糖尿病是影响人群健康的常见病和多发病,指端缺损是手外科的一种常见损伤,两种疾病可以并存。 对于指端损伤,一般采用皮瓣覆盖修复以保存指体的长度和功能。临床实践中,首先成功将指固有动脉侧方皮瓣用于手背侧烧伤后指蹼挛缩的手术治疗,获得较好的治疗效果。 指固有动脉侧方皮瓣在临床上分为两种, 分别为指固有动脉侧方背侧和掌侧皮瓣,由于这种皮瓣的皮肤质地好,手术操作较为简单且安全,日渐广泛应用于临床实践,成为修复手指创面最常用的一种皮瓣[1]。 手术修复指端缺损的方法多种多样,但传统方法治疗效果不甚理想,应寻找效果较为满意的手术方法。 随着显微外科技术的不断发展和进步,这为提高指端缺损修复效果提供了可靠方式,且获得的治疗效果较为满意。 该研究采用指固有动脉侧方掌侧皮瓣修复32例糖尿病合并指端缺损患者,取得满意的治疗效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集某医院2007年1月—2014年12月治疗的32例糖尿病合并指端缺损患者为研究对象,患者均符合WHO1999年糖尿病诊断分级标准[2]。
32例糖尿病合并指端缺损患者中,男性19例,女性13例;年龄范围在42~56岁之间,平均年龄为48岁;从致伤原因看,所有患者均为机器致伤;从受伤指别和切取皮瓣侧别看,9例左食指患者,7例右食指患者, 所有患者均为尺侧;7例左中指患者中1例为桡侧患者,6例患者为尺侧,9例右中指患者均为桡侧;从致伤类型看, 11例患者为甲中部离断,8例患者为甲根部离断,8例患者为指腹缺损,5例患者为桡侧半斜形缺损; 从缺损范围看,最小面积为1.5 cm×1.2 cm,最大面积为3.5 cm× 3.5 cm,所有患者均选择急诊手术进行指端缺损修复治疗。
1.2手术方法[3]
1.2.1皮瓣设计指固有动脉为血管蒂的推进皮瓣,包括拇指两侧、食指及环小指优势侧、中指任一侧指固有动脉均带入皮瓣,可作为修复用皮瓣,但设计皮瓣时不得伤及背侧支。 皮瓣远端与创面相连,手术时应根据创面大小决定近端及长度,拇指可到掌指关节,其他手指可到近指间关节以下。
1.2.2手术步骤此手术应以臂丛麻醉或指根麻醉为主要方式,气囊止血带止血;为促进术中易找寻血管,患指趋血不要太完全。 清创彻底,末节指骨及甲床的长度尽可能予以保留。切口位于手指两侧正中线,在其中一侧将皮肤和深筋膜予以切开,将指固有血管束进行充分暴露,切至屈肌腱鞘浅面。分离自远而近沿屈肌腱鞘外层完成,且确保指固有动脉在皮瓣内。 皮瓣游离至接近对侧指固有动脉时,切口在直视下完成,将血管神经鞘膜仔细剪开,将指固有神经和指固有动脉予以分离, 将指固有神经在皮瓣内予以保留,指固有动脉在原位予以保留。 切取皮瓣后推进远端,使指间关节屈曲,缝合远端与甲床或指背皮肤,指间关节维持屈曲状态,之后将两侧切口缝合。 缝合应避免缝线被挣开,这要求医生应将缝线斜向近端和掌侧进行缝合。
2结果
所有皮瓣全部成活,围术期患者血糖在适宜范围, 皮瓣薄,术后红润,肿胀轻,毛细血管反应正常,皮温正常,供区创面Ⅰ期愈合;愈后皮瓣出现轻微色素沉着, 质地较软。
术后完成6~12个月随访,伤指皮瓣质地、厚度、色泽在术后与受区基本相似,未见臃肿且耐磨,手指屈伸功能满意,外形美观,皮瓣两点分辨觉10~15 mm,感觉良好。
3讨论
手指掌侧、背侧的血管束和指固有动脉,由桡动脉发出的拇指桡侧和尺侧指背动脉,是供应手指血液的主要来源, 可见拇指带两侧指固有动脉不会引起拇指血液供应障碍。 在屈肌腱腱鞘的两侧指固有动脉行向远端,其中在指中节、末节发出背侧支,供应中节以远的指背皮肤和甲床血液需求,向背侧发出4支规律性较强的较大的背侧支血管束,在近节指背皮肤处分布。 糖尿病是影响人群健康的常见病和多发病, 此类患者常出现指端缺损。 手指末节皮肤软组织缺损为临床上常见损伤,修复手术所用皮瓣主要包括三类[4]:1对侧前臂或上臂、腹壁或胸壁、鱼际和邻指等传统带皮瓣任意皮瓣;2指固有动脉蒂和指背筋膜蒂等带血管蒂的顺行或逆行岛状皮瓣;3静脉皮瓣、前臂穿支皮瓣和足趾游离皮瓣等吻合血管的游离皮瓣,临床实践中应根据患者实际情况合理选用。
