第一篇：社区医疗保障调查问卷
校园医疗保障服务调查问卷
尊敬的老师：
您好!
非常感谢您能在百忙之中抽空接受我们的问卷调查。随着学校的发展，广大师生对医疗保障有了更高的要求。为了加快校园医疗保障改革步伐，更好的为师生提供医疗服务，我们特开展此次问卷调查。
1、您的年龄： A.20-30岁B.31-40岁C.41-50岁D.51岁以上
2、您的职业： A.行政管理人员B.教育职员C.教辅人员D.工人/服务人员E.教师
3、您认为最便捷的医疗费支付方式： A.校园一卡通B.现金支付C.银联卡D.医保卡
4、过去1年中，您曾采取哪种方式就医?
A. 自己到药店买药B. 到学校医院看病C. 到校外医院(门诊)看病
D. 到大型综合医院看病E. 其它
5、您主要根据什么来选择就医医院?(可多选)
A.认识医院的医务人员B.交通便利C.就近治疗
D.医院名气E.医术高明F.医疗设备好G.服务态度好
H.习惯I.价格较低J.其它_______________
6、您对学校医院整体印象。
A.很满意B.基本满意C.一般D.不满意E.很不满意
7、您认为学校医院有哪些优势?(可多选)
A. 距离近B.硬件配置好C.价格优势D.医疗水平高E.服务素质高
8、您认为我校的医疗服务哪些需要方面需要改进。(可多选)
A.医务人员服务态度B.医院的医疗质量C.医院的环境卫生
D.医院收费价格E.医院的制度(包括报销制度、门诊制度等)
F.医院的硬件水平G.医院的宣传教育H.其他_______________
9、如遇健康方面的问题您是否会去校医院?请说明原因(可以从第
7、8项中选择)。
A.是B.否C.不确定原因：
第二篇：农村医疗保障制度的调查问卷
一、你对农村医疗保障制度的满意程度( )。
A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.不知道
二、你对农村的医疗设施的满意程度( )
A.很满意B.满意C.一般D.不满意
三、你的家庭年收入为多少()
A.1000以下B.1000-5000C.5000-10000D. 10000以上
四、农村药品医疗收费价格是否公开?( )
A.公开B.不全面C.有但不明显D.未公开
五、你的家庭每年用于医疗方面的费用为( )
A200元以下B200-500C.500-1000D.1000以上
六.你是否有亲身经历因为付不起医药费而烦恼
A.有B.没有
七.据你所知农村医疗有没有乱收费的现象
A.很严重B.偶尔有C.没有D.不清楚
八、医务人员是否主动与患者交流,使患者了解病情? ( )
A.是B.有时有C.很少D.没有
九、当你对医疗服务不满意进行投诉时,有关部门如何处理? ( )
A.给予合理处理B.不及时处理C.不处理 D.不知道如何处理
十.你认为是否有必要规范农村的医疗行为
A.十分有必要B.有必要C.还可以D.没必要
十一.你认为大学生应该为农村医疗保障而烦恼吗?
A.应该得去思考这个问题B.有时候可以想一想
C.没去想过这个问题D.没必要去想
十二.你认为农民最近几年看病贵吗?( )
A.很贵B.贵C.一般D.便宜
十三、你觉得农村医疗保障问题还有待进一步改进吗? ( )
A要B不要,现在很好了C无所谓
十四.您对农村医疗保险政策了解吗?
非常了解B. 较了解C. 不是很了解D. 不了解
十五.您主要通过哪些渠道了解农村医保政策?
宣传资料B. 报刊C.网络D. 电视E. 医疗机构工作人员F. 亲戚、朋友、同事G. 12333咨询热线H. 医保经办机构工作人员
十六.您知道您参保后可以享有哪些医疗待遇吗?
知道B. 不知道
十七.您是否知道发生住院医疗费用后如何报销?
知道B. 不知道
十八.您住院时，医护人员是否告知您有关农村医疗保险报销的相关规定?
A. 有，比较详细B. 有一些C. 没有
十九.您在定点医院办理住院时，医务人员是否要求您出示农村医疗保障卡，并核对身份?
A. 必须检查核实B. 经常如此C. 偶尔会D. 从来不
二十.您认为医疗保险经办部门的工作人员服务如何?
A. 好B. 较好C. 一般D. 较差E. 差
二十一.您觉得住院医疗费个人负担如何?
很高B. 可以接受C. 不高D. 不知道
二十二.您认为农村医疗保险待遇水平如何?
A. 很高B 高C. 一般D. 差E. 很差
二十三、你认为农村医疗保障制度有哪些不足?应该如何改进?
二十四、你认为大学生可以在推进农村保障制度中扮演什么角色?
谢谢您的合作，祝您身体健康!!!
据调查结果显示，我国农民对现行城镇医疗保障制度的满意程度不高，普遍对医疗设施和药品收费价格不满意，药品收费过高和乱收费导致许多农民看不起病。医务人员在与患者交流当中不够主动。接近97%的农民认为有必要规范农村的医疗行为和改进医疗保障问题。据有关资料显示，全国每年大约有1000余万的农村人口因病致贫或返贫，直接影响了社会稳定并制约了经济的增长，不利于构造和谐社会!
