笔者在重症医学科收治1例重型颅脑损伤、急性硬脑膜外血肿清除和去骨瓣减压术后患者, 并且合并急性肾功能衰竭, 经过行CBP治疗, 成功救治, 现将其护理报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者, 男性, 40岁, 因突发意识不清2h, 于2010年10月17日入院, 入院时头颅CT检查提示急性硬脑膜外血肿, 查体:体温36.5℃, 脉搏109次/min, 呼吸24次/min, 血压143/99mmHg, 昏迷, Glasgow评分6分, 小便失禁, 双侧瞳孔不等大, 右侧瞳孔直径约5mm, 左侧瞳孔直径约1.5mm, 对光反射消失。入科后完善必备检查, 立即行血肿清除术加去骨瓣减压术, 术后转入重症医学科, 保留右颈内中心静脉置管, 保留经口气管插管, 呼吸机支持呼吸, 医嘱给予甘露醇250mL, q4h静脉滴注, 呋塞米20mg, q8h静脉推注, 脱水降颅压;冰帽压低温护脑、抗感染、化痰、护胃、维持内环境稳定、预防并发症等对症支持治疗。术后前2d, 小便量都在3400mL左右, 术后第3天肾功能尿素氮32.67mmol/L, 肌酐 (酶法) 421.7umol/L, 白天无尿, 考虑急性肾功能衰竭, 家属同意行连续性血液净化治疗。
1.2 治疗方法
1.2.1 常规治疗
脱水, 手术部位放置引流管减低颅内压, 抗感染治疗, 保护脑细胞, 维护内环境, 营养支持及各脏器支持。
1.2.2 连续性血液净化治疗
使用法国金宝公司生产的Prisma机器及一次性配套物品, 滤器型号为M100PreSet, 选用无肝素床旁连续性血液净化, 模式为CVVH, A液配方:0.9%氯化钠225 0 mL+5%葡萄糖2 5 0 mL+注射用水5 0 0 m L+氯化钾+氯化钙0.9g+硫酸镁2.4mL, B液碳酸氢钠200mL/h, 开始净超为200mL/h, 根据患者情况调整。
2 结果
连续性血液净化治疗24h后, 肾功能化验降至尿素氮23.9mmol/L, 肌酐184.9umol/L, 第6天肾功能恢复正常, 10月28号患者意识转为清醒, 并拔除经口气管插管, 11月1号转出重症医学科入脑外科观察治疗, 11月18号经过积极治疗和精心护理, 患者病情明显好转, 给予办理出院。
3 观察与护理
3.1 病情观察
严密观察患者的神志和生命体征, 心电监护仪持续监测心率、血压、呼吸、体温、血氧饱和度, 因为, 生命体征可反映中枢功能及颅内压的变化。呼吸频率和节律的变化反应病情的轻重, 血压的变化一般与颅内压的变化成正相关。做好中枢神经系统的监测, 判断患者的昏迷程度和瞳孔的大小, 对光反射及四肢活动情况。严格记录每小时出入量, 密切观察尿量的变化, 在保证导尿管通畅无渗漏的前提下, 用集尿器收集, 尿量少时及时通知医生, 做到早发现、早治疗, 每小时监测中心静脉压1次, 确保肾脏有足够的血流量。
3.2 连续血液净化治疗过程中的护理
维持血管通路的通畅是确保连续性血液净化治疗的关键, 护理中防止单针双腔置管贴壁、打折、渗血、阻塞和脱落, 保持管道通畅, 密切观察血液有无分层, 维持足够的血流量;各条管路固定牢固, 接头连接紧密, 防止接头松脱引起大量漏血;严密观察机器的工作状态, 注意观察动脉压、静脉压、滤器前压、跨膜压等压力监测参数的变化及空气监测、漏血监测, 及时解除报警原因, 防止血泵停止引起体外循环凝血;避免空气进入血路引起空气栓塞, 所以要以预防为主, 及时更换A液和B液;每次血液滤过接管时, 严格无菌操作, 包括滤液配置过程中都要严格无菌操作。每次治疗结束后都要用盐水冲净管道内血液, 肝素盐水 (浓度为1支肝素+1mL盐水) 按穿刺管道标志的毫升数精确封管, 消毒导管末端, 拧紧肝素帽, 用无菌纱布包扎并妥善固定, 下次治疗时将此肝素抽出弃去。
