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新农合农村合作医疗论文 篇1：
论“新农合管理条例”的制定
（摘要]制定“新农合管理条例”要解决为何制定、制定什么和如何制定三个问题。为何制定“新农合管理条例”？这是因为目前新农合面临参保主体范围不确定，筹资调整的非制度化，保障待遇的非基本性等问题；制定什么样的“新农合管理条例”？要做到“新农合管理条例”与社会保险法一致，与“基本医疗保险条例”相协调，明确其着力点；如何制定“新农合管理条例”？既要理性选择立法主体。还要与“基本医疗保险条例”相统筹。
[关键词]“新农合管理条例”，社会保险法，初级医疗保险制度，“基本医疗保险条例”
[作者简介]孙淑云（1966-），女，山西永济人，山西大学法学院教授、硕士生导师，主要研究方向为社会法。
2007年4月至2010年10月，社会保险法在全国人大常委会三年四审过程中，相关新型农村合作医疗制度有关（以下简称“新农合制度”）筹资和保障水平初级性的问题、管理“单飞”和粗放性的争议、与城镇居民医保制度整合的部门利益博弈，使得社会保险法仅在24条和26条对新农合作了原则性规定，授权国务院制定“新农合管理条例”。据悉，由卫生部起草的“新农合条例”已上报国务院法制办审议；与此同时，人社部正起草“基本医疗保险条例”。同属基本医疗保险的城乡“三大板块医保”制度，由两个部门分割起草行政法规，就明显暴露出影响新农合立法的诸多争议远未解决。近年来，相关新农合立法的研究多集中于关注立法体例、新农合与城镇医保管理整合等“策略”问题；至于为何要制定“新农合管理条例”？制定什么样的“新农合管理条例”？如何制定“新农合管理条例”？缺少针对性、全方位的研究，而这正是制定“新农合管理条例”必须回答好的问题。
一、为何要制定“新农合管理条例”
制定“新农合管理条例”，前提是对新农合制度及其上位法社会保险法有一个清醒的认知和判断。我国立法机构在总结基本医疗、养老、工伤、失业、生育等五项保险制度十多年政策试点的基础上，出台了社会保险法，其立法遵循了“先基本法、后精细化”的路径。按常识，作为基本医疗保险项目三大板块之一的新农合制度，应该纳入“基本医疗保险条例”来调整。但是，社会保险法在“基本医疗保险条例”之外，还授权国务院制定“新农合管理条例”，这表明新农合制度的具体规范还有其特殊性和专门性。
新农合是一项由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。基于我国城乡二元社会保障制度建设的路径依赖，2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出改革传统农村合作医疗制度，建立新农合制度，并规定了新农合制度框架。2003年，新农合“试点”开始在全国推进。此后，新农合制度的操作办法由卫生部等各部委③、各省、市、统筹县（市）在“试点”中对中央政策予以“细化”和“创新”，最终形成了由三、四层政府政策文件构筑起来的，制度弹性化、政策地方化、“摸着石头过河”的“初级”社会保险制度。新农合在试点探索中不断“试错总结”、“渐进成长”的事实表明，新农合制度建设成就只是阶段性的，当下的新农合制度只是制度框架定型，仅仅实现了制度的全民覆盖，而具体的参保人制度、筹资制度、待遇制度和管理制度等基本构成要素和关键环节都有待完善。
（一）参保主体范围不确定。新农合政策将参保主体称之为“农民”，并以户籍作为农民身份和参保主体范围确定的标准。这种基于城乡二元户籍制度的认定标准，在实践中遭遇了城乡经济社会一体化加速转型，工业化、城镇化、农业现代化发展产生了农民工、失地农民、返乡农民等特殊主体，新农合政策努力将他们纳入参保范围；与此对应的是，城镇职工医保和城镇居民医保政策基于保险的大数法则考虑，也纷纷将上述主体纳入参保范围。这些交叉的政策规定，在城乡医保管理分割下，卫生、人社部门各自为政，信息系统不统一，为完成参保率任务互争参保资源，造成城乡居民重复参保。有媒体报道，我国1亿城乡居民重复参保，财政重复补贴120亿元。
（二）筹资调整的非制度化。新农合筹资通过“政府财政补贴形成了低收入和无收入农村居民参加社会保险的缴费能力，由此创新了社会保险的运作模式。”但是，筹资组合中，农民筹资和政府补助各交多少，并无保险精算依据，采取了“低水平起步、定额缴纳，逐步探索增长”的策略。2003年新农合制度试点之初，国务院暂定人均筹资水平最低为30元，其中，农民缴纳1／3，政府四级财政补助2／3。随着我国财政收入连年增长，特别是社会主义新农村建设开始，中央政府相继五次提高了财政补助标准，已由最初的20元，增长到2012年的250元；与此同时，农民的缴费额也增长过三次，由10元增长到2012年的50元。2012年，农民缴纳保险金占比变为1／6，政府四级财政补助比例变为5／6。这种筹资调整的非制度化，农民筹资与财政筹资增长的非均衡化，增长幅度的随机性，不仅脱离基本医疗保险筹资与经济增长、与农民收入增长相衔接的动态增长机制的要求，还缺乏筹资调整决策的法律保障机制。
（三）保障待遇的非基本性。保基本是社会保险的基本特征。新农合作为一项社会医疗保险制度，要保障参保农民享有“基本医疗”，即指“在农民患病时，能得到提供给他的、能支付得起的适宜的治疗技术，包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等”。低水平的、非精算化的筹资决定了新农合医疗保障水平也是低水平起步，粗略给付农民医疗保障待遇，并且，新农合的基本药物目录、基本诊疗服务等“基本医疗服务包”的容量较城镇医保小，“绝大部分地区对新农合的报销范围做了较大限定，很多药品和诊疗服务都未纳入报销范围，因而参保农民只能利用基本医疗中的‘最基本服务’”。2004年，“各地试点，住院费或大额医疗费用报销一般占总费用的30％左右。”“2009年虽然政府加大了投入，报销比率仍然只占农民医疗代价的40％多”。2012年卫生部明确的目标是50％。世界卫生组织提出，一个国家的个人卫生支付比重降到15％～20％才能够基本解决因病致贫和因病返贫。所以，新农合的待遇支付远远保障不了参保农民的基本医疗需求，充其量只能是“大病补助”。
（四）管理的“单飞”和粗放性。基于对计划经济时期传统农村合作医疗管理的路径依赖，以及对新农合社会保障属性定位的摇摆，卫生部门被赋予新农合经办和医疗服务管理的双重责任，并单设组织体系、信息系统和决策体制。由于新农合发展迅猛。以及参保人数的庞大，凸显经办资源短缺，许多地方就“临时抱佛脚”从卫生部门借调人员抵挡，致使不少地方没有居于“第三方的经办机构”，“而是依托乡镇卫生院——集提供医疗服务与保障经办于一身，自拉自唱，既当会计，又当出纳。”
