随着糖尿病发病率增加, 糖尿病常见的慢性微血管并发症之一-糖尿病肾病, 糖尿病肾病性终末期肾病约占esrd的6%~10%[1], 是糖尿病患者的重要死亡原因, 由于此病发病率高, 症状不明显, 常规检查尿蛋白大多数为正常, 常常以出现微量的蛋白尿为特征, 患者的血肌酐和尿素氮指标正常, 给早期患者的诊断和治疗造成很大的难度[2]。一旦发生临床糖尿病肾病早期, 肾小球滤过功能下降, 其病理损害便不可逆转, 因此, 糖尿病肾病早期使用敏感性指标监测患者的肾小球、肾小管功能的损害, 具有重要意义。现对糖尿病肾病早期实验室检查的指标综述。
1 尿微量自蛋白 (m ALB)
国内有研究证明, 1型糖尿病有持续性微量白蛋白尿的患者约有80%, 将在10~15年内发展成显性糖尿病肾病, 20%~40%2型糖尿病微量自蛋白尿的患者将在5~10年进展为显性糖尿病肾病[3]。尿微量白蛋白指尿中自蛋白增加, 白蛋白在24h内排泄量为30~300mg, 清晨尿的标准为>30mg/L。在尿常规蛋白阴性的糖尿病肾病早期患者中, 尿中可检出高于正常的尿微量自蛋白, 是早期发现糖尿病肾病的公认的敏感指标。白蛋白是能通过肾小球滤过膜的最小蛋白, 几乎全部被肾近曲小管重吸收, 而远端肾小管吸收的很少, 所以尿中只有微量白蛋白。病理状态下肾小球基底膜丧失功能, 大量的白蛋白通过肾小球基底膜, 导致肾小管不能全部重吸收, 产生蛋白尿, 肾脏排泄蛋白的量也逐渐增加, 导致糖尿病肾病的发生。
2 低分子蛋白
2.1 α1—微球蛋白
徽球蛋白是小分子蛋白, 分子量为27000~33000, 产生较恒定, 较易透过肾小球滤过膜, 几乎全部被肾小管重吸收并分解代谢排出, 尿α1—微球蛋白不受酸碱度影响, 比较稳定, 对于实验室测定的干扰以及误差小, 所以α1—微球蛋白能够反映肾小管和肾间质的损伤, 尿中α1—微球蛋白增多, 说明肾近曲小管功能损害。
2.2 β2—微球蛋白
主要由肾脏排泄, 能自由通过肾小球滤过膜, 99.9%以上被重吸收, 降解为氨基酸, 所以尿中含β2—微球蛋白量极低。当肾近曲小管受损时, β2—微球蛋白量就会增加, 所以尿中β2—微球蛋白量升高能够反映肾小管功能受损以及肾小球滤过率增加。
3 肾活检
肾脏穿刺活检是明确肾脏病变的金指标, 可以提供特异性诊断依据, 不但可以早期发现糖尿病肾病, 还能够帮助排除非糖尿病性肾脏疾病。由于肾活检是有创性的检查, 所以在临床的使用有一定限制。大约有30%的糖尿病患者有原发性的肾脏疾病, 所以鉴别诊断非常重要。对于患者有蛋白尿情况, 如果病程<5年并且没有糖尿病视网膜病变, 可以做肾活检排除原发性肾病。由于糖尿病肾病患者中有小部分病人出现血尿, 尿检显微镜下观察红细胞形态, 如果变形红细胞>5, 可以做肾活检确诊[4]。
4 肾小球过滤
肾小球滤主要功能是滤过, 评估其滤过功能的主要的参数是GFR。有研究表明, 有一定比例的2型糖尿病肾病患者尿白蛋白排泄正常, 但GFR低于60m L/min/[ (1.73m2) ], 患者出现了肾功能不全。糖尿病患者有微量白蛋白尿时, 肾小球滤过率高可作为糖尿病肾病的预报指标, 糖尿病早期患者内皮细胞超氧阴离子增加, 细胞内钙离子的释放和内流增多, 使导致肾血管扩张, 肾血流量增加, 导致肾小球毛细血管的静水压升高, 引起糖尿病肾病早期肾小球高滤过率。
5 尿lg G及其亚类lg G4测定
(1) 尿Lg G是基本不带电荷的大分子蛋白, 通常不能通过肾小球滤过膜, Lg G有独特的酸性等电点 (4.6) , 称之为阴离子性免疫球蛋白, 在糖尿病肾病早期患者尿中排泄大量的Lg G, 说明肾小球滤过膜孔径增大, 肾小球的基底膜电荷发生改变, 尿中阴离子性Lg G选择性丢失, 尿Lg G与尿白蛋白排泄率为显著正相关, 表明尿Ig G对糖尿病肾病早期诊断具有一定的价值。
(2) 尿Lg G4免疫球蛋白亚类Lg G4与Lg G有相近的分子量 (约150000) 及相似的空间构型, 但是Lg G4所带的正电荷明显增加 (等电点分别为5.6~6.0与5.8~7.3) 。糖尿病伴微量白蛋白尿患者, 白蛋白排泄增加, 尿lg G4明显升高, 临床研究发现, 糖尿病微量白蛋白期尿液lg G4水平显著高于糖尿病正常白蛋白尿期, 并且低于临床白蛋白尿期, 尿lg G4与尿白蛋白排泄率呈显著正相关, 认为尿lg G4可作为糖尿病肾病一个早期诊断的敏感指标。
摘要：目的 探讨糖尿病肾病早期实验室检查新进展。方法 通过临床观察总结对糖尿病肾病早期实验室检查的指标。结果 各指标为尿微量自蛋白、低分子蛋白、肾活检、肾小球过滤、尿lgG及其亚类lgG4测定。结论 糖尿病肾病早期使用敏感性指标监测患者的肾小球、肾小管功能的损害有重要意义。
关键词：糖尿病肾病,早期诊断,实验室检查
参考文献
[1] 佟雨红, 马春, 骆宇彤.糖尿病肾病早期诊断的新进展[J].中国医药导报, 2006, 10 (3) :14～15.
[2] 杨舟, 肖常青.糖尿病肾病早期诊断研究进展[J].蛇志, 2008, 20 (2) :145～146.
[3] 郭银, 孙洞箫.糖尿病肾病早期诊断的研究进展[J].中国医学研究与临床, 2008, 9 (6) :46～48.
[4] 许茜芳, 姬秋和.糖尿病肾病早期诊断相关指标的研究进展[J].陕西医学杂志, 2010, 7 (39) :880～883.