3.3 相关并发症的护理
3.3.1 高血糖的护理
由于疾病的创伤对机体产生应激源, 它可以引起机体稳态失调并唤起适应反应的环境事件与情境, 引起神经内分泌改变, 从而出现胰高血糖素升高, 儿茶酚胺升高, 皮质醇生长激素升高, 胰岛素分泌降低, 引起高血糖, 且可并发非酮性高渗型糖尿病性昏迷[4], 所以应高度重视血糖的监测。忌用10%葡萄糖液体, 鼻饲时注意饮食的浓度及饮食液的选择, 严密监测血糖的变化, 每2小时监测血糖1次, 根据血糖值调整胰岛素的泵入, 同时控制原发病。
3.3.2 呼吸机相关性肺炎的护理
应用机械通气的患者, 并发呼吸机相关性肺炎可以延长病程, 增加治疗总费用。对机械通气的患者, 加强气道管理是防止肺部感染的有效措施。具体措施: (1) 科室定时开窗通风, 定时空气消毒, 采样, 环境符合规范; (2) 掌握吸痰的有效指征, 经常肺部听诊, 评估气道情况, 做到按需吸痰, 当咳嗽、明显痰鸣音、SPO2下降, 肺部啰音或气道压力过高报警, 要给予及时吸痰。吸痰时要严格实行无菌操作, 一次使用一个吸痰管, 气道和口鼻腔要分开吸痰时间要<15s, 吸痰前后给予100%纯氧2～3min; (3) 床头抬高>30°, 鼻饲时要对胃内潴留量做系统的评估, 鼻饲后尽量不吸痰防止误吸和反流; (4) 呼吸机积水罐要及时收集, 防止积水反流, 引起感染, 呼吸机管路要1周更换1次, 更换时要严格无菌操作, 防止交叉感染; (5) 定时清除气囊上分泌物, 按时翻身, 扣背, 做好气道湿化, 气道湿化量要保持在250～500mL/d; (6) 做好口腔护理, 及时更换牙垫。
3.3.3 应激性溃疡的护理
给予留置胃管, 定时回抽胃管定时观察胃液性质、颜色, 定时监测pH值, 保持pH值在4～7。早期肠内营养, 早期肠内营养能促进颅脑损伤后胃动力恢复, 增加胃肠道血供, 维护胃肠黏膜结构的完整性;并且早期进食可中和胃酸、保护胃黏膜, 能预防应激性溃疡的发生[5]。
3.4 健康教育
由于患者意识障碍, 肢体功能缺陷, 多种并发症威胁着患者的生命, 病程长, 预后差, 对家属造成很大的精神压力, 对此, 重症医学科实行合理的探视安排, 并由床边护士给予讲解患者本班次的病情, 生活照料情况及肢体功能锻炼情况, 同时表示对家属的关心和理解, 让家属参与治疗中来, 表明医务人员会尽最大的努力做好一切工作, 使患者及其家属放松, 放心。向患者讲解积极较为成功的实例, 用实例说服其接受疾病的现实, 帮助患者获得战胜疾病的信心。
摘要：重型颅脑损伤一般病情危重, 并发症多, 在治疗过程中可并发急性肾功能衰竭。肾血流量减少是此疾病的主要发病原因[1], 也与大剂量应用甘露醇有关。目前, 重型颅脑损伤患者用甘露醇已列入治疗常规, 由此引起的肾功能不全被称为甘露醇性肾病或渗透性肾病, 受到临床非常重视[2]。及时发现肾衰竭的指标, 早期进行CBP (连续性血液净化) 治疗, 可降低重型颅脑损伤患者的脑水肿, 从而提高重型颅脑损伤的治愈率[3]。
关键词：血液净化,急性肾功能衰竭,护理,颅脑损伤,并发症
参考文献
[1] 王西成, 张分仙.颅脑损伤并发多系统器官衰竭15例分析[J].实用外科杂志, 1993, 13 (3) :408.
[2] 王西成.甘露醇的临床应用[J].中级医刊, 1990, 25 (11) :30.
[3] 张静, 沈霞, 朱亚梅, 等.床旁无肝素血液净化应用于重型颅脑损伤合并急性肾衰竭的护理[J].实用临床医药杂志, 2006, 10 (12) :38～39.
[4] 缪建平, 茹卫芳.重型颅脑损伤患者常见并发症的监测及护理[J].中华护理杂志, 2003, 6 (38) :435～437.
[5] 柏慧华.重型颅脑损伤合并应激性溃疡的预防及护理进展[J].护理研究, 2007, 21 (2) :102～103.