（五）与城镇居民医保制度整合模式的多样性。新农合制度构建的2002年，正是“我国城乡二元结构改革的分界点，之前为城乡二元结构加强甚至固化时期，之后城乡进入加速转型时期，减轻城乡二元结构。”在城乡加速转型期，嵌入二元经济社会结构的新农合制度的设计和运行，都遭遇了加快城乡一体化体制机制建设的严峻挑战。一些地方政府，遵循城乡经济社会一体化加速的客观需求，自觉探索城乡医保制度的整合。但囿于地方政策的探索的局限性，整合模式多样。据中国卫生经济学会的调研结果，分部分整合模式、完全融合模式。完全融合模式又分四种行政管理模式，一是由卫生部门管理，如浙江的嘉兴市；二是由人社部门管理，如天津市；三是第三方独立管理，如成都市医保局在行政上既独立于卫生部门，也独立于人社部门；四是合作管理，由卫生部门和社保部门合作管理，社保部门负责医保基金的征缴，卫生部门负责对医疗机构的监管和基金结算，如江苏镇江。这些地方试验的探索和创新，无疑顺应了时代的要求。但是，各种整合模式利弊兼有，加之卫生部门和人社部门利益博弈，何种管理模式有利于新农合，成了久议不决的问题。
二、制定什么样的“新农合管理条例”
那么，该制定什么样的“新农合管理条例”？社会保险法24条授权国务院制定“新农合管理条例”，表明“新农合管理条例”属于实施社会保险法的行政法规。自然，“新农合管理条例”的制定，要与上位法保持一致。与此同时，新农合与城镇两项医保制度被统一纳入基本医疗保险体系中，“新农合管理条例”的制定，当然还得与社会保险法的“综合实施细则”——“基本医疗保险条例”相协调；同时，还得强调自身的特色与着力点。
（一）“新农合管理条例”要与社会保险法一致。新农合的基本框架和基本内容符合社会保险的全部特征，但是，新农合的参保人制度、筹资制度、待遇支付制度、管理制度等仍未定型。所以，将未定型、初级性的新农合制度提升为正规的缴费型社会保险制度，是社会保险法为“新农合管理条例”明确的方向。
1 “新农合管理条例”的制定应以社会保险理念为灵魂。“在社会保障制度建设中，建设制度的理念是否科学，往往是社会保障制度设计优劣的决定性因素，而制度设计的好坏又决定着技术方案的有效性高低。这是建设社会保障体系的一条基本逻辑。”同样，运用社会保险理念指导新农合制度的设计及技术方案的选择，是理性制定“新农合管理条例”的首要任务。
纵观当代世界尤其是先进国家的社会保险制度，可以发现，社会连带、互助共济、社会契约、社会共同责任是社会保险制度的基本价值理念。社会连带、互助共济的理念，要求新农合应最大限度地扩大覆盖人口；同时，“还意味着在正常情况下，政府只能在互助共济共同体的范围内，调整费率和给付，既不能挪用、侵占参保者的共有资金，也不该随意注入财政资金。在参保者共有资金和财政资金之间，应当建立防火墙。”所以，新农合制度应修正筹资的制度缺陷，具体包括三个方面，一是统筹层次升级并扩大参保人口；二是在基本医疗筹资总额确定的基础上，厘定农民的保险缴费额和动态增长机制；三是确定政府财政补助在新农合基金中的比例及其动态增长机制。
社会契约、社会共同责任理念是互助共济的基本工具和方法，在社会保险契约和社会共同责任承担下，受保障对象通过与社会团体以及各种中介机构之间的契约来完成社会保险基金的筹集、运营、管理和发放。遵循这一理念，应肯定新农合政策将新农合基金定位为“民办公助的社会性基金”；并设计培育参保农民团体的具体规范，推动农民代表积极参加新农合管理委员会和监督委员会，完善农民参保者通过农民团体参与新农合基金的筹集、管理和监督各个环节。
2 “新农合管理条例”的制定要以社会保险的基本原则为依据。社会保险的基本原则集中体现社会保险法的理念，是新农合管理条例的内核。新农合管理条例的制定，要以社会保险的基本原则作为其规范设计的依据，细化和完善新农合的参保人制度、筹资制度、待遇支付制度和管理制度。
贯彻社会保险的“筹资社会分担、以支定收、收支平衡原则”，要求新农合筹资总额要保险精算，多元筹资分摊，并据以确定筹资待遇标准，以保障新农合筹资和待遇支付方案的科学性；遵循社会保险的“强制性原则”，要求法定新农合的筹资标准和多元筹资比例，并法定征收、法定用途，以保障新农合制度的稳定运行；依据社会保险的“基本生活保障原则、与经济发展水平相适应原则”，要求新农合待遇支付要保障农民的基本医疗需求，但筹资和待遇水平要与经济发展水平相适应，以保障新农合制度的可持续，并切实推进“公平原则”在新农合制度中实现。
（二）“新农合管理条例”的制定应与“基本医疗保险条例”相协调。“基本医疗保险条例”是包括城乡“三大板块”基本医保制度的“综合性实施细则”。“新农合管理条例”只是新农合从初级医保向基本医保升级的“过渡性、专门性实施细则”。二者的具体内容将会有明显不同，在强调不同点基础上，“新农合管理条例”要与“基本医疗保险条例”相协调。
“基本医疗保险条例”针对社会保险法中比较原则的规定，对三大板块医保制度做出全面具体的规定，主要内容包括：一是规定基本医保的参保主体包括城乡所有居民，细化基本医疗保障权、基本医疗保险法律关系、参保主体的权责义等具体规范；二是打破参保者城乡界限，设计与三大医保筹资水平相适应的、层级性、可选择性的筹资、待遇支付的统一制度框架，并明确三大医保制度整合的决策机构、决策程序、整合时间，以及整合的区域利益、阶层利益平衡；三是规定三大医保制度管理体制统一，将相关行政执法职责具体化、行政执法程序具体化、行政处罚奖励幅度具体化；四是规定医保经办服务的权责义等具体规范；五是专有名词术语的解释等。
“新农合管理条例”是规范新农合从初级医保向基本医保过渡的“专门实施细则”。其主要内容一方面要保持新农合制度的整体框架，不能将新农合制度推倒重来，要注意保持新农合制度的稳定性和连续性；另一方面要与现行城镇医保制度衔接的基础上，规定新农合筹资升级、保障待遇升级、与城镇医保参保人制度对接、与城镇医保管理整合的具体操作办法。
（三）“新农合管理条例”的着力点。新农合制度的“初级性”正是“新农合管理条例”的着力点。为此，“新农合管理条例”的制定，在追求制度基本框架和基本内容完善的基础上，应围绕“新农合制度的初级性”给力，设计新农合由“初级”社会医疗保险上升到“基本”医疗保险的“过渡”管理办法，要确定初级医疗保险制度升级的方向、原则，筹资和待遇调升、财政补贴增加、与城乡医保管理整合的制度化办法。
三、如何制定“新农合管理条例”
