第一篇：电气事故经典案例分析
电气事故案例分析讨论
电厂电气事故案例 案例一：
安全措施不全 电除尘内触电
【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。
【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。
【事故原因】
1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。
2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。
3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。
【防范措施】
1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。
2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。
3.对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。
案例二：
保护设置错误引发的一起事故
2004-10-21T22:33，某电厂发生了一起保护误操作事故，造成2号炉被迫停炉。为避免此类事故再次发生，现对事故的原因进行分析、总结。
【事故前的运行方式】
1号炉出力204 t/h，2号炉出力210 t/h，1，2号机抽汽运行，电负荷均为50 MW;1，2号高压除氧器运行，1，2号给水泵并列运行。
1 【事故经过】
运行汽机给水除氧值班员A在进行给水调节操作后，放开操作鼠标时，鼠标指示标正好指在进行后期安装的3号高压除氧器低水位保护按钮的方格上。22:33，当A准备拿鼠标进行给水母管压力调整操作时，无意间点动鼠标，造成1，2号给水泵跳闸，而备用4号给水泵没有联动启动。锅炉由于给水泵全停，1，2号炉水位急剧下降，紧急减负荷已来不及，2号炉水位已消失，1号炉水位降至最下限，被迫停2号炉。经查，1，2号给水泵跳闸的原因是因为3号高压除氧器低水位保护动作造成的。
【事故分析】
3号高压除氧器当时正在安装调试， 4号给水泵9月13日投入运行，由于4号给水泵的监视控制与3号高压除氧器的监视控制在同一画面上，但不在给水除氧操作的DCS主画面上，为了实现对4号给水泵监视控制，将4号给水泵监视控制画面移至了主DCS上，这样3号高压除氧器的监视控制也一起进入DCS主画面。
3号高压除氧器由于冲管，原来始终是处于满水状态，直到10月20日16:00，由于安装公司要焊接化学取样管和进入3号高压除氧器内进行检查，所以将3号高压除氧器内的水全部放掉。
按常规，在DCS上投入保护必须经授权人的批准(输入专用密码)，操作人、监护人要同时输入密码才能进行投入保护的操作，而3号高压除氧器低水位保护只在画面上设一个按钮，无论任何人，只要用鼠标在按钮上点动就可以实施重要保护的投、退操作，这是违反保护投、退原则和程序的。所以，3号高压除氧器低水位保护的设置是错误的。
同时，由于1，2号高压除氧器低水位保护从未投入过，所以对这一设备存在的重大缺陷没有及时发现，为这次事故的发生留下了隐患。
【防范措施】
(1) 某厂目前处于运行、安装、调试交叉作业的非常时期，必须加强对交叉作业环节的管理。生技科、运行生产各单位在安装和调试工作涉及运行设备时，必须按程序办理手续，并提出预防措施。
(2) 生技科、微机中心针对全厂机、炉、电各类保护进行逐项检查，及时纠正存在的问题。
(3) 针对运行人员不规范的操作习惯进行培训、教育，提高运行人员的操作水平。
这次事故反映出我们的安全管理、技术管理和设备管理还存在着不够细致的问题，需要进行认真的分析、教育和处理，从而提高管理现代化发电企业的水平。
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案例三：
检修之前不对号 误入间隔触电亡
【简述】1996年10月9日，某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡
【事故经过】1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某和李某对户李开关(35KV)进行小修，户李开关小修的主要内容是：(1)擦洗开关套管并涂硅油。(2)检修操作机构。(3)清理A相油渍。并强调了该项工作的安全措施。
工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。
当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说：“你检修机构，我擦套管”。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说：“带上砂布，把辅助接点砂一下”。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与户李开关相临正在运行的户城开关(35KV)南侧准备攀登。沈某就急忙赶上去，把手里拿的东西放在户城开关的操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上，沈便大声呼救。此时其他同志在班里也听到了放电声，便迅速跑到变电站，发现王躺在户城开关西侧，人已失去知觉，马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立即送往医院继续抢救。但因伤势过重，经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。从王某的受伤部位分析得知，王某的左手触到了带电的户城开关(35KV)上，触电途经左手——左腿内侧，触电后从1.85米高处摔下，将王戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。
【事故原因】
当工作负责人王某和沈某到达带电的户城开关处时，既未看见临时遮栏，也未看见“在此工作”标示牌，更未发现开关西侧有接地线。根本未核对自己将要工作的开关，到底是不是在二十分钟前和电气值班员共同履行工作许可手续的那台开关，就冒然开始检修工作，其安全意识淡薄。
【防范措施】
1. 开工前必须认真进行设备“三核对”。
2.《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)第54条规定：“完成工作许可手续后，工作负责人(监护人)应向工作组人员交待现场安全措施，带电部位和其他注意事项”，此项工作应在工作现场进行。工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底，肩负起
3 工作监护人的职责。
3.《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)第51条对工作组成员的安全责任规定：“应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”。每位参加工作的成员都要遵守。
案例四：
擅自解除闭锁 带电合接地刀闸
【简述】2002年12月10日15时18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，走错位置，又未经许可，擅自解除闭锁，造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
【事故经过】112-4刀闸消缺工作应该在112开关检修工作结束(工作票全部终结)，并将112系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，错误地走到112-7接地刀闸位置，不经值长许可，擅自解除闭锁，将112-7接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
【原因分析】
1.安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位置，在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中，错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位置，将在分闸位置的112-7接地刀闸错误的合入。是事故发生的直接原因。
2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期地不重视(时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障，影响了正常的操作，某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙，其中一把为正常操作的大钥匙，一把为解除闭锁的小钥匙，以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙，并且不履行审批手续，致使误操作事故随时都有可能发生)。
3.电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。检修人员“二五”检查也走了过场，管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查，对缺陷情况不掌握，致使电磁锁缺陷长期存在。
4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经当值
4 值长批准。但在本次操作中，在值长不在场的情况下，电气运行班长没有执行规定，未经值长批准，未填写“解除闭锁申请单”，致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了112-7接地刀闸。不允许随意修改操作票，不允许擅自解除闭锁装置。违反25项反措中防止电气误操作事故的相关规定。
5.操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。操作中，监护人、操作人走错位置，操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误，以致铸成大错。
6.值长缺乏电网观念，没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。
【防范措施】
1.加强安全生产管理，加强对25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解，建立严格的考核奖惩制度，关键要加大对管理者的考核，使安全的工作条件来保障运行人员的生命安全，并以督促其对安全生产及其设备的管理。值班负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。在时间许可的情况下，要填制操作票，按票执行，做到按章办事。
2.设备缺陷利用MIS网络进行闭环管理，对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核，提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度，从技术、制度等源头上实行事前防范。
3.加强职工的安全教育和业务技能的学习，提高安全责任感，严格执行电气倒闸操作票制度，落实安全生产责任制，定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。
4.值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人，要树立全局观念，安全生产工作要全面考虑，严细认真地安排操作，建立安全生产互保机制。
