囊液抽尽后，可注入无水乙醇，注入量一般为抽出液量的1/5～1/4，最大量不宜超过50ml，注入后囊腔内保留5min，抽出弃之，再注入5ml保留在腔内。

(10)脓腔冲洗、注药：脓肿患者抽脓后，可用无菌生理盐水反复冲洗，冲洗后腔内可注入药液，药液种类、剂量应根据脓肿的性质等病情决定，必要时可在超声引导下置管引流。

(11)退针时，可用少量麻醉药边退边注，尤其在肝包膜外。可减轻乙醇外溢刺激二引起腹痛。拔针后，穿刺点局部消毒加封。

3.胰腺囊肿 穿刺治疗针选用20～22G(0.9～0.7mm)，囊内有感染或积脓者可选用18～20G(1.2～0.9mm)，穿刺途径在上腹部应注意避开肝、胆、脾及大血管。其他操作方法和程序与上述“浆膜腔积液”中(2)～(8)相同。诊断不明确或疑诊胰腺囊腺癌者，抽吸液体应涂片做细胞学检查，并防止囊液外漏至腹腔。

4.无水乙醇治疗肝癌

(1)确定病灶位置、大小、数目。借助穿刺引导线确定穿刺途径，摆好穿刺体位，标记穿刺点，训练患者呼吸配合动作。

(2)～(6)操作方法和程序同“浆膜腔积液”。

(7)在超声图像监视下，借助引导线穿入诱导套针(18G、50mm长)，嘱患者在平静呼吸状态下，暂停呼吸。迅速沿诱导套针刺入乙醇注射针(21G，150mm长)，到位后可嘱恢复平静呼吸。

(8)注视穿刺针刺入病灶中央区，如未能到位，可退出后适当调整穿刺方位。

(9)实时超声可观察到注射乙醇后在瘤体内弥散声像， 可酌情由深至浅或变换方向注射，尽可能使其弥散至整个瘤体。

(10)乙醇注射剂量以瘤体直径估计，每次量大体上以每1cm瘤体直径注射1ml。3～5cm瘤体一次注射量约2～5ml，根据患者状况，间隔7～10天注射一次或每周1～2次，4～6次为一疗程，疗程总量约20～30ml左右，疗程次数及大肝癌的治疗，可根据具体病情决定。

(11)退针，预防乙醇外溢于针道，造成退针后腹痛，可边退针边注入少量麻药。

(12)术后可留室观察1～2h，首次治疗或术后反应明显者，可留院观察一天。离院时，预防复发和再次治疗的时间。

5.阻塞性黄疸胆管穿刺置管引流(PTCD)

(1)根据临床要求，明确引流目的，超声检查了解扩张胆管情况，通常选择左支主干、左外上支外下支，右外下支或右肝管，借助穿刺引导线确定穿刺途径，在体表做好穿刺点标记。

(2)～(6)操作方法和程序同“浆膜腔积液”。

(7)超声引导穿刺置管引流(PTCD)。皮肤穿刺点用消毒尖头刀切一小口(约3mm)，让患者在平静呼吸状态下，暂停呼吸，在实时超声监视下，迅速将带有塑料套管的穿刺针(17G或18G)沿穿刺引导线刺入肝内至扩张胆管目标处，拔出针芯可见胆汁外溢，把导丝自针孔引入目标胆管，再将套管向前推进，到位后，退出穿刺针和导丝，并将引流管缝扎固定于皮肤。术后引流、清洁、监护由临床科室管理。

【注意事项】

1.超声引导穿刺治疗是一种微创治疗方法，方法简便、安全、经济、痛苦少，对部分疾病具有较高疗效。微创治疗是当代医学发展的趋势，应推广使用。

2.穿刺治疗浅应了解病史(包括麻醉药品、酒精过敏史)及治疗目的，诊断应明确，审核是否适应进行超声引导穿刺治疗。

3.治疗前应做出血、凝血时间及凝血酶原时间测定，进行血小板及血常规检验及一般体检项目(包括血压、心率测定)，必要时应检查EKG及肝、肾功能。

4.若患者同时有其他感染性疾病或严重咳嗽者，应在治愈后，再择期进行穿刺治疗。

5.准备好必须的器具如：消毒穿刺包、导向器、针具、导管、穿刺针头等;治疗盘和药品配备(包括无水乙醇、麻醉药、生理盐水等，并备急救药已防万一)，检查药械是否齐全，仪器与参与人员均应在治疗前充分做好安排，因此穿刺治疗需预约日期进行。

6.穿刺治疗用乙醇了选用浓度95%以上医用乙醇;或浓度为99.5%以上的医用分析醇。

7.穿刺治疗有微小创口，全过程必须遵守无菌操作。

8.治疗前，一般不必严格禁食，可食少量清淡半流质食物。

9.选择穿刺途径时注意避开血管及目标以外的胆道与脏器。

10.治疗前应让患者或其亲属知情，了解疾病诊断、治疗目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等，让患者或其亲属充分考虑，要明确表示同意接受治疗，并需履行协议签字。

11医务人员应对患者高度负责，严格遵守各项操作规程，对精神紧张患者，应帮助消除紧张心理，必要时可给适量镇静剂。穿刺中要求呼吸配合者，事先应加以训练。

12.治療后，一般留科室观察片刻至两小时，无不适可离院。必要时，可留院观察1天。离院患者应就近休息，并互告联系方式，嘱次日来院超声复查并预约再次治疗或随访日期。治疗结束后，术者应及时记录治疗过程、患者反应等资料。

13超声引导穿刺治疗除上列适应证外，尚有对甲状腺、肝包虫囊肿、卵巢囊肿等穿刺治疗以及一些具有专科特色的穿刺治疗项目。这些项目有经验单位可根据实际情况开展，一般由医师建议下，让患者充分知情，并表示同意，方可在协议签字后进行。

第四篇：《临床技术操作规范•病理学分册》

第1章 总 则

一、为提高病理学诊断质量，促进临床工作，依据《中华人民共和国执业医师法》精神，结合医院病理科工作的特点，制定本规范。

二、医院病理科和承担医院病理科任务的医学院校病理教研室的主要临床任务是通过活体组织病理学检查(简称活检)、细胞病理学检查(简称细胞学检查)和尸体剖检(简称尸检)等作出疾病的病理学诊断(或称病理诊断)。具有一定规模的病理科，应积极开展教学、培训病理医师和科学研究等项工作。

三、病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本(或称检材，包括活体组织、细胞和尸体等)进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，作出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的、有时是决定性的依据，并在疾病预防，特别是传染病预防中发挥重要作用。

四、病理学诊断报告书(或称病理诊断报告)是关于疾病诊断的重要医学文书。当涉及医、患间医疗争议时，相关的病理学诊断报告书具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业资格的注册主治医师以上(含主治医师)的病理医师签发。各医院可酌情准予条件适宜的高年资病理科住院医师试行签署病理学诊断报告书。低

1 年资病理科住院医师、病理科进修医师和非病理学专业的医师不得签署病理学诊断报告书。

五、病理学检查是临床医师与病理医师为确立疾病诊断而进行的合作行为，是有关临床科室与病理科之间特殊形式的会诊。临床医师和病理医师双方皆应认真履行各自的义务和承担相应的责任。

六、病理学检查申请单是临床医师向病理医师发出的会诊邀请单。病理学检查申请单的作用是：临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息(包括症状、体征、各种辅助检查结果和手术所见等)、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。病理学检查申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师亲自(或指导有关医师)逐项认真填写并签名。

七、临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检材应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

八、患者或患者的授权人应向医师提供有关患者的真实信息(包括姓名、性别、年龄、病史和可能涉及诊断需要的隐私信息)。病理医师应尊重和保护患者的隐私。患者或患者的授权人应保证其自送检材的真实性、完整性和可检查性。

九、病理科应努力为临床、为患者提供优质服务，遵照本规范的要求加强科室建设，制订完善的科室管理制度，并实施有效的质

2 量监控。

十、病理科工作人员应恪尽职守，做好本职工作。病理医师应及时对标本进行检查和发出病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询，必要时应复查有关的标本和切片，并予以答复。病理科技术人员应严格执行本规范的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色片、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

第2章 病理学检查常规

第一节 普通活体组织病理学检查常规

一、申请单和标本的验收

(一)病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。

(二)病理科验收人员必须：

1、同时接受同一患者的申请单和标本。

2、认真核对每例申请单与送检标本及其标志(联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记)是否一致;对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。

3、认真检查标本的标志是否牢附于放臵标本的容器上。

4、认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：①患者基本情况[姓名、性别、年龄，送检单位(医院、科室)、床位、门

3 诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等]，②患者临床情况[病史(症状和体征)、化验/影象学检查结果、手术(包括内镜检查)所见、既往病理学检查情况(包括原病理号和诊断)和临床诊断等]。

5、在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。 (三)验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

(四)下列情况的申请单和标本不予接收：

1、申请单与相关标本未同时送达病理科;

2、申请单中填写的内容与送检标本不符合;

3、标本上无有关患者姓名、科室等标志;

4、申请单内填写的字迹潦草不清;

5、申请单中漏填重要项目;

6、标本严重自溶、腐败、干涸等;

7、标本过小，不能或难以制做切片;

8、其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。 病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。

(五)临床医师采取的标本应尽快臵放于盛有固定液(4%中性甲醛，即10%中性福尔马林)的容器内，固定液至少为标本体积的5倍。对于需作特殊项目检查(如微生物、电镜、免疫组织化学、分子生物学等)的标本，应按相关的技术要求进行固定或预处理。

4 (六)病理医师只对病理科实际验收标本的病理诊断负责。 (七)病理科应建立与送检方交接申请单和标本的手续制度。具体交接方法由各医院病理科自行制订。

二、申请单和标本的编号、登记

(一)病理科验收人员应在已验收的申请单上注明验收日期并及时、准确编号(病理号)，并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。严防病理号的错编、错登。

(二)标本的病理号可按年编序，或连续性(不分)编序。 (三)同一病例同一次的申请单、活检标本登记簿(包括计算机录入)、放臵标本的容器、组织的石蜡包埋块(简称蜡块)及其切片等的病理号必须完全一致。

(四)病理科应建立验收人员与组织取材人员之间申请单和标本的交接制度。具体交接方法由各医院病理科自行制订。

(五)在病理科内移送标本时，必须确保安全，严防放臵标本的容器倾覆、破损和标本的散乱、缺失等。

三、标本的预处理

标本验收人员对已验收的标本酌情更换适宜的容器，补充足量的固定液;对于体积大的标本，值班取材的病理医师在不影响主要病灶定位的情况下，及时、规范地予以剖开，以便充分固定。

四、标本的巨检、组织学取材和记录

对于核验无误的标本，应按照下列程序进行操作：①肉眼检查标本(巨检);②切取组织块(简称取材);③将巨检和取材情况记录

5 于活检记录单上(活检记录单印于活检申请单的背面)。巨检和取材的技术操作 参见第3章第四节。

巨检和取材时的注意事项：

(一)巨检和取材必须由病理医师进行，应配备人员负责记录。 (二)巨检和取材过程中，应严防污染工作人员和周围环境。 (三)标本一般应经适当固定后再行取材。已知具有传染性(例如结核病、病毒性肝炎等)的标本，应在不污染环境和/或不扩散传染的原则下，经必要的初步巨检或切开后，立即臵于盛有足量固定液的专用容器内，充分固定后再行常规巨检和取材。

(四)病理医师在对每例标本进行巨检和取材前，应与记录人员认真核对该例标本及其标志与申请单的相关内容是否一致。若对申请单填写的内容或/和标本有疑问(例如患者姓名有误，标本内容、数量、病变特征与申请单填写的情况不符等)，应暂行搁臵，尽快与送检方联系，查明原因，确保无误后，再行巨检和取材。必要时，可邀请有关临床医师共同检查标本和取材。对于有疑问的标本，在消除疑问前不得进行巨检和取材，应将有关标本连同其申请单一并暂时妥存。

(五)病理医师进行巨检和取材时，记录人员应根据病理申请单内容，向巨检医师报告患者的基本临床情况、手术所见、标本情况(采取部位、数量等)和送检医师的特殊要求等，并如实、清楚地将病理医师的口头描述记录于活检记录单上。必要时，应在活检记

6 录单上(或另附纸)绘简图显示巨检所见和标示取材部位。取材者应核对记录内容。

(六)具有医学学术价值的标本可摄影存档，并酌情妥为保存。 (七)病理科宜积极推行巨检和取材的录音记录。每次巨检和取材结束后，应由专人立即对录音内容进行文字整理，记录于活检记录单上(手录或用计算机录入、打印)。有关的录音资料应保存至病理诊断报告书发出后两周。

(八)细小标本取材时，可用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。 (九)每例标本取材前、后，应用流水彻底清洗取材台面和所有相关器物，严防检材被无关组织或其他异物污染，严防细小检材被流水冲失。

(十)巨检和取材必须按照本规范的要求进行操作(参见第3章第四节)。对于由不同部位或不同病变区域切取的组织块，应在其病理号之后再加编次级号(例如：-1，-2，-3，……;A,，B，C，……等)。

(十一)巨检/取材者和记录人员应相互配合、核查，确保所取组织块及其编号标签准确地臵于用于脱水的容器(脱水盒等)内。 (十二)标本巨检和取材后剩余的组织/器官应臵入适当容器内，添加适量4%中性甲醛并附有相关病理号和患者姓名等标志，然后按取材日期有序地妥为保存。取材剩余的标本一般保存至病理诊断报告书发出后两周。

(十三)病理医师在每批标本巨检和取材后，应与记录人员共同

7 核对取材内容，并在活检记录单/取材工作单上签名和签署日期。 (十四)取材后剩余的病理标本属于污染源，应遵照有关规定处理。

(十五)巨检/取材医师或记录人员与制片的技术人员认真办理交接手续。具体交接方法由各医院病理科自行制订。

五、组织切片制备的基本要求

(一)组织制片过程中，应确保切片号与蜡块号一致。

(二)制片工作一般应在取材后2个工作日内完成(不含需要脱钙、脱脂等特殊处理的标本)。

(三)制片完成后，技术人员应检查制片质量，并加贴标有本病理科病理号的标签。常规石蜡-HE染色片的优良率应≥95%， 优秀率不<35%。不合格切片应立即重做。切片质量的基本标准参见第3章第一节的附表。

(四)制片过程发生意外情况时，有关技术人员和技术室负责人应及时向科主任报告，并积极设法予以补救。

(五)制片完成后，技术人员应将所制切片与其相应的活检记录单/取材工作单等进行认真核对，确认无误后，将切片连同相关的活检申请单/活检记录单/取材工作单等一并移交给病理医师。双方经核对无误后，办理移交签字手续。具体交接方法由各医院病理科自行制订。

(六)常规活检组织切片制备技术的基本要求参见第3章第一节。

六、组织切片的光学显微镜检查和病理诊断 (一)病理医师进行病理诊断时：

1、应认真阅读申请单提供的各项资料，必要时(尤其是疑难病例)，应向有关临床医师了解更多的临床信息。

2、应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的描述;负责复检的病理医师必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

3、应了解患者既往病理学检查情况(包括切片的病理诊断和有关文字记录)：①由本病理科既往受理者，必须及时调阅相关切片等病理学检查资料;②非本病理科既往受理者，应积极协助患者从有关病理科商借相关切片等病理学检查资料参阅。

4、应在活检记录单上签署“医嘱”，告知技术人员进行必要的深切片、连切片、特殊染色和其他相关技术检测。

5、应全面、细致地阅片，注意各种有意义的病变。

(二)进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。

(三)主检病理医师对难以明确诊断的病例,可以：

1、提请科内上级医师会诊或进行科内读片讨论(会诊);

2、与有关临床医师进行临床-病理会诊;

3、必要时约见患者(尤其门诊患者)或患者亲属(或其他患方相关人员)，了解病情，说明病理诊断的疑难情况和延期签发病理学诊断报告书的原因等;

4、于签发病理学诊断报告书前进行科外病理会诊(“诊断报告前病理会诊”)，应将各方面会诊意见的原件(或复印件)作为档案资料贴附于有关患者的活检记录单中备查;

5、必要时，建议临床医师重复活检，或密切随查。

(四)主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见(意向)，清楚地书写于活检记录单的有关栏目中、并亲笔签名。各方会诊意见不

一、难以明确诊断时，主检医师可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

(五)对打印的病理学诊断报告书，主检病理医师应与活检记录单上的病理诊断文字进行核对，并亲笔签名。[参见本节下文：“

八、常规活检病理学诊断报告书及其签发”]

七、相关诊断技术的选用

病理医师可借助于组织化学染色(包括特殊染色)、免疫组织化学染色、电子显微镜技术、分子生物学技术、流式细胞技术等相关诊断技术检查提供的佐证，对某些病例(尤其是疑难病例)进行病理诊断。(参见第4章)

八、病理学诊断报告书及其签发 (一)病理诊断表述的基本类型

Ⅰ类：检材部位/疾病名称/病变性质明确和基本明确的病理诊断。

10 Ⅱ类：不能完全肯定疾病名称/病变性质，或是对于拟诊的疾病名称/病变性质有所保留的病理诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变可“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除(除外)”之类的词语。

Ⅲ类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病(即不能做出Ⅰ类或Ⅱ类病理诊断)，只能进行病变的形态描述。

Ⅳ类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压(变形)、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。

(二)病理学诊断报告书的基本内容

1、患者的基本情况，包括病理号，姓名，性别，年龄，送检医院/科室(住院/门诊)，住院号/门诊号，送检/收验日期等。

2、巨检病变和镜下病变要点描述(一般性病变和细小标本可酌情简述或省略)。

3、与病理诊断相关技术的检查结果。

4、病理诊断的表述(参见上文“病理诊断表述的基本类型”)。

5、对于疑难病例或作出Ⅱ、Ⅲ类病理诊断的病例，可酌情就病理诊断及其相关问题附加：①建议(例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊/随访等);②注释/讨论。

6、经过本病理科或/和科外病理会诊的病例，可将各方病理

11 会诊意见列于该例患者的病理学诊断报告书中。 (三)病理学诊断报告书的书写要求

1、病理学诊断报告书的文字表述力求严谨、恰当、精练、条理和层次清楚。

2、病理学诊断报告书应为一式二份，一份交予送检方，另一份随同患者的病理学检查申请单/病理学检查记录单一并存档。主检病理医师必须在每一份病理学诊断报告书上签名，不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名;主检病理医师签名的字迹应能辨认。

