腹腔镜胆囊切除术是目前临床上公认的切除胆囊的最佳手术方式, 但该手术方式对适应证有严格的要求[1]。使用该种手术方式对急性化脓性胆囊炎进行治疗, 在临床上存在较大的争议, 主要原因是手术操作较为复杂, 手术的风险相对较高, 曾经一度认为急性化脓性胆囊炎是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证[2]。但随着临床上腹腔镜技术的提高及手术操作者经验的积累, 打破了腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性胆囊炎存在的难题和瓶颈, 而广泛的应用于临床的治疗当中, 并取得了满意的治疗效果。该研究旨在探讨分析腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿合并急性化脓性胆囊炎的临床疗效, 现选取该院2011年1月—2011年12月间收治的60例采用腹腔镜胆囊切除术治疗的胆囊颈部结石嵌顿合并急性化脓性胆囊炎患者, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院收治的60例采用腹腔镜胆囊切除术治疗的胆囊颈部结石嵌顿合并急性化脓性胆囊炎患者, 其中男39例, 女21例。年龄最小28岁, 年龄最大70岁, 患者的平均年龄为 (39±8.5) 岁。
术前检查发现, 所有患者均有急性化脓性胆囊炎的症状表现, 主要表现为患者的上腹或右上腹和剑突下出现持续性的疼痛, 并阵发性加重, 多数患者的右肩背部有放射痛, 同时伴有发热症状, 巩膜未有黄染, 对右上腹和剑突下触诊, 有明显的压痛感, 胆囊触痛征均为阳性。实验室血常规检查发现, 白细胞为 (10~25) ×109/L, 中性粒细胞为78%-95%。经腹部B超检查发现, 胆囊的大小为 (7~15) cm× (4~8) cm× (3.5~7) cm, 囊壁出现水肿, 囊壁的厚度为3.5~7cm呈现出边影, 在胆囊颈部有结石嵌顿并伴有胆囊积液, 胆总管的直径为0.5~0.9 cm, 肝内的胆管未出现扩张。
1.2 手术方法
常规术前准备, 给予患者进行气管插管后行全麻术, 在患者的脐上处或者脐下缘处选择切口位置, 作切口长度为1 cm, 注入氧气二氧化碳, 充气压12~15 mm Hg, 之后放入腹腔镜。首先进行探查, 对结石的大小、结石的性质、胆囊的情况、周围组织的情况进行仔细观察, 以及手术视野的清晰程度, 后进行常规腹腔镜手术操作[3]。因胆囊肿大较严重, 胆囊壁的厚度增加, 胆囊内张力较高, 且组织因充血和水肿变脆, 导致弹簧抓钳对胆囊的抓持出现困难, 同时术野的显露较差[4]。结石嵌顿在胆囊的颈管处引起胆囊管出现增粗和变短的情况, 且局部发生粘连的情况较为严重, 导致胆囊的三角区显效不清。鉴于以上操作的具体情况, 采取以下措施。在胆囊颈部选择无血管区, 采取开窗的方法对胆囊进行减压。如果胆囊管较粗, 不能夹闭, 需要用7号线对胆囊管进行结扎, 对远侧给予断离。在仔细的解剖后, 胆囊的三角区显效依然不清的, 可以沿着结石的表面向着胆囊颈管的方向作纵切, 把结石取出。在直视下对胆囊管进行夹闭或者缝扎。对于胆囊的后壁和肝床发生粘连且较为严重无法进行分离的患者, 需要对胆囊的大部分给予切除, 对残余的胆囊后壁的粘膜进行电灼。同时在小网膜空放置引流管[5]。
2 结果
发病至手术在72 h以内的患者40例, 手术成功率为100% (40/40) , 在术中和术后未有出血和胆漏等严重并发症发生。发病至手术在72 h以外的患者20例, 手术成功率为90% (2/20) , 术中有1例患者胆囊的三角区发生出血, 因在镜下无法止血而选择中转实施开腹手术。术中有1例患者的胆道壁损伤, 而选择中转实施开腹手术, 进行胆道壁的修补同时置T管进行引流。术后有2例患者的切口发生感染2例患者发生胆漏, 给予相应对症处理后痊愈, 1例患者发生多器官的功能衰竭而死亡。
3 讨论
目前, 腹腔镜胆囊切除术的适应证和禁忌证尚无具体统一的定论, 急性胆囊炎患者的胆囊壁发生充血和水肿, 胆囊的张力高, 曾一度成为腹腔镜胆囊切除术的禁忌症, 但随着临床上腹腔镜应用技术的不断提高, 以及操作经验的积累, 使急性胆囊炎不再成为腹腔镜胆囊切除术禁忌证。据相关文献报道[7], 胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎患者的手术时机及白细胞水平是影响腹腔镜胆囊切除术中转开腹的一个独立的危险因素。胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎患者发病在72 h以内的患者, 其胆囊与周围组织粘连还较为疏松, 可以松解, 在松解的观察中出血较少。但发病在72 h以外的患者, 其胆囊与周围组织粘连牢固, 纤维渗出物分泌的增多, 纤维性粘连严重。导致对胆囊的三角的区无法进行正常的解剖辨认, 同时粘连也不易进行分离[6]。该研究中发病在72 h以内的患者的治疗效果明显优于发病在72 h以外的患者, 说明腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎应在发病在72 h以内进行手术治疗。所以, 对于一些手术指征较为明确, 又无明显的手术禁忌症的患者, 在经保守治疗无效的情况下, 应在72 h以内尽快进行手术, 既能够降低手术的难度, 又减少了手术并发症的发生, 使患者的痛苦减轻, 缩短了患者的住院时间, 减少了患者的医疗费用。
腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的一个重要环节就是预防并发症的发生, 而胆管损伤是较为常见的严重并发症, 据相关报道称[7], 腹腔镜胆囊切除术引起胆管损伤的几率为0.2%~0.6%, 高于开腹的胆囊切除手术。由于胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎患者的胆囊肿大, 胆囊周围的组织和网膜发生充血和水肿, 导致胆囊的三角区结构发生紊乱, 在对粘连进行松解时出血较多, 使手术的视野模糊, 极易造成胆管的损伤。所以, 在腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎时, 一定要仔细观察, 审慎操作, 避免发生误伤。如果一旦发生误伤, 一定要及时的中转开腹, 使并发症减少。
综上所述, 腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的临床疗效显著, 特别是对于发病至手术在72以内的患者, 治疗效果更好。
摘要：目的 探讨分析腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿合并急性化脓性胆囊炎的临床疗效。方法 回顾性分析该院2011年1月—2011年12月间收治的60例采用腹腔镜胆囊切除术治疗的胆囊颈部结石嵌顿合并急性化脓性胆囊炎患者的临床资料, 观察手术成功率、术后并发症的发生情况。结果 发病至手术在72 h以内的患者40例, 手术成功率为100% (40/40) , 在术中和术后未有出血和胆漏等严重并发症发生。发病至手术在72 h以外的患者20例, 手术成功率为90% (2/20) , 术中有1例患者胆囊的三角区发生出血, 因在镜下无法止血而选择中转实施开腹手术。术中有1例患者的胆道壁损伤, 而选择中转实施开腹手术, 进行胆道壁的修补同时置T管进行引流。术后有2例患者的切口发生感染, 2例患者发生胆漏, 给予相应对症处理后痊愈, 1例患者发生多器官的功能衰竭而死亡。结论 腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的临床疗效显著, 特别是对于发病至手术在72 h以内的患者, 治疗效果更好。
关键词：腹腔镜胆囊切除术,胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎,临床疗效
参考文献
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