5.加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。
6.值长要有电网观念，站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。各级管理工作者都要加强管理责任感。提高对安全生产的认识，严肃执行各项规章制度，及时向大家宣讲上级部门有关安全生产的规定、制度、事故通报，并将精神实质贯彻到具体工作中。
案例五：
业务不熟 有电当没电 违章作业 险丢命一条
【简述】
5 2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成1Okv高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3%。
【事故经过】
5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。
后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。
【事故原因分析】
(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。
(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未
6 合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。
(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。
(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。
【事故防范措施】
(1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。
(2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。
(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。
(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行
案例六：
一起带地合闸误操作事故的教训
【简述】
2004-07-05，某供电局110 kV无人值班变电站操作队运行人员在对某电气检修设备自检
7 修转运行的过程中，忘记拆除检修设备上所挂的接地线，从而造成带地线合闸送电的恶性误操作事故。
【事故经过】
2004-07-05下午，黄某等3人在110 kV无人值班变电站从事1号主变10 kV 901号开关储能电机的更换工作。16:00，操作队正值刘某接受工作任务后，将该站1号变901号开关由停用转检修，并在1号主变的9011号刀闸与901号开关之间、在1号主变10 kV侧避雷器与901号开关之间的接地点放在10 kV开关室外，执行该项操作任务时，根据技术员陈某的建议，将2组接地线都挂在开关柜内开关的两侧。此项操作未在“五防”模拟图上演习，而是直接解锁操作。
17:37，901号开关储能电机的更换工作完成后，操作队现场人员办理了工作票的终结手续，正值刘某在工作票“工作终结”栏许可人处签了字，同时在接地线拆除栏填写了接地线编号、组数，并签了名。但接地线实际并未拆除。这时刘某向调度汇报该站1号主变10 kV 901号开关更换储能电机工作结束，申请投入1号主变。地调李某随即下令，将1号主变901号开关由停用转运行，刘受令后，由副值程某准备操作票。当操作票还未填写完整时，技术员陈某就监护正值刘某在“五防”模拟图板上进行演习，随后正值刘某便监护副值杨某在后台机上进行操作。18:52，当合上110 kV丹苏西151号开关时，突然发生猛烈炸响，1号主变差动保护动作，151号开关跳闸。到此时，操作队人员才猛然醒悟，忘记拆除地线，造成了带地线合闸送电的恶性误操作事故。
此次误操作事故使1号主变901号开关因三相严重短路而烧坏(ZN63A型开关柜内装VS1真空开关)。
【事故原因】
(1) 倒闸操作人员严重违规，违反了《安规》中关于倒闸操作全过程都要录音并做好记录，持票模拟演习，然后再进行实际设备操作的规定。此事故中操作队人员无票进行操作，而开好的倒闸操作票既不合格又未使用(该站操作票只填写了时间、任务、顺序内容而无监护人，操作队值班负责人也未签名，也无开始操作时间)。这一点是导致此次事故发生的主要原因。
(2) 检修工作一旦结束，双方履行了工作终结手续，操作队人员应立即拆除该工作地点所挂所有组数接地线。但操作队人员在901号开关的工作全部结束后，未及时拆除接地线，这是带地线合闸事故发生的根本原因。
(3) 该站接线较简单，当天工作也不多，倒闸操作也不复杂，但值班记录上错误却很多，
8 接地线也未在上面反映出来。对1号主变回路合闸送电，操作队在场人员起码应该对该送电回路有无短路接地线及杂物等进行一次全面的详细检查，才可送电。这些基本的工作要领也被操作队人员遗忘了。
(4) 操作中严重违反《运行规程》中关于倒闸操作制度及防误装置解锁操作规定。操作人员在执行将1号主变901开关由停用转检修的操作任务时，未在“五防”模拟图板上演习，便擅自使用解锁钥匙解锁，装设接地线，致使在送电倒闸操作时防误装置未能起到应有的防误作用。
(5) 当天工作现场有操作队队长、技术员、班长、正值等6人，现场缺乏统一的工作指挥，对当天的工作、倒闸、安全送电等重视不够，特别是对重要部位的检查出现严重疏漏。
(6) 违反了《安规》中关于工作终结制度的规定，即：“只有在同一停电系统的所有工作票结束，拆除所有接地线、临时遮栏和标示牌，恢复常设遮拦，并得到值班调度员或值班负责人的许可命令后，方可合闸送电。”但正值在未经过核实接地线是否确定已经拆除的情况下，就在工作票的接地线拆除栏填写了拆除的接地线编号、组数，并签了名。此后又向调度汇报了工作结束，可以投入运行。说明当值人员对工作中关键性的问题缺乏核实和应有的责任心，对履行工作终结手续的原则不清楚、执行不力。
(7) 无票操作也发生在接地线的使用管理上。安装的接地线未按要求持票操作，也未在接地线使用记录上登记。同时也反映出对工作终结后接地线的拆除存在随意性，潜意识中认为验收后就已将接地线拆除，而不是以是否执行了拆除接地线的倒闸操作票为准。
(8) 严重违反倒闸操作制度，在倒闸操作票还未填写完的情况下，即无票进行设备倒闸操作，而且在倒闸操作中，还途中换人，犯了倒闸操作一大忌。
【防范措施】
(1) 认真组织，合理安排，按照事故调查“四不放过”的原则，全方位、多层次地进行事故分析和安全教育工作。认真吸取事故教训，提高全局职工对安全生产重要性的再认识，并要求每一位职工对照此事故，有针对性地写出反习惯性违章的心得体会。同时，将每年的7月5日作为“安全生产教育日”以警示教育职工，“安全生产不能忘，遵章贯规不能忘”。
(2) 以本次事故为反面教材，加强职工安全法规教育，持续推进“三无”(无违章企业、无违章班组、无违章职工)工作。举办工作票、操作票学习班，提高职工认真填写和执行“两票”工作重要性的认识。同时针对近年来新投、改建投入设备较多的特点，有针对性地开展职工技能培训，全面提高职工技术水平，并进行严格的考试。
(3) 坚决堵塞安全管理漏洞，对24个变电站的接地线使用登记、防误解锁钥匙的管理
9 进行全面清理，修改完善管理制度，以杜绝运行值班人员随意使用解锁钥匙和接地线管理不规范等问题。制定检修标准化作业卡，以实现变电、线路设备检修作业管理的规范化、标准化。安监部收集整理危险点资料，完成“危险点分析和控制措施”的完善工作,行文下发执行。与此同时，安监部还组织值日安全监察师培训班，以提高监督工作水平，从而提高和改进工作质量和监督效果，认真吸取事故的惨痛教训，积极落实各项反事故措施，彻底扭转安全生产的被动局面。
案例七：
一起因误判断而导致误操作的事故分析及反思
【简述】
中盐皓龙有限责任公司热电站安装2台背压式汽轮发电机组，单机容量3 MW，其主接线采用单母线分段，并通过10 kV联络线与地区电网新华变电站并网运行。2004-05-16，运行人员把因系统事故使发电机解列错判为系统非同期振荡而实施错误操作，造成全厂停电、停产事故。
【事故概述】
2004-05-16 T 07:40，热电站主控室“10 kV母线Ⅰ、Ⅱ段接地”、“1，2号机强励动作”、“掉牌未复归”等光字牌打出;1，2号发电机定子电压瞬间下降且摆动，频率由原来50.5 Hz很快下降且指针摆动异常;有功功率表、无功功率表在瞬间摆动后上冲至最大值;同时自动减载装置动作，跳开发电机10 kV母线部分馈线，减出力;1，2号发电机频率突降至45 Hz，电压却异常增大，超过11.5 kV。现场运行人员对电压上升、频率下降这种现象很难理解，一时陷入慌乱，后运行人员断开10 kV联络线开关，与电力系统“脱离”。
【事故原因】
(1) 事故调查中发现，07:40发电机定子电压增至11.5 kV，频率降至45 Hz左右时，发电机已与系统解列，并孤立运行，而运行人员却误认为发电机一直并在电网上。
经调查分析，当天新华变电站主变压器故障，差动保护动作，事故跳开了主变压器三侧的断路器。此时，热电站2台发电机除带皓龙公司生产负荷用电，还短时带上地区变电站10 kV部分用户。由于负荷骤增，2台发电机频率下降，发电机产生较大的去磁电枢反应，使发电机电压瞬间下冲，于是部分用户及该厂自动减载装置、失压脱扣装置动作，甩掉大量负荷。但从现场表计指示看，发电机所带负荷接近额定值，2台发电机强励动作，使电压迅
10 速上冲到11.5 kV左右。但由于汽轮发电机负荷急剧变化，仅靠汽轮机自动调节根本无法将其转速调至额定转速。根据图2所示的汽轮机调速特性曲线，当负荷为P1时，机组在a点运行，其转速为额定转速ned(3 000 r/min)，频率为50 Hz，若机组负荷由P1增至P2时，则在调速特性曲线b点上运行，这时机组转速低于额定转速ned，频率低于50 Hz。因机组的频率允许变动范围为±0.5 Hz，当负荷变动较大，使机组的频率超出允许变动范围时，就需要在汽轮机调速器自动调节的基础上，进行人工调节，即调节汽轮机调速器上的同步器。操作同步器可以使调速汽门开大或关小，以改变调速曲线的位置，使它在一定范围内上下移动。为了使机组在带负荷P2时，转速恢复到3 000 r/min，即频率达到50 Hz，可以通过人工调节，将调速特性曲线向上移到2的位置，使机组的运行点从b点移到c点。
在本次事故中，因运行人员误认为机组仍并在电网上，且误判为是系统发生了非同期振荡，于是按规程中有关发电机非同期振荡的处理办法处理，即“在强励动作时，迅速减小发电机的有功功率”，力图尽快拉入同步。事实上运行人员所实施的操作却是严重的误操作，结果使频率低于45 Hz。在调整失败后，2台机组被迫停机，直到08:54才与系统并列，恢复正常生产。
(2) 设备存在严重问题。当机组频率降至45 Hz时，10 kV并网线路的低周保护本应正确动作，却没有动作。后检查发现，跳闸出口中间继电器BCJ的出口回路中，2SJ时间继电器接点卡死，保护拒动。
【教训与反思】
(1) 本次事故是由于运行人员判断错误，把发电机组的孤立运行误认为系统非同期振荡，从而造成严重误操作。所以必须加强运行人员的技术学习和业务培训，提高运行人员正确判断和处理事故的能力。
(2) 本次事故说明热电站在设备管理上存在较大的疏漏。必须对热电站10 kV并网线路，低压低周继电保护BCJ的出口回路中2SJ时间继电器接点卡死情况进行彻底消除，对发电机所有继电保护进行校验，确保其动作的灵敏性、可靠性、速动性、选择性，同时应举一反三，提高热电厂所有设备的管理水平，确保全厂设备处于完好的受控状态。
案例八：
湛江电厂6 kV PT烧毁的原因及对策
【简述】
11 湛江电厂6 kV公用ⅡB段工作电源进线PT为厦门ABB开关厂的产品，在2002年的运行中曾烧毁2台，现将其原因做一下简单分析。