“新农合管理条例”和“基本医疗保险条例”作为社会保险法的具体实施办法，本应在2011年7月1日社会保险法生效之前颁布。之所以迟迟不能出台，其重要原因是卫生部门和人社部门对城乡医保管理权的争夺，以及对两个“条例”的分割起草。可见，“新农合管理条例”的制定，既要理性选择立法主体，还要和“基本医疗保险条例”统筹制定。
（一）“新农合管理条例”的立法理性。“法律制度构建者的理性是问题的关键，立法者走行政机构立法路线、专家立法路线、还是专家与群众相结合的立法路线是法律能否理性的重要环节。”新农合制度由卫生部的政策为主构建，由于政策形成天然具有偏狭性，缺乏民意参与。当下，若将起草“新农合管理条例”的重任赋予卫生部门，一方面，卫生部作为政府部门，已习惯于政策指导制度的定式思维，很容易将任意伸缩的政策规定与农民的医保权利对接，再度造成农民医保权利的破碎和非系统性；另一方面，卫生部门代表医疗服务机构和医保经办机构的利益，很容易将立法本身作为权力“圈地”的契机，难以顾及社会信息的参与和反馈，甚至立法过程亦甚为机密。加之，“新农合管理条例”的制定微观上涉及多元当事人利益，中观上关涉基本医疗制度、基本药物制度，宏观上还得与城乡_体化体制机制建设衔接。这些复杂问题，有些属于医保专家、医疗专家、财务专家所能企及，有些需要中央顶层设计解决根本性、方向性问题，有些则需要法律专家进行制度建构。此外，广大农民参保者、新农合经办机构、医疗服务机构在现实境遇中更能反映法律制度是否理性，“新农合管理条例”的制定，应增加民主元素，开放公众参与机制。所以，“新农合管理条例”制定，应当走立法机构、专家和社会相结合的道路，而不能走行政集权的、随意的立法线路。
同时，“新农合管理条例”还得与“基本医疗保险条例”统筹制定、整体规划。统筹城乡医保、探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度是“新医改”基本目标之一。著名社会保障学者郑功成认为：“国家为职工、城镇居民、农村居民分别建立制度较为容易，但要按照医疗保险制度所应遵循的大数法则与互助共济要求，必须推进不同制度之间的整合，这种制度整合就涉及到资源配置与待遇调整。还涉及到管理体制与经办机制等，会触及部门利益与阶层利益。城乡医保整合，部门利益是最大阻碍。”¨¨组织和主持基本医疗保险立法审查的国务院法制办彭高建副司长，在解析社会保险立法及其成就时说：“城镇职工医疗、城镇居民医疗，还有新农合，这三个今后的终极目标肯定是要统一的；首先是新农合与城镇居民医保的制度的整合，但整合的最大障碍是城乡医保制度分属卫生部门和人社部门主管，两个部门之间不衔接，今后的制度运行就需要一个合并的成本。”实际上，嵌入二元社会结构中的新农合制度一出台，就遭遇城乡一体化体制机制建设的加速，在试点中许多地方都在探索与城镇医保的整合，目前，“全国共有5个省级区域，40多个地市和160多个县不同程度地实行了医保城乡一体化。”可见，决策高层、学者、实务操作者对整合城乡医保制度已达成共识，这是难能可贵的。同时，令人庆幸的还有，在城乡医保整合多元试错的机会和空间充沛下，创新的模式可谓多样，具体的路径、手段、办法被大胆探索出来了，卫生部门和人社部门争夺管理权的矛盾也得以充分暴露。两部门利益的冲突、拉锯，从另外角度说明，卫生部门和人社部门已有的制度安排还没有在新农合制度中完全形成锁定效应，部门利益还没有法制化。当下，“新农合管理条例”和“基本医疗保险条例”的制定，是整合城乡医保制度的良机，要担当起整合城乡医保管理体制与经办机制的重任。这样的立法担当，不仅需要打破卫生部和人社部既有的制度安排和利益格局，还关涉城乡医保参保人各阶层利益。1941年，著名的“贝弗里奇报告”重新设计英国社会保险制度所确立的第一条指导原则便是：“在规划未来的时候，既要充分利用过去积累的丰富经验，又不要被这些经验积累过程中形成的部门利益所限制。”这一珍贵历史经验应为我们借鉴。
（二）“新农合管理条例”的具体构建。“新农合管理条例”应规定哪些内容，其体系如何架构，需要从新农合制度的基本构成要素入手进行分析：1．明确新农合初级社会保险的性质，规定“新农合管理条例”制定的目的是设计新农合由“初级”社会医疗保险上升到“基本”医疗保险的“过渡”办法，赋予地方探索新农合与城镇居民并轨为城乡居民医保制度的权力，并明晰基本原则。2．细化新农合的参保人制度，以“居住地为主、以户籍为辅”来确定参保人的身份和范围。3新农合的筹资制度包括：一是以农村居民的平均收入为基准，以保险精算确定新农合基金总额度，核定农民的缴费比例、财政补助比例以及具体额度；二是设计农民自选多档筹资水平，建立新农合与城镇医保整合的“关口”制度；三是建立新农合筹资动态化调整的法治机制，明确政府的筹资责任和筹资来源，将烟草税、福利彩票收益的固定比例作为新农合政府筹资的来源。4．新农合的待遇支付制度包括，一是将新农合药物目录、基本诊疗项目等基本医疗服务与城镇医保统一；同时明确新农合基本服务的最低标准，在此基础上允许各地方予以增加，二是与自选多档筹资水平相适应的待遇支付水平。5．新农合的管理制度包括，一是规定卫生部门将主管新农合的行政管理职能移交社保部门的时间、程序；二是规定新农合经办机构的法律地位、组织机构和经费保障；三是规定经办机构与医疗服务机构的法律关系以及具体的权利义务；四是建立与全国城乡医保对接的统一信息平台。6．细化新农合基金的行政监督、社会监督、参保人监督、司法监督责任、监督程序。7新农合争议处理，包括新农合医保筹资纠纷、医疗待遇纠纷及其处理。8．法律责任，具体规范新农合制度各种当事人违背法律义务时法律责任的具体承担。9．基本术语，对新农合的保险基金、保险费、费基和费率、受益人、待遇请求权等基本概念进行诠释。
责任编辑 杨在平
作者：孙淑云
新农合农村合作医疗论文 篇2：
贫困地区农民真的从“新农合”中受益了吗