3、手书的病理学诊断报告书必须二联复写，必须文字规范、字迹清楚，不得潦草、涂改。

4、手书和计算机打印的病理学诊断报告书中的关键性文字，例如“癌”、“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真核对，不得有误。

5、计算机打印的图文病理学诊断报告书提供的病变图象要准确，具有典型(代表)性，放大倍数适当。

6、患者的基本情况项目必须严格按照送检临床医师填写的文字抄写或用计算机输录于病理学诊断报告书中，并认真核查无误，签发报告书的病理医师和病理科的其他人员都不得改动。

7、病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。 (四)病理学诊断报告书的发送

1、病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内;

2、由于某些原因(包括深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

3、病理科应有专人发送病理学诊断报告书。住院患者的病理学诊断报告书应发送至有关临床科室。病理科所在医院门诊患者和外院患者病理学诊断报告书的发送方法，由各医院病理科自行制订。

4、病理学诊断报告书的经收人员(包括患方人员)必须履行签收手续。

5、病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发;必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

九、资料管理

普通活体组织病理学检查的资料必须妥善管理，有关规定参见本章第五节。

十、会

诊

病理学会诊是普通活体组织病理学诊断过程的重要环节，有关规定参见本章第六节。

第二节 手术中快速活体组织病理学检查常规

一、概

述

(一) 手术中快速活体组织病理学检查(快速活检)是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的急会诊，尤其需要临床医师与病理医师间的密切合作。

(二)快速活检要求病理医师在很短时间内，根据对切除标本的巨检和组织块快速冷冻切片(或快速石蜡切片)的观察，向手术医师提供的参考性病理诊断意见。与常规石蜡切片的病理诊断相比，快速活检会诊具有更多的局限性和误诊的可能性。有的病例难以快速诊断，需要等待常规石蜡切片进一步明确诊断。因此，应向临床医师说明快速活检的：①局限性、②适用范围、③慎用范围和④不宜应用范围。

(三)有关临床医师应于手术前向患者和/或患者授权人说明快速活检的意义和局限性等，取得患者和/或患方的知情和理解。患者和/或患者授权人应在由医院制定的《手术中快速活检患方知情同意书》签署意见和签名。

(四)主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交快速活检申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请快速活检。

(五)手术中快速活检应由经过该项工作训练的主治医师以上的病理医师主持。尚不具备相应条件的病理科不应勉强开展手术中快

14 速活检。

(六)负责快速活检的主检病理医师应了解患者的①临床情况，②手术所见，③既往有关的病理学检查情况。

二、适用范围

(一) 需要确定病变性质(如肿瘤或非肿瘤/良性肿瘤或恶性肿瘤等)，以决定手术方案的标本。

(二) 了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。

(三)确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。

(四)确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。

三、慎用范围涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术切除的标本。需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。

四、不宜应用范围

(一)疑为恶性淋巴瘤。

(二)过小的标本(检材长径≤0.2cm者)。 (三)术前易于进行常规活检者。

(四)脂肪组织、骨组织和钙化组织。

(五)需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤。 (六)主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。

15 (七)已知具有传染性的标本(例如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等)。

五、申请单和标本的验收、编号和登记

手术中快速活体组织病理学检查申请单和标本的验收、编号和登记参照本章第一节中“一”至“三”项的有关规定。

六、标本的巨检、取材和记录

(一)病理科验收快速活检申请单和标本后，应参照本章第一节中“四”项的有关规定，立即进行标本的巨检、取材和记录。 (二)主持快速活检的病理医师应亲自参与标本的巨检和取材(或指导取材)。

(三)通常选取具有代表性的病变组织1～2块，需要时，增加取材块数。

七、组织切片的制备 (一)冷冻切片

1、完成冷冻HE染色切片制备的时间通常应为20～25分钟。

2、恒冷箱切片机制片：至少应于切片前1小时开机预冷，冷室温度一般为-15～-20℃。常规开展冷冻切片快速病理学诊断的病理科，恒冷箱切片机宜处于24小时恒温待机状态。

3、其他方法的冷冻切片制备参见第3章第一节。 (二)快速石蜡切片

1、完成快速石蜡-HE染色切片的时间通常为30分钟。

2、快速石蜡切片的制备方法参见第3章第一节。

16 (三)制备好的冷冻/快速石蜡-HE染色切片，加贴标有本病理科病理号的标签后，立即交由主检病理医师进行诊断。

八、手术中快速活检会诊意见及其签发

(一)有条件时病理科宜由两位病理医师共同签署快速活检的病理诊断意见。对于病变疑难、手术切除范围广泛和会严重致残的手术中快速活检，应由两位高级称职的病理医师共同签署会诊意见。主检病理医师签名的字迹应能辨认。

(二)快速活检诊断意见一般在收到送检标本后40分钟内发出;同一时间段内相继收到的多例患者标本或是同一例患者的多次标本，其发出报告的时间依次类推。对于疑难病变，可酌情延时报告。

(三)对于难以即时快速诊断的病变(例如病变不典型、交界性肿瘤病变或送检组织不足以明确诊断等)，主检病理医师应向手术医师说明情况，恰如其分地签发病理诊断意见或告知需要等待常规石蜡切片进一步明确病理诊断。

(四)主检病理医师签署的快速活检病理诊断意见，宜以文字形式报告(具体发出方式由各医院自行决定)。快速活检病理诊断意见报告书发出前应认真核对无误。

九、冷冻切片后剩余组织的处理

(一)冷冻切片后剩余的冷冻组织(简称 “冻对”)和冷冻切片取材后剩余、未曾冷冻的组织(简称“冻剩”)，均应保存，用以制备常规石蜡切片，以便与冷冻切片进行对照观察。

17

(二)“冻对”/“冻剩”组织的蜡块和切片需与同一病例手术后送检的切除标本编为同一病理号，并作出综合性诊断。 (三)当冷冻切片病理诊断意见与其“冻对”组织的常规石蜡-HE片的病理诊断不一致时，该例的病理诊断一般应以石蜡-HE片诊断为准。

十、资料管理

手术中快速活体组织病理学检查的资料必须妥善管理，有关规定参见本章第五节。

第三节 细胞病理学检查常规

一、申请单和标本的验收、编号和登记

(一) 病理科应参照本章第一节(常规活体组织病理学检查常规)中“一”和“二”项的规定，进行细胞病理学检查(细胞学检查)申请单和标本的验收、编号和登记。

(二)用于细胞学检查的标本必须新鲜，取材后应尽快送至病理科(或细胞病理学室,下同);病理科核验检材无误后，应尽快进行涂片和染色。

(三)病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

二、细胞涂片、组织印片和压片的基本要求

(一)细胞涂片、组织印片和压片(参见第3章第二节)。

(二)肿物细针穿刺物涂片

1、应由掌握细针穿刺技术的注册医师或注册助理医师，按照

18 细针穿刺技术操作常规，亲自对确有适应症且无禁忌症的患者采取穿刺物。

2、适应症：通常为：

(1)浅表肿物：乳腺、甲状腺、涎腺、淋巴结、前列腺、皮下软组织和骨等。

(2)胸腔肿物：肺、胸膜和纵隔等。

(3)腹腔肿物：肝、胰、肾、肾上腺、腹腔内、腹膜后和盆腔内等。

(4)颅内肿物。

3、禁忌症：患者有难以控制的咳嗽、肺动脉高压症、进行性肺气肿、出血性体质及“晕针史”等。

(三)对于核验无误的送检标本，应立即依序进行：①涂片、印片或压片，②固定和③染色。

三、细胞病理学诊断报告书及其签发

(一) 细胞病理学诊断可为临床医师诊断疾病(尤其是肿瘤)提供重要参考依据。

(二)细胞病理学诊断报告书必须由具有主检资格的注册病理医师签署后发出。主检病理医师签名的字迹应能辨认。 (三)细胞病理学诊断表述的基本类型

1、直接表述性诊断：适用于穿刺标本的细胞病理学诊断报告。根据形态学观察的实际情况，对于某种疾病/病变做出肯定性(Ⅰ类)、不同程度意向性(Ⅱ类)细胞学诊断，或是提供形态描

19 述性(Ⅲ类)细胞学诊断，或是告知无法做出(Ⅳ类)细胞学诊断。[参考本章第一节的八(一)项：“病理学诊断表述的基本类型”]

2、间接分级性诊断：用于查找恶性肿瘤细胞的诊断。 Ⅰ级：未见恶性细胞 Ⅱ级：查见核异质细胞 Ⅱa：轻度核异质细胞 Ⅱb：重度核异质细胞 Ⅲ级：查见可疑恶性细胞 Ⅳ级：查见高度可疑恶性细胞 Ⅴ级：查见恶性细胞

(四)细胞病理学诊断的局限性(假阴性或假阳性诊断)

1、假阴性：是指在恶性肿瘤患者的有关标本中未能查见恶性细胞。假阴性率一般为10%左右。因此，细胞病理学检查的阴性结果并不能否定临床医师的恶性肿瘤诊断。

2、假阳性：是指在非恶性肿瘤患者的有关标本中查见了“恶性细胞”。假阳性率通常≤1%。因此，细胞病理学诊断应密切结合患者的临床资料，对于临床上未考虑为恶性肿瘤患者的阳性细胞学诊断应持慎重态度。

(五)细胞病理学诊断报告书的基本内容

1、患者的基本情况项目，包括病理号、姓名、性别、年龄、送检医院/科室(住院/门诊)、住院号/门诊号、送检/收验日

20 期等。

2、细胞病理学诊断的表述(参见上项“细胞病理学诊断报告表述的基本类型”)。

3、必要时或条件允许时，可酌情就细胞病理学诊断及其相关问题附加：①某些建议(例如进行其他有关检查、再做活检、病理科外病理学会诊、密切随查/随访等);②注释/讨论。

4、经过本病理科或/和科外病理会诊的病例，可将各方的细胞病理学诊断意见附于该例的细胞病理学诊断报告书中。 (六)细胞病理学诊断报告书的书写要求

1、参照本章第一节(“常规活体组织病理学检查常规”)中“八

(二)”项的有关规定。

2、计算机图文打印的细胞病理学诊断报告书提供的细胞学图象应具有典型(代表)性，放大倍数适当。 (七)细胞病理学诊断报告书的发送

1、病理科自接受送检标本至签发细胞病理学诊断报告书的时间，一般情况下为1～2个工作日。

2、因某些原因(包括特殊染色、免疫组化染色、疑难会诊等)不能如期签发细胞病理学诊断报告书时，应以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发报告书的原因。

3、病理科应有专人发送细胞病理学诊断报告书。住院患者的细胞病理学诊断报告书应发送至有关临床科室;本院门诊患者和外院患者的细胞病理学诊断报告书的发送方法由各医院病理科自行制

21 定。

4、细胞病理学诊断报告书的经收人员(包括患方人员)必须履行病理科规定的签收手续。

5、已由病理科发出的细胞病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发;必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

四、资料管理

细胞病理学检查的资料必须妥善管理，有关规定参见本章第四节。

第四节 病理学检查资料的管理

一、概

述

(一)常规活检、手术中快速活检、细胞病理学检查和尸检等的文字资料(含电子信息资料)、非文字资料(组织的石蜡包埋块、切片等)以及其他相关资料均为有价值的医学资料，皆由受理病理学检查的病理科按照本规范规定的期限妥为保存。病理科必须设立病理档案资料室和制订病理档案资料管理制度(包括病理检查资料的归档、借用和归还手续等)，并有专人管理。应积极实行病理学检查资料的计算机管理。

(二)各种病理学检查的文字资料应装订成册保存。

(三)据以做出常规活检、快速活检、尸检病理学诊断的原始组织学切片和查见肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的玻片必须妥善保存。未查见恶性肿瘤细胞的玻片，于诊断报告书发出后保存2周。

二、患者查询病理学检查资料的期限

22 (一)门诊患者为送检后15年。 (二)住院患者为送检后30年。

三、活检、尸检大体标本的保存期限

(一) 活检：自签发病理学诊断报告书之日起保存2～4周，具体保存期限由各医院自行规定。

四、病理学检查资料的借用

(一)医院必须制订关于借用病理学检查资料的办法并严格实施。

(二)关于患方借用病理组织学切片，应注意：

1、患方人员申请借用有关患者的活检切片、尸检切片时，应按照医院制定的有关规定办理手续。

2、申请借用切片的患方人员必须：①出示本人身份证等有效证件并保留其复印件;②填写借片申请单并签名;③支付规定的借片押金(待归还切片时退还)。

3、病理科据以作出诊断的原始切片一般不外借，通常借出(或售出)相关病例的复制切片。复制切片借出(或售出)前，应确认该切片的病变与原切片相同或基本相同。

4、患方借出的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还。患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。

5、病理科因故不能向患方出借或出售有关切片时，由双方协商解决病理学会诊问题。病理科可酌情允许患方邀请外院的病理医

23 师前来病理科阅片;有条件的单位可酌情进行远程病理会诊。

(三)关于患方借用细胞病理学玻片

1、一个病例的同一次检查有多张查见恶性肿瘤细胞的“阳性片”或“可疑阳性片”时，可允许患方借用其中的一张。借用手续参见上项(二)。

2、一个病例仅有一张为查见恶性肿瘤细胞的“阳性片”或“可疑阳性片”时，该阳性片或可疑阳性片原则上不予外借。其会诊问题由双方协商解决。病理科可酌情允许患方邀请外院的病理医师前来病理科阅片。

(四)关于借用检材组织的石蜡包埋块

1、活检和尸检检材组织的石蜡包埋块(简称蜡块)是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，原则上不外借。必要时，可由病理科向患方提供未经染色的切片(通称白片)。

2、患方外借病理切片会诊时，受理会诊的病理科若确实需要有关病例病理检材的蜡块，可由有关病理科双方协商解决。

第五节 病理学会诊

一、具有一定规模的病理科应定期举行科内病理会诊或读片讨论会。

二、积极推动建立地域性病理会诊中心。

三、加强临床-病理会诊。

四、应由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理学

24 会诊。

五、接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发《病理学会诊咨询意见书》，并在该《意见书》上写明：“病理医师个人会诊咨询意见，仅供原病理诊断的病理医师参考”。由作出原病理诊断的病理医师自行决定是否采纳病理会诊咨询意见和采纳的程度。做出原诊断的病理科应将《病理会诊咨询意见书》的原件或其复印件贴附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档。

六、加做相关技术检测方能作出诊断的会诊病例，会诊医师应在《意见书》中予以说明，并向患方进行适当解释。

七、对病理诊断时间较为长久病例的会诊，应考虑到做出原诊断时期的诊断病理学理论、技术水平、相应病变/疾病的定性诊断标准和原诊断病理科当时的客观条件。

八、有条件的病理科可开展远程病理会诊。

第六节 病理科的基本设施

一、病理科基本设施的指导原则 (一)保证病理科完成基本工作任务。 (二)保护病理工作人员免受污染。 (三)保护环境免受污染。

二、病理科的基本工作空间

(一)病理科的常规工作需要在下列的各自独立的房间内进行：

1、收发室(检材的接收、登记，病理诊断报告书的发放，病理资料查询等)

25

2、巨检和取材室(检材的肉眼检查和切取组织块，贮存取材后的剩余检材)

3、常规切片前的预处理室(组织块的脱水、透明和浸蜡)

4、制片室(石蜡切片/冷冻切片/细胞学涂片的制做和染色)

5、病理组织学诊断室

6、细胞病理学诊断(酌情附设组织穿刺室)

7、病理会诊室

8、病理档案资料室

9、大体标本制作室和陈列室

10、储藏室

(二)病理标本巨检和取材室

1、便于清洗、消毒的屋顶、室壁和地面装修

2、室内紫外线消毒设备

3、室内高效通风设施

4、封闭式高效能通风柜厨(用于巨检和取材，应便于清洗、消毒，并安装足够照明和紫外线消毒设备)

5、合于个人和环境防污染要求的上、下水系统(包括独立的污水排泄系统和污水处理池)

6、流水冲洗装臵

7、冷水和热水供给系统

8、标本储存柜(安装排风设备)

26

9、隔离服装(消毒后使用)

10、其他相关设备。

(三)常规切片的预处理室和常规/快速制片室

1、排放有毒物质的室内高效通风设施(用于组织块和石蜡切片的人工脱水流程)

2、符合个人和环境防污染要求的上、下水系统(包括独立的污水排泄系统和污水处理池)

3、室内紫外线消毒设备

4、封闭式高效能通风柜厨(用于人工脱水流程)

5、实验台

6、脱水设备：①人工脱水器具或/和②半自动或全封闭自动脱水机

7、组织块石蜡包埋机

8、石蜡切片机 *9.恒温冷冻切片机

*10.石蜡快速切片机 [* 9和10：两项皆配备或配备一项] #11.一次性切片刀及其配套部件

#12.切片刀和磨刀机[# 11和12：两项皆配备或配备一项]

13、冰箱

14、恒温箱

15、烤箱

16、有关试剂和试剂柜

27

17、天平

18、染色用器具

19、普通光学显微镜(用于染色质量控制) 20、其他相关设备

(四)特殊染色和免疫组织化学染色实验室

1、用于染色的实验室环境设施和染色的常规设备[参见上文：(三)常规切片的预处理室和制片室]

2、微波炉或其他抗原修复设备

3、有关试剂和试剂柜

4、其他相关设备

(五)病理组织学诊断室和病理会诊室

1、双筒显微镜(每名病理医师配备一台)

*

2、双头和/或多头显微镜(用于共览会诊和培训示教) *

3、计算机和打印机(酌情连接局域网，用于病理学检查资料的储存和调阅)

*4.显微摄影设备，计算机图像分析、电子图像存储和放映设备

[* 2～4：具有一定规模的病理科配臵]

5、其他相关设备 (六)病理档案资料室

1、用于储存切片、蜡块和文字资料的柜具

2、计算机和打印机(酌情连接局域网，用于病理学检查资料的储存和调阅)

28

3、其他相关设备

(七)必要的专业参考书和基本的专业期刊(具有一定规模的病理科应设立图书资料室)

