青光眼合并白内障是眼科临床上常见的一类疾病, 如何有效控制眼压同时又提高视力是此类手术的重点。采用小梁切除联合超声乳化白内障吸除及后房型人工晶状体植人手术治疗青光眼合并白内障, 可达到有效控制眼压, 恢复有用视力的目的[1]。笔者回顾性分析了我院采用双切口术式, 在上方巩膜切口行小梁切除术30例 (32眼) , 获得较好的临床疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机择取我院2009年1月至2011年1月在我科施行三联手术治疗的青光眼合并白内障患者30例 (32眼) , 其中男14例 (15眼) , 女16例 (17眼) 。年龄25～81岁, 平均51.2岁。术前眼压22.15～32.09mmHg (1mmHg=0.133Kpa) , 平均眼压 (23.01±2.63) mmHg, 术前视力;光感2眼, 眼前手动4眼, 眼前指数5眼, 0.01～0.09者14眼, 0.1～0.3者6眼。晶状体皮质混浊+～+++, 核硬度Ⅰ～Ⅳ级, 其中核硬度Ⅳ级核3眼。青光眼类型:原发性慢性闭角型青光眼13眼、原发性急性闭角型青光眼4眼、原发性慢性开角型青光眼10眼、皮质类固醇激素性青光眼2眼、葡萄膜炎继发性青光眼2眼。
1.2 手术方法
常规散瞳及球周麻醉, 置上直肌牵引线, 在手术显微镜下进行以下显微操作:做以穹窿部或角巩缘为基底的结膜瓣, 先在上方做3mm×4mm的巩膜瓣, 根据患者年龄和结膜下筋膜情况确定是否术中应用丝裂霉素及其使用浓度、使用时间;接着在颞侧角膜缘做宽3.2mm透明角膜切口, 通过此切口行超声乳化白内障吸除折叠式人工晶状体植入术, 然后缩小瞳孔, 上方巩膜瓣下切除1.5mm×2.0mm小梁组织, 全层切除虹膜根部组织, 10-0尼龙线缝合巩膜瓣2针, 结膜瓣以角巩缘为基底者, 缝合巩膜瓣两侧在上方角膜缘做2针可拆除调整缝线, 然后用可吸收线缝合结膜瓣, 自颞侧切口恢复前房。术毕结膜下注射地塞米松2.5mg及妥布霉素2万U。术后处理:术后术眼用皮质类固醇激素眼液, 每天4次, 术后根据滤泡形态、眼压、前房深度情况决定拆除调整缝线时机。术后眼压控制良好的标准:术后随访的最终眼压在6～21mmHg之间;不使用抗青光服药物;无严重并发症。
1.3 统计学方法
应用SPSS 11.0软件进行统计分析, 采用单因素方差分析F检验, P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
32只眼手术均顺利完成, 术后1、3d、1周和术后1个月内每隔1周复查, 此后每隔1～3个月进行随访检查, 随访内容包括视力、矫正视力、眼压、裂隙灯、眼底检查等。术后随访最终眼压由术前22.15～32.09mmHg降至7.12～20.36mmHg, 平均 (13.87±1.74) mmHg, 无低眼压情况发生, 差异有显著性, 具有统计学意义 (P<0.05) 。术后视力采用国际标准视力表检查, 术前视力范围光感0.3。术后随访最佳矫正视力指数至0.8, 术后视力>0.2者27眼, 较术前明显好转, 经检验差异具有统计学意义 (P<0.05) 。术后并发症有角膜水肿、浅前房、瞳孔区渗出物:人工晶状体夹持、后发性白内障、瞳孔欠规则、虹膜后粘连等。滤过泡情况:22眼滤过泡呈扁平、弥散状, 为功能性Ⅱ型滤过泡;7眼无明显滤过泡或呈多血管结膜增厚外观, 为Ⅲ或Ⅳ型滤过泡。
3 讨论
在眼科现代显微手术基础之上发展而来的小梁切除联合超声乳化白内障吸除后房型人工晶状体植入术应用于治疗青光眼合并白内障, 具有手术切口小, 手术时间短, 组织损伤轻, 房角及小梁结构无破坏等优点, 与以往小梁切除联合囊外白内障摘除人工晶状体植入术比较, 术中及术后并发症少, 术后疗效好, 可更有效、长期地控制眼压。