摘要：基本公共服务受益均等化要求新型农村合作医疗服务应有效地保障贫困地区的农民大致均等地享受该服务。本文运用边际受益归宿分析技术，实证测度了2007-2011年中国244个地级市（州）的新农合边际受益率，来探究贫困地区的农民是否真的从新农合中受益。研究发现：第一，与富裕地区相比，贫困地区的新农合边际受益率更高。2007-2011年，最贫困地区的新农合边际受益率分别为1.287 8、1.179 3、1.065 9、0.985 7和1.202 7，最富裕地区的新农合边际受益率分别为0.751 8、0.671 6、0.597 6、0.888 8和0.922 9。第二，从动态角度观察，贫困地区与富裕地区新农合边际受益率的差值在逐渐缩小。2007年，最贫困地区和最富裕地区的新农合边际受益率相差0.536 0，2011年，这一差值缩小为0.279 8。第三，传统的平均受益分析低估了贫困地区的新农合受益水平。以2007年为例，通过平均受益分析得到的最贫困地区的受益份额为24.20%，而边际受益归宿分析结果显示，最贫困地区从整体新农合受益提高中增加的受益份额达到了32.20%，较平均受益份额高出8个百分点，亦即，贫困地区的农民从新农合服务的扩张中可以获得更大的受益，在新农合服务的缩减中可能遭受更大的损失。本文的结论表明，国家在新农合中“亲贫”的政策倾向更多地惠及了贫困地区，新农合的受益均等化程度越来越高。为保证贫困地区的农民在更大程度上受益，政府应实施“精准医保扶贫”，加大新农合投入；多元化新农合服务供给渠道，加强地区间协调配合；优化新农合资源配置，完善对地方政府和相关官员的激励约束机制，提高贫困地区新农合的生产效率。
关键词：新农合；边际受益归宿；受益分配；贫困地区
文献标识码 A
健康问题是关乎国民生命和生活质量的重要问题。在中国农村，“因病返贫”、“因病致贫”的现象屡见不鲜。据国务院扶贫办最新的摸底调查显示，中国现有的7 000多万贫困农民中，因病致贫的达到42%。为了减轻农民的就医负担，政府在农村医疗保障方面进行了许多有益的尝试，体现为由传统的家庭保障到“老农合”，再到“新农合”的转变。
早在1956年的《高级农业生产合作社示范章程》中就规定，为社员在因公负伤或因公致病时提供实物补助和现金补助。
1959年，全国农村卫生工作会议明确提出，要在全国范围内推行农村合作医疗制度。十一届三中全会后，农村开始实行家庭联产承包责任制。这一制度改变了公社时期的资源配置和财产关系，进而改变了农村合作医疗的经济基础，大多数地区的农村合作医疗近乎停办。自1990年开始，政府转变工作重点，将增加医疗卫生供给转为提高农民有效需求[1]，农村合作医疗开始恢复发展。为进一步提升农村医疗保障水平，国务院于2002年出台《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出建立新型农村合作医疗制度。卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（2003）中指出，新型农村合作医疗制度是个人、集体和政府多方参与并筹资的具有互助共济性质的医疗制度。紧接着，卫生部、民政部等相关部委在一些省市启动了试点。至此，中国的农村合作医疗制度实现了由传统合作医疗向新型合作医疗的转变。
新型农村合作医疗是政府向农民提供的基本公共服务。“十三五”规划建议中指出，要“提高公共服务的共享水平”，这就要求政府一视同仁地向社会成员提供数量大致相同、质量大致相当、方便可及程度大致相近的基本公共服务[2]。只有农民真正从新农合中受益，才能最大化社会效益，实现农民的生存权和保障权。从规范的视角对新农合的受益状况进行笼统的分析并不足以为决策者提供有价值的参考，本文对现阶段新农合受益分配状况进行实证测度，主要探讨的问题是：中国地区间的新农合是否遵循了均等化的要求，亦即，贫困地区的农民是否真的从新农合中受益？依据当下中国渐进式改革思路，分析新农合增量的边际受益状况更具现实意义。本文采用边际受益归宿分析技术（Marginal Benefit Incidence，MBI），系统地评估了2007-2011年中国244个市（州）新农合的边际受益状况。研究发现，中国市（州）间新农合边际受益存在显著差异，贫困地区的边际受益水平高于富裕地区，且二者的差距在逐渐缩小。该结论在跨时期和改变分组中保持了高度稳健性。研究结论为完善新农合制度提供了新的政策思路。
1 文献综述
新农合制度作为一项公共政策，要考量其公平性[3-4]，不仅要求投入公平、产出公平，受益更要公平。国内相关研究主要集中在两个方面：一是从投入（产出）视角来研究农村公共服务（包含农村社会保障服务）的均等化。朱信凯和彭廷军[5]利用Logit模型发现，投入总量不足与结构不合理是导致农民参合的逆向选择问题的核心所在。李晓艳[6]利用黑龙江抽样调查数据，对新农合卫生筹资的公平性进行了研究，发现合作医疗筹资制度并没有实现垂直公平。朱玉春等[7]利用DEA技术从投入-产出视角评估了农村公共服务效率，研究发现农村公共服务效率水平自东向西呈现梯度下降特征。仇晓洁等[8]利用泰尔指数评估了中国农村社会保障支出的均等化水平，发现农村社会保障支出存在严重的区域内不均等。二是评估新农合制度的整体受益状况。汪宏等[9]采用Logistic模型和“四部模型”研究了农民参加合作医疗的受益状况，研究发现合作医疗的受益存在不公平性。颜媛媛等[10]利用抽样调查数据研究发现，参合有助于农民从就医中获益。程令国和张晔[11]采用固定效应模型、倾向得分匹配基础上的差分内差分方法、两部分模型和样本选择模型评估了新农合的经济绩效和健康绩效。发现新农合在改善参合者健康状况的同时，并未明显降低其医疗负担。
在国外，大量文献对政府提供的公共服务受益分配状况进行了研究，发现地区间公共服务存在受益不均衡问题，这种不均衡可能是由地方政府目标函数中赋予不同群体不同权重导致的[12-14]，也可能是由公共服务提供成本存在地区差异引起的[15]。20世纪90年代以来，越来越多的学者运用边际受益归宿分析技术对公共服务的受益分配状况进行实证测度[16]。Lanjouw和Ravallion[13]利用印度农村的截面数据测度了政府公共服务的边际受益分配状况，通过观察辖区内公共服务参与率的变动，来估计不同收入人群从公共服务受益范围扩大中获得的受益状况。研究发现农村的义务教育和反贫困制度的边际受益分配具有显著的“亲贫”性。Ajwad[14]、Ajwad和Wodon[17-18]对前者的方法进行了改进，首先在目标辖区内部进行群组划分，通过与本辖区其他群组的比较，测度公共福利在不同群组间的分配。研究结论显示，贫困人群从教育中获得的边际受益高于非贫困人群，但从基础设施的扩张中获得的边际受益却低于非贫困人群。Jalan和Ravallion[19]使用倾向得分匹配方法对阿根廷工作福利计划的边际受益状况进行了分析，发现最贫困地区的边际受益最高。Atemnken和Noula[20]使用边际受益归宿分析方法测度了喀麦隆地区教育服务的边际受益状况，发现初级教育边际受益的性别差异是最小的，且中等收入群体是初级教育最大的边际受益主体，后者与政府反贫困的目标相左。Kruse等[21]使用印尼地级数据分析了公共卫生支出的边际受益归宿，研究发现中央转移支付对地区公共医疗支出具有较强的推动作用，且门诊医疗支出的增加是明显有利于贫困人群的。尽管上述研究大多并未直接涉及到农村医疗服务，但可为之提供理论指导和技术支持。