(八)病理大体标本制作室和陈列室

1、制作病理大体标本的工具

2、其他相关设备

(九)办公室：必要的办公设备 (十)储藏室：必要设施 (十一)淋浴室：必备设施

四、细胞病理学检查工作的基本设施 (一) 肿物穿刺取材室：

1、便于清洗、消毒的屋顶、室壁和地面装修

2、室内紫外线消毒设备

3、用于实施穿刺术的检查床、椅

4、穿刺用器械和器械柜

5、穿刺用、急救用药物和药品柜

6、其他相关设备 (二)细胞学涂片制片室：

1、用于染色的实验室环境设施和常规设备[参见本节的三(三)项：“常规切片的预处理室和常规/快速制片室”])

2、可调速离心机

3、自动细胞病理学检查系统(具有一定规模的病理科，酌

29 情)

4、其他相关设备

(三)细胞病理学诊断室：参见本节的三(五)项(病理组织学诊断室和病理会诊室)。

第三章 病理学基本技术规范 第一节 病理组织学诊断检材的制备技术

一、 组织的固定

㈠凡需要进行病理组织学检查的标本(器官或组织)，于离体(活体或尸体)后，应尽快臵放(浸泡)于装有足够量固定液的容器中固定。固定液量应为被固定标本体积的5~10倍。臵放标本的容器大小视标本和固定液的体积而定，应适当大一些。临床科室切取的标本臵放于容器中固定后，应尽快送交病理科继续固定。未能及时、充分固定的干涸或腐败标本不能再进行固定和用于制做切片。

㈡常规固定液为4%中性甲醛(10%中性福尔马林)，应预先多量配制贮存，以备随时使用。小标本的固定时间为4——6小时，大标本为18——24小时或更久。

㈢根据病理学特殊检查(特殊染色和组织化学染色、免疫组织化学染色和原位核酸分子杂交染色、电镜观察等)的需要，应选用其他适宜的固定液进行固定[参见后述的“㈦固定液的常用种类和制备”]。

㈣器官、组织固定的基本方法

30 [另参见本章第四节(病理标本的肉眼检查和组织学切片取材技术)]

1、食管、胃、肠、胆囊、膀胱等空腔器官：依规范方法剪开后，按其自然状态平铺于硬纸板上(重点暴露黏膜面或内表面的病变处)，并用大头针将标本边缘处固定于纸板上，然后放入4%中性甲醛中固定(黏膜面或内表面朝向容器的液面，并覆盖薄层脱脂棉)。

2、肝、脾：由器官背面，沿其长轴每间隔1.5~2.0cm纵向平行剖开，切成数片。将每片肝或脾轻轻地平放于装有4%中性甲醛的容器中，容器底面衬以脱脂棉。应避免标本弯曲和相互间的叠压。

3、肺叶：放入固定液中的肺叶漂浮于液面，需在肺表面覆盖薄层脱脂棉。必要时从支气管注入适量4%中性甲醛。

4、肾：沿肾外缘中线朝肾门方向作一水平切面(深达于肾盏)，再行固定。

5、淋巴结：先用4%中性甲醛固定1小时后，再沿其长轴切成数片(厚2 ——3mm)，继续固定。

6、骨组织：先锯成小片(若是长骨应作横向锯片)，在4%中性甲醛中固定24小时后，再进行脱钙。

7、微小组织或液体沉淀物：先用拭纸或滤纸妥为包裹(需用大头针扎牢)，然后放入专用小盒内进行中性4%甲醛固定，以防检材遗失。

31

8、凡进入固定程序的标本必须连带其正确无误的病理检验号(病理号)。

㈤多数固定液对人体有害，需要防护，必须在封闭的通风条件下进行操作。

㈥组织块的切取和固定：①由较大标本切取用于制作切片的组织块(取材)时，应与标本的断面平行，组织块厚度一般为0.3 cm(不应>0.5cm)，面积一般在1——1.5×1——1.5以内。②切取组织块的形状，在充分包括肉眼病变的前提下尽量规则些(例如方形、矩形、三角形等);由一个标本切取的多块组织的形状有所不同，便于蜡块与其相应切片的核对。 ③固定组织块的固定液量，一般应为组织块总体积的5~10倍以上。④室内常温(25℃左右)下的固定时间为3~24小时;低温(4℃)下的固定时间应延长。⑤固定组织块的容器要大一些。⑥组织块固定期间需要间断地轻摇或搅动固定液以利于固定液的渗入。

㈦常用固定液

1、4%中性甲醛(10%中性福尔马林)固定液

甲醛(40%)

100 ml 无水磷酸氢二钠

6.5g 磷酸二氢钠

4.0g 蒸馏水

900ml

2、乙醇-甲醛(酒精-福尔马林，AF)固定液 甲醛(40%) 100ml

32 95%乙醇 900ml [说明]一般组织块经乙醇-甲醛固定1～2小时后，即可移入95%乙醇内脱水。

3、Carnoy固定液 无水乙醇 60ml 氯仿 30ml 冰醋酸 10ml [说明]组织化学染色的常用固定液，组织经Carnoy液固定1～2小时后，即可移入无水乙醇中脱水。

4、Zenker固定液 升汞 5.0g 重铬酸钾 2.5g 硫酸钠 1.0g 蒸馏水(加至)

100ml [说明]配制本液时，先将升汞溶于蒸馏水中、加温至40～50℃溶解后，再加入重铬酸钾，最后加入硫酸钠，贮存待用。使用前加入5ml冰醋酸，混合。组织块需固定12~24小时。切片染色前，需进行脱汞沉淀处理。

5、Bouin固定液

饱和苦味酸水溶液(约1.22%) 75ml 甲醛(40%)

25ml

冰醋酸

5ml

33 [说明]本液临用时配制。组织块臵于Bouin液固定12～24小时即可(小块组织只需固定数小时)。经Bouin液固定的组织被苦味酸染成黄色，可用水洗涤12小时后进入乙醇脱水(兼脱色)。不必将组织中的黄色除净(残存于组织中的苦味酸无碍染色)

6、过碘酸-赖氨酸-多聚甲醛固定液(PLP) A液： 赖氨酸

1.827g

蒸馏水

50ml 0.1mol/L磷酸盐缓冲液(pH7.4)

50ml

B液：8%多聚甲醛水溶液

100ml [说明]本液临用时配制：取A液3份、B液1份，混合后，加入过碘酸钠，使液体终浓度为2%。组织块在4℃下固定36~54小时。本液对细胞结构和抗原性保存较好。

7、B5(醋酸钠-升汞-甲醛)固定液 无水醋酸钠 1.25g 升汞 6.0g 蒸馏水 90ml [说明]将以上物质混合、溶解，使用前加入甲醛10ml。本液多用于固定淋巴组织。染色前应进行脱汞沉淀处理。如不加甲醛称为B4固定液(蒸馏水为100 ml)。

8、丙酮固定液

冷丙酮(4℃)固定液用于酶组织化学染色。细胞标本的免疫组化染色也常用冷丙酮固定10分钟。

34

二、常规石蜡包埋组织切片(常规切片)的制备

㈠组织块依序进行：①水洗，②脱水，③透明，④浸蜡，⑤包埋和⑥切片。

㈡组织切片制备及其HE染色过程中使用的乙醇、丙酮、二甲苯、石蜡等为易燃、有毒物，必须专人管理，2m以内不得有明火，局部环境应有良好的通风和消防设施。

㈢常规切片的手工操作(步骤次序和各步骤的持续时间)

1、水洗：用流水冲洗已经固定的组织块30min。

2、脱水(常温下)

(1)乙醇-甲醛(AF)液固定

60~120min (2)80%乙醇

60~120min (3)95%乙醇Ⅰ

60~120min (4)95%乙醇Ⅱ

60~120min (5)无水乙醇Ⅰ

60~120min (6)无水乙醇Ⅱ

60~120min (7)无水乙醇Ⅲ

60min [注意事项]①未经充分固定的组织不得进入脱水程序。②用于脱水的试剂容积应为组织块总体积的5～10倍以上。③自低浓度乙醇向高浓度乙醇逐级移进脱水。④脱水试剂应及时过滤、更换(500ml乙醇可用于500个组织块脱水;加入硫酸铜的无水乙醇变蓝时，提示需要更换)。⑤较大组织块的脱水时间长于较小者，应将两者分开进行脱水。⑥组织臵于无水乙醇内的时间不宜过长(以

35 免硬化)。⑦丙酮脱水性能强，会使组织块过缩、硬脆，不宜用以替代无水乙醇。

3、透明

(1)二甲苯Ⅰ

20min (2)二甲苯Ⅱ

20min (3)二甲苯Ⅲ

20min [注意事项]①二甲苯的容积应为组织块总体积的5～10倍以上。②组织块在二甲苯中透明的时间不宜过长(以防组织硬、脆)，并依不同种类组织及其大小而异;组织呈现棕黄或暗红色透明即可。③二甲苯应及时过滤、更换。④组织经二甲苯适度处理后不显透明时，常提示该组织的固定或脱水不充分，应查找原因并妥善处理。

4、浸蜡

(1)石蜡Ⅰ(45-50℃)

60min (2)石蜡Ⅱ(56-58℃)

60min (3)石蜡Ⅲ(56-58℃)

60min [注意事项]①熔化石蜡必须有专人负责，必须在熔蜡箱内或水浴中(70℃)进行，不得用明火加温。②熔蜡的容积应为组织块总体积的5～10倍以上。③组织块经二甲苯适度透明后方可转入浸蜡过程，应尽可能减少将透明后组织块表面的二甲苯带入熔蜡中。④浸蜡时间适宜，过短时浸蜡不充分(组织过软)，过长时组织硬脆。⑤熔蜡应及时过滤、更换。

5、包埋

36 (1)先将熔化的石蜡倾入包埋模具中，再用加热的弯曲钝头镊子轻轻夹取已经过浸蜡的组织块，使组织块的最大面或被特别指定处的组织面向下埋入熔蜡中;应将组织块平正地臵放于包埋模具底面的中央处;包埋于同一蜡块内的多块细小组织应彼此靠近并位于同一平面上;腔壁、皮肤和黏膜组织必须垂直包埋(立埋)。

(2)将与组织块相关的病理号小条臵入包埋模具内熔蜡的一侧。

(3)待包埋模具内的熔蜡表面凝固后，即将模具移入冷水中加速凝固。

(4)从包埋模具中取出凝固的包埋蜡块(简称蜡快)，用刀片去除组织块周围的过多石蜡(组织块周围保留1~2mm石蜡为宜)。将包埋蜡块修整成为规则的正方形或长方形。

(5)将病理号小条牢固地烙贴在蜡块一侧(编号应清晰可见)。

(6)把修整好的蜡块烙贴在支持器上，以备切片。

(7)使用包埋机的方法按有关厂商的说明书操作。

(8)注意事项

①应将组织块严格分件包埋。包埋时一定要首先认真核对组织块的病理号(包括亚号)、块数和取材医师对包埋面的要求，准确地包入相应的病理号小条。发生包埋差错时，必须立即与取材医师和病理科当班负责人取得联系，及时处臵。

②必须严防各种异物污染，勿将无关组织(包括缝线、纸屑或

37 其他异物(尤其是硬质异物)埋入蜡块内。

③包埋过程要操作迅速，以免组织块尚未埋妥前熔蜡凝固。

④包埋用的熔蜡应纯净，熔点适宜。浸蜡Ⅰ用软蜡(熔点为45~50℃)，浸蜡Ⅱ、Ⅲ和包埋用蜡均用硬蜡(熔点为56~58℃)。

⑤包埋用熔蜡使用前应将先静臵沉淀、过滤。

⑥熔蜡时不得使用明火，以防燃烧。包埋用熔蜡的温度应<65℃;包埋用的镊子不可加温过高，以免烫伤组织。

6、切片

(1)切片刀或一次性切片刀片必须锋利。使用切片刀时，必须精心磨备(在低倍显微镜下确认刀刃无缺口);使用一次性切片刀片时，应及时更新。

(2)载玻片必须洁净、光亮。

(3)将切片刀或刀片安装在持刀座上(以15°为宜)。

(4)将蜡块固定于持支持器上，并调整蜡块和刀刃至适当位臵(刀刃与蜡块表面呈5°夹角)。

(5)细心移动刀座或蜡块支持器，使蜡块与刀刃接触，旋紧刀座和蜡块支持器。

(6)修块(粗切)：用右手匀速旋转切片机轮，修切蜡块表面至包埋其中的组织块完整地全部切到。修块粗切片的厚度为15～20μm。[注意：对于医嘱再次深切片(特别是在原切片中发现了有意义病变而进行的深切片)，应尽量少修块，以尽量好地获

38 得有关病变的连续性。]

(7)调节切片厚度调节器(一般为4-6μm)，进行切片，切出的蜡片应连续成带，完整无缺，厚度适宜(3～5μm)、均匀，无刀痕、颤痕、皱折、开裂、缺损、松解等。

(8)以专用小镊子轻轻夹取完整、无刀痕、厚薄均匀的蜡片，放入伸展器的温水中(45℃左右)，使切片全面展开。[注意：必须水温适宜、洁净(尤其是水面);每切完一个蜡块后，必须认真清理水面，不得遗留其它病例的组织碎片，以免污染。]

(9)将蜡片附贴于涂有蛋白甘油或经3-氨丙基-三乙氧基硅烷(3-aminopropyltriethoxy silane，APES)处理过的载玻片上(HE染色时酌情使用，可省略，必要时)。蜡片应臵放在载玻片右(或左)2/3处的中央，留出载玻片左(或右)1/3的位臵用于贴附标签。蜡片与载玻片之间无气泡。

(10)必须立即在臵放了蜡片的载玻片一端(待贴标签的一端)，用优质记号笔或刻号笔准确、清楚标记其相应的病理号(包括亚号)。[注意：必须确保载玻片上的病理号与相关组织石蜡包埋块的病理号完全一致，不得错写或漏写病理号。]

(11)将臵放了蜡片的载玻片呈45℃角斜臵片刻;待载玻片上的水分流下后，将其臵于烤箱中烘烤(60～62℃，30-60min)，然后即可进行染色。

(12)注意事项

①组织块固定、脱水、透明和浸蜡的质量直接影响切片制备。

39 切片过程中遇到的困难首先应注意从切片前的上述各环节中寻找原因。

②切片机的质量是制备优质切片的重要前提。要使用质量好的切片机，规范地切片，精心维护切片机。

③经由内窥镜、穿刺等获取的细小组织，应间断性连续切片多面(一般至少制备6张蜡片，必要时制备更多张)。需作特殊染色、免疫组化染色等的病例，可预制蜡片备用。

④切片人员应细心操作，防范被切片刀具割伤。

㈣常规切片的自动组织处理机操作(步骤次序和各步骤的持续时间，总计需要14小时)

1、乙醇-甲醛(AF)固定液

2×60min

2、95%乙醇Ⅰ

2×60min

3、95%乙醇Ⅱ

2×60min

4、无水乙醇Ⅰ

60min

5、无水乙醇Ⅱ

60min

6、二甲苯Ⅰ

30min

7、二甲苯Ⅱ

30min

8、石蜡Ⅰ

30min

9、石蜡Ⅱ

60min

10、石蜡Ⅲ

90min

11、包埋

(1)手工常规包埋：参见上述的“㈠手工操作”项。

40 (2)用组织包埋机时，按有关厂商说明书的规定操作。

13、切片：参见上述的“㈠手工操作”项。

14、注意事项

(1)必须按有关说明书的规定，使用和维护自动组织处理机、包埋机、磨刀机、封盖玻片机等仪器等。

(2)要严防因停电、机械故障等造成的组织块损坏。一旦发生此类事故，必须及时向科主任报告，尽快采取应急措施妥善处臵。

(3)使用自动组织处理机时：①合理设定的运行时间(充分利用夜间)。②固定、脱水的环境温度不得>30℃。③乙醇、二甲苯和熔蜡的容积，要大于组织块总体积的5～10倍以上，并应经常过滤，保持清洁;应经常检查试剂的浓度，及时更新。④对于多量组织块，可按其大小分批进行处理;小块组织可适当缩短处理时间。

三、快速石蜡包埋组织切片的制备

㈠煮沸固定切片法

1、固定：切取大小适宜(厚度<2mm)的组织块，尽快臵入装有5-8ml 10%中性4%甲醛的试管中煮沸1min，然后已入冷水中。

2、脱水

(1)将已经煮沸固定的组织块取出，用刀片将其厚度修切至<1.5mm，随即臵入盛有5-8 ml丙酮的试管中，煮沸2 min，然后将丙酮倾弃。

(2)再向该试管中重新加入5-8 ml丙酮并煮沸2min。如此

41 重复3-4次。

3、浸蜡：将已经丙酮脱水的组织块由试管中取出，用吸水纸去除其表面液体，随即臵入75~80℃熔化的石蜡中，待组织块下沉、不再出现气泡时(约需30s)，即可包埋。

4、包埋、切片和染色。

(1)用热镊子将预制的蜡块表面熔化，埋入已经浸蜡的组织块。

(2)待埋入组织块的蜡块表面凝固后，即用载玻片轻压蜡块表面片刻，使蜡块表面平整。

(3)将蜡块臵入冰水中，使其变硬。

(4)迅速切片，裱片后用吸水纸去除载玻片上的水分。

(5)将载玻片用火焰烘干(勿距火焰太近)。

(6)迅速进行HE染色。

5、注意事项

(1)为了尽量缩短制片时间，必须预先作好有关准备工作，备齐取材用具、试管、固定液、丙酮、酒精灯、火柴(或其他引火器)、包埋用蜡块、载玻片和染色试剂等，放在固定部位待用。

(2)全部制片过程一般在20~25min内完成。

(3)制片后剩余组织块应作常规石蜡包埋切片染色，进一步诊断。

(4)含脂肪较多的组织，须经多次丙酮处理。

(5)用于组织固定、脱水、透明的试剂和浸蜡用的石蜡应及

42 时过滤、更换。

(6)丙酮、乙醇、二甲苯等为易燃物，进行上述各项流程时，2m距离内不得存在明火。加温脱水和浸蜡过程必须应用隔水温箱，不得使用干烤箱操作。

㈡超声波快速处理仪石蜡切片法(参照有关厂商的说明书操作)。

四、冷冻组织切片的制备

㈠应用恒冷箱切片机制备切片：是目前最适用方法。恒冷箱切片机种类较多，应严格按有关厂商的说明书操作。用于切片的标本必须未曾固定。

㈡应用开放式冷冻切片机制备切片

1、二氧化碳制冷切片

(1)将组织块放在冷冻台上，滴加OCT或羟甲基纤维素液于组织块周围(将组织块包埋)，使固定在切片机上的切片刀接近组织块表面。

(2)间断开放液态二氧化碳桶的开关，喷冻组织块和切片刀，使组织块冻结和切片刀制冷。

(3)迅速移动切片刀进行切片：先将组织块修平，然后调节厚度至8-12μm处进行切片。

(4)用毛笔将切片展开，贴附于载玻片上，稍干后，臵于冷冻切片固定液中固定1min，随即进行HE染色。也可用毛笔将切片托入水中，再用玻璃弯针将切片移至染色皿中进行染色。

