应用气压止血带能够阻断循环, 使手术野清晰, 便于辨认各种组织, 利于手术操作, 缩短手术时间, 并可减少术中失血, 目前已广泛应用于四肢手术。但常因使用不当引起烦躁不安、冷汗、神经损伤、止血带休克、止血带疼痛和皮肤损伤等不良反应[1], 严重影响患者的术后康复。2009年7月至2010年6月, 我院对四肢手术患者应用循证护理, 取得良好效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年7月至2010年6月我院收治的120例四肢手术患者, 男78例, 女42例;年龄20～78岁, 平均 (40.2±3.4) 岁;上肢骨折25例, 下肢骨折50例, 关节镜45例;上肢采用臂丛麻醉, 下肢采用腰麻联合硬膜外麻醉。所有患者止血带部位皮肤正常, 心肺肾功能良好, 止血带充气时间15～130min。按随机数字表法分为观察组和对照组各60例, 2组患者年龄、性别、病情、手术部位、麻醉方式等一般资料经统计学处理无显著性差异 (P>0.05) , 有可比性。
1.2 方法
对照组按常规护理方法护理, 治疗组在此基础上应用循证护理。
1.2.1 确定循证问题
将手术过程中最常见的不良反应选择为循证问题。局部不良反应:水疱、皮肤瘀斑、肌肉损伤、神经损伤和止血带疼痛。全身不良反应:止血效果不佳、止血带休克。
1.2.2 收集并列出证据
围绕循证问题, 通过查阅相关文献寻找证据。利用CBMdisc和CHKD期刊全文数据库, 使用关键词“气压止血带+不良反应/并发症”查找相关文献, 并进行批判性阅读、讨论、分析, 对证据的真实性、实用性进行评价, 将收集到的证据结合临床实际, 整理归纳成指导实践的方法。
1.2.3 循证过程
(1) 皮肤瘀斑、水疱: (1) 求证:止血带使用前未加衬垫保护或衬垫过薄、过厚、粗燥不够平整, 充气后局部皮肤压力点受力不均衡, 组织血液循环障碍而出现淤斑、水疱。 (2) 对策:绑扎止血带前用2层薄棉纸包扎肢体1周, 保持平整, 选择宽度适宜的止血带, 并将气囊中的空气排尽后绑于肢体上。
(2) 神经、肌肉损伤: (1) 求证:神经损伤是止血带常见不良反应, 绑扎位置不正确、时间过长、压力过高都可使神经外膜的微血管内皮细胞和外膜肿胀, 从而造成血管周围髓鞘选择性损伤, 尤其是桡神经最易受损, 常见于上肢手术;而骨骼肌缺血耐受性最差, 长时间缺血后再灌注极易造成骨骼肌损伤[2]。 (2) 对策:止血带应束于肢体肌肉丰富部位, 以防神经受压。充气压力因人而异, 上肢压力可根据患者血压, 用y=1.432 SP (SP为患者收缩压) —14mmHg的公式进行计算[3];下肢压力可根据患者的肢体周径, 肢体周径≤50cm时, 以肢体周经 (cm) 作为个体充气压力 (Kpa) , 肢体周径>50cm时, 充气压力为50Kpa[4]。但最大值上肢≤40Kpa, 下肢≤80Kpa, 老人、小儿和体质虚弱者适当降低压力值。应用时间以上肢60min, 下肢90min为限, 采取间隔性灌注, 间隔时间5～10min, 反复应用时适当延长[5]。
(3) 止血带疼痛: (1) 求证:止血带疼痛与C类神经纤维和延髓头段腹内侧结构中神经元有关, 血管和肌肉受压后可产生疼痛, 且因缺血后水肿, 止血带释放后加重疼痛。止血带袖带过窄、压力过大都会使患者疼痛程度增加, 耐受性时间缩短[6]。 (2) 对策:选择宽止血带, 有效分散生理性压力, 严格控制止血带使用时间, 根据个体差异精确设定压力值, 同时分散患者的注意力, 减轻疼痛。
(4) 止血效果不佳: (1) 求证:止血带绑扎位置不正确、止血带绑扎过松或松紧不一、充气压力过低以及止血带本身气囊漏气或长度不够、皮管老化开裂等都可造成止血效果不佳。 (2) 对策:定时检查气囊和皮管是否漏气和老化, 定期对压力进行调整校对;止血带绑于手术部位上端, 止血带气囊位于肢体内侧;掌握正确的驱血方法。
(5) 止血带休克: (1) 求证:止血带应用时, 肢体处于缺血状态, 若松解止血带时速度过快, 大量血液会涌向肢体, 重要脏器血流灌注不足, 心排血量降低, 可导致血压下降、呼吸加快、出冷汗等休克症状, 若此时不及时补充血容量, 则会产生止血带休克。两侧肢体同时手术又同时放松止血带更易发生[7]。 (2) 对策:应用止血带前抬高手术肢体高于心脏平面2～3cm, 驱血至止血带近端;止血带松解前10min, 适当加快输血输液速度 (160～180滴/min) , 补充足量血容量;松解止血带时应间隔3～5min缓慢分次放完;两侧肢体同时手术时不可同时松解, 必要时可预防性应用小剂量麻黄碱。
1.2.4 统计学方法
所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理, 对2组不良反应发生率比较采用χ2检验, P<0.05有统计学意义。
2 结果
观察组发生皮肤瘀斑1例, 不良反应发生率为1.7% (1/60) ;对照组发生皮肤瘀斑、水疱3例, 止血带疼痛3例, 止血效果不佳1例, 松解止血带时血压下降1例, 不良反应发生率为13.3% (8/60) 。观察组不良反应发生率明显低于对照组, 差异有显著性意义 (χ2=4.32, P<0.05) 。
3 讨论
近年来, 随着现代护理科学研究的不断深入, 以真实、可靠的科学证据为基础的护理实践-循证护理 (EBN) 广泛展开, 使传统的经验主义护理模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式转变, 是近年来护理领域发展的新趋势[8]。
我们在四肢手术应用气压止血带的实践过程中, 遵循循证护理的理念, 挑战常规和习惯性的护理活动, 将理论和实践有机结合, 积极寻找实证, 运用实证, 针对气压止血带不良反应的原因制定相应的护理对策, 从而为患者提供优质的护理, 最终实现以循证的观念进行护理实践、护理教育、护理管理的目标。本文资料显示, 观察组不良反应发生率为1.7% (1/60) , 明显低于对照组的13.3% (8/60) , 差异有显著性意义 (P<0.05) 。由此可见, 循证护理可有效降低不良反应的发生, 提高手术室护理质量, 值得临床进一步推广应用。
摘要：目的 探讨循证护理对预防气压止血带不良反应的影响。方法 选择2009年7月至2010年6月我院收治的120例四肢手术患者, 按随机数字表法分为观察组和对照组各60例。对照组按常规护理方法护理, 治疗组在此基础上应用循证护理。结果 观察组不良反应发生率为1.7% (1/60) , 明显低于对照组的13.3% (8/60) , 差异有显著性意义 (χ2=4.32, P<0.05) 。结论 循证护理可有效减少气压止血带不良反应的发生, 提高手术室护理质量, 值得临床推广应用。
关键词：循证护理,气压止血带,不良反应
参考文献
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