【事件经过】
(1) 2002-03-22 T09:26，Ⅱ期电气控制屏突发"6 kV公用ⅡB段接地"，"6 kV公用段复合电压动作"光字。值班员检查6 kV公用ⅡB段母线线电压正常(6 kV);就地检查发现负荷锅炉检修变有接地掉牌，6 kV公用ⅡB段工作进线PT冒烟。转换负荷，停运该段母线后，拉出PT检查，C相已被烧毁，但PT高压保险完好。
(2) 2002-07-01 T12:30，电气控制屏突发"6 kV公用ⅡB段接地"光字。值班员检测6 kV母线C相对地电压为0，其它两相正常，判断C相金属接地。同时接燃料值班报告，燃料5号皮带机缺相运行。停该皮带机，检查66 kV公用ⅡB三相电压均在4.2 kV左右摆动，而线电压均正常(6 kV)。13:32，继发"6 kV公用段复合电压"光字，且接地光字无法消失。13:33，值班员切开燃料(二)负荷开关，接地光字消失。检查发现，6 kV公用ⅡB段工作进线PT两相烧毁，但PT高压保险完好。
【原因分析】
(1) 接线方式存在问题。6 kV公用ⅡB段负荷中，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷的电缆太长且容易接地，使母线及其有电联系的系统的等值电容增大(包括其它负荷各相对地电容在内)，为共振创造条件。
(2) 电路中。6 kV公用ⅡB段系统中性点不接地，但其PT高压侧中性点是接地的，且PT的铁芯电感的起始值和等值电容组成的自振频率小于并接近于共振频率。因此，电路中的电感减小或等值电容增大，都能引起共振。即电路中的非线性电感的变化范围不够大。
(3) 激发原因。6 kV公用ⅡB段负荷中，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷380 V侧母线上的小电机比较多，操作与切换频繁，且工作条件恶劣，容易造成单相接地、单相断线等，为共振创造条件。
(4) 2次PT烧毁都是在某一负荷某一相接地后发生的。A相PT初级所受电压比正常运行时的电压升高3倍。由于电压互感器为铁芯线圈，且与电容并联，构成因参数配合而可能产生铁磁谐振的电路。在单相接地瞬间，使电容和电感电流增加，加上铁芯饱和，使总电流起很大变化，引起共振。这种并联电路发生电流铁磁共振时，使电压互感器的一次侧线圈的电流增大十几倍，但其电流值尚未达到电压互感器高压保险熔断值，故高压保险未熔断。但电流又超过额定值，长时间过电流的作用，致使PT烧毁。
【处理措施】
12 (1) 在电压互感器次级的开口三角形侧接上一个电阻，数值约几十欧，要小于0.45 Xj(Xj是PT归算到低压侧的工频激磁感抗)，或接一个灯泡在开口三角形上或在PT二次回路上安装消谐装置。
(2) 在母线上接入一定大小的电容器(Xc)，使比值XC/XL<0.01，就可避免共振。
(3) 6 kV公用ⅡB段负荷分布很不合理，锅炉检修变及燃料(二)路电源2个负荷的电缆太长、中间接头多且容易接地或断线。必须改变ⅡB段的负荷分布，达到改变其对地等值电容的目的。
(4) 值班人员平时必须密切监视该段的接地情况，在系统发生谐振时，迅速改变该段的负荷分布，以破坏谐振条件。
(5) 采用质量较好、铁芯不易饱和的电压互感器，或改变电压互感器的接线方式。
13
第二篇：典型电气事故案例分析
渤海石油职业学院 阎相环
一、接地保护线烧伤人
1、事故经过
1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。
2、原因分析
本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡，其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。
造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。
3、事故教训和防范措施 1).交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。 2).将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。 3).接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量要好，容量要够，连接要牢靠。
二、刀闸误合出事故
1、事故经过
1996年1月31日上午，在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中，电工曲某下蹲时，臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，刀闸被误合，使该工厂电力系统50
2、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸，6kV高压二段母线和部分380V母线均失电，2号、3号锅炉停止工作40多分钟，1号发电机停止工作1小时。
2、原因分析
油开关检修时断路器必须是断开的，油开关上面的隔离刀闸是拉开的，还必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线，要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销，而且要加锁(防止被误动)。
造成这起事故的原因是，工作人员违反规定没有装入插销，更不用说上锁，所以曲某臀部无意之中碰上了5081隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，静触头与母线连接带电，于是，强大的电流通过隔离刀闸动、静触头，再流经接地保护短路线，输入大地，形成短路放电，导致该电气系列的50
2、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。
好在由于接地保护短路线质量好，所以，误合刀闸后没有造成人身伤害，但是，造成的经济损失巨大。
三、“阴差阳错”带负荷拉刀闸
1、事故经过
1995年6月17日上午8时40分，四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令：启动4#机组;停运1#机组或5#机组中的一组。何某到电气值班室，与电气值班员王某(副班长)和吴某商定：启动4#机组后停运1#或5#中的一组。王某就随何某去现场操作，吴某留守监盘。9时，4#机组被现场启动，然后5#机组现场停运。这时，配电室发出油开关跳闸的声音。
电气值班室的吴某判断5#机组已经停运，于是，独自去高压配电室打算拉开5#油开关上方的隔离刀闸。但是，她错误地拉开了正在运行的1#机组的隔离刀闸，“嘭”的一声巨响，隔离刀闸处弧光短路，使得314线路全线停电。
2、原因分析
造成这起误操作事故的原因首先是违反“监护制”。电气值班室的吴某在无人批准的情况下，擅自离开监盘岗位，违反“一人操作、一人监护”的规定，独自一人去高压配电室操作，没有看清楚动力柜编号，没有查看动力柜现场指示信号，也没有按照规程进行检查，就错误地拉开了正在运行的1#机组的隔离刀闸，是事故的直接原因。
间接原因是副班长王某的组织工作有疏漏。
1)商定“启动4#机组后停运1#或5#中的一组”，其实没有定。应该明确，到底是1#还是5#，使得在场人员都心中有数。
2)负责人王某离开监盘岗位去现场，没有把吴某的工作职责作出明确交代，在现场操作后又没有及时通知吴某，负有领导责任。
3)事故发生是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操作规程不严格、值班人员素质差等原因的必然结果。
四、检修电焊机 触电死亡
1.事故经过
2002年05月17日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修380 V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。
2 原因分析
(1) 刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书;在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。
(2) 工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。
(3) 该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。
(4) 该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。 3.防范措施
(1) 采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。
(2) 所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。
(3) 完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。
(4) 加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。
(5) 完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗;安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。
(6) 各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。
五、线头清理不彻底 事故发生伤人命
2002年6月23日，山东沂南某化工公司在原北大门传达室西墙外发生一起触电事故，死亡1人。
1、事故经过
2002年6月22日下了一夜雨，23日5时，该公司复合肥车间按照预定计划停车进行设备清理和改造。8时，当班人员王某和韩某接班后，按照班里的安排，负责清理成品筛下料仓积存残料，约8时20分左右，王某离开了车间。8时30分左右，韩某出来，到车间北面找工具时，发现在车间外东北角的原北大门传达室西墙外趴着1人，头朝东南面向西，脚担在一个南北放置的铁梯子上，离传达室西墙约2m多。这时韩某忙跑到车间办公室汇报，公司和车间领导等一齐跑到现场，当时发现从传达室西窗户上有下来的电线着地，车间主任于某急喊拉电闸，副经理杜某急忙用手机联系并跑去找车辆。当拉下复合肥车间电源总闸后，车间职工李某手扶离王某不远的架棒管去拉王某时，又被电击倒(立即被跟在后面的维修工尹某拉起)，当时，车间主任于某发现不是复合肥车间的电，就急忙跑到公司配电室，在电工班长张某的配合下，迅速拉下公司东路电源总闸。这时，联系好车辆又跑到现场的杜某和闻迅赶到的2名电工立即将王某翻过身来，由电工李某对其实施人工呼吸进行抢救，大家一起把王某抬到已开到现场的车上，立即送往县医院抢救。在送医院途中，2名电工一起给王某做人工呼吸。送到医院时间约在8时40分左右，王某经抢救无效死亡。
2、事故原因分析
事故发生后，通过组织人员对现场勘察和调查分析认为，漏电电线是多年前老厂从办公楼引向原北大门传达室和原编织袋厂办公室的照明线，电线外表及线头之处非常陈旧，该公司2001年8月份整体收购原沂南化肥厂后始终未用过该线路，原企业电工不知何时在改造撤线时，线头未清除干净，盘在原北大门传达室窗户上面(因公司在此地计划建一工棚，本月21日之前连续四五天，施工人员多次在此丈量，挖地基，打预埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊钢梁，施工人员就在此窗户周围施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗户南侧，始终没有发现此地有线头落地)，6月22日夜10时至23日早5时，一直大雨未停并伴有4至5级的大风，将盘挂的电源线刮落地面。死者王某到事故发生地寻找工具(在传达室西墙边竖着一根直径30mm，长约1.4m的铁棍)当脚踏平放的铁梯子时不慎摔到(梯子距地面约25cm，其中一头担在铁架子上)，面部触及裸露的电源线头，发生触电事故(尸体面部左侧有3×5cm2的烧伤疤痕)。在实施抢救过程中发生二次触电，原因是王某的身体、铁梯子、铁架棒形成带电回路所致。
