慢性脓胸脓液已经得到基本控制, 每天脓液量在50m L以内, 但脓腔依然在下, 脓液持续不断;肺内无广泛病变, 无广泛纤维化改变, 无空洞, 无支气管扩张及狭窄, 无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸可以行胸膜纤维板剥脱术。近年来笔者应用该手术方法治疗慢性脓胸取得了令患者满意的疗效, 汇报如下。
1 临床资料
2009年1月至2011年3月间我院胸外科收治了患慢性脓胸患者46例, 男性患者30例, 女16例。患者临床表现:有低热、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血症等现象;X线显示患侧胸膜肥厚, 肋间隙窄, 大片密度增高的毛下班样模糊阴影。纵隔向患侧移位, 横膈升高;高电压片或体层片可显示肥厚的胸膜、脓腔和肺组织的情况;超声检查声像图上见有强弱不等、分部不均的细小回声, 并稍有浮动现象。
2 手术方法
手术全麻气管内插管下进行, 取后外侧切口, 切开皮肤、皮下、肌肉后, 切开骨膜, 去除第5或第6肋骨, 切开肋骨床, 沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板, 剥开一定范围以后, 用胸廓牵开器撑开切口及肋间隙, 第一步剥离胸膜纤维板, 直到将全部胸膜纤维板剥除, 脏壁两层胸膜纤维板反折部位有时不易辨认, 可以把脓腔切开, 将脓液及纤维素等清除, 再仔细将脏层纤维板剥除, 脏层纤维板的剥除往往比较困难, 原发病灶部位剥离最为困难, 为避免损伤肺组织可将部分纤维板剩下后, 仅用刀刃将其余部分纵横划开呈网格状, 减少对肺组织的束缚, 以利且肺的膨胀。手术中应仔细止血并缝合较大的肺漏气部位。手术失败的主要原因往往是血胸和肺漏气严重。术后放置2根粗大的引流管, 一上一下, 保持引流通畅, 必要时术后引流管加负压吸引, 可有效地预防或减少并发症的发生。46例患者均采用简化纤维板剥脱术, 同时行肺叶切除3例, 肺楔形切除7例, 支气管胸膜瘘修补术6例。术后应观察胸引量、术侧肺呼吸音的变化、肺复张情况及手术切口愈合情况。术后3d内胸引量200~400m L, 3d后胸引量减少, 术后通过听诊及拍胸片证实术侧肺基本复张, 即可拔胸引管, 复查血常规示血象正常即可出院。
3 结果
本组病例术中切除一段肋骨或经肋间进胸, 术前行闭式引流术20例, 胸穿抽液26例, 术前全部予抗炎治疗。46例痊愈出院, 患侧肺膨胀良好。2例伤口感染, 经换药治愈, 无遗留胸内残腔。
4 讨论
脓胸多数是继发性的, 病原体来自胸腔内或胸腔附近脏器或组织间隙感染, 如细菌性肺炎、支气管扩张感染、肺脓肿破溃或肝脓肿、膈下脓肿、纵隔脓肿、肾脓肿破溃穿入胸腔等。手术后和胸外伤引起的胸腔感染也是脓胸的发病原因。按病原体不同可分为非特异性脓胸和特异性脓胸。一般性细菌感染为非特异性脓胸, 结核菌或阿米巴原虫感染为特异性脓胸, 亦可直接称之为结核性脓胸或阿米巴脓胸。包含厌氧菌在内的混合菌种感染引起的脓胸, 其脓液呈暗灰色、较稠、有恶臭, 称为腐败性脓胸。病程在4~6周以内为急性脓胸, 早期以大量渗液为主, 称为渗出期[1]。在此期排除渗液, 控制感染, 脓胸可获得治愈, 肺可获良好复张。若渗出液未能清除, 大量纤维蛋白沉积, 形成纤维素膜进入到纤维化脓期, 继而纤维素膜机化形成纤维板并钙化, 则进入脓胸机化期, 即为慢性脓胸。对于早期包裹性脓胸可行胸腔镜检查, 打开分隔, 清除肺表面纤维膜, 准确放置引流管。营养支持疗法可改善机体营养状况, 提高机体抵抗力。若急性脓胸治疗不及时、不恰当或不彻底, 则转为慢性脓胸。慢性脓胸的胸膜高度增厚形成纤维板、机化固定、胸廓塌陷、肋间隙变窄、肺活动受限, 严重影响肺功能。大量脓液形成及持续发热的消耗, 使病人呈现消耗状况, 重者表现恶液质。慢性脓胸采用纤维板切除术, 胸膜肺切除术或胸廓成形术, 带蒂大网膜填充术, 胸大肌瓣或背阔肌瓣填充术等手术疗法, 胸腔镜或胸腔镜辅助小切口胸膜纤维板剥除术是目前我科治疗慢性脓胸的主要方式, 以消除致病原发因素, 闭合脓腔, 但术前必须应用全身支持疗法, 改善全身状况, 纠正负氮平衡和恢复水电平衡。慢性脓胸时由于长期积脓, 大量纤维素沉积并逐渐机化, 可形成2cm厚度, 临床表现为长期感染、慢性消耗, 常使患者呈现慢性全身中毒症状。
胸膜纤维板剥脱术只剥除脏层胸膜纤维板, 而把壁层胸膜纤维板上的坏死组织清除后予以保留, 手术创伤小, 手术时间缩短, 术中失血量减少, 安全性高, 避免了强行剥除纤维板而导致的大出血, 患者易耐受, 体弱及肺功能较差的患者更适合。壁层胸膜纤维板的血运丰富, 刮至灰白色, 且稍渗血时能很快形成新鲜肉芽, 并与肺粘连, 减少了术后漏气及血胸的发生, 起到了充填残腔的作用, 松解了纤维板对胸壁的束缚。清除壁层纤维板干上的坏死组织, 使纤维板呈灰白色, 稍微渗血为止, 脏层胸膜和膈肌表面的纤维板尽可能充分剥离。应先易后难, 直至脏层胸膜纤维板完全剥脱, 包括纵隔、叶间裂及肺门。将整个肺游离至肺根, 使肺完全松解。对难以剥离处, 可小片保留或做网状切开。肺的充分膨胀有利消灭残腔, 对手术成功至关重要。
摘要：急性脓胸期间选用抗生素不恰当, 或治疗过程中未能及时调整剂量及更换敏感抗生素, 脓液生成仍较多, 如果此时引流管的位置高低, 深浅不合适, 管径过细。或者引流管有扭曲及堵塞, 引流不畅, 均可形成慢性脓胸。手术清除异物, 消灭脓腔, 尽可能多的保存和恢复肺功能, 术前应适当补充营养, 纠正低蛋白和贫血, 少量多次输血, 增强肌体抵抗力, 选用有效抗生素, 控制感染。
关键词：慢性脓胸,手术治疗
参考文献
[1] 李勇生, 杨文东, 杨奇.简化式胸膜纤维板剥除术治疗慢性脓胸[J].现代中西医结合杂志, 2008, 12:236～239.