既有研究或仅从投入（产出）视角对新农合制度进行评估，或从平均效应角度切入，对增量新农合服务的边际受益关注不够。而边际受益归宿分析可以甄别公共服务的真正受益归宿，即谁是增加的公共服务供给的最终受益者，该服务在多大程度上惠及目标人群。本文创造性地将边际受益归宿分析技术应用于新农合制度的边际受益分配研究，以识别新农合服务真正的受益归宿。在中国的分权财政体制下，省一级政府在配置本辖区新农合资源时有较大的自由裁量权，因此，探讨省以下的新农合的边际受益分配状况具有积极意义。
2 实证技术与数据处理
本文借鉴了Lanjouw和Ravallion[13]、Ajwad 和Wodon[18]的边际受益归宿分析技术，并稍作改进。选取了2007-2011年中国大陆地区20个省244个地级市州的新农合参合率数据，实证测度不同经济发展地区农民的新农合边际受益分配状况。之所以选择31个省（直辖市）中的20个省作为分析对象，是因为剔除的省（直辖市）所辖地级市数量太少或数据质量较差，不符合群组划分的要求。数据来源于历年各省（市）《统计年鉴》、《卫生年鉴》、《国民经济和社会发展统计公报》、《政府工作报告》。
2.1 分析框架
边际受益归宿分析（MBI）是通过截面回归分析，来识别总体受益率上升时各受益主体受益状况的受益归宿测算技术，能够克服面板数据缺乏或时间跨度不长的缺陷。该技术的基本思路是：对省辖区内的市（州）依据一定的标准划分为若干群组，测度省级新农合服务产出增加时，各群组的边际受益率。如果边际受益率大于1，表明省级新农合服务产出的增加导致该群组新农合服务产出以更大比例提高；反之亦然。
边际受益归宿分析的基础是进行群组划分。对选择样本地区的人均GDP和新农合参合率进行统计分析发现，人均GDP越高的地区，新农合参合率也越高。因此，本文按照各市（州）的人均GDP进行分组，如果新农合能更多地惠及贫困地区，则该项制度是公平有效的，反之，则认为其并非公平有效。
2.2 数据处理
从理论上来说，对一个包含10个地级市（州）的省份，最多可以将其划分为5组（一个群组至少包含两个个体）。由于20个省份的群组个数要保持一致，结合各个省份样本的容量，我们将每个省份的地级市（州）按照人均GDP划分为4组。
2.3 实证程序
首先，将xi，q，j定义为归入第i省第q个群组的第j个市（州）的新农合参合率，则第i省第q个群组的新农合参合率的平均值为：
式（9）即为第q个群组的新农合边际受益率。该式的值如果大于1，表明第q个群组从提高的新农合参合率中受益更多，反之，则表明第q个群组从提高的新农合参合率中获益更少。
本文采取似不相关回归技术（Seemingly Unrelated Regression，SUR）对（10）式进行估计。由于第q群组的平均参合率与省一级的平均参合率相关，而省一级的平均参合率又包含了其他群组参合率的信息，因此（10）式包含的4个方程，其因变量及干扰项是相关的。为消除方程之间的相关性，我们采用似不相关回归技术，通过将随机误差项的协方差矩阵行列式最小化，对系统内各方程的系数进行更有效的求解。
3 实证结果
新农合制度自2003年在部分县市开始试点以来，参合人数以年均34%的速度迅速增长[11]120。截至2013年底，全国有2489个县（市、区）开展了新农合服务，参合人数达8.02亿人。由于各地新农合制度的实施时间不同，加之地区间经济发展水平不同，参合农民的受益状况苦乐不均。
表1汇总了中国新农合的平均受益状况（由于篇幅限制，2008年和2010年的数据不在此列出）。我们发现，新农合参合率与经济发展水平呈正向关系。即，与富裕地区相比，贫困地区的新农合参合率较低。这一事实的背后有着深层的制度原因。一方面，农民参加新农合遵循自愿原则，政府不做强制性要求。贫困地区的农民，收入水平较低，教育水平落后，参保意识薄弱，因此，参保积极性不高。汪宏等[9]的研究支持了这一结论。他们发现，与中高收入者相比，即使保费很低，低收入的农民参保意愿仍不强烈。另一方面，新农合实行的是“个人缴费、集体扶持、政府资助”的筹资模式，政府财力对辖区农民参合有着重要影响。研究发现，较高的政府筹资水平对于提高农民参合积极性具有很大的促进作用[22]。贫困地区的农民收入较低，政府在新农合筹资中承担较大比例，但因自身财力有限，在为新农合提供财力支持中存在一定的局限性。值得注意的是，随着时间推移，贫困地区与富裕地区新农合参合率的差值呈现出逐渐缩小的趋势，由2007年的5.51%减少到2011年的1.06%。这表明，与不断提升的经济发展水平和日益完善的新农合制度相适应，贫困地区农民的参合积极性愈来愈高。
虽然表1呈现了新农合的平均受益分布状况，但是由于平均受益分布同时包含了前期的存量及当期增量的信息，因此，并不能准确反映增量新农合服务的边际受益的变动。可以看出，对于新农合的平均受益分析具有一定的笼统性。本研究更加关注的是，新农合服务每增加一个单位，各个群组的受益会增加多少？为此，我们采用边际受益归宿分析技术，通过SUR估计方法，对各群组的新农合边际受益率进行了估计，模型结果见表2和表3。
系数ρ1-ρ3是对群组一到群组三的线性方程的估计系数，ρ4是对非线性回归方程估计得到的系数。所有系数均为正，且都在1%水平下保持显著，表明省级新农合的平均受益率提高时，各个群组的新农合平均受益率也会显著增加。
将各个年份的系数ρ1-ρ4代入（9）式，我们计算出了2007-2011年各个群组新农合的边际受益率（见表3）。表3中的数字代表省级新农合受益增加一个单位，各个群组的新农合受益的增量。
通过比较表3中各年份0-25分位群组与75-100分位群组的新农合边际受益率，我们发现，新农合的边际受益分配具有明显的“亲贫”倾向，即，最贫困地区的边际受益率要高于最富裕地区。例如，2007年，0-25分位群组新农合边际受益率为1.287 8，而75-100分位群组的新农合边际受益率为0.751 8，两群组的边际受益率相差0.536 0。从分位均值来看，最贫困地区边际受益率的均值要高于最富裕地区，其中，0-25分位群组5年的均值为1.144 3，75-100分位群组5年的均值为0.766 5。这一现象符合边际效用递减规律。国家于2003年在部分省市开始启动新农合试点工作，针对试点地区新农合工作中出现的问题，在总结先进地区经验的基础上，卫生部等部门发布《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》（2004），指出要“慎重选择试点县（市）”，被选为试点的县（市）要有较好的财政状况，农民要“有基本的支付能力”。由此可见，新农合制度首先是在富裕地区实行，富裕地区的农民最先享受了该服务，而随着试点范围的不断扩大，贫困地区的农民才逐渐从新农合中获益。因此，与富裕地区的农民相比，贫困地区农民的新农合边际受益率较高。