3、防范措施
这起事故的教训是深刻的，给死者及其家庭带来了极大的伤害和痛苦，给企业和社会造成了一定的影响。公司多次召开会议，举一反三，采取了如下防范措施：
1)按照“四不放过”的原则，公司领导组织召开全体职工大会，用发生在身边的事故案例对职工进行安全生产知识教育，以增强职工的安全意识。
2)公司组成检查组，由领导亲自带队，对公司生产及生活区进行了全面的安全生产大检查，发现问题及时整改。 3)由县供电局和公司电修人员，对公司的高压线路和低压线路进行了一次彻底的规范整改。 4)公司制定并实施了具体的安全生产教育计划，每天由车间负责利用班前班后会对职工进行30分钟的安全生产知识教育。 5)对事故有关责任人进行处理。
六、送电恶性误操作事故
1、事故经过
5月18日，110kV园岭变电站按计划进行#2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作。18时02分， 2#主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作结束。18时15分调度指令“将2#主变由检修状态转运行状态，10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态”。为了缩短复电操作时间，巡检中心站站长莫某安排复电操作分两组同时进行，一组负责“10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转为运行状态”的操作，另一组负责“2#主变由检修状态转为运行状态”的操作。18时17分，由巡检员刁某和梁某负责10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态的操作(10kV#2变低502开关的操作由该组负责);
18时20分，由巡检员钟某(监护人)和卢某(操作人)负责2#主变由检修状态转运行状态的操作(拉开10kV#2变低主变侧502T0接地刀闸的操作由该组负责)。 18时41分，当钟某、卢某进入10千伏高压室准备操作拉开2#主变变低侧502T0接地刀闸时，站长莫某叫他们将接地车推离高压室通道，两人完成站长交待的工作后，返回操作地点时未认真确认该项操作是否已执行和检查设备状态，便在“拉开2#主变变低侧502T0接地刀闸，检查确已拉开”操作项上打“√”，并记录了执行时间。然后继续往下操作，19时02分，当操作至合上2#主变变高102开关时，开关绿灯闪光，并伴有音响信号，“掉牌未复归”光字牌亮。对主变保护屏的检查，发现2#主变差动保护动作掉牌，变高102开关跳闸;对主变本体，GIS开关等设备的检查均未发现异常;19时31分，在对变低502开关进行检查时发现2#主变变低侧502T0接地刀闸在合闸位置。 经地调同意将#2主变转检修状态，对2#主变进行绕组变形试验、油色谱分析、绕组绝缘测试等试验，各项试验结果符合要求，于23时00分恢复2#主变运行。
2、事故原因分析及暴露问题
1)操作人员安全意识淡薄，在未拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸，且未经过检查，就作了已操作的打“√”
记号和记录虚拟的执行时间后离开操作地点。在继续进行该操作任务的后续操作中，造成实际操作漏项，是造成这次事故的主要原因。
2)在操作过程中，巡检中心站站长违反原广东省电力工业局的“两票”实施细则，安排操作人员进行与本操作任务无关的工作，造成操作间断，导致操作人员精神分散，出现操作漏项。 3)由于操作时间紧而分开两组操作人员同时进行有逻辑关系的倒闸操作，仅考虑了在#2主变复电时不会危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母线操作人员的安全措施(没有将变低502小车开关推入开关柜，使两个操作界面之间有明显的断开点)，但忽略了502开关与502T0接地刀闸之间的闭锁功能，导致闭锁装置没有发挥应有的闭锁作用。
3、防范措施
1)认真贯彻执行南方电网公司《关于切实做好防止电气误操作事故工作的通知》(南方电网安监[2004]16号)，切实加强领导，改进作风，按照“严、细、实”的要求抓好“防误”工作;提高认识，保证投入，切实加强对全体人员安全生产素质教育及技能培训;认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》的有关内容，全面加强“防误”工作和装置的管理;把“防误”工作作为当前的安全监督重点，加强对生产一线的安全检查和指导。 2)必须严格执行《电业安全工作规程》和 “两票”的有关规定。
3)禁止边操作边做其他无关的工作事项，不许干扰操作人员的正常工作，正确处理好操作过程中的各项工作事项。
4)在制定停电计划时，应考虑值班人员有较充裕的操作时间;当由于操作时间紧迫而需要进行分组同时操作时，必须是在同一变电站同时进行没有逻辑关系的倒闸操作任务，并要全面考虑合理安排人员操作并做好统筹和协调工作。
5)操作前必须落实好相应的防范措施，加强危险点的控制与分析。在操作任务中，凡是可以不带电操作刀闸的操作，应进行不带电操作，一方面减少因刀闸质量问题在操作过程中发生事故，另一方面，使刀闸与地刀的连锁发挥作用，提高“五防装置”的实效。
第三篇：电气事故案例--1资料
电气事故案例分析题 ........................................................ 2
一、
二、
三、
四、
五、
六、
七、
八、
九、
十、 十
一、 十
二、 十
三、 十
四、 十
五、 十
六、 运行人员擅自传动发变组保护装置，造成机组跳闸......................... 2 擅自解除闭锁 带电合接地刀闸 ......................................... 3 安全措施不全 电除尘内触电 ........................................... 4 带负荷推开关 ........................................................ 5 野蛮操作开关，导致三相短路 .......................................... 6 小动物进入电气间隔，造成机组跳闸 .................................... 7 PT保险熔断造成机组跳闸 .............................................. 8 励磁整流柜滤网堵塞，造成机组跳闸 .................................... 9 励磁变温度保护误动，造成机组跳闸 ................................... 10 6KV电机避雷器烧损，发变组跳闸 ...................................... 11 MCC电源切换，机组跳闸 ............................................ 12 励磁机过负荷反时限保护动作停机 ................................... 13 220千伏A相接地造成差动保护动作停机 .............................. 14 查找直流接地，造成机组跳闸 ....................................... 15 查找直流接地，造成机组跳闸 ....................................... 16 检修工作不当，造成机组跳闸 ....................................... 17 由于人员工作不当，229出线与220kV下母线距离过近放电，引起保护动作。 ........ 17 十
七、 十
八、 十
九、 二
十、 主变差动保护误动 ................................................. 18 主变冷却器全停使母线开关跳闸 ..................................... 19 试验柴油发电机造成机组停运 ....................................... 20 定冷水冷却器漏泄，定子接地保护动作停机 ........................... 21
电气事故案例分析题
一、
运行人员擅自传动发变组保护装置，造成机组跳闸
事件经过
1月8日某厂，#3发电机有功85MW。运行人员XX一人到#3发-变组保护屏处学习、了解设备，进入#3发-变组保护A柜WFB-802模件，当查看“选项”画面时，选择了“报告”，报告内容为空白，又选择了“传动”项，想查看传动报告，按“确认”键后，出现“输入密码”画面，再次“确认”后进入保护传动画面，随后选择了“发-变组差动”选项欲查看其内容，按“确认”键，#3发-变组“差动保护”动作出口，#3发-变组103开关、励磁开关、3500开关、3600开关掉闸，3kV5段、6段备用电源自投正确、水压逆止门、OPC保护动作维持汽机3000转/分、炉安全门动作。
原因分析：
1. 在机组正常运行中，运行人员在查看3号发-变组微机保护A柜“保护传动”功能时，越权操作，造成发-变组差动保护出口动作。是事故的主要原因。
2. 继电保护装置密码设置为空，存在人员误动的隐患。是事故的次要原因。 3. 运行人员无票作业，且未执行操作监护制度。 暴露问题：
1、 违反《集团公司两票管理工作规定》，无票作业。
2、 集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》执行不到位，继电保护密码管理存在漏洞。
3、 运行人员安全意识不牢固，盲目越权操作。
4、 运行人员技术水平不高，对操作风险无意识。 采取措施：
1、 加强对运行人员的技术培训，并吸取此次事故的教训。
2、 认真对照集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》进行落实、整改，进一步完善制度。
3、 加强“两票”管理，各单位要严格执行《集团公司两票管理工作规定》，严禁无票作业。
4、 发电部加强对运行人员安全教育和遵章守纪教育及技术培训，并认真吸取此次事故的教训，不要越限操作。
5、 继电保护人员普查所有保护设备，凡有密码功能的一律将空码默认形式改为数字密码。完善警告标志，吸取教训。完善管理制度，加强设备管理。
二、 擅自解除闭锁 带电合接地刀闸
事件经过
12 月 10 日 15 时 18 分，某发电厂112-4 刀闸消缺工作应该在 112 开关检修工作结束(工作票全部终结)，并将 112 系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。在 112-4 刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，在执行拉开 112-2-7 接地刀闸的操作中，错误走到了与 112-2-7 接地刀闸在同一架构上的 112-7 接地刀闸位置，将在分闸位置的 112-7 接地刀闸错误的合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
原因分析：
1、 操作中，监护人、操作人走错间隔，不认真核对设备的名称、编号和位置，是事故发生的直接原因。