为了保障农民的基本权益。一方面，政府有关部门应予以高度重视，在制度设计上，把农民纳入不同水平的医疗保障制度之中，加快社会保障立法，为医疗保障提供法制化管理的保证,切实维护农民的权益。另一方面，要做好农村医务人员的宣传和引导工作，让他们理解社会保障的政策和规定，提高他们积极主动地为广大农民服务的意识，做好医疗工作!
第三篇：关于农村新型合作医疗保障的调查问卷
您好!我们是广州大学物理与电子工程学院三下乡支队调研组的成员，我们组织 “关于农村合作医疗保障的调查问卷”的活动目的是为了更加准确了解当地农村医疗合作的真实状况，并及时掌握广大农民群众对农村新型合作医疗保障制度的了解和期盼，从而为党和政府制定农村新型合作医疗的相关政策提供理论依据。
此问卷不记名调查，填写此表不会对你有任何影响，请您放心，感谢您的对真诚合作!注：(多选题有标注，其余为单选)
您的年龄: ___ 性别: 男()女 ()民族:___
文化程度: 小学()初中()高中()大学 ()其他()您家里共有____人，其中已参保人数___人。
1. 您对政府实施农村医疗保障制是否关心?
A.关心B.非常关心C.一般D.不关心
2. 您是否有办理农村医疗保障?
A.有B.没有
3. 您家去年的年平均收入是()
A.1000元以下B.1000—5000元
E .5000元以上
4. 过去一年您家在看病上的花销大约是多少? ()
A. 无花销B.500元以下C.1000元以上
5. 如果生病了，您一般首选去哪里看病?()
A.本地农村医院B.赤脚医生C.去城镇大医院
6.您对于基本医疗保险制度及其待遇了解多少?()
A.了解B. 非常了解C. 不了解
7. 您主要通过哪些渠道了解农村医保政策()
[多选题] A.宣传资料B.报刊C .网络D.电视E.
医疗机构工作人员F.亲戚、朋友、同事医保经办机构工作人
员
8. 您住院时，医护人员是否告知您有关农村医疗保险报销的相关规
定?()
A.有，比较详细B. 有一些C.没有
9.您认为医护人员的服务如何?()
A.好B. 较好C. 一 般D.较差E.差
10. 您觉得医疗保险的报销程序怎样?()
A.很麻烦B.可以接受C.不了解
11.您认为医疗保险参保是否方便：()
A.非常方便B. 比较方便C.一般D.极不方便E. 不了解
12. 您认为农村医疗保险应该由谁来解决：()
[多选题] A.个人B.单位C.政府D.个人和单位E.个人和
政府F.个人、单位和政府
13.您能承受的每人每年农村医疗保险费?()
A.20 元以下B. 20- 100元C. 100-300D.300以上
14. 您对于现在的农村医疗保障制度满意吗?()
A 满意B.比较满意C. 一般D.不满意
15. 您觉得现有的农村医疗保障制度哪里需要改进 ()
[多选题] A.保费过高B.覆盖率过低C.公平性不够D.
资金监管透明度
16. 您不参加医疗保险，其原因是(如果你已经参加了医疗保险的不
用填)()
[多选题]A.对自己的身体有信心B.没有闲钱投保
C.保险费跨市不能报销D.信不过保险机构
17.您对农村新型合作医疗有何要求?有何建议?(字数不限)
广州大学物理与电子工程学院
2010年7月12日
第四篇：农村教职工医疗保障状况及住房状况调查问卷
农村教职工医疗保障状况及住房状况调查问卷 医疗保障状况调查
1、您年龄()岁; 性别()。
2、您个人一年的医疗总支出是多少?()A、5000元以上;B、5000-4000;C、4000—3000元;D、3000—2000元;E、2000-1000;F、1000-800;G、800-600;H、600-400;I、400-200;J、200-100;K、100元以下
3、一般您生病，您是到什么医院就医?()A、离家较近的乡镇卫生院就医;B、县市级大医院就医;C、私人诊所就医。
4、您的医药支出，在药店购药占总支出金额的()%，乡镇医院就医占总支出金额的( )% ，县市医院就医占总支出金额的()%。
5、在住院教师的医疗支出中，自己支付的部分基本上都在()%左右，医院报销的部分基本上在()%左右。
6、您对医疗保险感到满意吗?()A、感到基本满意;B、感到不满意;您对医疗保险感到不满意的原因有哪些?