从动态视角观察，0-25分位群组与75-100分位群组新农合边际受益率的差距呈逐渐缩小的趋势。2007年，两群组边际受益率的差值为0.536 0，2011年，这一差值缩小为0.279 8。这是因为，随着贫困地区农民参合率的不断上升，其边际受益率逐渐降低。与此同时，观察表3中75-100群组的新农合边际受益率，2007-2009年，富裕地区农民参加新农合的边际受益率呈现递减趋势，在2010年转为上升。在对各地区新农合发展情况进行统计分析时发现，部分省份于2010年在经济发展水平（城镇化）水平较高的地区，进行了城乡统一的居民基本医疗保险制度的尝试。由于该制度还在探索阶段，当前的努力主要集中于缩小新农合与城镇居民基本医疗保险在筹资标准、报销比例等方面的差异。这些实践促进了富裕地区农民边际受益水平的提升。综合以上两点原因，贫困地区农民与富裕地区农民参合的边际受益率的差值越来越小，这一现象也反映出新农合的受益均等化程度在不断提高。
此外，我们将新农合平均受益分配与边际受益分配进行对比发现，新农合的边际受益归宿分析具有重要意义。表1给出了各个群组的新农合平均参合几率，以2007年为例，最贫困群组的受益份额为24.20%（96.81%*（1/4））。表3中新农合边际受益归宿分析结果显示，2007年，最贫困群组从整体新农合受益提高中增加的受益份额为32.20%。由此可以看出，传统受益归宿分析中使用的平均受益率在衡量公共服务增量提供的边际受益方面存在一定的偏差。在上例中，最贫困组的新农合边际受益份额较平均受益份额高出8个百分点。亦即，最贫困地区的农民从新农合服务扩张中可以获得更大的受益，在新农合服务缩减中，可能遭受更大的损失。
为了检验上述结论的稳健性，我们从改变分组数量和分组依据两个方面，通过隔年抽样的方式评估了2007年、2009年和2011年中国新农合制度的边际受益分配效应，研究结论保持了高度的一致性和稳健性（见表4）。一方面，我们将每个省份的地级市（州）按照人均GDP划分为3组，对每个群组的边际受益状况进行测度。结果显示，贫困地区农民的新农合边际受益率高于富裕地区，以2007年为例，贫困地区农民的新农合边际受益率为1.130 6，富裕地区的新农合边际受益率为0.812 7（见表4）。且二者的差距呈现缩小趋势，2007年，贫困地区农民和富裕地区农民的新农合边际受益率差值为0.317 9，2011年，这一差值缩小为0.219 5。另一方面，由于富裕地区和贫困地区的农业人口比例不同，我们将每个省份的地级市（州）按照农业人口比例划分为4组，考察不同农业人口比例群组的新农合边际受益情况。研究发现，农业人口比例最低群组的新农合边际受益率低于农业人口比例最高群组，以2007年为例，农业人口比例最低群组的新农合边际受益率为0.847 5，农业人口比例最高群组的新农合边际受益率为1.261 2，且二者差距由2007年的0.413 7缩小为2011年的0.301 2（见表4）。一般而言，农业人口比例高的地区经济发展水平较落后，而农业人口比例低的地区较富裕，因此，这一结论亦与最初按照人均GDP分为4组的结论一致。
4 结论及政策建议
当下中国有一个经济现象：经济发达地区比经济落后地区享受了更好的公共服务[23]。在渐进式改革的思路下，作为农村社会保障重要内容的新农合制度应更多地惠及贫困地区，保障贫困地区享受大致均等的新农合服务。本文利用边际受益归宿分析技术，实证评估了2007-2011年中国244个地级市（州）的新农合边际受益率。研究发现：与富裕地区相比，贫困地区的新农合边际受益率更高；从动态角度观察，贫困地区与富裕地区新农合边际受益率的差值在逐渐缩小；传统的平均受益分析低估了贫困地区的新农合受益水平。本文的结论表明国家在新农合中“亲贫”的政策倾向更多地惠及了贫困地区。为保证贫困地区的农民在更大程度上受益，推动新农合服务朝着更加公平公正的方向均等化发展，提出如下建议：
首先，基于新农合更有利于贫困地区农民的边际受益分配效应，政府应实施“精准医保扶贫”，精确瞄准贫困地区的农民。加大新农合投入，建立新农合筹资水平与医疗费用增长速度及其他相关因素合理挂钩的科学调整机制。在当前收入分配差距不断扩大的背景下，通过政府二次分配，提升贫困地区的新农合保障水平，有利于调节收入不公，缩小贫富差距。卢盛峰和卢洪友[24]的研究发现，政府提供的医疗保障既可以直接减贫，又可以通过增加农民收入来降低贫困发生率。值得注意的是，政府财政投入应保持适度水平，否则就可能会引发财政风险、甚至财政危机[25]。
其次，应该注意到，贫困地区新农合边际受益率偏高这一现象反映出这些地区新农合参合率较富裕地区偏低的事实。因此，政府应加强宣传舆论引导，提高农民对新农合的认知度。
多元化新农合服务供给渠道，鼓励企业、志愿组织和慈善团体等社会力量参与新农合服务。
由于地方政府具有较强的信息优势，因此，在划分政府新农合事权时可将其作为第一层次[26]，充分发挥其在新农合中的宏观调控职能，加强地区间新农合服务的协调配合以及新农合医疗卫生资源的整合和共享，增强农村人口在地区间的流动性，以提升新农合整体受益水平。
最后，从新农合的生产角度考虑，应优化配置新农合资源。张宁等[27]认为，通过改善卫生资源利用方式，可以提高健康生产效率。因此，可以通过资源的优化组合，实现农村地区新农合生产的“规模效应”。在资源既定的前提下，进一步提高新农合供给标准和质量。此外，还应设计新农合绩效考核指标来完善对地方政府和相关官员的激励约束机制，提高贫困地区新农合的生产效率。
（编辑：田 红）
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Key words new rural cooperative medical scheme； marginal benefit incidence； benefit allocation；poor areas
作者：卢洪友 刘丹
新农合农村合作医疗论文 篇3：
新农合领域职务犯罪研究
【摘要】新型农村合作医疗保险制度正在全国范围内实施，农民的基本医疗服务得到一定保障。然而，新农合基金被贪污、挪用的现象时有发生，其安全问题值得重视。以云南省广南县新农合犯罪窝案为例，通过分析新农合领域职务犯罪问题，提出防治措施，以期为我国新农合保险制度的逐步完善提供理论帮助。