2、 未严格使用操作票，并执行操作监护制度。操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误，以致铸成大错。
3、 未经总工批准，擅自解除五防闭锁装置。
4、 违反 25 项反措中防止电气误操作事故的相关规定。 暴露问题：
1、 安全生产疏于管理，导致出现习惯性违章。
2、 两票三制的执行不严格。
3、 操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。
4、 电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经总工批准。 采取措施
1、 严格执行两票三制，杜绝无票作用。
2、 加强安全生产管理，落实安全生产责任制，杜绝习惯性违章。
3、 加强对 25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解。
4、 值班负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。
5、 严格执行电气防误闭锁管理制度。
6、 加强职工的安全教育和业务技能的学习。
7、 加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。
三、 安全措施不全 电除尘内触电
事故经过
5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。
原因分析
1. 夜间抢修，检修人员无票作业。
2. 运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。
3. 检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。
4. 运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。
暴露问题
1. 安全生产疏于管理，导致出现习惯性违章，无票作业。 2. 工作监护制度执行不到位。 3. 作业前危险点分析不到位。 采取措施
1、 严格执行两票三制，杜绝无票作业。
2、 加强安全生产管理，落实安全生产责任制，杜绝习惯性违章。
3、 对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。
4、 对职工加强应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。
四、 带负荷推开关
事故经过 8 月 19 日，某 厂维修电气专业厂用班人员根据工作安排检查沙 C2 号空压机一启动就跳闸缺陷。16 时 50 分和 19 时 40 分，运行人员先后两次应电修人员要求，在空压机房就地试启动2 号空压机，但不成功。电修人员怀疑开关二次回路插头接触不良，由 A 值电气操作员将 2号空压机开关小车从开关横内拉至“检修”位置，交厂用班人员继续检查。
20 时 35 分，电修人员认为缺陷已消除，电话通知当班值长毛某，要求再次试启动 2 号 空压机运行，电气操作员助理冯某去执行该项任务。冯某到 2 号机 3kV2A 工作母线段后，
将 2 号空压机开关小车从“检修”位置送入“隔离”位置(即“试验”位置)，在此位置做 过开关分合闸试验，然后将开关小车推入“工作”位置，第一次推入不成功，便将操作杆恢 复至原位置，然后进行第二次推送，也不成功，再退回至原位置。
20 时 42 分，当冯某双手用力进行第三次推送操作杆过程中，开关发生三相短路，浓烟滚滚，强烈的弧光射出，将在场的冯某、周某、蔡某等三人烧伤。
事故后对现场检查：2号空压机开关在合闸状态;合闸闭锁杆被撞弯;开关机械脱扣装置变形;开关母线侧触头完全烧熔。
原因分析 开关由“隔离”位置(即“试验”位置)送往“工作”位置时，没有查开关确在分闸位置，致使小车开关在开关合闸状态下带负荷碰合插头，三相弧光短路，是造成事故的原因。
暴露问题
1. 没有执行操作票制度，严重违反《电业安 全工作规程》的有关规定。 2. 操作监护执行不到位。
3. 设备管理不到位，开关的机械五防存在严重缺陷。 4. 开关送电操作中，没有认真检查开关的实际状态。 5. 运行值班人员对所管辖的开关设备基本构造不熟悉。送电操作中当出现两次小车推送不到位时，明显与往常送电操作不一样，未能觉察到是机械闭锁发挥作用。没有立即停止操作，找出原因弄清问题后，再继续操作。
6. 开关的分合闸指示灯灯泡烧坏后，没有及时更换，使开关状态得不到有效监视。 7. 3kV 小车开关机械脱扣装置的打跳接触部分经使用一段时间后出现偏差，但未及时发现和调整。 采取措施
1. 严格执行操作票和操作监护制度。
2. 加强培训，操作人员应熟悉开关的结构、原理，防止野蛮操作。 3. 完善开关、刀闸等设备的防误闭锁装置。
五、
野蛮操作开关，导致三相短路
事故经过
6 月 22 日下午 14 时 10 分至 15 时 30 分，6 号 PA 皮带开关拉检修位置，检修人员对该 开关拉闸失灵的缺陷进行处理。15 时 30 分，检修工作终结。。
15 时 55 分，张XX、袁XX按操作票开始操作，检查开关在断开位置后，把小车开关推至试验 位置，打开帘板，将小车开关推向运行位置，在开关接近运行位置时，小车开关处于运行位 置的定位杆不能落入孔内。张XX将开关重新拉到试验位置，并将帘板关上。
15 时 58 分，张XX进行第二次操作，打开帘板，将小车开关推向运行位置，开关在行 进过程中发生短路，短路产生的弧光将人灼伤。同时 6kV 公用 动力中心进线开关的继电保护动作，造成 6kV.380V 两公用动力中心断电，因 6kV 公用动力 中心电源取自 6kV 工作动力中心 B 段，短路时造成 6kV.380V 工作动力电压波动，锅炉控制 中心(电源取自 380V 工作动力中心)电压瞬间下降，使燃烧器冷却风机、磨煤机密封风机、 清扫风机、给煤机和辅机等低压释放，导致磨煤机掉闸，同时 1 号、2 号空预器掉闸，锅炉 MFT 动作，机组掉闸。
经开关解体检查发现，静触头金属帘板没有全部打开。 原因分析
1. 开关送电操作时，金属帘板没有全部打开，开关柜五防装置失去应有的强制保护功能，手车接近6kV 母线静触头时，动触头导电杆与帘板绝缘距离不够，发生三相短路。是本次事故的直接原因和主 要原因。
2. KYN3—10型开关柜静触头帘板为金属板材，尚未完全打开时，对可能进入的手 车不但不能起到阻止作用，反而会造成手车室短路，是造成此次事故的原因之一。
3. 操作人员对开关机械闭锁的原理和结构不清楚，虽然懂得操作程序，但对每一项操作的到位标准不清楚，没有认真检查帘板是否完全打开，是造成本次事故的间接原因。
4. 操作人员实际工作经验不足，对开关已经出现的行走不畅缺陷没有进行全面检查、 分析，没有向主岗和值长及时反映操作中出现的问题，而是继续进行重复性操作，是本次事 故的间接原因。 暴露问题
1. 操作票执行不严格，操作项目执行不到位。
2. 设备、运行管理存在漏洞，开关五防装置存在重大缺陷，没有相应的防范措施。 3. 培训部到位，运行人员对开关结构不熟悉。 4. 操作前没有进行事故预想和危险分析 采取措施
1. 将将手车室内金属帘板更换为绝缘材料。
2. 加强设备的消缺，确保开关五防装置功能完好。
3. 在防误技术措施不断完善的情况下，对执行“安规”组织措施的要求不能降低。 必须严格执行“两票三制”每次操作前要进行事故预想和危险分析，监护人应切实履行好自己的职责，操作人、监护人对每一步操作都要做到“一想、二看、三核对、四操作、五复查”， 不能对五防装置产生依赖性。
4. 操作中发生疑问或异常，应立即停止操作并进行分析，向主岗或班长汇报，弄清问题后，再进行操作。不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置，不准强行操作，不准监护人帮助操作。
六、
小动物进入电气间隔，造成机组跳闸
事件经过
1月20日8时02分，#9机组正常运行中DCS监视画面“失磁t0动作，”、“失磁t1动作”等光字亮，发电机解列，汽轮机掉闸，锅炉灭火。机组解列后，运行人员及电气专业检修人员立即对励磁系统进行全面检查，发现灭磁开关室柜门未关闭，灭磁开关出口处有短路痕迹，开关柜内灭磁开关下部有只死老鼠。
原因分析：
1、 由于一只老鼠串入灭磁开关柜内，在灭磁开关出口发生短路，造成发电机失去励磁电压及励磁电流，失磁保护动作，发电机解列，汽轮机掉闸，锅炉灭火。 暴露问题：
1、 配电室管理存在漏洞，电气设备柜门没有关闭、防小动物措施执行不到位。 采取措施：
1、 检查各开关室、配电室防鼠栏，。
2、 电缆封堵要严密。
3、 生产人员进出配电室要随手关门，防止小动物进入配电室。
4、 检查完电气、热工保护柜、配电柜要随手关闭柜门。
七、 PT保险熔断造成机组跳闸
事件经过
12月13日6时09分，某厂#1机组正常运行中“发电机定子接地保护动作”光字出，主开关跳闸，发电机解列，联跳汽轮机、锅炉。厂用6KV快切装置切换成功。全面检查发变组一次回路无异常，发电机绝缘合格。经检查3PTA相一次保险熔断，PT本体无异常，更换保险后，机组恢复启动。
原因分析
1、 3PT A相一次保险熔断，保护出口未闭锁，造成机组解列。是这次事件的主要原因。
2、 发电机PT一次保险熔断性能不良，发生了熔断;
3、 定子接地保护设计不合理，定子基波零序电压应取自发电机中性点。
暴露问题
1、 保护设计存在不合理;
2、 保护闭锁逻辑存在缺陷，PT断线不能正确判断并闭锁。
3、 PT一次保险存在质量问题，未能及时发现。 采取措施：
1、 将发电机定子接地保护装置中基波零序电压从发电机中性点取，
2、 改进PT断线判据，增加报警、闭锁逻辑。
3、 购置正规厂家，经有关权威检验机构认证的熔断器。
4、 更换发电机出口PT一次保险前，测试PT一次保险三相阻值相近。
5、 加强对发电机出口PT保险座的维护检查。
八、 励磁整流柜滤网堵塞，造成机组跳闸
事件经过
5月25日13：20 分某厂#3机组出现“1DL主线圈跳闸”、“1DL副线圈跳闸”、“汽轮机跳闸”、“MFT”光字牌亮，#3机2203主开关、灭磁开关、厂用工作电源63A、63B开关跳闸，厂用备用电源03A、03B开关联动成功;#3机组CRT报警信号：“励磁报警”、“风扇故障”;#3发变组保护动作信号：“励磁系统故障”保护动作;#3机励磁调节器AVR面板动作信号：“整流桥冷却系统报警、“辅助系统退出”、“整流桥故障”、“整流桥过热”信号。
检查12：20分，#3机组DCS电气开关量报警信息画面 “励磁报警”、“风机故障”报警未及时发现。5月25日13：50分，清扫完#3机#1-#3励磁整流柜门滤网，打开整流柜门降温，复归励磁调节柜AVR面板信号，14：58分定速，15：15分#3发电机升电压正常，15：35机组并网运行。
原因分析
1、 #3机励磁整流柜门上通风滤网灰尘较多未定期清扫，风机故障导致#2整流柜退出运行，励磁电流自动转移到#
1、#3整流柜运行，接着导致整流柜温度过高，致使整流桥被闭锁，励磁系统故障造成机组跳闸。
2、 12：20分，#3机组DCS电气开关量报警信息画面 “励磁报警”、“风机故障”信号未及时发现，使励磁整流柜异常未得到及时发现处理，导致13：21分#3机励磁系统故障保护动作跳闸。 暴露问题
1、 定期工作执行不到位，励磁整流柜滤网未能按规定周期定期清扫。
2、 声光报警不完善、直观。
3、 风机故障信号未能及时发现。运行人员对画面巡回检查不到位。 采取措施
1、 认真落实各级人员岗位责任制，严格执行各项规章制度。
2、 加强对各项规章制度执行情况的检查力度，对发现问题严肃追究责任。
3、 针对主要设备异常报警设计不合理，对主设备异常报警完善为声光报警。
九、 励磁变温度保护误动，造成机组跳闸
事件经过