43 (5)组织块也可先在4%中性甲醛中煮沸固定1min，水洗后再行冷冻切片。

㈢注意事项

1、制作冷冻切片所需的试剂和设备等应处于随时可供使用状态。

2、切取的组织块大小适宜(厚度<2mm)，并尽快臵于冷冻组织切片机上制备切片。

3、调节冷冻程度，试切合适时便迅速切片。冷冻不足无法切片，冷冻过度切片易碎。

4、冷冻切片固定液 (1)乙醚-乙醇液

无水乙醚

1份

95%乙醇

1份

(2)乙醇-冰醋酸液

95%乙醇

100ml

冰醋酸

3～5滴

第二节 细胞学诊断检材的制备技术

一、细胞涂片、组织印片和压片的制备

(一)涂片质量的基本要求

1、将检材涂布于载玻片的右(或左)2/3处，另1/3部位粘贴标签。

2、单向涂布检材，避免细胞变形。

3、均匀涂布检材，涂片厚薄适当。

44

4、红细胞过多的涂片，可酌情进行溶解红细胞处理。

(二)涂片方法

1、涂抹法：用棉签或针头将标本单向、均匀地涂抹于载玻片上。

2、拉片法：将一滴检材臵于一张载玻片上，再用另一张载玻片叠加其上并予轻压，再将该两张载玻片朝反向拉动，从而获得两张涂片。

3、推片法：将一滴检液臵于载玻片的右端，再用另一张窄边光滑的载玻片作为推片，并以与滴液载玻片成40°夹角、自右向左匀力推动检液，形成涂片。

(三)痰涂片的制作

1、送检的痰液应是由肺内咳出，最好是清晨空腹时自肺内深咳出的痰液。

2、核查无误的收验痰液，应立即制作涂片(通常为2～3张)。

3、用细签或无钩镊子挑取痰液臵于载玻片上，并左右往复薄涂，随即投入固定液中。

4、痰液中呈现下列性状的成分可能含有癌细胞，应注意挑取制作涂片：①血丝;②灰白色痰丝(形如白色细线，微细螺旋状，牵引时可伸长);③透明痰液(可拉成较长细丝)。[及时在细胞学检查申请单上记录痰液性状]

5、检查痰液中的肿瘤细胞，一般应连续送检3次。

45

(四)黏膜、皮肤表面刮取(刷取、拉取)物和分泌物的涂片的制作

1、阴道排出物、子宫颈刮取物涂片：通常由妇产科医师将已制作、固定后的涂片送交病理科检查。[注意由子宫颈外口上皮移行带刮取细胞涂片]

2、支气管镜、胃镜等内腔镜的黏膜刷取物涂片(黏膜刷片)：刷片通常由内腔镜医师制作、固定后送交病理科检查。

3、食管、胃拉网涂片：由食管拉出的套网气囊适量放气后，将气囊套网在载玻片滚动涂片，尤应将套囊上血丝、灰白色物制作涂片;涂片通常由有关临床医师将已制作、固定后的刷片送交病理科检查。套网中的小块组织可用来制作石蜡包埋切片。

4、眼、耳、鼻、咽、口腔、皮肤等处病变(溃疡性病变等)的分泌物涂片。

(五)液体涂片的制作

液体标本(检材)包括乳头溢液、胸水、腹水、尿液、胃液、脑脊液、穿刺液、冲洗液、灌注液等。除乳头溢液外，其他液体检材一般均应先行离心(2000r/min，10～20min)后，取其沉淀物制作涂片;液体检材也可用细胞涂片离心机(cytospin)直接制作细胞涂片。制作好的涂片应立即固定和染色。[及时在细胞学检查申请单上记录液体标本的性状和数量]

液体标本的离心沉淀物较多时，将制作涂片后剩余的沉淀物固定于4%中性甲醛中1h，然后用檫镜纸或绸布将其包裹，制作石蜡

46 包埋切片。

1、胸水和腹水

(1)由患者体内抽取的胸水或腹水应尽快送交病理科验收，检液量以200～500ml为宜。因故(例如远途)延时送达时，需在标本中加入40%的甲醛(加入量为送检胸水、腹水量的1/5)，或加入等量的50%乙醇-生理盐水。

(2)胸水、腹水的离心：采取容器底部的液体10ml(包括可能存在的沉淀物)，移入离心管内进行离心。

(3)离心后，倾去全部上清液，将离心管底部含有沉淀物的液体摇匀并用吸管吸出适量，滴注于载玻片上，制作涂片。

2、尿液

(1)制作方法同胸、腹水。

(2)尿液含有胶状物时，应先将其除去。清除方法：用0.5ml/L氢氧化钠调节尿液Ph至6.0;离心后，倾去上清液，再向沉淀物中加入95%乙醇5～10ml/L(固定细胞)，静臵5min后加入蒸馏水并轻摇(溶去胶状物);再次离心后，取沉淀物制作涂片。检查尿液中的肿瘤细胞，一般应连续送检3次。

3、胃液、胃冲洗液：制作方法同胸、腹水。

4、脑脊液

(1)制作方法同胸、腹水。

(2)脑脊液内细胞一般较少，可用微孔滤膜过滤法、沉淀法或纤维捕捉法收集细胞，制作涂片。

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5、冲洗液、灌洗液、穿刺液涂片的制作：参见上述的胸水、腹水项。

二、肿物细针穿刺物涂片的制备

(一)实施细针穿刺术前的准备工作

1、实施细针穿刺术的病理医师应先了解患者临床情况，向患者和/或患者授权人说明实施穿刺术的意义、局限性和其他相关问题等，取得患者和/或患方的知情和理解，并签署由各医院制订的《申请实施细针穿刺术细胞病理学诊断患方知情同意书》。

2、合格的手术操作环境。

3、必备的适用手术器械和其他相关设施。

(二)肿物穿刺术的操作要点：

1、确认肿物部位并估计其大小、与皮表距离和质地(实/囊性、硬度等)，以指导穿刺的方向、深度和用力程度。

2、必须严格实行无菌操作。

3、根据肿物大小及其血供情况选择适用型号的穿刺用针头。穿刺用针头的外径为0.6～0.9mm，安臵在2ml或10ml的一次性空注射器上。

4、针吸法穿刺术操作要点

(1)进行穿刺前，先将安装了穿刺用针头的空注射器管芯外拉2cm;然后，用手固定肿物，将安装在空注射器上的穿刺用针头刺入肿物(注射器内无空气)。

(2)迅速上下提插注射器管芯10～20次(其间变换针头方向

48 3～4次)，遂使肿物不同部位的多较内容吸进入针头和注射器内。

(3)将注射器与针头分离(管内负压因而解除);随后，再将该注射器与仍插于肿物内的针头相接，拔出针头，穿刺结束。

(4)迅速推动注射器的管芯，尽快地将位于穿刺针头内的少量吸出物排射在2～3张清洁的载玻片上，进行涂片。

5、涂片方法：用针头将载玻片上的吸出物轻轻均匀拨开，或用推片法朝一个方向展开(不可双向往返推移)。

6、吸出物过少时，可用向离心管内冲洗穿刺针头;再将冲洗液离心，然后取其沉淀物涂片[参见上述一

(五)项“液体涂片的制作”]。

7、吸出物较多时，可适量50%乙醇-生理盐水液将涂片后注射器和针头内剩余的吸出物冲洗至离心管中，离心后，取其沉淀物制作常规石蜡包埋切片。

8、吸出物中含有细小组织块时，应将其制作常规石蜡包埋切片。

9、内脏肿物穿刺时，必须在影象学检查的引导下用较长细针进行穿刺。

10、穿刺操作完成后，即在细胞病理学检查单上书写穿刺记录。

三、组织印片、压片的制备

(一) 组织印片：

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1、用锋利刀片剖开刚切取的新鲜肿瘤组织或淋巴结等，然后用清洁载玻片轻压于组织剖面处，将组织表面的细胞成分印在玻片上。用稍微加温的载玻片制备印片时，可印得较多细胞。

2、制作淋巴结印片前，应先用滤纸吸去淋巴结切面上的血液、组织液。

(二)压片：

1、选取微小薄片组织平铺于一张载玻片上，再用另一张载玻片叠加其上并予轻压。

2、脑组织质软，易于制作压片;稍硬的组织需切成细碎薄片制作压片。

四、涂片的固定

(一)用于HE染色和巴氏染色的涂片必须湿固定，即涂片后立即进行固定。乳头溢液涂片和液体标本离心沉淀物涂片，应待涂膜潮干(即周膜稍干而其中央区域未干)时进行固定。用于瑞氏染色、May-Grünwald姬姆萨染色和免疫细胞化学染色的涂片，必须干固定，即待涂片稍干后再进行固定。

(二)固定液

1、乙醇-冰醋酸液：95%乙醇∶冰醋酸=99∶1。常用。

2、乙醇-乙醚液：95%乙醇49.5ml, 乙醚49.5ml, 冰醋酸1ml。较常用。

3、甲醇：滴加在干燥涂片上，用于瑞氏染色、May-Grünwald姬姆萨染色和免疫细胞化学染色。

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第五篇：急诊科临床诊疗指南 技术操作规范

急诊科临床诊疗指南

技术操作规范

第一章

感染性休克 第二章

出血性休克 第三章

过敏性休克 第四章

急性呼吸衰竭 第五章

急性左心衰竭 第六章

急性肾功能衰竭 第七章

急性心梗及并发症 第八章

AMI溶栓治疗常规 第九章

心律失常

第十章

糖尿病酮症酸中毒 第十一章

脑出血 第十二章 上消化道出血 第十三章

癫痫持续状态 第十四章 小儿高热惊厥 第十五章

急性中毒的诊疗原则 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥类中毒 第十八章 急性苯二氮卓类中毒 第十九章 灭鼠药中毒

目

录

第一部分

临床诊疗指南 第二十章 有机磷农药中毒 第二十一章 急 腹 症 第二十二章 创伤诊疗常规 第二十三章 多发伤的诊疗常规 第二十四章 心肺复苏术CPR 第二十五章 脑 复 苏

第二部分

一、气管插管

二、机械通气

三、电除颤

四、双气囊三腔管压迫术

五、清创缝合术

六、晚期(感染)伤口处理

技术操作规范

第一部分

临床诊疗指南 第一章 感染性休克

【诊断】

1、病史 ：患者有局部化脓性感染灶或胆管、泌尿道、肠道等感染史。

2、临床表现特点：

①、症状：急性起病，以恶寒或寒战、高热起病、伴急性病容、消化障碍、神经精神症状等，年老体弱者体温可不高。

②、体征：呼吸急促、脉搏细弱、皮肤湿冷、血压下降甚至测不到。

3、实验室检查特点：

外周血白细胞增多，伴分类中性粒细胞增多且核左移，中毒颗粒出现。血、痰、尿、粪、脑脊液、化脓性病灶等检出病原菌。

4、诊断要点：

①、临床上有明确的感染灶。

②、有全身炎症反应综合征(SIRS)的存在。

③、收缩压低于90mmHg或较原基础血压下降的幅度超过40mmHg至少1小时，或血压需依赖输液或药物维持。

④、有组织灌注不足的表现，如少尿(<30ml/h)超过1小时，或有急性神志障碍。

⑤、血培养常发现有致病性微生物生长。

【治疗】

1、一般治疗：

①、体位：头胸部与下肢均抬高30°，或半坐卧位于平卧位相交替，而将下肢抬高至30°。

②、吸氧、保持呼吸道通畅。

③、不应作远距离搬运。

2、补充血容量：

如患者无心功能不全，首批输入1000ml，于1小时内输完最理想，可两路静注，一路快速输入右旋糖酐500ml，另一路输入平衡盐液500ml，继后输注5%碳酸氢钠250～300ml，测试尿液PH，如PH<6示有代谢性酸中毒存在。

3 休克恢复与稳定后，1∶1的平衡盐与10%葡萄糖液输注。有心功能不全或亚临床心功能不全者应在严密观察下输液。

补液过程中注意观察和记录每日(甚至每小时)尿量，定时复测血浆CO2结合力，血清电解质等以指导用药。

3、血管扩张药的应用：

血管扩张药必须在扩容、纠酸的基础上应用。

应用于感染性休克的血管扩张药有肾上腺素能阻滞剂与莨菪类药物2类。

①酚妥拉明：用法：10mg稀释于5%葡萄糖液100ml中，以0.1mg/min的速度静滴，逐渐增加剂量，最高可达2mg/min，同时严密监测血压、心率，调整静滴速度。

②山莨菪碱：用法：用量因休克程度不同、并发症不同、病程早晚、个体情况而有差异，早期休克用量小，中、晚期休克用量大，一般由10～20mg静注开始，每隔5～30分钟逐渐加大，可达每次40mg左右，直至血压回升，面色潮红、四肢转暖可减量维持，如应用山莨菪碱治疗6小时仍未显效，宜联用其他血管活性药物。

山莨菪碱的治疗禁忌症：①过高热(39℃以上)，但在降温后仍可应用;

②烦躁不安或抽搐，用镇静剂控制后仍可应用; ③血容量不足，需在补足有效血容量的基础上使用; ④青光眼、前列腺肥大。

4、抗生素的应用：

抗生素的选择，原则上以细菌培养和药敏试验结果为依据，但在未取得这些检查的阳性结果之前，可根据患者原发感染灶与临床表现来估计。

抗生素的应用必须尽早、足量、足够的疗程，最少用至7天，或用至退热后3～5天方考虑停药，有时需请外科协助清除感染灶。

5、并发症的防治：

预防和处理代谢性酸中毒、急性心力衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIC等。

[附休克观察指标]

1、临床表现：以下表现可认为休克已基本控制：

①血压SP稳定在90mmHg以上(高血压病患者其SP已稳定在比其原来平均收缩压约低30mmHg水平，脉压差不小于30mmHg)。

4 ②脉率在正常范围、有力。 ③尿量在40ml/h以上。 ④口渴感已解除。

2、尿量：对重症休克或昏迷患者，有指征时留置导尿，以观察尿量，如尿量超过30ml/h，可认为血容量已基本补足。如<20ml/h，则需注意以下情况的可能：

①血容量尚未补足; ②心功能不全;

③肾血管痉挛(应用血管收缩药所致?); ④肾功能不全(原先存在或继发于休克)。

3、动脉血气分析与血清电解质测定。

4、CVP测定：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之间的关系。正常参考值：4～12cmH2O。

(须注意已接受血管活性药物治疗者，其数值参考价值不大)。

第二章 出血性休克

【诊断】

一、临床表现特点：

1、有原发病的相应病史和体征。

2、出血征象：根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血(外伤)。

3、有休克征象和急性贫血的临床表现，且与出血量成正比。

二、实验室检查和其他辅助检查特点：

血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低。 【治疗】

1、一般治疗：体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。

2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要时紧急手术治疗，以期达到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂体后叶素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中静滴，消化性溃疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴。对肝硬化引起的上消化道出血可用善得宁0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中静注，每日2次。

3、补充血容量：快速补充等张液体，验血型配同型血备用，失血量大者应补液与输

5 血双管齐下。

第三章 过敏性休克

【诊断】

一、临床表现

1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道症状：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。

2、循环衰竭症状：心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降与休克等。

3、神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安，大小便失禁、晕厥、昏迷、甚至抽搐等。

二、诊断要点：

1、明确的用药史，或毒虫刺咬史等。

2、具有上述的临床表现。

3、过敏实验：在过敏性休克康复后，可作皮肤试验以明确致敏原。 【治疗】

一、一般治疗

1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质，由皮肤试验引起的，用止血带结扎注射部位的上臂。

2、肾上腺素：立即肌注肾上腺素，最好在原来注射药物的部位注射，以减缓致敏药物的扩散。

用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小儿每次0.02～0.025ml/kg，肌注。严重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀释于50%葡萄糖液40～50ml中静注。如心跳停止，可用0.1%肾上腺素1ml，直接作心内注射，并进行胸外心脏按压。肾上腺素作用短暂，如注射首次剂量后不见效，可于10～15min后复注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中静滴。

3、吸氧和维持呼吸道通畅，常规吸氧，必要时可作气管内插管可进行人工通气。

4、补充血容量：恢复和维持足够的血容量，是抢救过敏性休克重要的一个环节。必要时可作静脉切开，但输液速度不宜过快，过多，以免诱发肺水肿。

5、肾上腺皮质激素：可增强肾上腺素的作用，克服β受体阻断，在高浓度时可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氢化可的松100mg，或相当剂量的地塞米松，以50%葡萄糖

6 液40～50ml稀释后静注，必要时重复注射。

6、血管活性药物：间羟胺50～100mg，加入500ml液体中静滴。

7、针刺疗法：双侧内关，合谷及人中穴。

二、特殊方法：

1、治疗青霉素过敏性反应，可用青霉素酶80万u肌注1次。

2、链霉素过敏反应，10%葡萄糖酸钙溶液，成人一次用量10～20ml，缓慢静注。

三、休克恢复期的治疗：

应用血管收缩药静滴的病例，在休克控制后，可逐渐减慢其滴速，在严密观察下逐渐停药，停药后24小时血仍无波动者，可认为休克治愈，对注射青霉素或含普鲁卡因的制剂及长效青霉素制剂所引起的休克，尤须注意观察。

第四章 急性呼吸衰竭

【临床表现】

1.呼吸困难 呼吸频率、节律、幅度的改变。 2.发绀 中央性发绀。

3.精神神经症状 精神错乱、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循环系统改变 心动过速、周围循环衰竭、心律失常、心搏停止。 5.消化系统和泌尿系统表现 肝肾功能损害、胃肠黏膜水肿、应激性溃疡。 【诊断要点】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、气道阻塞、神经肌肉疾病。