传统的腹部带蒂皮瓣可对较大面积皮肤软组织缺损进行手术修复,其优点表现在手术相对较为安全可靠, 供区来源丰富;其缺陷表现在术后皮瓣臃肿,感觉相对较差甚或丧失殆尽。为避免这一缺陷,一般需二次手术断蒂和Ⅱ期皮瓣整向处理,但是患者不满意皮瓣的外形和感觉,影响美容和日常生活;残端小面积创面可选用V-Y推进皮瓣进行修复,但具有较窄的适应证[5],临床较少应用;邻指皮瓣切取相对较为方便,修复手术的操作较为简单,但需二次手术断蒂,皮瓣饱满度往往较差,有相对较差的恢复感觉能力,较少应用临床实践; 手指远端皮肤软组织缺损亦可选用改良掌背动脉逆行岛状皮瓣进行手术修复,但需牺牲掌背动脉,损伤供区范围较广,手术难度相对较大[6,7],限制了这种术式的临床应用。
该研究采用指固有动脉侧方掌侧皮瓣修复指端缺损。 皮瓣设计的解剖学基础[8,9]:2条指固有动脉背侧动脉皮支对称分布于手指两侧,其皮支动脉终末支在指背侧形成毛细血管网并相联通于指背侧动脉终末支。 基本稳定的的皮支穿出点决定了相应的类型:1单纯的皮支血管由指动脉直接发出。 2指动脉皮支与骨膜支或交通支、骨滋养动脉、关节支共干发出。 3指固有动脉在近节分成两条平行的血管,分别营养指背皮肤、中节指骨、骨膜和远指间关节以及指腹皮肤和末节指体。 修复手术完成后,皮瓣血液由指动脉背侧皮支供给,经毛细血管网至全皮瓣,血液回流由其伴行静脉和经筋膜蒂回流完成,此为皮瓣成活原理。
设计与切取皮瓣时,一般设计在中节指背侧,皮瓣供区在手指两侧中线之间, 按指动脉背侧皮支穿出点与伤口的关系选择修复皮瓣的范围和支配的皮支血管,设计面积比皮肤缺损面积扩大约20%左右,以皮支穿出点为旋转轴点,皮瓣轴线与指骨中轴线垂直,将皮肤至腱膜浅面切开,蒂部在血管周缘保留宽约0.3 cm筋膜蒂,转移覆盖指端缺损创面。 皮瓣供区保留腱膜,植皮覆盖。 如选择手指中节近端皮支,可根据需要切断指动脉增加蒂部长度;如选择远端皮支,可做局部转移, 指动脉一般不需切断。
在围术期处理中,必须应用胰岛素控制患者血糖在适宜范围内,这是保证手术效果的关键因素。 同时应注意:1为避免缝合张力过大而影响血供,切取皮瓣面积应稍大于缺损创面。 2为保证指间关节活动度,切取皮瓣时前后不宜超过指背侧和掌侧中线。 3血管蒂的长度要适宜,以蒂部无张力为限,过长过短均影响血供。 血管蒂过长时,相对减少了血管保留段,交通支易受到损伤而影响供血。 相反,血管蒂过短时,会增加皮瓣和蒂部的张力,也易影响到供血。 4术时神经宜锐性解剖,注意勿损伤腱系膜, 保持指血管束与皮瓣周围皮下组织的完整性,以免脱落而致缺血。 5若皮瓣表面有张力性水泡出现,应做剪开减压处理,如果仍无效果,应查清致病原因进行对因治疗。 当皮瓣手术反应性肿胀消退后, 医务人员应鼓励病人积极进行关节活动锻练。
该研究结果表明,所有皮瓣全部成活,围术期患者血糖在适宜范围,皮瓣薄,术后红润,肿胀轻,毛细血管反应正常,皮温正常,供区创面Ⅰ期愈合;愈后皮瓣出现轻微色素沉着,质地较软。 术后完成6~12个月随访, 伤指皮瓣质地、厚度、色泽在术后与受区基本相似,未见臃肿且耐磨,手指屈伸功能满意,外形美观,皮瓣两点分辨觉10~15 mm,感觉良好。
综上所述,采用指固有动脉侧方皮瓣修复糖尿病合并指端缺损,手术操作较为简单,安全可靠,皮瓣质地、 厚度和颜色与受区基本相似,厚薄较为适中,耐磨,外形较为美观;皮瓣血管较为恒定,皮瓣切取后少伤及供区,可以直接缝合,在保证围术期血糖在适宜范围的前提下,治疗效果较为满意,是一种值得在基层医院推广应用的修复指端缺损的良好方法。
摘要：目的 观察指固有动脉侧方掌侧皮瓣修复糖尿病患者合并指端缺损的临床效果。方法 收集近年来某医院治疗的32例糖尿病合并指端缺损患者为研究对象,所有患者均为指固有动脉侧方掌侧皮瓣手术修复,围术期应用胰岛素控制血糖,观察治疗效果。结果 所有患者皮瓣全部成活,供区创面Ⅰ期愈合,围术期患者血糖在适宜范围。术后随访6~12个月,伤指术后皮瓣质地、厚度、色泽与受区相似,不臃肿、耐磨,手指伸屈功能满意,外形美观,皮瓣两点分辨觉10~15 mm,感觉良好。结论 指固有动脉侧方掌侧皮瓣手术修复糖尿病合并指端缺损患者可在局麻下进行,操作简单,安全可靠,皮瓣切取后供区损伤小可以直接缝合,必须保证患者围术期血糖在适宜范围,治疗效果较为满意,值得临床推广应用。
关键词：指固有动脉,侧方掌侧皮瓣,糖尿病,指端缺损,临床观察