6月12日17：25分 ，某厂巡检人员就地发现#3机励磁变温控装置面板上温度变化在33～160℃乱闪，用对讲机汇报机组长的同时“1DL主线圈跳闸”、“1DL副线圈跳闸”、“汽轮机跳闸”、“MFT”光字牌亮，#3机2203主开关、灭磁开关、厂用工作电源63A、63B开关跳闸，厂用备用电源03A、03B开关联动成功;#3机组CRT报警信号：“励磁变温度过高跳闸”;#3发变组保护动作信号：A、B柜发“发电机失磁保护动作”;#3机励磁调节器AVR面板动作信号：“外部指令跳灭磁开关”信号。17：30分，检查励磁变未发现异常;查看#3机故障录波器事故报告：励磁变电压电流正常;查看DCS事故追忆系统和故障录波器均为“励磁变温度高跳闸”;检查开入发变组保护装置的“励磁变温度高”控制电缆绝缘电阻均合格;使用对讲机对励磁变温控装置进行抗干扰试验，发现使用对讲机会造成励磁变温控装置误动。退出“励磁变温度高跳闸”保护，19：50分定速，20：13分机组并网。
原因分析
1、 运行人员就地巡检#3机励磁变，使用对讲机干扰使#3机励磁变温控装置示数33～160℃乱闪，造成#3机组“励磁变温度高跳闸”。设计上励磁变温度130℃报警;150℃全停Ⅱ。 暴露问题
1、 反措执行不到位，变压器压力释放、线圈温度高等辅助保护出口不得投跳闸方式。
2、 电子设备抗干扰措施不完善。 采取措施
1、 变压器压力释放、线圈温度高等辅助保护出口不得投跳闸方式。
2、 加强励磁变温控装置的巡检。
3、 完善电子设备抗干扰的措施，规范现场通讯设备的使用。装设在励磁变温控装置面板前1米范围内禁止使用通讯工具标示牌。
十、 6KV电机避雷器烧损，发变组跳闸
事件经过
10月12日19：45，#4机组负荷320MW，协调投入。高厂变带6kV A、B分支运行，高备变备用，快切投入。A汽泵、电泵运行，B小机具备冲车条件。
19：48 CRT启动B汽前泵电机时，发电机跳闸，汽机跳闸，锅炉灭火。手启MSP、TOP，检查大机转速下降，高中压主汽门、调门、高排逆止门、各抽汽逆止门联关。发电机出口04开关、主变高压侧50
41、50
42、6kV工作电源进线64A、64B开关跳闸，604A开关联合正常，604B开关联合后跳闸。
检查保护动作情况：发变组GE保护A屏显示故障信息为4#厂变B分支接地过流T1动作，动作方式为跳40BBB01工作电源进线开关。T2保护(A或B分支接地过流动作于全停保护)未动作。发变组南自保护B屏显示故障信息为4#厂变B分支接地过流，T1动作方式为跳40BBB01工作电源进线开关，T2动作方式为全停。
就地检查发现6kV母线配电室有烟且有烧焦味，#4B汽前泵电机开关下口避雷器烧毁。 原因分析
1、 在启动#4机B汽前泵电机时产生过电压，#4机B汽前泵电机开关下口避雷器质量有问题，引起避雷器烧损短路。是事故的直接原因。
2、 T2保护误动是事故扩大的主要原因。分析原因为T1保护动作后尽管B分支开关跳开但是测量元件的计算未返回，引起T2保护误动，造成发变组全停出口，#4主变和机组跳闸。 暴露问题
1、 发变组保护B屏B分支接地过流T2保护存在问题。 采取措施
1、 利用设备停运或机组检修机会，对所有避雷器进行检查，对存在质量问题的避雷器必须进行更换。
2、 发变组保护B屏尽快联系厂家处理、升级。
十一、 MCC电源切换，机组跳闸
事件经过
#1机组负荷470MW;总煤量172T/H，给水量1740t/h，主汽压力19.65Mpa，主汽温度564度，A、B、C、E四套制粉系统运行;A、B汽动给水泵运行，电泵备用;锅炉跟随协调投入;#1锅炉MCCA段正常由Ι路电源工作，Ⅱ路电源备用，A、B、C给煤机和磨油泵电源均配置在锅炉MCCA段，E给煤机和磨油泵配置在锅炉MCCB段。
异常经过：
10：18 A、B、C磨煤机油站、给煤机跳闸(无停指令，停反馈返回)。A、B、C磨煤机润滑油压低低保护动作，A、B、C磨煤机跳闸，协调方式跳至“基础方式”。煤量从172t/h迅速降低至41t/h，炉膛负压突增至-1230Pa，很快恢复正常。E制粉系统未跳闸， E磨火检显示有三个在90%以上。
运行人员投油枪稳燃。手动减负荷，在4分钟后，主汽压力稳定在11.8MPa，机组转入湿态运行，机组负荷持续下降最终到152MW。为了保证主汽温度，减少给水量。10：22分，主汽温度由摄氏564度下降至摄氏522度。
10：24 启动锅炉循环泵。
10：26：锅炉省煤器前给水流量587t/h，A、B汽泵流量小于300 t/h，给水泵再循环相继开启。当时，四段抽汽压力0.35MPa,为保证小机足够的用汽量，停A汽泵。同时增加B汽泵出力，以满足给水需要。
10时27分：电泵出口电动门关闭，启动电动给水泵成功，开电泵旁路电动门。 10：28分15秒 由于贮水箱水位低低保护动作，炉水循环泵跳闸。
10：28分34秒 由于省煤器入口流量低低保护动作，锅炉MFT动作，炉跳机、机跳电保护正确动作，机组解列。 就地检查#1锅炉MCCA段，发现电源自动转换开关控制器面板上的运行状态显示为AUTO位，电源由正常工作的Ι电源切换到了备用Ⅱ路电源，确定#1锅炉MCCA段在电源转换开关运行中有切换动作，经过检查发现，#1锅炉MCCA段电源转换开关控制器上电压检测回路的保险松脱。
原因分析
1、 因电压检测回路的保险松脱，#1锅炉MCCA段电源从工作电源自动切换到备用电源的过程中母线瞬间失电，造成本段所带包括A、B、C磨油泵(控制回路电源为交流，无瞬间上电自启功能)在内的电气设备掉闸。是造成本次机组停运的直接原因。
2、 A、B、C磨煤机油站和给煤机均在锅炉MCCA段负荷上，其控制电源与动力电源一体，当动力电源发生切换时，控制电源亦失去，保持回路断开，而启动指令为短时脉冲，这样电源恢复时电机不能自启。MCC电源负荷分配不合理，是造成本次非停的间接原因。
3、 当燃料量从172T/H下降到41T/H，负荷由470MW降到152MW，运行人员没有掌握好省煤器入口流量(给水流量)和主汽温度之间制约关系，未协调处理好，导致锅炉MFT动作，机组解列。 暴露问题
1、 #1锅炉MCCA段电源转换开关控制器上电压检测回路的保险松脱，最终造成MCCA段母线瞬间失电。说明在基建时安装质量存在问题，把关不严。
2、 A、B、C磨煤机油站和给煤机均在锅炉MCCA段负荷上，说明MCC电源负荷分配上不合理，相关设备的控制联锁回路有漏洞，在设计优化上仍然存在问题。
3、 设备部点检员在日常点检中，未能及时掌握电源系统中存在的隐患，点检分析有漏洞。
4、 运行人员在事故情况下，没有可靠的应急措施，处理经验不足。 采取措施：
1、 对锅炉MCCA、B段上的负荷进行合理分配.落实自动转换开关防误动措施，优化电气系统配置，完善控制联锁回路。举一反三，检查其他同类型MCC段是否存在类似隐患，及时整改。
2、 必须采取的应急措施：改变自动转换开关的运行方式，锁住开关本体上电气锁或机械锁，防止自动转换开关运行中误切换
3、 加强点检工作的管理，认真查找设备自身存在的问题或隐患，及时解决。 加强日常检查的力度，把工作做细。
4、 加强运行人员的技术培训，尽快完成模拟机的调试工作，以使运行人员尽快掌握机组的特性，经常开展反事故演习，增强运行人员处理事故的应变能力，同时教育运行人员增强防非停意识。 十
二、 励磁机过负荷反时限保护动作停机
事件经过：2008年7月3日14时45分, 运行人员增加2号发电机机端电压给定(Ur定值。14时45分49秒左右，励磁调节器发“V/F报警”信号，外部“增加励磁”无效，46分22秒,302励磁机过负荷反时限保护动作出口，发电机与系统解列，后经查励磁调节器A套和B套是励磁PT和仪表PT交叉接线的，PT回路无问题。 原因分析: 机端电压给定(Ur)人为连续增加，引起励磁机过负荷反时限保护动作是主要原因。 暴露问题：
1、运行人员的操作随意性大，对操作后果不清楚。
2、对励磁调节器发“V/F报警”信号都不关注，反映出运行人员理论水平较差。
3、当无功负荷及励磁系统参数有异常变化的情况时，应立即到励磁调节器处，观察电压给定(Ur)及其它运行参数的变化情况，进行必要的减磁操作，反映出运行人员的事故处理能力不高。 采取措施：
1、加强运行人员的技术培训，增加知识面。
2、当无功负荷及励磁系统参数有异常变化的情况时，针对不同情况进行处理
3、发电部对运行人员要严格管理。 十
三、 220千伏A相接地造成差动保护动作停机
事件经过：2008年3月7日， 2号机组正常运行，负荷120MW。9点49分，2号机组发变组差动，线路保护动作，2号机组停运。
跳机前，电力试验研究所来做定期试验，没有办理工作票，测量PT二次回路压降(8点26分开工)，从220KV PT室(约高15米处)至保护室(9米)拉一根测试电缆，试验接线前，电缆突然荡至220KV 开关室引线，造成A相接地，差动保护动作停机。
原因分析
实验人员措施不完善，电缆没有固定，造成220KV引线 A相接地。
暴露问题：
1、 违反《集团公司两票管理工作规定》，无票作业。
2、 试验研究所实验时没有针对性的危险点控制措施，没有防范措施。
3、 设备管理人员现场监管不到位。 采取措施：
1、定期试验应办理相关工作票，现场作业必须设置专职安全员。
2、认真做好危险点控制措施。
3、设备管理人员要深刻反思，提高自己的管理水平。
十四、 查找直流接地，造成机组跳闸
事件经过：
图 发变组保护柜直流线路图
事件经过：9月17日15:00，#1机组直流系统接地故障报警，通知工程部处理。19:55工程部继电保护班发查找直流系统接地工作票。在进行直流负荷拉合试验过程中，拉开B屏直流电源后，失步解列保护便启动了A屏装置，发电机“失步解列”保护动作，发电机解列，大联锁动作汽机跳闸，锅炉MFT。
原因分析：保护班在查找直流接地过程中，拉开B屏直流电源，A屏电源、等效电阻
2、重动
4、压板、100K电阻、光耦便形成回路，外部重动4动作，失步解列保护便启动了A屏装置。
暴露问题：
1、 保护班技术水平查，对自己管辖的设备构造不清楚。
2、 系统隐患没有早期发现，工程部管理不到位。
3、 严重违反关于25项反错中的防止继电保护事故“直接接入220 kV及以上电压等级的发电机，两套相互独立电气量保护装置的工作电源，应分别经熔断器(或直流空气小开关)取自不同直流电源系统供电的直流母线段”的规定。 采取措施：
1、将失步解列保护A、B屏的电源彻底分开。
2、积极排查类似缺陷，防止同类事件再次发生。
3、加强学习，提高技术水平。
十五、 查找直流接地，造成机组跳闸
11月6-8日，1号机组直流系统发生负极接地，检修人员多次对直流接地故障进行查找，均未查找到真正的接地点。11月8日20时，采用拉路法继续查找直流电源接地故障。 20时21分20秒，拉开汽机保安段直流控制电源,约5秒后合上，20时21分26秒，1号机汽机保安段工作电源开关B跳闸，工作电源开关A未联启，汽机保安段失电造成A、B小机交流润滑油泵跳闸，联启直流油泵正常，但直流油泵出口压力不够，造成A、B小机润滑油压低至0.025MPa相继跳机(动作值为0.08MPa)，联启电动给水泵，但由于电动给水泵辅助油泵未启动(电源取自汽机保安段)，20时21分28秒电动给水泵跳闸，20时21分39秒1号机组MFT动作熄火，首出为“机组负荷大于30%，且给水泵均停”。
原因分析：
1. 安全措施不到位，运行、维护人员在进行缺陷处理时，没有对系统进行认真分析，没有采取相应的预防措施，断开保安段直流控制电流，造成汽机保安段落失电，引起机组跳闸。 2. 设备、回路存在重大缺陷，事故的直接原因。
a) 控制直流断开后，开关跳闸; b) 开关跳闸后备自投未动作。 暴露问题
1. 现场工作前，危险点分析、控制措施不到位。
2. 保安电源负荷分配不合理：本厂汽机、锅炉保安段只有一段，未进行分段，汽机、锅炉的重要负荷均集中在同一段上，一旦母线失电，就会造成汽机、锅炉重要负荷全部失电。
采取措施：
1、 在今后的检修维护中加强危险点分析,完善安全措施,做好工作人员交底。
2、 开关“备自投”动作不成功，修改ECS中逻辑。
3、 综合保护装置存在问题需进行清理。
4、 611B开关未正常跳闸，尚未查找到原因，咨询厂家及相关使用单位，运行做好事故预想及反措。
