人工关节置换术以老年患者居多, 手术失血较多, 又因老年人术前常合并慢性心肺疾病等, 因此, 围手术期危险性较大。以往以硬膜外麻醉为主, 近年来腰麻-硬膜外联合麻醉在临床上广泛应用[1,2,3]。本文拟评价CSEA用于70岁以上老年股骨头置换术的可行性, 以更新老年股骨头置换术的麻醉方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择61例择期行股骨头置换术的患者, 年龄70～80岁, ASAⅡ～Ⅲ级, 随机分为2组, F组硬膜外阻滞 (n=20) , R组为CSEA组 (n=21) 。2组病人的年龄、性别、体重、合并症发病率 (冠心病、糖尿病、脑梗死) 等一般情况比较差异无显著性。
1.2 麻醉方法
病人入室后常规监测血压 (BP) , 心率 (HR) , 心电图, 氧饱合度 (SPO2) , 建立外周静脉通路, 面罩吸氧。F组选择L3～L4。椎间隙, 或L4～L3。椎间隙穿刺, 置人硬膜外导管, 2%利多卡因行硬膜外阻滞麻醉;R组选择穿刺间隙同I组, 采用一点针内针技术, 穿刺成功后, 蛛网膜下腔首次注入0.75%布比卡因9～11mg, 置人硬膜外导管, 麻醉起效时间是给药后患者出现下肢发热麻木等感觉异常的时间, 硬膜外腔或腰麻用药后每隔2min用针刺法测定感觉阻滞情况, 连续3次阻滞平面相同者为最高平面, 运动阻滞程度, 术中镇痛效果及运动阻滞恢复时间, 下肢运动阻滞程度的评定采用Bromage改良法, 0分:无运动阻滞, 踝、膝、髋关节都能活动, 伸直下肢能抬离床面。1分:伸直下肢不能抬离床面, 能屈曲膝关节。2分:不能屈曲膝关节, 但能屈曲踝关节。3分:踝, 膝, 髋关节都不能活动。术中镇痛的评价 (由麻醉者评价) , 极满意 (无痛, 无须任何辅助用药) , 满意 (稍有不适, 无须加静脉镇痛药) , 不满意 (疼痛不可忍受, 改用其他麻醉方法, 可完成手术) 。观察记录血液动力学变化和出现的各种副作用, 血压下降指收缩压下降幅度低于麻醉前30%水平。心动过缓指心率低于55次/min[4], 计量数据采用 (x-±s) 表示, 组间比较采用t检验。
2 结果
F组麻醉前与麻醉后各时点的BP、HR、SPO2都有不同程度的变化 (P<0.05) , R组麻醉前后各时点的BP、HR、SPO2无显著性变化 (P>0.05) 。麻醉效果, 下肢运动阻滞程度, 见表1。
2 组未见与麻醉有关的术后并发症发生, 无1例改用其他麻醉方法。其他麻醉效应观察指标, 见表2。
3 讨论
正确的麻醉选择及处理是提高围术期安全性和减少术后并发症的关键。过去认为硬膜外麻醉对循环的影响比脊麻轻, 所以老年患者实施股骨头置换术多选用硬膜外麻醉。近年来由于腰硬联合麻醉起效迅速, 阻滞完善, 弥补了单纯硬膜外麻醉时阻滞不全发生率较高的不足, 增加了对传入神经的阻滞, 获得了满意的肌松和完善的镇痛, 减轻了机体的应激反应。但老年人生理机能减退, 对心血管的调节能力下降, 腰麻后低血压是人们对老年患者血液动力学应用腰麻的主要顾虑。但在本组观察的病例中R组血液动力学稳定, 仅1例出现低血压, 无心动过缓者。老年人硬膜外阻滞组, 由于椎管内解剖的变化, 可导致用药量的不确定性, 时常出现麻醉平面不足或平面过广现象, 增加麻醉并发症的发生机率, 在本组中8例硬膜外麻醉患者出现低血压, 2例出现心动过缓。我们认为腰麻一硬膜外联合麻醉要严格控制腰麻药的药量和注药速度, 特别要注意根据患者年龄和一般情况调整用药量, 严格控制麻醉平面不可过高, 如果麻醉平面或深度不够, 可以随时通过硬膜外腔追加局麻药, 增加麻醉平面和深度。因为如果腰麻药用量过大也可诱发循环波动, 这也可能是过去单次腰麻循环不稳定的原因。同时, 两组麻醉起效时间明显不同, CSEA组快于硬膜外组使麻醉效率明显提高。
2组麻醉效果方面亦有明显差异, 其中CSEA组30例患者均阻滞完善, 效果满意;而硬膜外组有5例出现麻醉阻滞不全, 需要静脉辅助其他药物才能完成手术, 增加了术中的危险性。因此, 保证麻醉效果, 维持血液动力学稳定是保证椎管内麻醉下手术病人安全性的重要因素。常规监测血压, 呼吸, 脉搏, 血氧饱和度非常重要, 以便出现异常时, 及时处理。老年人因肺组织退行性变, 肺活量、肺顺应性和弥散功能显著降低, 术中若麻醉平面过高, 加上辅助药物的应用, 可使低氧血症发生率增加。因此, 术中要注意呼吸管理, 应常规面罩吸氧。本文所有患者脉搏、血氧饱和度都维持在98%以上。术后随访, 所有患者术后均未出现明显的并发症。
摘要：目的 探讨在老年股骨头置换术的腰麻联合硬膜外麻醉效果。方法 选择老年股骨头置换术病人59例, 随机分为2组, F组为硬膜外组 (n=20) ;R组腰麻和硬膜外联合 (n=21) 。在L3～L4或L4～L3间隙行硬膜外穿刺成功后, I组置入硬膜外导管, 2%利多卡因分次给药。F组采用针内针技术, 首先于蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因7～11mg, 然后置人硬膜外导管。结果 1组局麻药用量大, 麻醉起效慢, 阻滞不十分完全, 循环波动差异大, 作用时效短。R组局麻药用量小, 起效迅速, 阻滞完全, 循环波动小, 作用时效长。结论 硬膜外麻醉在老年股骨头置换术中应用起效快、安全有效、与硬膜外麻醉相比有一定的优势。
关键词：联合麻醉,硬膜外麻醉,腰麻
参考文献
[1] 曹国平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志, 2006, 22 (10) :705.
[2] 贾真, 朱平增, 李作菊, 等.腰麻一硬膜外联合麻醉的缺点的改良思路与方法[J].国外医学·麻醉学与复苏分册, 2003, 24 (1) :15～17.
[3] 李向荣.老年下肢骨折手术患者连续硬膜外麻醉与连续腰麻对循环的影响的比较[J].临床麻醉学杂志, 2007, 23 (2) :126～128.
[4] 刘俊杰.现代麻醉学[M].第2版.北京人民卫生出版社, 1997:824～825.