2.急性呼吸衰竭的临床表现

3.主要依据血气分析：在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。单纯PaO2<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。 【治疗】

1.保持呼吸道通畅 开放气道，使用支气管扩张剂。

2.氧疗 原则保证PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，尽量减低吸入氧浓度。Ⅰ型呼吸衰竭高浓度，Ⅱ型呼吸衰竭低浓度。鼻导管、面罩氧疗。

7 3.增加通气量，改善潴留呼吸兴奋剂、机械通气。 4.病因治疗。

5.一般支持疗法 纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、各种对症治疗、预防和治疗各种肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍，特别注意多器官功能障碍综合征。

第五章 急性左心衰竭

【诊断要点】

1、多有高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。

2、突发严重呼吸困难，呈端坐呼吸，常于夜间阵发性发作，大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白、烦躁不安、窒息感、频繁咳嗽、喘鸣、咳出粉红色泡沫样痰，严重者可出现肺水肿及休克。

3、心界可扩大，心率快，奔马律，两肺布满湿罗音及哮鸣音。

4、X线检查可见肺门蝴蝶状阴影向周围扩展。 【鉴别诊断】

支气管哮喘：多见于青少年，有过敏史，症状发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。 【急救处理】

1、半卧位或坐位，下垂双腿。

2、鼻导管或面罩高流量给氧。

3、吗啡5～10mg静滴缓注，可使患者镇静，同时可减轻心脏负荷。

4、快速利尿：呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效，可持续3～4小时，4小时后可重复。除利尿外，还可扩张静脉，减轻肺水肿。

5、血管扩张剂：

①硝普纳：为动、静脉血管扩张剂，剂量12.5～25ug/min滴入，维持收缩压100mmHg左右。

②硝酸甘油：对本药的耐受量个体差异大，先以10ug/min开始，根据病情调整剂量。

③酚妥拉明：α-受体阻滞剂，静脉滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min， 8 并监测血压。

6、洋地黄制剂：最适合于有房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，首剂：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml缓慢静推，必要时2～4小时后可再给0.2～0.4mg。

7、氨茶碱：对一时尚难肯定为心性或支气管性哮喘者，可用氨茶碱0.25g+5%葡萄糖20ml，缓慢静注(10～15分钟)或静滴。

第六章 急性肾功能衰竭

急性肾衰竭(ARF)是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。 【临床表现】

一、少尿期：

1.大多数在先驱症状12-24小时后开始出现少尿(每日尿量50-400ml)或无尿。一般持续2-4周。

2.可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦躁不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。

3.代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。

4.电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。

5.水平衡失调，易产生过多的水潴溜;严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。 6.易继发呼吸系统及尿路感染。

二、多尿期：

少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000-6000ml，甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约4-5天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续1-3周。

三、恢复期：

尿量逐渐恢复正常，3-12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。

【诊断】

引起急性肾功能衰竭的原因(肾前性、肾性、肾后性)

一、急性肾功能衰竭的临床表现

二、急性肾衰竭可根据数日至数周内肾小球滤过功能呈进行性急剧下降，血肌酐每日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h内血肌酐相对升高25%～100%诊断。急性肾小管坏死可以根据原发病史，少尿和尿改变的特点作出诊断。 【治疗】 早期

一、治疗原发病

二、尽早适用利尿剂维持尿量：

1.甘露醇12.5～25g静滴，观察2小时，无效重复使用一次。 2.速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。

三、血管扩张剂：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml静滴，15滴/分。

四、上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。 少尿期

一、限制入水量

二、高热量高必需氨基酸低蛋白饮食

三、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱

四、保守疗法不理想时尽早透析，透析指征： 1.血钾>6.5mmol/L;

2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L; 3.二氧化碳结合力<15mmol/L; 4.少尿期>72小时; 5.明显水钠潴留表现; 6.明显尿毒症表现。

10 多尿期

一、根据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。

二、调整补充水、电解质。

第七章 急性心梗及并发症

【诊断要点】

1、了解发病诱因和先兆症状，不稳定性心绞痛是常见的梗死前症状。

2、突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至上肢或下颌，持续半小时以上，休息或服用硝酸甘油五缓解。

3、老年人症状不典型，以呼吸困难、心衰最多见，还可出现上肢疼痛、恶心呕吐、心律失常、晕厥等。

4、心电图改变(导联描记) (1)S-T段抬高型;

①典型改变：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高耸，后渐降至倒置。 ②动态变化：a：数小时内可尚无异常，或出现异常高大、两肢不对称的T波;b：数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立T波连接，数小时至2日出向病理性Q波，同时R波减低。

(2)非S-T段抬高型;

①典型改变：

a：无病理性Q波，S-T段压低≥0.1mm但aVR导联(可有V1)ST段抬高，或有对称性T波倒置，为心内膜下心肌梗死;

b：无病理性Q波，也可无S-T改变，仅有T波倒置。

②动态变化：

a：先是ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称型，不出现Q波，ST段和T波数日或数周恢复;

b：T波改变1～6月内恢复。

(3)定位：前间壁：V1V2V3;前侧壁：V4V5V6;广泛前壁：V1～V5;下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF;高侧壁：Ⅰ、avL;右心室：右胸导联V4R等ST段抬高可供参考。

5、心肌酶谱改变：

11 (1)肌红蛋白起病后2h升高，12h达高峰，24～48h内恢复正常，敏感度高，特异性不强。

(2)肌钙蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h达高峰，7～10天降至正常;CTnT24～48h达高峰(敏感指标)，10~14天降至正常。

(3)CK-MB升高，4h内升高，16～24h达高峰，对早期(<4h)AMI诊断有较重要的价值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。 【鉴别诊断】

1、心绞痛：胸痛持续1～5分钟或15分钟内，疼痛发作频繁，含服硝酸甘油可缓解，血压或高或无显著改变，无心肌坏死标记物，心电图无改变或暂时性ST-T段和T波变化。

2、急性心包炎：胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽是加重，可闻及心包磨擦音，心电图除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波。

3、急性肺动脉栓塞：有胸痛咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心电图：Ⅰ导S波加深，Ⅲ导Q波显著，T波倒置。

4、急腹症：均有腹痛，需仔细询问病史及体格检查排除之。

5、主A夹层：胸痛明显，放射至背、肋、腹、腰及下肢，两上肢血压搏动有明显差别，无心肌坏死标记物升高，可行超声、X线或核磁共振检查。 【并发症】

1、乳头肌功能失调或断裂：多见于下壁心梗，心脏听诊可出现收缩中期喀喇音和吹风样收缩期杂音，严重者可发生心衰及肺水肿在数日内死亡。

2、心脏破裂：比较少见，多起病后1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。

3、栓塞：多见于起病后1～2周，为心室壁或静脉血栓脱落所致。

4、心室壁瘤：见于左心室，体检见心界扩大，可闻及收缩期杂音。心电图ST段持续抬高。X线、B超及左心室造影可见局部心缘突出。

5、心肌梗死后综合症：可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎、有发热胸痛等症状。

【治疗】(急救处理)

1、绝对平卧休息：可给安定5～10mg，肌注;吸氧3～6L/min，迅速建立静脉通道。

2、止痛：首选吗啡5～10mg，肌注，胸痛缓解即刻停药，心动过缓者给阿托品0.5mg，静注。

3、监测：心电、血压、呼吸监测;密切观察心率、心律、心功能和血压变化。备除颤仪。

4、硝酸甘油早期应用：适用于收缩压≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，静滴，下壁心梗可致低血压和心动过缓。

5、在起病早期使用美托洛尔等β-受体阻滞剂。美托洛尔25mg，口服，2次/日，Ⅱ°Ⅲ°房室传导阻滞、P-R间期>0.24秒，听诊有哮鸣音或罗音超过1/3肺野，心率<50次/分，收缩压<12.7kpa者不用。

6、纠正心律失常：

①室性心律失常：室性早搏首选利多卡因50～100mg，静注，每5～10分钟可重复50mg，直至发作终止或总量达300mg，继以1～4mg/分的速度维持静滴，无效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中静注，5～10分中推完，20分钟可重复一次，总量<300mg。

②缓慢性心律失常：窦缓心率<50次/分，给阿托品0.5mg，静注。

③房性心律失常：

阵发性室上速：(1)异搏定5mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注;(2)心律平70mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注，无效时20分钟后重复一次;(3)阵发性房颤和房扑：西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml，缓慢静注，2～4h后可再给，总量<1.2mg，洋地黄不能转复者可用异搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注。

7、控制休克：根据休克纯属心源性，抑尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素，而分别处理。

(1)补充血容量：低右5%～10%葡萄糖静滴。

(2)升压药：多巴胺3～5ug/kg/min，静滴，或去甲肾上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始剂量3～10 ug/kg/min。

(3)血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普纳15ug/min开始，每5分钟逐渐增量至PCWP降至15～18mmHg;硝酸甘油10～20ug/min开始，每5～10分钟增加5～10ug/min，直至左室充盈压下降。

(4)其他：纠酸、避免脑缺血、保护肾功能等。

8、再灌注治疗：

(1)介入治疗：

1、PTCA;

2、支架置入术。 (2)溶栓疗法：(祥见‘AMI溶栓治疗常规’)。 (3)紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)。

第八章 AMI溶栓治疗常规

【适应症】

1、持续性胸痛超过半小时以上，经休息和含服硝酸甘油症状不能缓解;

2、相邻两个导联或更多导联ST段抬高>0.2mv，同时伴有对应性ST段压低而无宽大Q波出现者;

3、持续心绞痛发作6小时以内者，或者发作超过6小时以上，但患者仍有剧烈胸痛，同时伴有明显的ECG上ST段抬高，无明显Q波出现者。

4、年龄<70岁;

5、无溶栓及抗凝治疗禁忌症者。 【溶栓治疗的禁忌症】

一、绝对禁忌症：

1、近期内(2周内)有活动性出血(胃肠等消化道溃疡出血、胆道出血、咳血、痔疮出血等患者)。

2、近期内(2周内)做过手术、活检、流产、有外伤史者及不能实施压迫的血管穿刺手术者。

3、近期内(2周内)有心肺复苏(体外心脏按压、心内注射、气管插管)。

4、经药物仍不能控制的高血压，血压仍>24.4/13.3kpa(180/110mmHg)。

5、证实患者有夹层动脉瘤者。

6、有脑血管病(脑膜瘤、有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中包括TIA)病史者。

7、对扩容及升压药物无反应的休克。

8、妊娠、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变伴房颤且高度怀疑左心腔内有血栓者。

9、糖尿病合并有视网膜出血性病变者。

10、出血性疾病或有出血倾向者。

14

11、有明显的肝肾功能障碍及进展性疾病(如恶性肿瘤)。

二、相对禁忌症：

1、血小板<100×109/L(10万/mm3)。

2、患者已服用抗凝药物(如华法令等)，但凝血酶原时间延长不超过正常值3s者。

3、体质过度衰弱者。 【治疗方法及步骤】

一、溶栓术前处理常规：

1、描记18导联心电图。

2、检查血常规、血小板计数、出凝血时间、血型、配血。

3、抽取酶学血样，检查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白。

4、抽血测凝血酶原时间、纤维蛋白原、优球蛋白溶解时间。

5、建立静脉通道，输入极化液加2～4mg硝酸甘油静滴。

6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素钙7500u静注。

7、有明显心动过缓、AVB的患者，应准备好临时起搏器。

8、备好起搏器、除颤仪以备应急使用。

9、对冠状动脉腔内溶栓者，术前做碘过敏试验，麻醉药过敏试验及抗生素过敏试验。

二、给药法： 1静脉法：

(1)尿激酶(UK)：生理盐水100～150ml+UK100万u在10～15min内快速注入。注入溶栓剂后密切观察和监测患者心率、节律、ECG变化，随时询问和记录患者胸痛改善程度及变化。半小时后追加首次剂量的1/2，即50万u+生理盐水100～150ml，10min内注入。

(2)链激酶：与尿激酶用量大致相同。

(3)组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)：以0.75mg/kg，静滴90min或80~120mg加入液体中静滴3h。

2、冠状动脉腔内给药法：在充分术前准备的条件下，生理盐水50ml+UK24万u(或SK25万u)于10min内缓慢注入冠脉内，如果再通应追加一次。 【溶栓治疗后的常规处理】

1、术后立即送入CCU病房，持续心电监护72h。

2、每30min记录全导心电图一次，连续4次后改为每日一次，3天后改为每周一次。

3、心肌酶谱：按患者的患病的第

8、

10、

12、

14、

16、

18、20、

22、24h测定CK-MB及CPK共9次。

4、观察生命体征变化及穿刺部位的出血、皮肤有无淤血点、有无血尿等。

5、药物治疗：

①术后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h静滴，或用肝素钙7500u，皮下注射，每12h一次。使凝血酶原时间延长为正常对照值的2倍。5天后改为新抗凝治疗或口服华法令治疗3个月，同时服用阿司匹林半年以上。

②术后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。维持半年以上。 【冠脉再通的指标】

采用血液灌注分级评判和无创评定。

1、血液灌注的分级(TIMI分级)： 0级：无灌注或梗死远端无血流。

Ⅰ级：造影剂部分穿过梗死区，梗死相关血管中充盈不完全。

Ⅱ级：部分灌注，造影剂能充盈整段远端的冠状动脉，但造影剂进入或清除的速度均较完全正常的动脉缓慢。

Ⅲ级：完全灌注，造影剂充盈/清除速度均正常。 凡达到TIMIⅡ级或Ⅲ级者，可评定为冠脉再通。

2、无创评定指标：

(1)胸痛在溶栓过程中迅速缓解或完全消失。

(2)ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。

(3)出现在灌注心律紊乱，在输注溶栓剂的2h之内短暂的加速性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失，甚至室颤，在右冠状动脉闭塞后的再灌注过程中可出现一过性窦性心动过缓，窦房阻滞或低血压状态。

(4)血清CK-MB酶峰值提前在发病的14h内。

第九章 心律失常

阵发性室上性心动过速

16 【诊断要点】

(1)有突发、突止的心动过速的反复发作史，约2/3见于无器质性心脏病者。 (2)感心悸、胸闷，发作较久者可有晕厥，血压下降。

(3)心率在160～220次/分，匀齐，刺激迷走神经多可立即终止。

(4)心电图：①出现160～220次/分的P-QRS-T波群，节律规则，P波多数难以辨认。

②QRS波群形态一般正常。

【急救处理】

(1)吸氧、镇静、心电监护。

(2)刺激迷走神经法：①乏氏动作(深呼吸后屏住气，用力作呼气动作);

②刺激咽喉引吐;

③按摩颈动脉窦(先右后左，各按10～30s，不可同时按摩两侧)。

(3)异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，心动过速终止即停注(在心电监护下注射)。

(4)心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后可重复一次。 (5)升压药阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速静滴，使收缩压升至160mmHg。 (6)伴心衰者，首选西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时2小时后重复0.2mg。

(7)预激综合症西地兰禁用。 (8)上述方法无效时用同步电复律。

心房颤动和心房扑动

【诊断要点】

(1)有心悸、气急、胸闷感、心室率快时可伴有心衰。

(2)多数患者有器质性心脏病。

(3)房颤心律绝对不齐，心音强弱不等;房扑心律规则或不规则，颈静脉可见扑动波。

(4)心电图特征：

①房颤：a：P波消失，代以不规则的f波频率350～600次/分;

17 b：QRS波群形态正常，R-R绝对不齐; c：心室率120～160次/分。

②房扑：a：P波消失，代以形态、间距、振幅相似的锯齿形F波;

b：QRS波群形态正常，R-R匀齐或不齐。

【急救处理】

(1)吸氧、镇静、治疗原发病。

(2)伴心功能不全而未用洋地黄、新近发生的房颤、房颤发作频繁、每次历时半小时以上，一般用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，必要时2～4小时再给0.2～0.4mg，总量<1.2mg。洋地黄不能转复者，可用维拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml静注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml静滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，在心电监护下使用。

(3)药物治疗无效是用同步直流电复律。

(4)慢性房颤、不宜复律而心室律快者，用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。 (5)服抗凝药。

阵发性室性心动过速

【诊断要点】

(1)多发生于严重的心脏病或洋地黄、奎尼丁、锑剂中毒等。

(2)有突发突止的特点，发作时有胸闷，心前区疼痛，持续时间长者可出现晕厥、休克、心衰。

(3)心率150～200次/分，心音可以强弱不等，刺激迷走神经无影响。

(4)心电图：a：连续3个以上快而宽大畸形的QRS波群，频率150～200次/分，节律规则或稍有不齐;

b：P波与QRS波群无关，可见心室夺获或室性融合波; c：扭转型室速。

【急救处理】

(1)吸氧、心电血压监护，建立静脉通道，做好除颤及心肺复苏准备。

(2)有严重血流动力学障碍的室速须立即行同步直流电转复(50～150J)，恢复窦性心律后用药物维持。

18 (3)药物治疗：

①首选利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml静注，无效时隔5分钟再用50mg，总量<300mg，恢复后1～3mg/分静滴维持。

②心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后重复一次。

(4)扭转型室速用异丙肾上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml静滴，转复后心率控制在90～110次/分，必要是考虑临时心脏起搏。电转复疗效不佳可用10%硫酸镁20～40ml+5%葡萄糖100ml静滴，6～8小时重复1次。

(5)特发性室速：少见，多为青年患者，异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注。 (6)洋地黄中毒引起的室速：首选苯妥英钠100mg+注射用水20ml静注，必要时5～10分钟重复，总量<500mg，并补钾。

(7)病因治疗。

Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞

【诊断要点】

(1)心悸、气短、头晕及晕厥、Ⅲ度房室传导阻滞可出现阿-斯综合症。 (2)Ⅱ度AVB有脉搏和心音脱漏，心律不齐。

(3)Ⅲ度AVB心率慢而规则，30～40次/分，可听到大炮音。

(4)心电图特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R间期固定(正常或延长)，但有间断QRS波群脱漏，如房室传导比例为3:1或以上，称高度AVB，QRS波群正常或增宽。

【急诊处理】

心室率小于40次/分或症状较重者选用：

(1)阿托品0.5mg静注，6～8小时1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心梗、低血压、心衰或伴室性早搏的心动过缓。