青光眼合并白内障由于患者长期局部滴用缩瞳剂, 或因急性发作, 造成瞳孔太小或散大、甚至虹膜广泛后粘连, 术前常规散瞳效果常不理想;闭角青光眼患者则因前房深度维持不佳、虹膜弹性差, 往往造成手术操作的困难。小瞳孔下行超声乳化白内障吸除手术前, 应充分解除瞳孔缘粘连, 采用粘弹剂和牵拉扩张法帮助瞳孔扩张, 部分病例还可用囊膜剪剪开瞳孔缘以扩大瞳孔;另外, 撕囊是一个相当关键的步骤, 应尽可能完成环形撕囊, 充分分离晶状体核与皮质, 超声乳化时可利用晶体钩在辅助切口撑开虹膜, 尽量做到直视下原位超声乳化, 不宜将超声乳化探针盲目伸至虹膜下操作。术中发生后囊膜破裂时, 处理方法同常规超声乳化手术, 需强调的是必须清除切口处外溢的玻璃体, 尽量回复虹膜, 保持瞳孔正常形态, 以利于术后滤过通畅。术后早期的并发症主要为角膜水肿及浅前房、瞳孔区渗出膜。角膜水肿的程度与晶状体核硬度、术中超声乳化能量及时间有关;术中应注意控制前房深度, 使用有效超声能量, 合理应用优质粘弹剂, 以减少手术对角膜内皮的损伤, 术后局部给予高渗脱水、激素及营养治疗, 一般约1周角膜水肿可缓解;瞳孔区渗出膜多见于急闭发作或葡萄膜炎继发性青光眼, 术后应用激素、加强抗炎, 渗出膜一般在1周内可以吸收。术后晚期并发症以后发性白内障、瞳孔变形不规则多见。后发性白内障发展到一定程度, 可采用YAG激光截囊方法治疗, 以提高视力。
在青光眼合并白内障患者中, 对于眼压控制良好且房角大部分开放者, 可考虑单独行白内障摘除手术;对于眼压控制不理想或需使用多种降眼压药物者 (不论房角开放或关闭) , 应尽早行抗青光眼联合白内障手术, 即在行抗青光眼滤过手术的同时, 行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术[2]。在本组研究病例中, 大部分病例术后视力获得提高, 少数视力提高不明显, 主要是因为患者本身眼底视神经萎缩。因此, 提出确诊为青光眼合并白内障时应尽早手术, 早期行联合手术不仅超声乳化白内障吸除术容易碎核, 术后炎性反应轻, 视力恢复快, 并发症少, 而且可避免抗青光眼术后因虹膜粘连、瞳孔张力差引起散瞳困难而导致的超声乳化白内障吸除手术操作困难, 提高手术效果。
摘要：目的 探讨双切口小梁切除联合超声乳化白内障显微手术治疗青光眼合并白内障的临床疗效。方法 回顾性分析我院施行双切口小梁切除联合超声乳化白内障吸除术30例 (32眼) , 术后随访6个月～2年, 分析术后眼压、视力等情况。结果 术后随访最终眼压降至7.12～20.36mmHg, 对比手术前差异显著, 有统计学意义 (P<0.05) ;术前视力眼前光感至0.3, 术后视力>0.2者27眼, 较术前明显好转, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 双切口小梁切除联合超声乳化白内障显微手术治疗青光眼合并白内障, 术中及术后并发症少, 术后疗效好, 可更有效、长期地控制眼压。
关键词：青光眼合并白内障,显微手术,眼压
参考文献
[1] 朱家恺, 庞水发.把我国显微外科推向21世纪新里程[J].中华显微外科杂志, 2000, 23:52～71.
[2] Ho CL, Walton Ds, Pasquale LR.Lens extraction for angle-closure glaucoma[J].Int Ophthalmol Clin, 2004, 41:213～228.