【关键词】新型农村合作医疗 职务犯罪 预防对策
新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用。然而，在新农合的实际运行过程中，围绕着新农合基金的职务犯罪逐渐产生，新农合基金被贪污、挪用的现象时有发生，严重侵害了参合农民的利益，影响新农合制度的发展。本文通过分析云南省广南县新农合窝案所反映出的问题、成因，提出有效防治该领域职务犯罪的对策。
广南县新农合窝案及其反映出的问题
2010年初，广南县人民检察院在对该县定点医疗机构近年拨付新农合补偿资金的情况进行调研时发现，该县两家定点医疗机构2009年新农合拨款数额与2008年相比增幅巨大，调查人员随即调取数千份病人的病历、出院单据及相关账目，并对可疑病历登记的病患者进行入户调查。根据群众举报，检察机关顺藤摸瓜，一起涉嫌多人参与套取新农合基金的“窝案”就此浮出水面。2011年，广南县人民法院依法对陆某等六人六件涉及新农合资金职务犯罪案件进行公开审理并作出一审判决，其中，3人构成贪污罪和受贿罪、2人构成贪污罪、1人构成受贿罪和滥用职权罪、另有一家医疗单位构成单位行贿罪。参与犯罪的人员包括了卫生局副局长、新农合办公室主任、新农合医疗审核科科长、定点医疗机构的院长和副院长，其中作为广南县卫生局副局长的陆某对此次窝案的形成起到了指使、决定的作用，贪污受贿总额达140余万元。
此次窝案的发生，表面上看是因陆某独揽大权造成腐败的层层蔓延，实质上则反映出了新农合监管不利、新农合制度缺乏立法、相关人员法律意识淡薄的问题，因此如何解决这些问题成为了预防新农合领域职务犯罪的重要研究课题。
广南县新农合窝案职务犯罪特点
“上下联合、内外勾结”。在职务犯罪中，往往滋生多人犯罪、多种犯罪，互相牵连，表现为一个行业领域上级与下级之间的相互勾结，互相串通，共同侵吞国家和集体的财产，共同犯罪色彩极为浓厚。②本案中，形成了以陆某为中心的犯罪“利益网络”，陆某利用对该领域的熟知程度及其所处的领导地位，并通过研究新农合制度存在的漏洞，精心策划、导演了一场敛财大戏。首先，陆某指使新合办主任何某联系相关单位和相关人员实施犯罪计划，何某随即指使该县6个乡镇卫生所新农合负责人虚开转院证明，将其转给事先串通好的医院的各负责人通过伪造虚假病例、虚增合同款额以及虚列支出、重复报销等手段达到侵吞国家新农合补偿款的最终目的。显然，该案呈现出的不是一般的个人腐败，而是有预谋、有组织的犯罪，犯罪分子之间存在着明显的层级关系并相互合作、相互依存，逐步形成一个稳定的犯罪网络。
“顶风作案，明目张胆”。反腐倡廉工作一直是党的中心工作之一，从胡锦涛在党的十七大报告中所提出的对反腐倡廉工作的“五大建设”和四个新论断和新要求，到党的十八大报告中所提出的“两防”，“一合作”，“四公开”以及随后中央政治局对改进工作作风所提出的“八项规定”，都表明了党和国家对深入开展反腐败斗争的决心。
笔者通过分析腐败现象认为，地方尤其是偏远地区的腐败显得更为直接和彻底，“山高皇帝远”的侥幸心理成为了偏远地区职务犯罪发生的助推器。广南县位于云南省东南部，文山州东北部，滇、桂、黔三省（区）交界处，地理位置较为偏远，随着新农合在全国范围内的不断推动，国家财政的大力投入，新农合基金规模也随之逐年增长。广南县无论是新农合监管部门，个别医疗机构，还是个别腐败分子都将新农合基金视为中饱私囊的“提款机”。由于各监管部门或机构无人过问，广南县新农合利用各种方式套取资金竟成为了当地“公开的秘密”，如此以身试法，置法律于不顾的行为令人惊诧。
“手段多样，隐蔽性强”。随着我国打击职务犯罪的力度不断增强，职务犯罪分子规避法律、对抗打击的能力、犯罪谋略和心理承受力也不断增强。职务犯罪分子不再是心血来潮或利令智昏而犯罪，而是形成了精心设计、事先谋划、周密安排的犯罪趋势，犯罪过程中手段的多样化和较强的隐蔽性给职务犯罪的侦查工作带来了巨大的难题。广南县新农合窝案中，主犯陆某面对年年增长的巨额新农合资金，开始研究相关制度的漏洞，在实施犯罪的过程中，犯罪分子主要采取定点医疗单位编造虚假病例、虚增治疗费、多收治疗费、手续费、西药费等手段，套取新农合补偿金和城镇医疗保障金；新农合管理人员与定点医疗单位内外勾结，采取虚造报销单据、开具空白转院证明、虚开病历、增加病人用药、输入虚假病人人数等手段，相互勾结，共同作案，套取新农合补偿款。以上犯罪行为可谓处心积虑，无所不用其极。
新农合领域职务犯罪成因分析
“金钱趋势，权欲熏心”的个人心理。严格意义上，我们不能说任何犯罪主体都是人，但任何犯罪行为都是由人来完成的。犯罪的发生、发展以及最终产生的结果都是由人来决定的，而犯罪分子的心理因素往往是引发犯罪的重要原因。有学者将职务犯罪的心理因素分为主导心理因素和辅助心理因素两类，指出职务犯罪的主导心理因素是权力私有化的心理，而权力私有化的心理主要有贪利心理和特权思想两种表现形式。贪利心理表现为对金钱和物质的不满足，特权思想则表现对权力的任意行使。广南县新农合窝案发生的一个重要原因是犯罪分子受到巨额新农合资金的诱惑和驱使，同时对权力的肆意使用，同样达到了聚敛钱财的目的。从犯罪实施的时间跨度和涉案金额的角度上来看，犯罪分子对金钱的欲望已经达到了几近疯狂的地步。
经济发展与生产力水平的现实背景。经济基础决定上层建筑，生产力决定生产关系，这是马克思主义政治经济学告诉我们的真理。职务犯罪是一种有意识的人类活动，同样也会受到经济发展水平，生产力水平的影响。美国当代著名政治思想家塞缪尔·亨廷顿认为，现代化滋生腐败，腐败程度与社会和经济现代化的迅速发展有相当密切的关系。可见，经济的迅速发展对腐败的滋生是具有一定的影响的。②还有一些学者认为，经济方面存在的某些问题，是产生职务犯罪的重要原因。③因此，要减少乃至消除职务犯罪，就必须消除职务犯罪赖以存在的各种经济原因。
笔者认为，广南县新农合窝案发生的较为深层次的原因即是当地贫穷落后的经济发展背景催生了不法分子对获取金钱的渴望。据有关数据显示，2006年，在云南省129个区县中，广南县人均生产总值2939元，为全省平均水平的32.8%，排全省（区）第120位；一二三产比例为48∶18∶34，农业比重仍然较大，工业化发展水平较低。完成财政收入7688万元，排全省区（县）第70位；人均财政收入101元，排全省（区）第118位。总体而言，广南县的经济发展低于全省平均水平。在经济高速发展的今天，经济与生产力发展水平是引发职务犯罪的一个重要原因。同时，与经济发展水平较高的地区相比，经济发展水平较低或贫穷地区的职务犯罪产生的危害性更大，腐败不仅使原本贫瘠的经济雪上加霜，造成社会不安，同时也降低了老百姓对政府工作的信心。在本案中，犯罪分子侵吞的是农民获得医疗救助的救命钱，其性质和社会影响极其恶劣。