(2)异丙肾上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg静滴，8～15滴/分，逐渐调整剂量维持心率60～70次/分。

(3)氢化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心肌炎症或急性心肌缺血引致者。

(4)病因治疗。

(5)病情危重者采用人工心脏起搏治疗。

第十章 糖尿病酮症酸中毒

【诊断要点】

以高血压和酮症为特征。即血糖升高，尿糖阳性，尿酮体强阳性。

血糖一般>17mmol/L，尿糖阳性，尿酮体强阳性。血气分析、电解质、血渗透压都有相应改变。

对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均应想到本病的可能。 【鉴别诊断】

无糖尿病史者需与急性胃肠炎鉴别。 有糖尿病史者需与糖尿病其它并发症鉴别：

1、高渗性昏迷：尿糖阳性、血糖↑、血浆渗透压↑、PH正常、CO2CP正常。

2、乳酸性酸中毒：尿酮体阳性、PH↓、CO2CP↓、血浆渗透压正常、血乳酸↑。

3、低血糖昏迷：尿糖阴性、血糖↓。 【急诊处理】

一、记出入量 每1～2h检测血糖、尿酮体、尿糖、电解质及CO2CP。

二、补液

为首要措施，用生理盐水，要求在使用胰岛素及其发挥作用之前，恢复血容量。 一般失水约为体重的10%，补液量按100ml/Kg计算，最初2～3h给予总液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h补充，其余在另12h内补完。

三、胰岛素的应用

胰岛素主要是使血糖、脂肪代谢、酸碱平衡紊乱恢复正常，尽可能使其作用平稳，减少对患者的危险性。

用法：5u/h静滴，是血糖下降到13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰岛素计算。

血糖以每小时下降6.1mmol/L为宜。

四、纠正电解质及酸碱平衡失调：

1、补钾：

随着补液、胰岛素的应用，酸中毒的纠正，血钾迅速下降，酮症总体钾的丢失为300～1000mmol/L。

①于开始治疗后4小时，每小时尿量不少于40ml时开始补钾

20 ②如血糖低于3.0mmol/L,立即补钾，血钾达5.5mmol/L或每小时尿量少于30ml时，停止补钾。速度为每小时0.75～1.5g，浓度不超过0.3%，给予剂量以能使血钾浓度维持在4mmol/L左右为度。能口服者，每日3～6g，治疗期间应密切观察血钾、心电图，以防高、低血钾的发生。

2、补碱

轻症患者经输液，注射胰岛素后，酸中毒逐渐纠正，不必补碱。

当PH≤7.1，CO2CP≤6.7时，给碳酸氢钠50mmol/L(相当于5%碳酸氢钠84ml)以蒸馏水稀释成1.25%等渗浓度后静滴。补碳酸氢钠时，每给予50mmol/L，同时补充氯化钾1.5g。

3、补磷、补镁

出现以下情况考虑补镁： ①经充分补钾而血钾仍不上升; ②血钾已正常，而心电图异常。

低镁时给予30%硫酸镁2.5～3ml肌注，或5%硫酸镁25ml静滴，但需要在心电监测下进行。

磷酸钾6～12g静滴，既补磷又补钾，但需注意速度过快可引起低血钙、低血镁及高血钾的发生。

第十一章 脑出血

【诊断要点】

中年以上高血压患者，突然头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、锥体束征阳性，应考虑本病，辅以头颅CT检查以确诊。 【鉴别诊断】

如昏迷严重而神经系统局部症状不明显者，应与肝昏迷、尿毒症昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、药物或毒物中毒所致的昏迷相鉴别，需根据病史及相应体征及辅助检查加以鉴别。 【治疗】

防止出血加重，减轻脑水肿和控制过度高血压是急救治疗的主要环节，应同时注意改善脑缺氧，积极预防并发症。

21

一、防止出血加重

①保持安静，避免长途转送及过多搬动，保持呼吸道通畅，吸除口腔分泌物及呕吐物，监测血压。

②降压：血压过高或波动过大，易致继续出血，应使血压降至出血前的水平或150/90mmHg左右。

卡托普利：25～50mg 3次/日 口服

心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急时可舌下含服 速尿：20～40mg 肌注或静注 利血平：1mg 3次/日 肌注

二、降低颅内压，减轻脑水肿

20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，静滴(肾功不全者慎用)也可与速尿交替使用。

地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。

脱水时注意补钾，液体量在1500～2500为宜，保证营养，注意水电解质和酸碱平衡。

三、改善脑缺氧

保护脑组织，可辅用能量合剂。

四、加强护理，保持呼吸道通畅，防治并发症。

第十二章 上消化道出血

【诊断要点】

1、病因诊断：

(1)消化性溃疡：有溃疡病史，与HP感染有关，上腹周期性、发作性疼痛，出血后常可缓解。

(2)炎症：胃、十二指肠的急性、慢性糜烂性炎症，可由复激素、水杨酸制剂、饮酒等引起。

(3)肿瘤：主要为渗血和间断性小量出血。

(4)血管性因素：食管、胃底静脉曲张破裂出血，多由肝病引起。 (5)全身性疾病：胆道出血、胰腺疾病、食管贲门粘膜撕裂综合症。

2、呕血与黑便：幽门以上出血常先有呕血，后有黑便;幽门以下出血多表现为黑便。

22

3、失血性周围循环衰竭：出血量<400ml一般不引起全身症状，出血量>1000ml以上可出现周围循环衰竭，有头晕、出汗、心悸、晕厥甚至休克。

4、贫血及血常规变化：失血性贫血，出血早期表现不明显，出血3～4小时以上出现贫血。

5、发热：主要与周围循环衰竭有关，表现为低热。

6、氮质血症：大量血液蛋白质的分解产物在肠道吸收，表现为肠源性氮质血症。 【鉴别诊断】

1、咯血：多为鲜红色，泡沫样，混有痰液，伴有咽痒、咳嗽，大便正常，多有肺或心脏病史，咯血量一般较少。

2、鼻咽、口腔出血：行鼻镜及口腔检查。 【急救处理】

1、观察生命体征,平卧位，活动性出血期间禁食。

2、建立静脉通道，补充血容量。补液、输血。

3、止血：

(1)食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：

①垂体后叶素0.2～0.4u/次，持续静滴12～14小时，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。

②生长抑素：施他宁250ug静注，继以250ug/h持续静注，连续36～48h。 ③气囊压迫止血：药物不能控制时暂时止血用。

④内镜治疗：对胃内出血灶进行电凝，激光及喷洒止血药，局部出血灶用1:10000肾上腺素注射。

⑤外科手术治疗。

(2)非静脉曲张所致消化道出血，大多为溃疡病：

①抑酸药：西咪替丁每次200~400mg静滴，每6小时一次，或法莫替丁每次20mg，12小时一次静注。奥美拉唑40mg，每12小时一次，可静脉推注或滴注。

②内镜治疗：同静脉曲张所致消化道出血。 ③手术治疗指征：

A、大量出血经内科治疗无效; B、急性穿孔;

23 C、瘢痕性幽门梗阻; D、胃溃疡疑有癌变;

E、正规治疗无效的顽固性溃疡。

第十三章

癫痫持续状态

癫痫持续状态是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。 【临床表现】

癫痫的临床发作形式繁多，以全身强直-阵孪性发作为主。按其发展过程可分： 1. 先兆期 约半数患者有先兆，常见的先兆为特殊感觉性的幻视、幻嗅、眩晕，一般感觉性的肢体麻木、触电感，内脏感受性的如腹内气体上升或热血上涌感，运动性的如头眼向一侧斜视，精神性的如恐怖感、奇异感等。

2.痉挛期 继先兆期后，随即意识丧失，进入痉挛发作期。表现为突然尖叫一声，跌倒在地，全身肌肉强直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，头转向一侧或后仰，眼球向上凝视。呼吸肌强直或呼吸暂停，面唇紫绀。瞳孔散大，对光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬伤。持续约20分钟，进入阵挛期，全身肌肉呈节律性抽搐，频率开始较快，随之逐渐减慢，随最后一次痉挛后抽搐停止。持续约一分钟。

3.昏睡期 抽搐停止后患者进入昏睡、昏迷状态，然后逐渐清醒，部分患者在清醒过程中有精神行为异常，表现为挣扎、抗拒、躁动不安，醒后除先兆外，对发作过程不能回忆，并可感到头痛、全身乏力、疼痛、呕吐等。

有些患者在一次发作之后意识尚未恢复又连续多次发作，称全身强直-阵挛性发作(大发作)持续状态。

另外还有失神发作、简单部分性发作、复杂部分性发作及功能性部分性发作等类型。 【诊断要点】

根据患者的临床表现和病史。

1. 脑电图检查，主要的癫痫波为棘波、尖波、棘(尖)慢波、高度失律和其他发作性节律波等。

2.排除其他发作性疾病。 【鉴别诊断】

24 1. 晕厥：是短暂性的全脑灌注不足导致短时间意识丧失和跌倒，偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁，特别是阻止患者跌倒而加重灌注不足时。有些患者可有久站、剧痛、见血和情绪激动等诱因，或因排尿、咳嗽、憋气等诱发。常有头晕、恶心、眼前发黑和无力等先兆，跌倒较缓慢，面色苍白、出汗，有时脉搏不规则。单纯性晕厥发生于直立位和坐位，卧位出现发作提示癫痫发作。晕厥引起的意识丧失及少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴有发作后意识模糊，除非脑缺血时间长。这种循环系统事件具有自限性，无须抗癫痫药治疗。

2. 假性癫痫发作：如癔病性发作，可有运动、感觉和意识模糊等类似癫痫发作症状，常有精神诱因，具有表演性，视频脑电有助于鉴别。

3. 发作性睡病：可引起猝倒，易误认为癫痫。根据突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及可唤醒等可以鉴别。

4. 低血糖症：血糖水平低于2mmol/L时可产生局部癫痫样抽动或四肢强直性发作，伴意识丧失，常见于β细胞瘤或长期降糖治疗的2型糖尿病者，病史有助于诊断。 【急诊治疗】

一般治疗： 平卧位，松解衣领，裤带，取下假牙，头偏向一侧，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐时用纱布裹压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤，闭口时，切勿强力撬开，轻按四肢。

1.迅速控制抽搐：

1) 地西泮：10~20mg静注，速度3~5mg/min，15min后可重复给药。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中静滴。

2)苯巴比妥钠：0.1~0.2g肌注。

3)丙戊酸钠：5~15mg/kg稀释后静注，3~5min，每日可重复2次。

4) 异戊巴比妥钠：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中静注，速度不超过0.1mg/min。 5)氯硝西泮：1~4mg缓慢静注。

6)水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理盐水保留灌肠。 7)劳拉西泮：次小于5mg，静注，于2min内注入。

8) 利多卡因：首次100mg，静注，以后2~4mg/kg.d静脉滴注，用于地西泮无效者，能迅速控制发作。

2.对症治疗：防治脑水肿及控制感染等。

25 3.病因治疗

【诊断要点】

第十四章 小儿高热惊厥

1.多见于6个月至3岁的婴幼儿，4-5岁以上少见。 2.突然高热，24h内体温达39摄氏度以上。

3.惊厥常呈全身性(也有伴身性)抽搐，并伴有意识丧失，发作时间短，数秒至数分钟。其前后意识清楚，无神经系统阳性体征。

4.各种非中枢神经系统的急性感染发热均可引起，尤以急性上呼吸道感染多见。 【急救处理】

1.保持呼吸道通畅，头侧位。用牙垫防止舌咬伤。必要时吸氧。 2.止惊：以下药物科交替使用。

(1)地西泮(安定)为首选。剂量为每次0.25-0.5mg/kg,缓慢静脉注射，不超过1mg/min，最大剂量10mg/次，5min内生效。

(2)每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理盐水保留灌肠。

(3)每次苯巴比妥钠5-10mg/kg肌肉注射。新生儿用量要减少，以免引起呼吸抑制。 (4)针刺：人中，百会，合谷穴。 3.降温

(1)物理降温： 冰袋或冷湿毛巾置额部或枕部;30%-50%乙醇擦浴(颈部，腋下，腹股沟和四肢);冷生理盐水灌肠，婴儿每次100-300ml，儿童300-500ml。

(2)药物降温：3个月以内婴儿一般不用药物降温。对乙酰氨基酚(扑热息痛)不良反应少，对胃无刺激。剂量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰诺，百服宁主要成分为对乙酰氨基酚。年长儿可选用柴胡或安痛定注射退热。

4.病因治疗

如有2次以上发作或有家族史应做脑电图进一步检查。

第十五章

急性中毒的诊疗原则

【初步诊断】

在采取急救措施的同时应尽早掌握中毒的时间、毒物的种类、中毒的途径，初步估 26 计毒物的剂量以及病人中毒前后的情况。治疗中密切观察病人的体温、血压、脉搏、呼吸及意识的变化，注意瞳孔的大小及对光反应，查看皮肤的温度、湿度及色泽，观察有无腹部阳性体征，大小例是否失禁，有无肌肉颤动或痉挛，以协助判断病情。必要时需通过血、尿、粪、呕吐物等鉴定毒物，以例进一步确诊。 【急救原则】

(一)清除毒物、减少毒物吸收 将病人移离毒物污染场地，尤其是气体毒物经呼吸道进入人体时更为重要。毒物污染的衣物要立即脱掉，并用清水洗拭接触毒物的皮肤。经消化道中毒者，如果毒物属强酸、强碱类，则不宜洗胃。强酸中毒者以服用氢氧化铝胶或镁乳60ml等弱碱性药物中和毒物。但忌用碳酸氢钠，因为这类溶液遇酸可形成碳酸，产生二氧化碳，可使病人胃内胀气。强碱中毒者以服用食醋或5%醋酸等弱酸性药物中和毒物，但碳酸盐类中毒时忌用醋酸类。无论是强酸或强碱类中毒均可服用加水鸡蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三种液体既可稀释毒物又可保护胃肠道粘膜。

非腐蚀性毒物经消化道进入人体者应立即引吐或洗胃。根据毒物的种类，洗胃液中可酌加解毒剂，如安眠药、磷化锌、安妥中毒可配成1：5000高锰酸钾溶液，有机磷类杀虫剂中毒(敌百虫除外)，拟除虫菊酯类杀虫剂中毒可配成2%碳酸氢钠溶液洗胃。无特殊解毒药者，清水洗胃后可从胃管注入万能解毒剂20g，内含鞣酸、氧化镁、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。

为促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入万能解毒剂之后再从胃管注入50%硫酸镁50ml导泻，但磷化锌杀鼠药中毒不用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可以服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。 为提高洗胃的效果，需掌握以下要领: 1.胃管选择 成人最好用22号漏斗式洗胃器皮球以下的长管，为防止洗胃管口被食物残渣阻塞，可于进胃的管口附近交错制孔2～3个。胃管与吸引器胶管相连的金属接管直径应大于0.5cm，以保持洗胃过程中管道通畅。

2.胃管置入经口或鼻腔均可插入胃管，经鼻腔置入胃管者与气管插管等其他急救措施不相干扰。成人胃管经鼻腔入胃的长度应掌握在60cm左右。当贲门高度痉挛，插入胃管困难时应立即请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。

3.病人头位患者头稍低，以偏向一侧为宜，可避免呕吐物反流或洗胃液被吸入气道。 4.洗胃液的温度以微温为宜，若太凉易刺激胃肠蠕动，促使毒物向肠腔移动，不利 27 于洗出毒物。若太热，则使胃肠粘膜血管扩张，促使毒物被吸收。

5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右为宜，若注入胃内洗液量过多，不仅易促使毒物下流，还可导致急性胃扩张或洗液反流进入呼吸道。若液量过少，不易清洗彻底，还延长了完成洗胃的时间。抽吸洗胃液时要控制负压不要过大，否则会损伤胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸时应掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原则，一直洗到使胃液干净无味为止，一般药物中毒总液胃液量约10000～20000ml即可，有机磷酸酯类中毒则需要洗得更彻底，中等量以上中毒者应洗30000～50000ml，洗得不满意时还需酌情加量。

(二)应用特殊解毒剂某些毒物有特效的解毒剂，比如有机磷酸酯类中毒可用阿托品对抗蓄积的乙酰胆碱，用解磷定类药物恢复胆碱酯酶的活力。亚硝酸钠盐中毒时可用1%美蓝纠正其化学性紫绀。砷或汞中毒可用二巯基丙醇解毒。但不少毒物并无特殊解毒剂，主要依靠一般急救措施。

(三)全身支持治疗对于重症急性中毒者要注意心、肺、肾功能的变化。若出现循环衰竭应酌情应用升压药，有心衰时应用洋地黄制剂。若有呼吸衰竭时也应及时予以纠正。还要注意防治肺水肿或脑水肿，纠正电解质及酸碱失衡。由安眠药中毒所致的中枢神经系统抑制可用美解眠等中枢神经系统兴奋剂。适当予以抗生素预防肺部、尿路等脏器感染。增加危重病人的护理，注意保温，防止发生褥疮。

第十六章 急性酒精中毒

【诊断】

1、有饮酒史;

2、呼出气及呕吐物有浓烈的酒精味;

3、面红、脉缓、恶心呕吐、语无伦次，或激动不安，或昏睡。

4、血清乙醇浓度>200mg/L。 【鉴别诊断】

昏睡者须排除：镇静安眠药中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性脑病、脑外伤、脑血管意外。 【治疗】

1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃;

28

2、监测呼吸、脉搏、血压、肝肾功、电解质及血气分析等;

3、补足血容量：糖盐水1000ml;

4、催醒：

①纳洛酮0.4～0.8mg，静注;

②5%葡萄糖500ml+纳洛酮2.0mg，静滴重复至清醒;

5、加速乙醇氧化：

①10%葡萄糖500ml+维生素C3.0+胰岛素10u+10%氯化钾10ml，静滴; ②5%葡萄糖500ml+维生素C2.0+维生素B60.2，静滴; ③维生素B1100mg，肌注; ④烟酸100mg，肌注;

6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注;

7、必要时血液透析;

8、预防肺炎静滴抗生素;

9、密切观察可能诱发的疾病并予处理，如心肌梗塞、脑血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮症酸中毒、急性肾衰竭等。

第十七章 急性巴比妥类中毒

【诊断】

1、有自服、误服巴比妥类药物史;

2、呼吸浅慢、脉细弱、血压下降、瞳孔缩小、肌张力减弱、意识障碍;

