脂肪栓塞综合征 (fatembolism syndrome, FES) 通常发生在严重创伤, 是骨科大手术及严重骨折创伤后的常见并发症之一, 其发病急骤, 早期症状体征不典型且缺乏客观指标, 易被临床医生忽视, 病死率较高, 早期发现确立诊断加上早期治疗至关重要。2005年5月到2010年7月收治创伤性骨折患者324例, 根据Gurd诊断标准[1], 15例均符合FES, 现对其进行回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例中, 男12例, 女3例, 年龄13～51岁, 平均29.4岁。其中股骨干粉碎性骨折9例, 胫腓骨粉碎性骨折4例, 多发性下肢粉碎性骨折2例。术前发生者10例, 术后发生者5例, 手术主要采用髓内针内固定术。车祸伤14例, 坠落伤1例, 合并创伤性失血性休克者6例。将其随机分为A组10例和B组5例。
1.2 治疗方法
2组患者出现早期症状或经初步诊断为FES后, 主要采用综合治疗。A组10例:采用 (1) 积极抗休克, 及时用夹板、石膏托外固定或骨牵引制动。 (2) 保持呼吸道通畅、持续高浓度吸氧, 如低氧血症不能纠正, 必要时可考虑气管插管或气管切开, 用呼吸机行呼吸终末正压 (PEEP) 辅助通气。同时进行心电监护, 随时复查血氧浓度 (SPO2) 、氧分压 (PaO2) , 纠正低氧血症。 (3) 早期予以大剂量的糖皮质激素甲基强的松龙200mg静脉滴注, 1次/d;低分子右旋糖酐500～1000mL静脉滴注。 (4) 保护脑细胞治疗, 冰帽降温、镇静, 必要时用20%甘露醇及呋塞米。 (5) 加强抗感染治疗, 头孢哌酮舒巴坦钠20g静脉滴注, 1次/d;己营养支持治疗, 早期给予胃肠道营养或静脉营养。B组5例, 除给予小剂量甲基强的松龙100mg, 1次/d外, 其余操作同A组。患者综合治疗3～7d, 除A组死亡1例外, 其余患者临床各项检查指标均恢复正常。
1.3 观察指标
2组患者于外伤后3～72h内发病, 患者多以呼吸系统或中枢系统的表现为起病, 其中以呼吸系统为主9例, 患者主要表现为呼吸浅快、气促、呼吸困难、呼吸频率>35次/min, 伴有胸痛、发热、大汗、心悸等, 体温>38℃, 脉搏>120次/min。以神经症状为主5例, 患者表现为烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷;肺、脑症状共有3例。10例患者颈、胸前, 腋下、腹股沟处有出血点;血气分析均为低氧血症<60mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 鼻导管吸氧, 患者SaO2、PaO2下降 (SaO2<90%, PaO2<9.31kPa) 。血常规:血红蛋白 (Hb) 下降10例, 50～100g/L, 血小板减少11例 (50～95) ×109/L, 胸部X片3例呈现暴风雪样改变, 9例肺纹理增多或散在斑片状阴影, 1例摄胸片无异常发现, 3例肺CT见多灶性、毛玻璃影及坠积影, 脑CT示脑水肿, 环池变小。6例肺部磁共振成像 (MRJ) 示:小片状T2高信号改变, 弥漫性肺血管栓塞。7例脑部MRJ示:在T2加权像上显示多发腔隙性高信号。
注:2组与治疗前比较, *P<0.05, **P<0.01
1.4 统计学方法
计数资料采用χ2检验, 计量资料采用双侧t检验。所有统计处理用SPSS 11.0软件分析, 实验数据以均数±标准差表示, 检验显著性水平定于P<0.05为显著统计学差异, P<0.01视为非常显著统计学意义。
2 结果
2 组患者治疗后, 有14例临床痊愈, A组有1例死亡。死亡原因为急性严重的呼吸衰竭。经过血气分析和血氧饱和度复查后, A组和B组的PaO2、SPO2、Hb和血小板数较治疗前均有所升高, 心率明显下降, 有显著性差异 (P<0.05, P<0.01) ;患者心率恢复基本正常 (P<0.05, P<0.01) ;2组间未见显著性差异 (P>0.05) , 见表1。
3 讨论
3.1 FES的临床诊断
FES是创伤骨折、骨科手术后常见且严重的并发症之一。其临床表现以肺、脑症状为主, 首发症状主要为呼吸困难、低氧血症和意识障碍, 因其临床表现差异很大, 常与休克、颅脑外伤、肺挫伤等重症并发, 病死率高, 临床医生常对此症缺乏足够重视, 误诊或漏诊率较高。
3.2 FES的早期治疗
主要治疗是对脑、肺的保护治疗, 纠正低氧血症和酸中毒。到目前为止, 尚无一种药物可以直接溶解脂肪, 消除脂栓, 但早期大剂量糖皮质激素的应用对本症的治疗有重要作用[4]。MP可以阻止炎性反应发展过程, 其机制包括稳定细胞膜、抑制Kupffer细胞激活和下调细胞因子的表达和释放, 稳定肺泡表面活性物质, 抑制几乎所有炎性细胞激活和炎性介质释放[5], 因而可以阻止脑组织毛细血管内皮、肺泡细胞和肺毛细血管内皮细胞损害, 降低毛细血管的通透性, 减少间质性肺水肿及脑水肿。导致FES死亡的主要原因是进行性肺部病变所致的呼吸衰竭, 早期行机械通气是治疗严重低氧血症、纠正呼吸衰竭的有效手段, 结合其他治疗如:抑肽酶、低分子右旋糖酐、复方丹参及纳络酮, 营养支持, 积极进行降温、脱水、促醒, 保护胃黏膜及高压氧治疗, 可以缩短疗程, 加速病人恢复。
摘要：目的 探讨脂肪栓塞综合征的早期诊断和治疗的临床效果。方法 回顾性的分析2005年5月至2010年7月发生脂肪栓塞综合征15例。将其分为A组和B组:A组在治疗早期即给予大剂量甲基强的松龙 (200mg) ;B组给予小剂量甲基强的松龙 (100mg) 。结果 经过早期诊断和及时的处理, 14例患者全部治愈, 1例死亡。结论 FES更好发于双股骨骨折病人;骨折的早期开放复位固定可降低FES的发生率, 而骨折髓内针固定有增加FES发生的危险;早期大剂量使用大剂量甲基强的松龙, 可以提高治愈的几率。
关键词：创伤,脂肪栓塞综合征,甲基强的松龙,早期治疗
参考文献
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