5、 运行加强现场培训，对巡操进行现场查找电源的专题培训。
十六、 检修工作不当，造成机组跳闸
事件经过：12月8日11:53 ，检修人员持票进行安229出线更换，过程中，安229引线与220kV下母线放电，造成220kV下母A相母线单相接地故障，母差保护动作，安2210开关跳闸引起，引起#10机组跳闸。 原因分析：
由于人员工作不当，229出线与220kV下母线距离过近放电，引起保护动作。 暴露问题：
1、 危险点控制措施流于形式。
2、 现场工作负责人工作随意性大，没有按《安规》要求工作。
3、 现场监护人监护不到位。
4、 安全培训不到位。 采取措施：
(1).高度重视作业现场安全管理，安全监督人员必须起到监督的作用。 (2).对危险点控制措施认真填写、严格执行。
(3).管理人员对危险点控制措施检查不合格，严禁开工。(4).加强对工作人员的安全培训工作
十
七、 主变差动保护误动
事件经过：2006年11月07日,#1机组停运，500kV开关场第二串5023断路器带#2主变运行，50
22、5021断路器及沁获Ⅱ回线停电检修。电气继保人员持票在5022断路器CT 回路进行保护回路端子紧固工作，17时12分，工具误碰罩壳，导致5023断路器CT二次第二点接地，差动保护动作，5023断路器跳闸，#2主变跳闸。 原因分析
由于继保人员工作不规范，造成CT二次第二点接地，保护误动。 暴露问题：
1. 检修人员安全意识淡薄，没有做好危险点分析和预控。 2. 对继电保护“三误”工作的管理不到位。
3. 检修人员的操作技能不高，在重大操作前没有制定出相应的技术措施，造成保护误动。 4. 运行人员对补充的安全措施不完善。 防范措施：
1. 认真细致地做好危险点分析和预控。
2. 加强各级人员的技术培训工作，提高检修人员操作技能。 3. 加强部门安全管理，落实责任。
4. 运行人员对安全措施认真审核，不完善的要补充。
十八、 主变冷却器全停使母线开关跳闸
事件经过：2007年02月19日，#1机在停运状态，运行人员持票将主变热备转检修，由于操作票中没有退出主变非电量保护屏上的“主变冷却器全停”压板的操作项，“主变冷却器全停”压板未退出。500KV母线50
11、5012开关在合闸状态。10时10分，运行人员将主变冷却器电源全部断开，主变冷却风扇全停保护动作报警，500KV 开关50
11、5012跳闸。 原因分析
1. 主变冷却器全停保护动作，导致50
11、5012开关跳闸。
2. 主变转检修工作后，主变保护柜压板未退出，导致主变冷却器全停保护动作跳50
11、5012开关。 暴露问题：
1. 运行管理不到位，主变热备转检修的标准操作票不完善。 2. 运行人员技术水平不高，对电气保护逻辑不清楚。 防范措施：
1. 修改完善典型操作票。
2. 强化运行人员的业务培训，提高运行人员技术水平和对异常及事故的应对能力。
十九、 试验柴油发电机造成机组停运
事件经过：2006年09月12日，机组负荷487MW，做柴油发电机远方空载启动试验。
13时30分，值长下令做柴油发电机远方空载启动试验。试验操作人由于没有现成的操作票，用临时修改的操作票，在控制室按下“柴油发电机紧急启动按钮”。13时33分保安A、B段 工作电源开关跳闸，保安A、B段失压。小机油压降低，13时33分16秒，“给水泵全停”保护动作，锅炉MFT，机组停运。 原因分析
在远方启动柴油发电机时，用“柴油发电机的紧急启动按钮”来启动柴油发电机，至使保安A、B段跳闸，机组停运。 暴露问题: 1. 违反《集团公司两票管理工作规定》，未严格执行操作票制度。
2. 发电运行部专业技术人员和运行值班员，在技术上存在盲区，需要进行总结和研究，制定整改措施。 3. 集控运行规程中存在遗漏。。 防范措施：
1. 严格执行操作票管理制度。
2. 发电运行部专业技术人员和运行值班员要积极学习，提高技术知识水平。 3. 对集控运行规程进行及时的补充和修订。 二
十、 定冷水冷却器漏泄，定子接地保护动作停机
事件经过：
3月9日10时 31分32秒，某厂4号机甲定冷水泵联动，就地检查发现乙定冷水冷却器严重漏泄，立即进行切换甲定冷水冷却器运行操作，关闭乙定冷水冷却器定冷水出、入口门。10时31分45秒，4号机定冷水箱水位低一值、低二值信号发出，甲、乙定冷水泵跳闸。4号机定冷水箱水位低二值瞬间消失，甲定冷水泵联动;低二值信号发出，甲定冷水泵跳闸，因定冷水箱水位低二值信号波动，造成甲定冷水泵频繁启停，立即派值班员将乙定冷水泵开关切至就地启动。10时32分 就地启动乙定冷水泵。10时33分52秒， 4号发电机保护动作，DCS中“A屏发电机后备保护动作”，就地检查发电机保护屏“发电机保护启动零压定子接地出口”来牌，汽轮机跳闸，首出“发电机主保护1”。
经检查发电机定冷水电导率由0.11uS/cm升高至9.99uS/cm。 原因分析：
1. 发电机定冷水的冷却器漏水，造成发电机定冷水流量发生4次较大波动。
2. 冷却器漏泄将开式循环水串入发电机定冷水中，导致发电机各相绕组绝缘下降，产生零序电压，造成零压定子接地保护动作，发电机跳闸。 采取措施：
1、加强定冷水水质监督工作，在DCS画面中监视定冷水主回路及离子交换器出口电导率数值，定期校对就地数值，出现偏差及时处理。
2、加强对定冷水水质进行化验工作，发现异常，及时采取措施。
3、加强定冷水系统的巡回检查工作，若发现定子冷却器漏泄应及时切换至备用冷却器运行，及时处理，加强补水。
4、定子冷却器检修后，须进行通水查漏试验，检查无外观漏泄，且在通水时电导率无上升方为合格，否则应进行查漏处理工作。
5、定子冷却器必须执行定期切换制度，保证备用设备状态良好。
6、提高检修工艺水平，严把定冷水系统备件质量关。
7、检修人员定期进行定子冷却器维护工作，并做到逢修必查。
第四篇：电气误操作事故的分析与预防
电气误操作事故主要是指：误分、误合断路器(开关);误入带电间隔：带负荷拉、合隔离开关(刀闸);带电挂(合)接地线(接地刀闸);带接地线(接地刀闸)合断路器(开关)等。其中，后三类因性质恶劣、后果严重，称为恶性误操作事故;
1 电气误操作事故分析
接地线(接地刀闸)合断路器(开关)、隔离开关(刀闸)14起;误入带电间隔12起;带电挂(合)接地线(接地刀闸)7起;误分、误合断路器(开关)6起;带负荷拉、合隔离开关(刀闸)4起。下面对5种电气误操作事故进行分析。
1.1 带接地线(接地刀闸)合断路器(开关)、隔离开关(刀闸)14起
1)带接地线(接地刀闸)合断路器9起，其中一张操作票填写多项操作任务的6起，多张操作票同时操作、地线管理不当、调度误下令各1起。
2)带接地线(接地刀闸)合刀闸5起，其中检修人员误操作、机械闭锁问题各2起;其他人员误操作
1.2 误入带电间隔12起
其中，死亡8人次、重伤3人次、轻伤1人次。
1.3 带电挂(合)接地线(接地刀闸)7起
其中，验电不正确(不验电)5起;走错间隔2起。
1.4 误分、误合断路器(开关)6起
其中，判断失误5起;多张操作票同时操作1起。
1.5 带负荷拉、合隔离开关(刀闸)4起
其中，走错间隔未核对设备编号3起;调度误下令1起。
2 防止电气误操作事故的措施
电气误操作事故的措施可分为组织措施和技术措施。组织措施是有关规程、制度制订、贯彻和执行;技术措施主要是防误闭锁装置的完善。
2.1 防止电气误操作的组织措施
为了杜绝误操作事故的发生，首先应对运行人员加强思想教育，开展职业道德教育和纪律教育.加强技术培训。提高责任心，严格执行操作票制度，纠正不符合安全规定的习惯做法。
对于正常的电气设备倒闸操作，应由操作人按规定填写操作票，每张操作票只能填写一个操作任务。在操作票中，下列项目必须填入：应拉合的断路器和刀闸，检查断路器和刀闸的位置，检查接地线是否拆除，检查负荷分配，装拆接地线，安装或拆除控制回路或电压互感器回路的保险器，切换保护回路和检查是否确无电压等。操作票应填写正确.字迹清楚，操作内容、步骤正确，要用统一术语填写(严禁使用方言土语)，设备应用双重编号(即设备名称和编号)，操作票统一编号后不得有缺页，操作票填写完毕后应由审票人审票，签名人员应按规定签全名，不得由他人代签。操作票上还应填写正确的操作时间。
单人值班时，发令人用电话向值班员传达，值班员填写操作票并复诵无误，在监护人签名处填入发令人名字后，方能进行操作。
执行操作时必须两人进行，一人监护，一人操作：应先进行模拟操作，后进行实际操作。由监护人唱票并核对设备名称、编号和位置，操作人复诵并再次校对无误后，监护人发令操作：监护人未发令，操作人不得操作。监护人一定要始终监护好操作人的每一步操作，防止走错间隔 误拉、合刀闸，在带电设备上挂接地线。操作时每操作完一项在操作票上做一个记号"√"，操作发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，在未弄清问题之前，不准擅自解除防误闭锁装置，更不允许擅自更改操作票。已操作的操作票应注明"己执行"字样，作废的操作票，应注明"作废"字样。
为了防止电气误操作事故的发生，必须执行统一规定，根据安全规程，对本单位的执行操作票制度的具体程序和方法制订补充规定或实施细则，并据此培训有关人员，使两票制度的执行标准化。另外，对各级调度执行调度操作命令也要实现标准化。
变电所(升压站)倒闸操作一般应正确掌握以下步骤：
1)调度预发命令，正值班员接受操作任务;
2)操作人查对模拟图板填写操作票;
3)审票人审票，发现错误应由操作人重新填写：
4)监护人与操作人相互考问和预想;
5)调度正式发布操作命令;
6)模拟操作，监护人逐项唱票，操作人复诵并核对设备编号和状态，操作人操作并逐项勾票;
7)现场操作，监护人逐项唱票，操作人复诵并核对设备编号和状态，操作人操作并逐项勾票;检查设备，并使系统模拟图与设备状态一致;
8)向调度汇报操作任务完成，做好记录，签销操作票;
9)复查评价，总结经验。
枢纽变电所的重要倒闸操作，应有两人同时听取、接受调度命令并进行录音。线路倒闸操作和调度操作班的操作，也由现场规程规定。操作监护制度的现场规程应经供电局总工程师批准后颁发执行。
所有的电气倒闸操作都必须具备下列条件：要有考试合格并经工区领导批准公布的操作人和监护人;现场一次、二次设备要有明显标志，包括设备名称、编号、铭牌、转动方向、切换位置的指示以及区别电 气相色的色漆;要有与现场设备状态和运行方式符合的--次系统模拟图，变电操作还应有二次回路原理和展开图;除事故处理外、操作应有确切的调度命令和合格的操作票(或经上级主管部门批准的操作卡)：要有统一的、确切的操作术语;要有合格的操作工具、安全用具和设施(包括对号放置接地线的装置)。
2.2 防止电气误操作的技术措施
防止误操作的闭锁装置(简称防误装置)是防止误操作，保证企业安全生产必不可少的技术措施：因此必须在严格执行操作票制度组织措施的同时.狠抓防止误操作技术措施的落实。凡有可能引起误操作的高压电气设备，均应装设防误装置。已装设的必须投入运行，并落实设备主人，作好维护检修工作。针对具体的防误装置要制定实施细则和现场运行检修管理制度和规程，加强管理，确保防误装置正常运行：
新(扩)建的发、变电工程，防误装置必须严格做到"三同时"即与具体工程同时设计、同时施工、同时投产。对已投产尚未装设防误装置的设备，应予以加装。定购成套高压开关柜时，应选用符合产品标准、"五防"功能齐全、性能良好并经有关部门鉴定合格认可的产品.并在订货合同中加以说明。
防误操作应实现"五防"功能，包括防止误分、误合断路器;防止带负荷拉、合刀闸：防止带电挂接地线(或合接地刀闸);防止带接地线(或未拉开接地刀闸)合断路器(开关)和防止误人带电间隔。
所有的运行人员应懂防误操作装置的原理、性能、结构和操作程序，并做到会操作、会安装、会维护。新上岗的运行人员应进行使用防误装置的培训，经考试合格后方可上岗;防误装置的维护、检修工作必须明确责任，落实到人!防误装置的缺陷管理应与主设备的缺陷管理相同.同时列入主设备的检修项目中防误装置的停用应有申报手续，不能随便退出运行，停用要经本单位总工程师批准，短时退出运行应由值长或变电所所长批准，闭锁装置的解锁用具应妥善保管，按规定使用，不许乱用。运行操作中防误装置发生异常时，应及时报告运行值班负责人，查明原团，确认操作无误，经有关负责人同意后方可解锁操作。