3、毒物分析可确诊。 【鉴别诊断】

须排除其他原因所致的昏迷。 【治疗】

1、清除毒物：10000～20000ml清水反复洗胃;

2、监测心电、血压、呼吸、脉搏、肝肾功、血气分析等;

3、持续吸氧，保持呼吸道通畅，呼吸衰竭者立即气管插管，应用简易呼吸器或呼吸机;

4、促进毒物排出：

29 ①等渗盐水3000～4000ml，静滴; ②20%甘露醇250ml，静滴，2次/日; ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，静滴; ④5%碳酸氢钠200ml，静滴。

5、促醒药及中枢兴奋剂：

①纳洛酮0.4～0.8mg，静注，每30～45min一次，至神志清楚。 ②美解眠50mg，肌注或静注; ③尼可刹米3～5支，静注。

6、血压下降及循环衰竭者及时应用血管活性药物;

7、抗感染、维持水电解质酸碱平衡;

8、预防心力衰竭、脑水肿等;

9、必要时行血液灌流或血液透析。

第十八章 急性苯二氮卓类中毒

【诊断】

1、有自服、误服该类药物史;

2、舌强、构音困难、眼球震颤、瞳孔缩小、呼吸浅慢、心跳缓弱、血压下降、意识障碍;

3、毒物分析可确诊。 【鉴别诊断】

昏迷者须排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁药中毒等。 【抢救治疗】

1、洗胃：10000～20000ml清水反复洗胃;

2、加速毒物排出：

①20%甘露醇250ml，静滴，2次/日;

②速尿20～60mg，静滴。

3、低血压是扩容及血管活性药物：

①0.9%生理盐水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小时内静滴完;

②多巴胺、正肾素维持收缩压在90mmHg以上。

30

4、解毒药：氟马西尼0.2mg入壶，病情无好转时可重复使用0.1～0.2mg，总量不超过2mg;

5、预防肺炎静滴抗生素;

6、心律失常时给予抗心律失常药;

7、监测水、电解质、酸碱平衡以及肝肾功;

8、必要时行血液灌流或血液透析。

第十九章 灭鼠药中毒

【诊断】

1、有灭鼠药接触史或有误服、自服史。

2、根据临床表现：

①氟乙酰胺：服药后半小时以上出现四肢抽搐，意识障碍;

②敌鼠钠：服药后3～7天出现不同程度的出血症状，重者昏迷; ③毒鼠强：服药后半小时以内发生强烈惊厥，意识障碍。 【鉴别诊断】

须排除有机磷中毒、急性胃肠炎、过敏性紫癜、癫痫、中枢神经系统病变等。 【抢救治疗】

1、止痉：①安定10～20mg，静注。

②5%葡萄糖500ml+安定50mg，静滴。

2、洗胃：20000～30000ml清水反复洗胃。

3、保持呼吸道通畅，吸氧，监测心电、血压、呼吸、观察记录尿量。

4、解毒药： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺(解氟灵)

轻度：2.5～5g/日，肌注，分2次给予;

中度：5～10g/日，肌注，分3次给予;

重度：10～15g/日，肌注，分3次给予;疗程5～7天。

②敌鼠钠中毒→维生素K1

轻度：10～20mg，肌注或静注，2～3次/日;

重度：60～120mg，静滴至出血停止、凝血酶原时间恢复正常。

③毒鼠强中毒可试用二巯基丙磺酸钠250mg，肌注，每6～8小时一次。

31

5、加速毒物排出： ①大量输液;

②速尿：20～80mg，静注;

③导泻：20%甘露醇250ml入胃;

④必要时血液透析。

6、对症支持治疗、预防并发症。

第二十章 有机磷农药中毒

【诊断】

1、有机磷农药接触史;

2、体征：①瞳孔缩小;

②流涎、大汗口鼻啧白沫; ③可嗅到特殊大蒜味; ④肌肉震颤或痉挛; ⑤急性肺水肿; ⑥暂时性血压高; ⑦心音速弱或心动过缓; ⑧严重者昏迷、呼吸循环衰竭;

3、血胆碱酯酶活性<70%。

【鉴别诊断】须排除其他药物中毒及中枢性病变。 【病情分级】

轻度中毒：瞳孔轻度缩小、视力模糊、头晕头痛、流涎、恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗乏力。ChE :50～70%;

中度中毒：除轻度中毒症状外、瞳孔中度缩小、肌肉颤动、呼吸轻度困难、精神恍惚、血压可升高。ChE:30～50%;

重度中毒：除轻、中度中毒症状外，瞳孔重度缩小、昏迷、惊厥、肺水肿、严重紫绀、血压下降、心律失常。ChE<30%。 【抢救措施】

1、切断毒源、清除毒物：

①用肥皂水彻底清洗被污染的皮肤和头发，并换上干净衣裤。

32 ②20000～30000清水反复洗胃。

2、抗胆碱药：

①阿托品：

轻度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小时一次。阿托品化后0.5mg/4～6小时，皮下注射。

中度中毒：2～4mg/0.5小时，静注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小时。 重度中毒：3～10mg/10～30分钟，静注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小时。

②盐酸戊乙喹醚(长效托宁)：

首次：轻度中毒：1～2mg;中度中毒：2～4mg;重度中毒：4～6mg，重度用药可在首次用药后1～2小时应用首剂之半量。

3、胆碱酯酶复能剂：

①解磷注射液：轻度中毒：1支肌注;中度中毒：2支肌注;重度中毒3支肌注。

②氯磷定：

轻度中毒：首剂0.5～0.75g，稀释后缓慢静脉注射，以后需要时2小时重复一次。

中度中毒：首剂0.75～1.5g，稀释后缓慢静脉注射，以后0.5g稀释后缓慢静脉注射，每2小时一次，共3次。

重度中毒：首剂1.5～2g，稀释后缓慢静脉注射，30～60分钟后根据病情重复首剂的一半，以后0.5g每半小时静脉注射，6小时后如病情好转，可停药观察。

③亦可用解磷定。

④对症治疗：

⑴吸氧、保持呼吸道通畅、必要时气管插管人工呼吸。

⑵惊厥时：安定10～20mg静注或鲁米那0.2肌注。 ⑶有呼吸衰竭是给尼可刹米、洛贝林，休克是给升压药。

⑷严重中毒可用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg静滴，必要时输血200～400mg。

⑸防治肺水肿、脑水肿和保肝治疗，给抗生素类预防感染。

⑹监测心电、血压、呼吸及肝肾功、血气分析、注意水电解质及酸碱平衡。

第二十一章 急 腹 症

33 【临床表现】

一、病史采集

1. 腹痛

发病时与现在腹痛部位、放射、加重因素(运动、咳嗽、呼吸、食物)、减轻因素(体位、平卧、呕吐、抗酸剂、食物)、进展(缓解、不变、恶化)、

突然发病、间期、特点(间隙、稳定、绞痛)、严重性、既往类似疼痛。

2. 伴随症状

食欲不振、恶心、呕吐(胆汁、血性、粪味频繁、干呕)、黄疸、既往消化不良、大便习惯(便秘、腹泻、血便、黏液)、直肠痛、泌尿(尿频、排尿困难、酱油色尿、血尿)、肺部症状(呼吸困难、咳嗽)、体位性症状(晕厥、头晕)、眼痛、视力模糊。

3. 妇科情况

末次月经、正常末次月经、避孕药、阴道异常出血或分泌物、产科病史、异位妊娠(PID、IUD、既往宫外孕病史、输卵管手术史)、不孕症治疗;泌尿外科;性生活史。

4. 既往史

既往外科手术史、心血管病、止痛剂使用(急性、慢性)、饮酒史、毒品、体重变化、过去病史、危险因素(最近旅游、环境接触、免疫抑制)、药物、变态反应、家族史、社会病史包括家庭暴力。

二、体格检查

1. 生命体征

血压、脉搏、呼吸、体温。

2. 一般状态

窘迫程度、面色、脱水、习惯、呼吸气味、皮疹、病变、体位。 3. 五官检查

黄疸、青光眼、咽炎、淋巴结肿大。 4. 心血管

颈静脉怒张、脉搏、心律、异常杂音。 5. 肺部

呼吸、呼吸音。

6. 腹部触诊

外观、膨胀、瘢痕、压痛、肌紧张、腹膜刺激征、板状腹、包块、搏动性包块、肠鸣音、Murphy，s征、创伤。

7. 直肠

肿物、张力、潜血、出血、粪便嵌顿、压痛、异物、前列腺。

8. 泌尿生殖

1)女性

阴道分泌物或出血、宫颈分泌物、举痛、压痛、子宫压痛、子宫大小、附件压痛或肿物、淋巴结肿大、变色、水肿、捻发音。

2)男性

腹股沟疝、淋巴结肿大、睾丸或附睾肿物、压痛、阴茎(水肿、变色、捻发音)。

34 9. 背部

肾区压痛、腰背部扣痛。

10. 四肢

外观、脉搏、腰大肌征、闭孔肌征、神经系统检查。 【辅助检查】

一、必查项目

血常规、尿常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、电解质、肾功能、血糖、腹部平片、腹部B超。

二、一般检查项目

腹腔穿刺、腹部CT扫描。 【诊断与鉴别诊断】

结合病史、体检及辅助检查，大多数可以获得准确诊断，如短时间不能明确诊断者，应予以密切观察，并注意手术时机的选择。 【治疗与预防】

根据不同的病因作相应的治疗。病因不明者，密切观察病情变化，同时支持对症处理，注意准确把握手术时机。

对于全面处理病因繁多的腹痛，应有几个总的原则。

一、腹痛病人常以症状来诊，且不典型。据报告，以腹痛来急诊科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”离开急诊科。在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有若56%与最后出院诊断不符。在出院时以原因不明腹痛的诊断更为合适，不要随便给个诊断。对原因不明腹痛的出院病人应给详细嘱咐，告诉他如何回来复查及随诊。

二、用标准病史与体检表格有助于客观地作出决策，可提高急诊科诊断阑尾炎的正确率。

三、某些病情严重的高危病人，其表现可能很隐蔽。如老年人、免疫缺陷者及长期饮酒者，应更仔细检查。对此类病人应特别仔细的收集临床资料及严密连续观察，这是很重要的。

四、辅助检查对诊断与处理的实用性随病种、检查的敏感性与特异性而不同，必须根据病情选用。鼓励早期、适当的使用止痛剂。

第二十二章 创伤诊疗常规

【诊断要点】

一、根据外伤史，确定致伤部位、性质、程度。

二、注意全身情况，确定有无复合伤、多发伤。

35 1.了解神志、脉搏、血压、呼吸、瞳孔的变化。 2.有无活动性内出血或休克。

3.颅脑伤重点检查神志、瞳孔、肢体运动和神经反射。

4.胸部伤注意有无呼吸困难及反常呼吸，叩诊有无过度回响或浊音。 5.腹部伤注意有无腹膜刺激征和移动性浊音。

6.脊柱、四肢伤注意有无假关节活动、畸形及感觉运动障碍。

7.疑有骨折、腹部脏器上和血气胸时应行X线检查。疑有胸腹腔内出血，可行B超检查及诊断性穿刺。 【急救处理】

一、一般处理

1.安静、保暖、平卧，必要时给氧。 2.抗休克。静脉快速输液、输血。

3.止痛、镇静。给予吗啡、哌替啶或巴比妥类药物(颅脑伤禁用吗啡)。

4.抗感染。有开放性伤口选用抗生素，常规用破伤风抗毒素。TAT1500U肌内注射，儿童剂量和成人相同。凡伤口大、污染重或受伤超过24h或有糖尿病者，剂量须加倍。注射前需做过敏试验。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理盐水稀释，取0.05~0.1ml做皮内注射，观察15~30min.如皮内试验阳性，可脱敏注射。方法是先用等渗盐水稀释10倍，首次注射剂量为1ml，以后依次为2ml、3ml、4ml，每次间隔30min。亦可用人体破伤风免疫球蛋白250U深部肌内注射，儿童与成人剂量相同，可不做过敏试验。

5.有呼吸停止者立即进行人工呼吸或气管插管，应用呼吸机。

6.严重胸部伤及喉痉挛导致上呼吸道阻塞时除及时解除胸部原因外，应尽早行气管切开。

二、局部处理

1.包扎伤口：变开放性气胸为闭合性气胸，腹部脏器脱出不得送回腹腔，外用保护圈后包扎。脱出的脑组织应用纱布圈套住后包扎。

2.止血：外出血用指压或填塞加压包扎、止血带及结扎血管等方法止血。内出血应尽快手术探查。

第二十三章 多发伤的诊疗常规

36 【诊断】

同一致伤因素造成两个或两个以上脏器或部位损伤，其中一种损伤可危及生命称多发伤。两个或以上脏器或部位损伤均不致命称多部位伤。

严重休克时，不允许过多辅助检查，只能依靠体检胸腹穿刺导尿等简便可行的诊断方法，迅速做出是否紧急剖胸剖腹或开颅的决定，不苛求准确定位诊断。一旦病情稳定，仍应及时作全面辅助检查，以免多发伤漏诊。

伤后48小时应分阶段观察，伤后数分钟至1小时内，首先了解有无比失血性休克更快致命的通气障碍。常见原因为双肺严重挫伤，连枷胸或主支气管断裂等。伤后12小时，尤其前6小时内重点观察有无内出血，心包填塞或颅脑伤等。应注意伤后6小时内的胸腹穿刺或胸片，头颅CT阴性不能排出内出血，应及时复查。12小时后未急诊手术者，需注意对隐匿性损伤的追查，如胰十二指肠，心肌挫伤或心脏大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主动脉瘤和实质脏器血肿等。

警惕多发伤症状互相掩盖，例如四肢表面伤常掩盖致命的内脏损伤。脑损伤意识障碍或脊柱骨折使胸腹体征不能发现，颅内压增高时对血压脉搏的影响使胸腹腔内出血成假象，一旦血压骤降往往来不及救治。因此，诊断检查中全面仔细，切勿顾此失彼。

创伤评分对多发伤的评估做出诊断后，用AIS及ISS评分法对多发伤记分，以便做出对伤情严重度预后等的评价。有时须待手术发现才能完成准确评分。 治疗

重视创伤急救的“黄金时刻”。依据初步诊断，首先针对最致命的损伤，指定抢救程序和方案。需紧急手术者，争取伤后1小时内将伤员送上手术台，或在急诊手术室内九近紧急手术。

呼吸循环已停或严重休克通气障碍等危机情况者，先行复苏扩容和改善通气等应急治疗，包括胸外和胸内心脏按压，气管切开或插管使用呼吸机;快速输血补液等。按“边治疗边诊断”的原则，应立即急诊手术。

体表四肢显性出血暂作止血，如加压包扎止血带或钳夹结扎。后者切忌盲目，以免加重损伤。胸内大出血可在胸内心脏按压同时先作暂时性控制;腹腔大出血时，亦可在隔上阻断主动脉。不可指望纠正休克后再手术。大出血时，输血补液不敷出，扩容只能在迅速手术的前提下同时进行。

术前准备从简。多发伤手术宜用全身麻醉。有可疑胸伤时，无论何部位手术，全身 37 麻醉前应作伤侧胸腔引流，以防全身麻醉正压呼吸致张力性气胸。

胸腹或颅脑等两处以上均需手术时，可两组同时进行，需及时重建血供的肢体手术也应同时进行。脊髓减压等手术则在胸腹出血制止，血流动力学状况基本纠正后尽早进行。

骨盆严重骨折尤其开放性大出血时无自限可能，应先行双侧髂内动脉结扎或栓塞，再行其他手术。因病情危重尚未作脊柱摄片等检查的伤员，术前后搬动应估计到脊柱骨盆等损伤的可能，避免增加医源性损伤。

手术治疗遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。

术后均应入重症监护病房全面监测和综合治疗，并应有完善的整体治疗方案。

第二十四章 心肺复苏术CPR

一、心脏呼吸骤停的判断 1.意识突然丧失呈深昏迷状态; 2.大动脉搏动消失;

3.呼吸停止或短暂抽搐样呼吸;

4.心电图表现为心室颤动、无脉性电活动或心室停搏; 5.瞳孔固定及皮肤发绀。

二、基础生命支持(ABLS)

患者取仰卧位，按照ABCD的抢救顺序进行抢救。 A：畅通呼吸道：

1.方法：(1)仰头抬颈法(2)托颌法

2.在确信呼吸道已经通畅后，应立即判断病人是否有呼吸。方法：眼看、耳听、感觉。(判断评价时间不超过10秒)

B：呼吸支持：如呼吸道畅通，判断病人呼吸已停止，应立即口对口或口对鼻人工呼吸。

1.通气频率：按照按压：通气30：2进行 2.每次吹气量：以胸廓抬起为度 C：循环支持：闭胸心脏按压。

体位：患者仰卧与硬板床上或地上。

38 按压部位：胸骨下二分之一处。

按压深度：成人4—5cm，儿童3cm，婴儿2cm 按压通气周期：为30：2，行5个按压/通气周期后，再检查循环体征，如无循环体征，继续行CPR。

D：电除颤：

单相波形电除颤：首次和系列电击的能量为360J。 双相波形电除颤：推荐能量为150J。 除颤后立即CPR。

[附：现场心肺复苏的步骤和方法]

迅速判断神志：转谣肩部、高声喊叫或呼喊姓名。

呼救：一旦初步确定患者无意识，应立即呼叫周围的人前来协助抢救。若有来人即告知他们拨打急救电话。

放置体位：迅速将患者放置于仰卧位。

畅通呼吸道：(开放气道)常用仰头抬颌法、托颌法。

确立呼吸是否存在(判断呼吸)：眼看胸廓起伏、面部感觉气道有无气体排出，耳听气道有无气流通过的声音。

人工呼吸：判断却无自主呼吸，即应迅速作人工呼吸。 方法：(1)口对口人工呼吸：吹气量 以胸廓抬起为度。

吹气时间 1.5秒 频率 按30：2进行

(2)口对鼻及口对面罩呼吸

判断心跳是否存在：触摸颈动脉

触摸时间不要超过10秒。

建立循环：胸外心脏按压。

[附：有效按压的判断指征] (1)可触及颈动脉及股动脉搏动; (2)收缩期血压达80—100mmHg; (3)唇、皮肤颜色转红润;