8、您认为医疗定点医院药价如何?()A、偏高，接受不了;B、一般，还能接受;D、偏低，非常好。
9、对于头疼感冒，您一般是()A、自己扛着;B、到药房买药;C、住院治疗
10、您的医疗保险卡的钱用的如何?()A、比较多;B、中等以上;C、中等以下;D、比较少;E、一般不用
住房状况调查
1、您在学校有宿舍吗?(是否);几间房?();住集体宿舍吗?();几个人合住?();面积多少?()。
2、您租房子住吗?(是否);年租金多少?();面积多少?()。
3、您的家距离学校()公里?是本镇吗?是否;开车还是骑摩托车、电动车等();到学校需要多少时间?()
4、您的房子在城市，还是在农村?(城市农村);面积多少平方?()何时购买的?();每平方多少钱?()
5、您购买的房子，还有贷款吗?();当时贷了多少钱?();现在还上了吗?();还有几年才能还上()
6、您住的房子是砖木结构的，还是钢混结构的?()
7、您有两套以上商品房?( );你有一套商品房?();若连一套也没有，您打算买吗?();您买的商品房正在出租吗();您的商品房经常住吗?()
8、您购买的房子是住房公积金贷款的吗?是否;若不是，是从哪里贷款的?()
9、你现在每月的还贷金额是：()A、1000元以下;B、1000-1200;C、1200-1400;
D、1400-1600;E、1600-1800;F、1800-2000;G、2000-2200;H、2200-2400;I、2400-2600;J、2600-2800; K、2800-3000;L、3000元以上。
第五篇：社会保障调查问卷
城乡居民生活与社会保障状况调查表
您好!我们是浙江理工大学社会保障问题社会实践小组，欲就“我省居民生活与社会保障问题”作一次社会调查，以了解您及您的家人对这一问题的基本看法。我们向您承诺，此次调查结果仅供分析研究使用，不用于任何商业目的，也绝不牵涉您的个人隐私，希望您能据实填写您的真实想法，以便我们得出科学的结论，为我省社会保障制度的完善做出贡献。谢谢您的支持与合作!
一、调查对象的基本情况
1、您的性别：户籍地为：城市
2、您的年龄：[1]18-25岁 [2]. 26-30岁 [3] 31-40岁 [4].41-50岁 [5]. 51-60岁 [6]. 60岁以上
3、您的文化程度是：[1].小学以下[2].初中 [3].高中 [4].中专、技校或职高 [5]大学及以上
4、您的政治面貌是：[1]中共党员 [2]民主党派 [3]群众
二、城乡居民社会保障情况调查
1、您家里共有()人，其中()人有劳动收入，()人在校读书，()人无劳动收入
您的职业是：()
2、您的工作单位的性质是：
[1]企业 [2]事业单位 [3]政府机关 [4]社会团体 [5]民办非企业 [6]个体户 [7]其他单位
3、您的月收入：[1]1000元以下 [2]1000-2000元[3] 2000-3000元 [4]3000-4000元 [5]4000元以上
4、您参加了哪种医疗保险?(如有多项，按报销医疗费用情况填对本人最重要的一项)：()
[1]城镇职工基本医疗保险 [2]城镇居民基本医疗保险 [3]公费医疗(含职工子女医疗统筹) [4]其他医疗保险(综保、镇保等)[5]没有参加以上医疗保险[6]商业保险[7]不知道
5、近三年，家中是否有大额的医疗支出(10000元以上)?[1]有 (请继续回答21)[2]没有
6、对于大额的医疗支出：[1]自家经济尚可，完全自己负担[2]医疗保障支付一部分，剩下的自付 [3]虽然有医保，但是剩余部分自己支付仍然有困难[4]没有医保，自己也无法支付，向亲朋好友借钱支付
7、您领取的社会救济的金额为多少?[1]299元以下 [2]300-499元 [4] 500-799元 [5]800元以上
8、您认为社会救济足够维持您的生活所需吗?[1]略有盈余 [2]足够 [3]很勉强 [4] 不够
9、社会保险包含养老保险、生育保险、工伤保险、医疗保险、失业保险等，您有参加这些社会保险吗?
[1]有，单位代买 [2]有，个人定期到社保局购买 [3]不清楚 [4]没有
10您认为，政府提供的社会保障对生活有实质性帮助吗?[1]很有帮助 [2]有点帮助 [3]没有帮助
11、您对当前的生活状况满意吗?[1]非常满意 [2]比较满意 [3]不满意 [4]非常不满意
12、您参加城乡基本养老保险了吗?[1]参加了(请继续回答22题) [2]没有参加 [3]不知道
13、您能不能按月领到养老金?[1]能按月领到【您每月实际领取的养老金是( )元】[2]不能按月领到
14、您对养老金发放标准满意度是： [1]非常满意[2]满意 [3]不满意 [4]不知道
15、您希望将来养老的方式是：[1]依靠子女 [2]依靠自身[3]依靠养老保险[4]不知道
16、您认为现在社会保险所收取的费用如何?[1]对收支影响不大，无所谓 [2]虽然对收支有影响，但可以接受 [3]对收支影响较大，比较吃力 [4]占了我收入的很大部分，完全不能接受
17、政府定期会支出财政来帮补老百姓的生活，您认为哪些方面更应该加大力度进行保障?
[1]住房方面 [2]教育水平 [3]医疗保险 [4]其他
18、您认为政府的社会保障制度在下列哪些方面是存在不公平的情况?
[1]男性和女性的社会保障制[2]户籍差异(城市与农村)[3]职业差异 [4]其他