3 防误工作奖惩考核措施
3.1 奖励措施
对于能及时纠正和制止误操作，能严格执行"两票三制"，防误装置管理工作做得好，长期不发生误操作事故的个人或集体，应予以表彰或奖励;对于避免重大事故者.应予以重奖记功。
3.2 处罚措施
因设备不符合有关规定而导致误操作事故，有关领导应负直接责任;无票操作或监护人不严格监护、不按操作顺序操作，监护人负主要责任，操作人负直接责任;操作人在无人监护、没有接到监护人的命令擅自进行操作，操作人负主要责任，监护人发现而不制止，监护人负直接责任;走错间隔，监护人负主要责任，操作人负直接责任;调度命令错误或发令模糊不清，发令人负主要责任，操作人视实际情况定责任。
因领导主观原因，应装而未装防误装置，发生误操作事故的领导者;因检修维护责任，造成防误装置失灵而引起误操作事故的检修人员;因工作不负责任违章操作发生误碰、误动、误拆、误试而导致事故的检修人员;因领导人员错误指挥，下令盲目操作而发生事故的领导者：对已装防误装置擅自解锁导致误操作事故的责任者，应根据事故的性质和后果，给予行政或经济处罚。
4 结论
综上所述，只要严格执行操作票制度，认真落实防 止电气误操作的组织措施和技术措施，并辅以必要的奖励与处罚，电气误操作事故完全可以避免。
第五篇：事故案例一金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故情况通报
附件：
金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故情况通报
2011年5月1日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。
一、事故简要经过
5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清扫。从上午9:00开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移。16:00运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作，并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B李俊杰担任操作人执行该项操作。两人接受操作任务后，吴恋水填写了操作票，经李俊杰签字并经值长审核批准后，于19:05开始进行操作。19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位臵，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。
19:26 集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。在得知人员受伤情况后，值长立即拨打120报警电话，并汇报相关领导。20:10，120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救。经医院全力救治，监护人吴恋水已于5月1日22:10转入该院烧伤科病房治疗，操作人李俊杰终因伤势严重，于5月2日22:20经抢救无效死亡。
二、事故发生后的应急处理情况
事故发生后，电厂立即启动事故应急预案，组织进行救援。电厂领导第一时间赶赴医院、现场布臵抢救伤员和现场的事故处理，对事故现场进行警戒并安排专人看守，妥善保护事故现场及相关证据，并按“三个渠道”上报的规定向分公司、股份公司汇报事故简况，同时成立了医疗救护领导小组和事故调查组，分别负责人员的救治及事故调查处理工作。事发后分公司主要领导、分管领导和部门领导在第一时间赶赴医院、现场指导伤员救治和现场的事故处理，并组织对事故发生过程、原因进行了初步分析。集团公司安监部、股份公司安监部于5月2日赶到电厂，调查事故情况并指导现场工作。事故发生后，为了减少事故的负面影响，电厂随即向地方政府相关部门进行了报告。
三、原因分析
事故发生后，通过对现场详细勘查、取证、询问和分析，初步分析认定事故发生的原因是：
1、直接原因：
(1)操作票填写错误，审核、批准不仔细，未能发现填写的操作错误项。
根据“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作任务，不应该填写挂接地线操作项，更不应该填写“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”的内容。
运行人员对系统不熟悉，操作票审核未对照电气一次系统图认真核对，没有及时发现操作项中在带电侧挂接地线的错误。
操作票不是操作人填写，而为监护人填写，缺少了审核环节;值长审核不严，未能发现操作票中明显错误。
(2)未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明#1机6KV61C段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”操作。操作人员在操作过程中，未携带验电器，对#1机组6KV61C段备用电源PT未进行验电即挂设接地线，造成了6KV61C段母线备用电源侧短路。
(3)运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时，执行打勾已全部结束，操作结束时间也已填写完毕;并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。
(4)“五防”闭锁管理制度执行不严格，运行人员擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。
2、间接原因：
(1)运行人员过于依赖运行专工，独立分析、判断和审核把关能力欠缺。
(2)操作人、监护人、批准人的安全意识淡薄，安全技能不足，工作作风不严谨，操作票制度执行不严肃。
(3)操作组织不力。此次6KV母线倒闸操作部门领导重视不够，没有部门领导、专业人员在现场对操作进行监督指导。
(4)操作人员安排不合理。操作人李俊杰为08年进厂的巡检员B，监护人吴恋水为07年进厂的实习副值班员，两人虽已取得了电气岗位的当班资格，但技术水平仍不高，从填写操作票到进行倒闸操作都存在技术方面的问题。
3、根本原因：
(1)安全生产管理不严，使得相关安全管理制度、措施得不到有效执行，习惯性违章屡禁不止。
(2)工作作风不实，各级安全生产责任制不能得到有效落实，安全生产管理人员不能经常深入生产一线检查、发现问题。 (3)管理不细，相关的安全生产制度不完善，技术措施不全面，“两票”管理存在很多不到位的地方。
四、暴露问题
1、生产人员对安全生产管理制度执行不力、责任心欠缺。操作票应由操作人填写，实际执行中由监护人填写;操作人应一次性带齐所需操作工具和安全防护用具，实际执行中操作人既未携带验电器，也未携带绝缘手套、绝缘鞋和防护面罩;该项操作还未全部执行完毕，所有操作项目已全部打勾，操作结束时间也已填写完毕，未按照操作票顺序逐项操作，跳项操作;各级人员未能对操作票进行严格审核，未能发现操作票中明显的错误。
2、未能按照“四不放过”的原则深刻吸取公司系统内已经发生的类似事故教训，对于相似问题，未能做到举一反三，在工作中认真落实好相关预防措施。虽然按要求相继开展了各种专项安全检查，近期也开展了春季安全大检查，对于发现的问题制订了较为完善的防范措施，但是却未能将这些措施落到实处。
3、运行管理部门对非经常性电气操作重视不够，重要操作组织措施不明确，专业技术管理不到位，典型操作票不够完善。对于类似6kV母线由运行转冷备用的非经常性操作应事先制定措施，并填写好操作票，经审查后在专业人员的全程跟踪监督指导下进行。暴露出部门对重要操作不够重视，各级人员的安全生产责任制落实不到位。
4、“五防”管理存在漏洞。虽然制定了应急钥匙管理规定，但运行人员未能认真执行，私自通知检修人员解除电磁锁;解锁钥匙管理仍存在漏洞，检修人员私下藏有解锁钥匙且随意解锁。
5、人员安全知识培训不到位。事故中，操作人员对电气操作的严肃性没有充分认识，没有认真执行操作票制度，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照”，暴露出人员安全知识缺乏，安全意识淡薄，员工安全培训方面存在明显不足。
6、人员技术培训工作不扎实。运行人员在进厂3-4年后，仍未能达到与其岗位相适应的技能水平。反映出部门对运行人员的技术培训工作不够重视，培训效果不理想，运行人员上岗考核标准不高，要求不严。
7、危险点分析预控措施执行不严、流于形式。操作前虽已制定了相关风险预控措施，但操作人员在操作过程中未能按照预控措施中的要求认真落实各项防护措施，使操作风险失去了控制。
五、整改措施
1、将5月份确定为电厂安全生产月，制定好活动计划，组织在全厂范围内开展一次“安全为谁，安全依靠谁”大讨论，深刻反思此次事故发生的深层次原因;全面查找安全生产管理“严、细、实”方面存在的问题;在全厂范围内对各生产岗位全面进行隐患排查，查找自身及身边存在的违章行为，对查出的问题认真制定整改计划，限期整改。
2、加强#1机组B修期间的安全管理。机组检修期间实行厂领导、部门领导带班制;对B修各检修队伍人员状况、检修区域安全隐患进行深入的排查梳理，将所有检修区域划分到责任人，对检修过程中可能存在的危险点逐一分析并做好预控措施，确保机组检修期间的安全。
3、立即在全厂开展“两票”专项检查，深入查找“两票”管理工作中存在的问题。
(1)运行部进一步补充完善热机、电气典型操作票。 (2)严格执行工作票、操作票管理流程，制定清晰明确的“两票”执行流程在现场进行公布。
(3)安监部、运行管理部门加强“两票三制”制度执行情况的动态检查和考核，制定“两票三制”执行红线规定，对跨越红线人员安排下岗培训。
4、在5月份增加召开一次安委会扩大会议，针对“两票”专项检查中存在的问题，落实解决措施，并对下一步安全生产工作进行全面的部署。认真落实“四大工程”建设工作要求和措施，特别是强化对电厂各部门、各级员工、承包商队伍及员工的管理和要求。
5、强化运行操作管理。
(1)完善运行操作管理标准，进一步明确操作人、监护人、值长、专工及运行部门领导在运行操作过程中的职责。
(2)完善重要操作时各级人员到位管理规定，并严格执行。 (3)对重要操作和非经常性操作，部门领导及专业技术人员到场，并合理安排人员，加强操作力量，确保操作安全。
6、进一步规范生产技术管理工作，对于部门、专业下发的技术措施、专业通知、工作方案按规定严格履行签字审批手续后下发执行。
7、按照岗位职责要求，加强员工安全技能、业务知识的培训，提高人员的安全意识和技术水平。
(1)每周举行专业知识讲座和技术讲评会。 (2)组织“两票”专项培训，做到人人过关。
8、全面修订各生产岗位的培训标准，对所有运行人员严格按照新的岗位标准重新进行上岗资格认证考试，对于考试不合格者降岗使用。
9、加强“五防”管理。
(1)在全厂范围内严格检查解锁钥匙的拥有、使用情况，对违反规定私自藏有、使用解锁钥匙的人员严厉追究其责任。
(2)将重要设备的电磁锁统一更换，并在所有电磁锁位臵贴上相应警示标识，提醒人员不能随意解锁。
10、结合本质安全型企业创建工作，深入开展危险点分析与预控工作，不断提高作业人员的风险防范意识。对“两票”中危险点分析预控的流程进一步明确。
(1)运行操作前，由值长组织操作人、监护人对操作中存在的风险进行分析评估，并制定相应的控制措施;操作过程中，由监护人负责落实每一项预控措施。
(2)检修作业前，由工作负责人组织工作班成员进行作业风险分析，确定相应的预控措施;作业过程中，由工作负责人检查危险点预控措施落实情况。