1 临床资料
孕妇, 女, 28岁, 已婚, 因“停经38+1周, 下腹痛伴阴道流水1h”为主诉于2009年1月30日06:15入院。LMP:2008年5月5日, EDC:2009-02-12。建卡, 产检5次。既往乙肝小三阳, 1-0-0-1。入院诊断: (1) G2P1宫内妊娠38+1周LOA单活胎; (2) 乙肝病毒携带者。入院后经待产, 产程顺利, 于2009年1月30日10:45顺娩一男性活婴, 羊水清, 胎盘及胎膜娩出完整, 宫缩佳, 产后2h共出血约300m L (计血盆测量) , 生命征平稳。产后第3天 (2009-2-2, 01:00) , 患者排便后突感全腹痛, 以中上腹痛为主, 疼痛难忍, 呈持续胀痛, 无呕吐, 无腹泻。查体:BP150/80mm Hg, 神清, 痛苦面容, 心肺无异常, 左中上腹压痛, 有反跳痛。急查血常规WBC10.71g/L, N72%, HGB86g/L, PLT235g/L, 入院时血常规WBC9.4g/L, N64%, HGB102g/L, PLT147g/L, 急请外科会诊, 考虑腹痛待查:急性胰腺炎不能排除, 以654-II 10mg肌注解痉, 腹痛不缓解, 血压渐下降, 仍有全腹痛, 复查血常规WCB11.4×109g/L, N76%, HGB52g/1, PLT176×109g/L, 急诊生化正常, 腹部立位平片回报腹部肠管积气, 彩超:产后子宫, 宫腔内低回声团块 (考虑血凝块可能) , 胰腺增大, 腹腔积液, 左骼窝深约40mm, 右骼窝深约36mm, 肝肾深约7mm, 肝胆胰脾双肾未见明显异常。血尿淀粉酶回报正常。急诊CT报告:肝胆胰脾肾未见异常, 腹腔积液, 两侧胸腔少量积液。粪便OB试验阴性, 腹腔穿刺抽出不凝血。考虑腹部卒中, 心电监护监测生命征, 分次输入浓缩红细胞5U及血浆400m L, 禁食, 赛洛克点滴抑酸及抗炎补液治疗。输血结束后复查血常规WBC10.8×109g/L, N80.4%, HGB85g/L, PLT230×109g/L, 腹痛缓解, 查体:血压波动于90~112/59~85mm Hg, 脉搏88~98次/min, 呼吸19~20次/min, 血氧饱和度100%, 腹软, 压痛和反跳痛较前减轻, 移动性浊音阴性, 宫底脐下2指, 收缩好, 阴道流血少, 暗红色。复查盆腔彩超提示产后子宫, 宫腔内等回声团快 (考虑血凝块可能) , 腹腔积液, 脾前深约9mm, 左骼前深约13mm, 右骼窝深约23mm, 左侧胸腔深约7mm, 右侧胸腔深约9mm。2009年2月5日复查血常规WBC11.6×109g/L, N74.4%, HGB90g/1, PLT291×109G/L。产后6d, 下腹部无压痛、反跳痛, 病情痊愈出院。出院诊断: (1) G2P2宫内妊娠38+1周LOA单活胎分娩; (2) 腹部卒中; (3) 乙肝病毒携带者; (4) 应激性溃疡。患者于产后2个月再次住院, 行腹腔镜探查, 腹腔内未见明显异常, 并行双侧输卵管结扎术, 术后慢性肝炎急性发作转感染科治疗。
2 讨论
腹部卒中 (Abdominal Apoplexy) 是一种以腹腔内或腹膜后动脉分支自发性破裂出血导致腹内出血, 以骤然发作的腹痛和低血容量性休克症状为主要表现的一种急腹症。腹部卒中的女性患者常见于妊娠和产褥期, 可能与内分泌变化有关。1909年Barber首先报告1例女性患者, 系产后第2天出现自发性腹腔内出血, 当时术中未找到出血点, 考虑出血来自盆腔血管。
2.1 腹部卒中的出血部位
以腹主动脉第2、3级分支如胃左或胃右动脉、结肠中或左动脉、胰十二指肠动脉, 肝动脉、脾动脉、肾动脉等也很常见。子宫静脉、子宫阔韧带静脉、子宫卵巢静脉以及胰腺静脉亦可破裂出血。出血的严重程度和受累血管的部位、管径粗细、裂口大小、出血速度密切相关。
2.2 临床表现
这种病例的表现往往是非特异性的, 可以以胸痛、背痛、左前胸疼痛以及其他部位的疼痛为首发症状, Perea A等人总结了急性期的发病特点可以分为3个阶段:早期:腹痛的同时有相应的出血, 疼痛最常发生于上腹部或中腹部, 伴恶心、呕吐。血肿较小, 临床症状不典型, 血肿较大时, 腹部触诊可扪到包块, 腹穿阳性率低。潜伏期:可从几小时到几天, 甚至数周, 早期症状可继续存在或完全消失。此期出血量较少, 体征和化验检查变化不显著。临床表现不典型, 易造成诊断困难。末期:腹痛突然加剧, 出血量增多, 休克明显, 如抢救不及时, 病死率高。
2.3 相关危险因素
腹部卒中不是一种独立性疾病, 而是一组在临床上以腹腔内出血为表现的综合征。这组病例的发现往往依赖于剖腹手术, 病因尚不清楚, 目前研究发现, 原发性高血压、门静脉高压等是该病的重要危险因素。腹腔血管发育异常或先天性缺陷、妊娠与内分泌及炎症均可能与此类病例有关。
腹部卒中临床上少见, 孕产妇发生腹部卒中的更是少见, 我们能够查到的国内资料只有5篇8例, 为剖腹探查后诊断。此病可发生在早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠、顺产后3周以内的任何时间。本病确诊率低, 病情严重, 发现有腹腔内出血, 目前首选治疗方法是尽快剖腹探查, 本例患者顺产后3d发生, 与突然改变体位有关, 出现腹痛、血压下降, 疑有腹腔内出血, 未冒然开腹, 经过输血及积极抗炎对症保守治疗后好转, 效果满意, 病情痊愈出院, 术后2个月探查腹腔中未见明显异常, 恢复良好。
摘要：腹部卒中是一种以腹腔内或腹膜后动脉分支自发性破裂出血导致腹内出血, 以骤然发作的腹痛和低血容量性休克症状为主要表现的一种急腹症。腹部卒中的女性患者常见于妊娠和产褥期。
关键词：腹部卒中,顺产,足月