克罗米芬已广泛应用各种排卵障碍性不孕症治疗, 但诸多报道应用此药后排卵率高, 而妊娠率低, 有人认为此与克罗米酚在宫颈水平的抗雌激素作用, 或黄体不健全及未破裂卵泡黄素化有关。本组应用克罗米酚后监测卵泡发育成熟, 与HCG冲击量5000～10000IU肌注, 加强黄体功能, 并辅以中药治疗使本组病人妊娠率达38.4%效果较满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
13例长期不孕患者中, 原发不孕患者中, 原发不孕11例, 继发不孕2例, 不育年限2～11年, 不孕年龄24～42岁月经不规则10例, 继发闭经103例。妇科体征均不明显, 丈夫精液检查正常, 子宫输卵管碘油造影显示双侧输卵管通畅10例, 通而欠畅2例, 一侧输卵管不通1例。所有病人血泌乳素均在正常范围。
1.2 方法
于月经或孕期撤药出血第5天开始服药50mg/d, 连服5d为1个疗程, 出现优势卵泡及排卵反应而未妊娠者, 第2疗程维持原剂量。无排卵反应则从第2疗程起递增剂量, 每次增加50mg/d, 仍无反应或有排卵反应而无排卵者改用中药补肾或活血补肾法治疗。如卵泡发育成熟, 予HCG10000IU肌注, 促排卵。
1.3 观察参考
(4) 基本体温 (BBT) 测定按WHO标准判定曲线。 (2) 监测卵泡发育及排卵采用5.0MHz阴道探头, 月经周期第8天开始每天上午排空膀胱, 阴超检查优势卵泡大小及子宫内膜厚度, 测卵泡3个平面直径取平均值。当优势卵泡直径≥18mm时, 肌注HCG1000IU, 当日及第2天患者自行同房, 阴超监测卵泡直至消失。 (3) 宫颈评分:观察宫颈粘液结晶, 应用insler评分法。 (4) 排卵反应、排卵、小卵泡排卵, 未破裂卵泡黄素化。 (1) 排卵反应:指BBT双相型, BBT上升第5～7d, 血孕酮≥15nmol/L。 (2) 排卵:指符合排卵反应, B超示卵泡生长, 最大主卵泡直径≥18mm<30mm。 (3) 小卵泡排卵:指符合排卵反应, B超示排卵时主卵泡消失, 最大直径<18mm。 (4) 未破裂卵泡黄素化:符合排卵反应与B超示BBT上升前最大主卵泡直径≥15mm, BBT上升后主卵泡持续存在或持续增大者。
2 结果
13例48个治疗周期中, 表现有排卵反应33个 (占总周期58.3%) 未破裂卵泡黄素化周期2个, 小卵泡排卵型周期3个, 获得妊娠周期5个 (占有排卵周期17.8%) , 其中流产1例, 足月妊娠分娩正常新生儿4例。妊娠率达38.4%。不同病种应用克罗米酚及HCG疗效见表1。
*其中1例因连续3周期为小卵泡排卵, 改用中药补肾治疗获排卵妊娠。**BBT上升第3天予HCH10000IU肌注, 加强共黄体功能, 第2排卵周期妊娠。从上述表中28个排卵周期, 其中有1例3个周期递增克罗米酚至150mm/d后仍出现小卵泡排卵, 第4周期改用补肾中药, 而获正常排卵妊娠。黄体功能不足1例第1周期双相体温, 高温相仅持续7d, 第2周期于BBT上升第3天再肌注HCG10000IU后, 体温持续增高16d获妊娠。宫颈评分增加与卵泡发育基本同步, 排卵前1d最高分达10.5分, 未破裂卵泡黄素化周期宫颈评分低于排卵周期。
附补肾中药基本方:熟地9g、蓖麻子9g、肉苁蓉9g、仙茅9g、女贞子9g、旱莲草9g、构把子9g、川继9g、淮山药15g、当归9g、阿胶12g, 为肾阴肾阳养血健脾。水煎服每日1剂。服法:在月经连服7～10d, 少者3～5剂, 多者10余剂, 然后观察BBT同时B超监测卵泡发育, 指导性生活。
3 讨论
克罗米酚合并人绒毛膜促性腺激素 (HCG) , 某些患者用克罗米酚后虽有FSH与LH的升高, 卵泡生长发育只分泌雌激素但未能达到排卵, 可加用HCG, 起到类以LH高峰的作用, 促使排卵, 一般停用克罗米酚后7～10d观察宫颈粘液, 配合用超声探测卵泡大小发育情况若有成熟卵泡, 即可用HCG10000IU肌注, 用HCG后当夜起1～3d内连续同房争取怀孕, 然后从BBT观察疗效。从本组病人观察克罗米酚恢复排卵率58.3%, 可能因克罗米酚抗雌素作用改变宫颈粘液性质, 影响精子存活与穿透, 同时也可能系输卵管不完全通畅, 输卵管炎所致。本组3个周期出现小卵泡型排卵, 改用中药补肾治疗2个周期后, 排卵均正常, 1例获妊娠, 说明中西医结合治疗排卵障碍不孕症, 对于某些病例是必不可少的, 应用克罗米酚有时出现黄体功能不足或未能达到排卵而仅使卵泡膜细胞黄素化及孕酮对宫颈分泌粘液功能的干扰有关。
应用克罗米酚主要副作用:卵巢肿大, 潮热、腹胀、视物模糊, 未出现明显卵巢过度刺激症状 (OHSS) 停药后可自愈。通过4年治疗体会:排卵障碍性不孕症, 应用中西医结合治疗, 同时B超监测卵泡发育, 观察宫颈粘液BBT是既经济又可靠方法, 值得推广。
摘要：目的 探讨克罗米芬结合HCG, 辅以中药治疗排卵障碍性不孕症的临床价值。方法 克罗米芬常规方法促排卵, 如无排卵改用中药补肾或活血补肾法治疗。如卵泡发育成熟。给予HCG10000IU肌注, 促排卵。结果 13例48个治疗周期中, 表现有排卵反应33个 (占总周期58.3%) , 获得妊娠周期5个 (占有排卵周期17.8%) , 妊娠率达38.4%。结论 克罗米酚结合HCG并辅以中药治疗排卵障碍性不孕症疗效确切。
关键词：克罗米芬,HCG,排卵障碍,不孕症