在全民医保时代出现的影响下，我国城镇职工医保和省直医保病患越来越多，大大增加了医疗基金的压力.由于我国医疗资源处于紧张化的状态，再加上居民生活水平与日俱增，仅仅借助政府给医院的补贴，很难与医院的医保消耗相符合，一定程度上加剧了医院被上级机构付款问题的发生概率。因此，要想促进医院的健康发展和进步，必须要提高对医保额度控制的高度重视，将医保额度使用情况保持在可控范围内，实现医疗资源的高效利用和配置，不断提高医院为病患服务的能力和水平，从而为医院提供更为广阔的发展空间。
一、医院医保收入超支的原因分析
（一）医保平均用药价格比较高
医保用药要对基本医疗的药品目录使用进行分析，一些医师出于追求治疗效果的目的，对进口自费药品频繁进行使用，比如一些医院的治疗特色在肿瘤这一方面，在治疗肿瘤过程中，药品大都属于高价药，比如化疗药品等。由于药品价格比较高昂，所以一定程度上增加了病患的经济压力，而且也加剧了医保额度控制的难度性。基于此，一些病患出院带药情况比较明显，一般来说，出院不允许带药，但是如果病患提出了这方面的要求，医师会结合病症开具两周的药量，诸多药品都与患者所患的病症出现了一定的出入，与出院带药的条例相悖，而且也导致其他医保病患的医保额度的占用，所以医保额度的使用情况呈现出紧张化的局面。
（二）医保额度分配平均
医保患者结合人次分配医保额度，在病种不同的影响下，一些医保患者的额度并不充足，但是医保病患与出院标准较不相符，所以被动地接受治疗，进而导致超支医保额度现象的出现。比如病患在病种的限制下，在住院治疗过程中，自费或高价药品等要比普通病症消耗多，所以如果使用普通病患的医保额度治疗，会造成额度超支现象的出现。
二、医院医保额度风险预警措施
（一）风险预警的方法
1、医保办及时反馈所有数据
一般来说，对于医保办公室而言，掌握着全院的医保额度使用情况，所有数据必须要及时体现和反馈出来。在医保办公室的电脑中，要汇总处理好各个科室收治的病号的医保额度使用情况。而且医保办公室还要保证医保额度控制人员的专业性，系统化分析各个相关科室的工作是否出现漏洞，实现及时发现问题和解决问题。要加强医保额度风险预警的构建，针对不同病情的分析，得出相关病种的自费比例等，医师如果发现药品超出额度这一问题，要加大医保额度风险预警的执行力度，医保办公室要深入分析病患的治疗清理，给予医师一定的提醒，在专家研讨以后，制定出配套可行的执行策略。
2、门诊药房深入分析每日的用药情况
药房和药库，要深入分析医院每日的用药量，一般来说，普通医保患者的自费用药要控制在15%以内，医保药品总体自费比例要控制在全部用药的20%以下。药房要结合每日处方和库存剩余量，对药品的使用情况进行判断和分析，如果自费药品使用的变化不显著，而且个人自费比例在20%以上时，可以看出医保高价药品使用较多，必须要树立高度的警惕意识。基于此，医保办公室和开处方的科室，要提高对自查的高度重视，对医保用药的使用情况进行充分掌握。安排专人管理和控制医保高价药品，如果各种自负比例在40%以上，而且药品单价在1000以上，要独立管理，对全院的高价药品使用量进行控制。
（二）风险预警的调控
1、全院范围内的调控
对于医保办公室而言，要负责处理好全院范围内的医保额度风险预警调控。财务科室要深入分析全院医保额度消费情况的增长速度，为确定未来全院整体的医保额度的使用额度提供一定的依据。一般来说，住院医保额度与门规医保额度具有一定的差异性，住院医保额度与医保病患的数量、医保病患所患病种等有着紧密的联系。在医保病患较多的情况下，用药的病种属于自费药品，会提高使用医院的医保额度的速度，医院总体医保额度消耗也会越来越显著，这时，财务和医保办公室要针对预警机制，加强放松模式的应用，适度将医保额度的使用标准提升上来。而在医保住院病患较少的情况下，医保办公室要加强适度紧缩的医保治疗措施的应用，这对于收治病患具有极大的帮助。同时，医保办公室要对不同科室的床位数量进行分析，医保病患所患病种，要将全院的医保额度结合比例原则，分派给各个科室。在每月月初，如果住院各个科室住院病患变化较为显著的情况下，较少病患的科室，要分派给病患较多的科室，将一些医保额度预留出来，将其作为应对病患骤然增多的科室的方法。
2、财务收费人员的预警调整
对于财务收费人员而言，要借助全年医院主体收入，进行系统化分析，预警额度要结合不同时期进行合理划分。如果某一时期的医院医保住院病患较多，要适度将医保额度的风险预警进行放松化，如果住院病患较少，要适度对预警额度进行控制，并将其反馈给相关科室。不同科室的额度预警要将差异性体现出来，结合科室医保病患的数量，深入分析该科室住院总费用，从而对风险预警数值进行合理调整。
三、医院医保额度控制的优化措施
（一）将医保额度的超支计到科室运营成本
财务部门要确定最为适宜的比例，在相关临床科室的成本中，纳入医保额度，均衡不合理超支和医师开具项目所获利益。如果超支额度过多，会导致医院压力的增加，对于超支部分计入医院科室的成本，会给予医师一定的提示，让医师认识到自己的成本增加的速度要高于住院收入增加的速度，这时，医师要严格控制医保额度，树立医保额度高度的警惕意识，为医院整体额度的控制提供一定的便利性。
（二）加强PDCA策略的应用
医院要加强PDCA策略的应用，严格管控病患的医保额度使用情况。科室收治病患确诊以后，要善于对美国的DRGS相关经验进行学习，将治疗经验丰富的专家联合在一起，确保病患医保额度的使用计划的合理性，以此来进行治疗，从而满足对医保额度的控制需求。
（三）财务部门严格监控医保消费情况
住院处要准确判断和分析医保额度的使用情况，每天病患的医保费用的增加，要在住院费用中体现出来。如果病患医保消费增速比较快，住院处要医院医保审核部门和相关科室负责人，严格监控该病患的治疗情况，如果发现不合理情况，要及时予以更改。医保财务工作人员要及时汇总处理好各个医师的医嘱的消费情况。如果医师的医保费用消费项目比较多，医保工作人员要严格审查开具的医保项目，一旦发现收费情况较不合理，要将医师的医保项目使用权限实施暂停处理。
四、结束语
总之，针对医院医保额度超支现象的问题，医院和医保办公室要予以高度重视，制定出可行的风险预警和控制措施，节约病患看病所需的资金，创建良好的医患关系，确保更多的病患获得治疗的机会。
摘要：本文主要针对医院医保额度超支的风险与控制展开深入研究, 先简要概括分析医院医保额度超支的原因, 然后提出了几点风险预警与控制措施, 其中, 在风险预警措施中, 对风险预警的方法、风险预警的调控等措施进行了深入分析, 而在风险控制过程中, 要求要将医保额度的超支计到科室运营成本、加强PDCA策略的应用、财务部门严格监控医保消费情况等, 防止医院医保额度超支风险的出现, 将医院医保额度超支控制水平提升上来, 将医保病患的治疗费用降至最低, 确保良好的实施效果。
关键词：医院医保,额度超支,风险预警,控制,措施
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