监管制度不完善。新农合作为我国实施的一项惠农政策，虽已经历了近十年的时间，但相关规章制度却仍不够完善。首先，诸如报销流程不统一、转诊不规范、信息化系统管理尚未普及等等这些制度上的不完善对新农合的监管就了带来很大的难度。其次，在机构设置上，新农合管理机构往往是依附于卫生行政部门，本身就缺乏来自其它部门的监督，形成“自己管理自己”。最后，新农合管理机构对定点医疗机构的管理往往流于形式，在监管制度不完善的情况下，定点医疗机构集“运动员”和“裁判员”于一身，如此一来，新农合的发展定会出现许多问题。广南县新农合窝案的形成在很大程度上是由于该领域的各个环节都缺乏监管，最终导致管理机构与医疗机构串通一气，为骗取新农合资金提供了可乘之机。
法律意识淡薄，道德诚信缺失。法律意识是人们关于法律的思想、观念、知识、心理的总称，包括对法律本质、作用的看法，对现行法律的要求、态度和评价、解释，以及人们的法制观念等等。在医疗领域中，不少监管人员或是医疗人员的法律意识较差，法制观念十分淡薄，不是认真学习遵守法律，而是利用监管制度的漏洞，采取非法手段牟取个人利益。④在本案中，不仅表现出不法分子对法律的公然对抗，同时表现出其他与案件有关联的人员一定的社会道德与诚信的缺失。例如，侦查人员在走访调查参合农民与涉案医疗机构的医务人员时了解到，参合农民为了贪图小便宜，在不明原因的情况下就将医疗证借出；而医务人员在没有见过病人的情况下就在病例上签字。参合农民缺乏诚信与医务人员违反基本的职业操守，使他们在一定程度上成为了犯罪分子的“帮凶”。
新农合领域职务犯罪的防治
积极寻求立法，加强新农合制度建设。目前，我国仍然没有一部完整的法律来保障新农合制度的施行，虽然许多省、地市级地区出台了一系列地方性法规、地方政府规章或单行条例，但始终不具有普遍约束力。⑤应加快新农合的立法步伐，以法律条文的形式明确诸如筹集方式、定点医疗机构的选择、登记程序、报销程序、报销比例、资金监管等方面的内容；规定监管机构、经办机构、医疗机构的职责和责任；规定参合农民的责任与义务。先从法律的层面规定新农合的基本内容，然后各地再根据当地农村经济社会发展的实际情况制定相应的实施细则。从而使新农合制度的实施更加规范，确保新农合基金安全有效地运作。
健全管理制度，强化监督机制。传统的新农合报销程序需要参合农民在定点医疗机构支付全额的医疗费用后，持相关的就诊材料返回户籍所在地的县（乡）合管办进行报销，经常会出现报账材料不齐，使参合农为补齐材料奔波往返于医疗机构和合管办之间，花费不少精力与财力，给参合农民报销造成不便，同时也存在利用虚假资料危及新农合基金的隐患。
笔者认为，健全新农合管理制度，强化监督机制应从以下几个方面入手：第一，转诊机构对参合农民的参合信息要进行准确核实，定点医疗机构要对参合农民入院信息进行核实，防止冒名住院和虚假住院现象的出现，且在转诊审批中，不得对转诊参合农民强行指定转诊定点医疗机构。第二，简化报销程序，采取定点医疗机构“直补”形式，建议国家统一开发建设新农合信息系统，实行电子转诊，网络接收、电子结算。第三，增设专业人员对参合人员在住院期间所使用的药品与诊疗项目使用情况进行评估，防止医务人员虚增和滥用药品与诊疗。第四，建立和完善基金封闭运行机制，对基金使用的各个环节派专员进行跟踪监督，将基金收支和管理纳入审计部门的年度审计计划，定期依法进行审计监督。第五，卫生行政主管部门定期对定点医疗机构记进行考核，并将考核结果向社会公布，接受社会与各方面舆论的监督，与此同时，设立专职部门，受理参合人员对医疗费用报销方面的投诉。
惩防并举，阻断源头。新农合制度的施行，为改善民生，推进社会主义和谐社会的发展起着积极的作用。新农合基金被侵吞、侵占、挪用的行为危害民生、社会并直接损害了党和政府的形象，不仅损害参合人员的利益，而且影响国家各种惠农政策的实施，最终影响社会和谐稳定。因此，查办新农合领域职务犯罪应是检察机关打击涉农犯罪、维护农民利益的一个重点。检察机关应把打击职务犯罪与预防职务犯罪有机的统一起来，检察机关应加强对新农合领域职务犯罪的打击力度，做到打击一个，治理一方。与此同时，检察机关会同审判机关对新农合领域职务犯罪问题进行总结研究，及时总结查办案件过程中的经验，向职能部门发出检察建议，为堵塞有关单位在管理上存在的漏洞提出建议；与医疗卫生行政主管部门密切协作，及时沟通，整合地区预防新农合职务犯罪的所有力量，形成集群效应，并通过开展警示教育，讲解典型案例，教育相关工作人员，构筑预防犯罪的思想防线。建立预防新农合职务犯罪的长效工作机制；建议国家加快新农合医疗制度的立法进程，建立基本法、行政法规、地方性法规相衔接的新农合法律体系，把新农合建设纳入依法治国的轨道。总之，加强检察机关的打击与预防力度，使不法分子“不能、不想、不敢”实施犯罪，真正阻断犯罪的源头。
加强宣传教育，提高法律意识。新农合制度的稳定发展需要司法检察机关、行政机关、医疗卫生机构、参合人员以及其他社会各界人士的共同努力维护才能实现。新农合制度本身具有涉及面广、政策性强、技术含量高的特点，这就要求新农合相关工作人员要对其进行准确、深入地解读。一方面，通过相关业务培训、法制培训，学习相关的法律规定、法治理论，领会其中的法治精神，提高自身的法律意识，以达到在工作中自觉抵制各种腐败思想侵蚀和诱惑的目的。另一方面，要深入农村，做好新农合制度的宣传工作，使参合农民真正了解新农合的相关政策，在入院就医时，对哪些药品与诊疗项目属于新农合的报销范畴、报销比例、报销金额等关乎自身权益的相关政策做到心中有数。与此同时，参合农民应积极参与新农合的监管工作，在遭遇不公平待遇或发现相关工作人员有违法行为时，积极维权、勇于揭发，使不法分子无所遁形。
（作者单位：石河子大学政法学院）
【注释】
①梁经顺，张异：《职务犯罪预防研究》，北京：中国检察出版社，2009年，第87页。
②孙谦，尹伊君：“国家工作人员职务犯罪论”，《法学研究》，1998年第4期，第62页。
③方明：“职务犯罪原因论及其启示”，《西南政法大学学报》，2007年第4期，第73页。
④刘雯：“新农合医疗领域职务犯罪的表现形式与对策”，《重庆交通大学学报》（社会科学版），2012年第1期，第43页。
⑤曹可奇：“‘新农合’的立法思考”，《理论探索》，2012年第5期，第140页。
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作者：范文博