(4)以散大的瞳孔缩小，睫毛反射恢复;

39 (5)恢复自主呼吸;

(6)肌张力增加，患者出现挣扎。

三、高级生命支持(加强生命支持)(ACLS) 1.监护：心电、呼吸、血压、血氧饱和度等。 2.通气与氧供：

(1)吸氧：推荐短时间内吸入100%纯氧。 (2)通气：面罩或气管插管，呼吸机正压通气。 3.建立静脉输液通道，通常选肘静脉。

4.血气分析、肾功、二氧化碳结合力、电解质测定;留置导尿并准确记录出入量 5.复苏药物的应用

给药途径：首选静脉给药，其次是气管内给药。气管内给药：气管内给药剂量为静脉给要的1-2倍，并用生理盐水或蒸馏水稀释后，迅速从气管插管喷入气管内，必要时可每隔5～10min重复给药。

(1)肾上腺素：适用与任何类型的心脏骤停。常用量1mg，静注，每隔3～5min可重复1次，也可用倍增剂量。极限总量16mg。

(2)阿托品：用于心脏停搏和电机械分离。剂量：1mg/次，静注或气管内给药，5分钟可重复，复跳后慎用。

(3)血管加压素：直接刺激平滑肌受体，周围血管收缩，主动脉舒张压升高，血流再分配。用法：40IU单次缓慢静注。

(4)多巴胺：用药剂量2～4ug/kg/min时，有轻度的正性肌力作用和肾血管扩张作用;剂量为5～10 ug/kg/min时，主要起β1和β2受体激动作用;剂量为10～20 ug/kg/min时，α受体激动效应占主要地位，体循环和内脏血管收缩。 (5)多巴酚丁胺：激动β受体，剂量：5～20ug/kg/min。

(6)碳酸氢钠：复苏>10min、血PH<7.2时可应用1mmol/kg，以后根据血气、CO2CP等调整用量。

6、抗心律失常药

(1) 利多卡因：用于VF、无脉性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，静注，1～4mg/kg维持，总量不大于300mg。

(2) 胺碘酮：对电转复和加压素治疗无效的VF、VT使用此药。用法：150mg/10min， 40 静注，然后1mg/min持续静滴6小时，每日不超过2g。

[二期复苏有效的指征]

1、自主心跳恢复，可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性、房性或交界性心律。

2、瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。

3、脑功能开始好转的迹象：

(1)意识好转; (2)肌张力增加; (3)自主呼吸恢复; (4)吞咽动作出现。

第二十五章 脑 复 苏

【一般治疗】

1、入ICU、吸氧、侧卧位或仰卧位(头偏向一侧)去枕，保存呼吸道通畅，及时吸痰，必要时气管切开，留置导尿等。

2、观察、监测各种内脏功能。防治低血压、呼吸衰竭和心力衰竭;重视胃肠道和肾功能的保护，防治消化道出血和急性肾衰竭;密切观察水电解质和酸碱度的变化，及时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。此外，尚有抗感染、退热、抗惊厥等。 【控制脑水肿、降低颅内压】

1、高渗脱水剂：

(1)甘露醇：0.5～1g/kg/次，静注或快速静滴。4～8小时后可重复一次，24小时内不超过150g(750ml)。

(2)尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液静滴，60～100滴/分，每日1～2次。

(3)甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小时一次(10～50%溶液)。静滴：10%复方甘油250～500ml，1～2次/日。

(4)血清白蛋白或浓缩血浆：20～25%白蛋白50ml或浓缩血浆100～200ml，每日1～2次，静滴。

2、利尿剂：

41 (1)速尿：20～40mg/次，肌注或静注，2～3/日。

(2)乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。

3、其它抗脑水肿药物：

(1)糖皮质激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，静注1次/日。甲泼尼龙冲击疗法：成人1g静滴， 1次/日或隔日1次，用3～5天。应用期间加用H2-阻滞剂预防应激性溃疡。

(2)醛固酮：螺内酯(安体舒通)20～40mg/次，3～4次/日。 【低温疗法】

1、方法：

(1)头部降温，水槽或冰帽。

(2)体表降温：颈、腋下、腹股沟等处冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。

(3)体内降温：冰水灌肠或冰水洗胃。

2、降温要求：

(1)及早降温：力争在半小时内将体温降至37℃以下，于数小时内逐渐降至要求的体温。

(2)适度的低温：通常脑温度降至28℃才起作用。(肛温与脑温相差4℃)。

(3)足够的低温时间：应维持到病情稳定、神经功能开始恢复、出现听觉反应时为止。一般为3～7小时，最短不少于48小时。

(4)降温过程要平稳，及时处理副作用。为防止寒颤和抽搐，可用小剂量的肌肉松弛剂或镇静剂。

(5)逐渐复温：先自下而上的撤离冰袋，应保持没24小时上升1～2℃为宜。 【人工冬眠】

冬眠Ⅰ号：氯丙嗪、异丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg(全量)一般从小剂量开始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，静滴。注意：心率快、血压低者不宜，呼吸障碍者哌替啶不用或少用。

冬眠Ⅱ号：氯丙嗪0.5 mg/kg，异丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中静滴，适用与血压过高者。

亚冬眠：选一至两种以上药。

注意监护生命体征。休克及重要脏器衰竭者禁用。禁用洋地黄以免AVB。

42 【高压氧疗法】

【脑保护剂】

1、巴比妥类：戊巴比妥钠1mg/kg，以1/3量静注或快速静滴，余2/3则根据血压及脑电变化调整滴速。一般用3～5天。

2、苯妥英钠：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中缓慢静滴。

3、其他：皮质激素、甘露醇、二甲亚砜等。 【改善脑血循环】

1、解除脑血管痉挛，改善微循环

(1)右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小儿10～15ml/kg/次，静滴。

(2)莨菪类：山莨菪碱20～40mg或东莨菪碱0.3～0.9mg/次，每间隔15～30min1次，一般连用4～6次。

(3)血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，10～14天为一疗程。

(4)丹参注射液：8～16ml加入5%葡萄糖静滴，10～14天为一疗程。 【改善脑营养代谢和苏醒剂】

1、多肽类：脑活素10～30ml，加入生理盐水250ml中静滴，1次/日。

2、胞二磷胆碱：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中静滴，1～2次/日，10～16天为一疗程。

3、纳洛酮：2mg静注，30～45min一次。

4、辅酶A、细胞色素C、三磷酸腺苷。

5、1.6二磷酸果糖(FDP)500～1000mg加入5%葡萄糖静滴。

6、克脑迷和甲氯酚酯：克利痛(克脑迷)1g加入5%～10%葡萄糖500ml缓慢静滴，7～10天为一疗程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中静滴，1～2次/日。

7、中成药：醒脑静注射液2～4ml肌注或20ml入液体静滴。牛黄清心丸、至室丹、紫雪丹等。

[附：脑死亡的判断] CRP后，如呼吸未恢复并有瞳孔散大、四肢无肌张力、无任何反射活动、脑电图无电活动征象，考虑判断为脑死亡。

43 [附：终止心肺复苏的指征] 凡来诊患者心脏骤停、呼吸停止行心肺复苏以历时30分钟者，而出现下列情形是终止心肺复苏的指征：(1)瞳孔散大固定;

(2)对光反射消失; (3)呼吸仍未恢复; (4)深反射活动消失; (5)心电图成直线。

第二部分

技术操作规范

一、气管插管术

【适应症】

各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者;加压给氧防止呕吐物、分泌物流入气管及随时吸出分泌的;气道堵塞的抢救;复苏术中及抢救新生儿窒息等。 【禁忌症】

明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者，急性呼吸道感染者。 【用品】

麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、气管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。 【方法】

1、患者仰卧，头后仰。术者右手拇、食、中指拨开上下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂(悬雍垂)。

2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以提起会厌而显露声门。

3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔的插过声门而进入气管内。放入牙垫于上下齿之间，退出喉镜。听诊两肺有呼吸音， 确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。

4、气管导管套囊注入适量空气(3—5ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或

44 控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。 【注意点】

1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜头源是否明亮。

2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝，如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端朱起会厌施行盲探插管。必要时可施行经鼻腔插管，逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏，呼吸骤停。

5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠密结痂，影响呼吸道通畅。

6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不易超过72小时，72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2—3小时放气一次。

二、机械通气

【适应症】

脑外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭;支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭，呼吸肌无力或麻痹状态，胸部外伤或肺部、心脏手术、心肺复苏等。 【用品】

机械通气装置有如下类型：

1、定容型(容量转换型)：能提供预定的潮气量，通气量稳定，气道阻力及肺顺应性影响小，适用于气道阻力大，经常变动或无自主呼吸的危重患者。

2、定压型(压力转换型)：输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，气流即中止。其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但结构简单，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情较轻的患者。

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3、定时型(时间转换型)：能按预定吸气时间送气入肺，通气量一般较稳定，具有定容和定压两型的一些特点。

4、高频通气机：能提供大于正常呼吸频率2倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式，用于不适于建立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合症等的治疗。

5、简易球囊式呼吸机：结构简单、携带方便、价格低廉，由于全系手工操作，其工作参数不易掌握，常用于急诊、野战条件下的急救。

根据患者的病情需要，可选择控制通气、辅助通气、呼气末正压通敢、间歇强制指令通气及压力支持通气等。 【方法】

1、对呼吸机有关部件认真进行清洁消毒，检查有无漏气等情况，按要求正规安装，开机观察运转及性能是否良好。

2、按病情需要选择与患者气道连接的方式：

(1)密封口罩：适用于神志清楚，能合作，短时间使用机械通气或做雾化治疗的患者。

(2)气管插管：适用于短期作机械通气治疗的患者。近年来，厂家提供的低压硅胶气管导管，对声带、气管粘膜损伤小，插管留管时间可相应延长。

(3)气管套管：适用于需长时间作机械通气治疗的患者。

3、按病情需要选择，调节各通气参数。 (1)潮气量的调节：成人为500—800ml。

(2)呼吸频率的调节：成人一般为14—18次/分。潮气量及呼吸频率决定了通气量。应定时测定动脉血PACO2以调节适合的通气量，避免通气过度。

(3)进气压力：成人为2-2.6kPa(15—20MMH2O)，以保证足够潮气量，而对循环功能无明显影响为宜。

(4)呼吸时间比：根据病情为1：1.5—3范围内选择、调节，心功能不全，血压不稳定的患者，1：3为宜。

(5)供氧浓度：以吸入氧气浓度40%为宜，病情需要高浓度给氧者，可酌情增加，但不易长时间超过60%，以免发生氧中毒。

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4、机械通气中的监护。

(1)患者生命体征的监护，如心率、脉捕、呼吸、血压、神志变化情况。 (2)呼吸机工作是否正常，观察各通气参数是否符合患者情况，按需要调节。 (3)使用前及使用中定期测定动脉血气分析，电解质及肾功能等，如有异常，应立即分析原因，及时处理。

5、机械通气中的护理。注意呼吸道湿化、吸痰，每30-60分钟，注入生理盐水3-5ml并吸引痰液。严格无菌操作，加强患者营养等。

6、撤机。待自主呼吸恢复，神志清楚，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明显减少，血气分析正常或接近正常(某些慢性吸呼衰竭患者)，肺活量恢复到10—15ml/kg，吸气压达到-2kpa(-15mmH2O)时可考虑停用呼吸机，停用前于白天作间歇辅助呼吸，停机期间密切观察心率、脉搏、呼吸、血压和血气变化，有无缺氧及二氧化碳滞留情况，然后逐渐延长间歇时间，以至最后完全停用呼吸机。现代呼吸均有SIMV及PSV功能，可利用该功能帮助撤机。 【注意点】

1、尚未补足血容量的失血性休克及未经胸腔闭式引流的气胸等，应暂缓使用呼吸机。

2、呼吸机的操作者，应熟练掌握机械性能，使用方法，故障排除等，以影响治疗效果。

3、使用呼吸机的患者应有专人监视、护理，按时填写机械通气治疗记录单。

4、病室每天以1—2%过氧乙酸喷雾消毒，或紫外线照射1—2次。

5、呼吸机应有专人管理，定期维修、保养，使用前后，呼吸机的外部管道，呼吸活瓣，雾化装置等一人一用一消毒。

三、电除颤术

【定义】

电除颤是将一定强度的电流通过心脏，是全部心脏在瞬间除级，然后心脏自律性的最高起搏点(通常是窦房结)重新主导心脏节律。心室颤动时心脏电活动已无心动周期，除颤可在任何时间放电。 【适应症】

1.心室颤动或心室扑动。

47 2.无脉性室速，即室速的频率极快，伴有血流动力学障碍或心室完全丧失设血功能。 3.无法进行心电图或心电示波明确诊断，但不能排出室颤或室速的心脏骤停，可盲目电除颤。 【能量选择】

对心室颤动患者，选用360J(单相波除颤器)150J或200J(双相波除颤器)，对无脉室速可选用200J(单相波除颤器)或150J(双相波除颤器)。

四、双气囊三腔管压迫术

【适应症】

门脉高压引起食管，胃底静脉曲张破裂大出血。 【用品】

双气囊三腔管、液状石蜡、50ml注射器、血压计、止血钳、沙袋、宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架等。 【方法】

1、检查气囊是否漏气，管腔是否通常，于用管的末端分别标记三个腔的通道。

先试测气囊注气量(一般胃气囊、食管气囊注气量均为100—200ml)要求在注气后气囊有足够大小。

2、用时先将三腔管前段、气囊部及患者鼻腔处涂以液体石蜡润滑，并用注射器抽尽气囊内残留气体后病例闭导管。

3、斜坡卧位，自鼻腔内插入三腔管，至咽喉管时，嘱患者做吞咽动作以通过三腔管。当达到65cm处，并在胃管内抽出胃液时，提示头端已达胃部。

4、向胃囊内注气，使胃囊膨胀(注气量，可根据事先测定的最大注气量来决定)，将管末端开口部反折弯曲后，用夹子夹紧，向外牵引三腔管，遇阻力时表示胃囊已达胃底部，在有中等阻力情况下，用宽胶布将三腔管固定于患者面部。用250g重的沙袋(或相等重的物品)通过滑车装置牵引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃内。

5、用注射器向食管囊注气100ml左右，压迫食管下1/3，然后将开口反折，用夹子加紧。最后用注射器吸出全部胃内容物。

6、用血压计测定气囊气压力，一般胃囊6.6Kpa(50mmHg)食管囊为4-5.6Kpa(30-40mmHg)为补充测压后外逸之气体，测压后可补注空气5ml。

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7、将胃管连接于胃肠减压器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。

8、出血停止24小时，可放去食管内的气体，放松牵引，继续观察有无出血。

9、24小时仍无出血者，即可拔出三腔管。先口服液体石蜡20—30m，抽尽食管囊及胃囊内的气体，缓缓拔管。

10、观察囊壁上的血迹，借以了解出血的大概部位。 【注意点】

1、用前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标记是否正确和易于辨认，各腔管是否通畅，气囊是否漏气，气囊膨胀是否均匀。精确测量各囊最大注气量。

2、胃囊充气量必须足够，以使胃囊充分膨胀，防止在向外牵引三腔管时因胃囊太小而滑过贲门进入食管。

3、食管囊注气不可太多，以免过分压迫食管黏膜引起霈死。

4、每隔12—24小时应将食管气囊放气及缓解牵引一次，以防发生压迫性溃疡。放气前应先口服液体石蜡20ml。每次放气时间为30分钟。

5、三腔管压迫期限一般为72小时，若出血不止，可适当延长。

6、压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气，注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。

五、清创缝合术

【适应症】

1、伤后6—8小时以内的伤口。

2、伤后8—12小时头面部伤口和切割无污染的伤口。

3、伤后一直使用大量抗生素，污染较轻的24小时以内的伤口。 【操作方法】

1、先处理气管阻塞、休克等危及病人生命的病情。

2、麻醉：依据病人伤口的部位、大小、病人状况选择不同麻醉，一般软组织损伤多选用局麻或神经阻止麻醉。

3、伤口清洗：先用消毒纱布盖住伤口，剃去周围毛发，肥皂水刷洗伤口周围皮脍2—3次至清洁为止。揭去伤口上纱布，以大量盐水冲洗伤口，冲洗应有一定力度，务使创内 49 泥沙、炭沫能被冲去，边冲洗边取除伤口内异物、血块。有活动性出血用血管钳夹住。盐水冲洗后还可用双氧水冲洗创面，这对消除厌氧菌和制止渗血有一定帮助。通过冲洗使受污染伤口转为清洁伤口。

4、清创：清创的要求是清除坏死组织和异物，修补重要血管，创造合适的皮肤覆盖。

伤口经冲洗后，纱布拭干，皮肤消毒铺巾，按上述要求顺序清除伤口内异物、血块。盲管伤及穿通伤，应敞开伤道清理。伤口较深和软组织损伤严重病例，应适当扩大皮肤筋膜切口，不留死角。创缘皮肤及皮下组织锐性切除1—2mm，剪除无生机组织。有骨折者应予整复，有得要血管损伤应予修补或移植。神经、肌腱断裂针对不同情况作一期或二期吻合。通过上述方式，将受污染伤口变为新鲜伤口。

5、缝合：更换手套，重新消毒铺巾，按层缝合伤口。深部组织损伤明显，应切开筋膜减压。预计渗出液较多者，应安置引流。凡体腔开放者，均应安置引流。伤口张力过大，应行减张缝合，皮肤缺损过多，可游离植皮覆盖伤口。 【注意事项】

1、疑有骨折、金属石块异病例，清创前拍X线片以定位，但应在病情稳定后进行。

2、战场开放伤，一律不缝合，无菌包扎送后方处理。

3、清创自某一点开始，顺序清理，无序操作一方面费时，另一方面增加污染机会，还可以隐藏死角，留下感染根源。

4、缝合中注意组织对层、对位，不留死腔。体腔引流一般不从伤口拉出引流管，应另戳小口引出体外。

六、晚期(感染)伤口处理

【适应症】

1、开放伤口丧失一期缝合时机，如伤后超过12小时以上的伤口，且气候炎热。

2、污染过重的伤口，初期未能处理的战伤伤口。 【操作方法】

1、明显感染的伤口，在清除伤口内异物后换药，培养肉芽组织。

2、仅超过一期缝合时限，无明显感染的伤口，应做清创术，通过冲洗，彻底清除异 50