高血压脑出血是由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病, 具有病急骤、病情凶险、死亡率的特点, 为急性脑血管病中最严重的一种, 也是中老年致死率最高的疾病之一[1], 临床表现为躁动、嗜睡或昏迷。对于高血压脑出血的治疗, 临床有多种方法, 但效果却不尽相同, 各具利弊。本文通过对比分析小骨窗与大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血, 探讨其治疗效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院82例高血压脑出血患者, 均符合《中国脑血管病防治指南》中高血压脑出血诊断标准, 其中男51例, 女31例, 年龄40~78岁, 有57例有高血压病史。病情Ⅰ~Ⅱ级44例, Ⅲ~Ⅳ级29例, Ⅴ级9例, GCS评分均在10分以下。随机分为小骨窗组与大骨瓣开颅术组, 各41例, 2组性别、年龄、病情、GCS评分无统计学差别 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
所有的患者在术前进行CT检查, 确定血肿量最大层面, 并确定出血部位, 计算出血量, 同时进行术前常规检查和准备。
大骨瓣开颅组:患者采用全麻, 在CT扫描确定血肿位置和范围的基础上, 在额颞部做马蹄形切口, 常规骨瓣开颅, 将血肿进行清除, 术后再血肿腔内放置引流管, 必要时进行去骨瓣减压, 同时给予控制血压、降低颅内压、抗感染、营养支持。
小骨窗组:患者采用全麻, 在CT确定的血肿最大层面的体表做以长直小切口, 后将颞肌分开, 通过颅骨钻孔扩大骨窗直径致3cm左右, 以“十字”形切开硬脑膜, 选取血管相对少的区域, 通过脑针穿刺血肿部位, 抽吸部分血肿液使其减压后, 再通过切开脑皮质用低负压大口径吸引器吸取其他血肿液。注意吸取时无伤及周围组织, 并严格止血, 术后注入生理盐水检查是否有渗血, 确定无误后给予尿激酶和生理盐水进行冲洗, 其他处理同于大骨瓣开颅组。
注:与大骨瓣组, *P<0.05
1.3 比较项目
比较2组治疗效果, 治疗前、治疗后GCS评分和生活质量 (ADL评分) 及并发症。GCS评分标准分为睁眼反应、言语反应、和动作反应, 最低3分, 最高15分;ADL评分中Ⅰ级为完全恢复日常生活;Ⅱ级为部分恢复日常生活或可独立生活;Ⅲ级需人帮助搀扶行走;Ⅳ级长期卧床, 但意识清楚;Ⅴ级为植物存活。
1.4 疗效评定
通过相关文献查阅参考[2], 结合患者GCS评分和ADL评分将治疗分为显效:术后症状改善明显, 无神经障碍, ADL评分Ⅰ级或Ⅱ级, GCS评分≥13分;有效:症状有所改善, ADL评分Ⅲ级或Ⅳ级, 8分≤GCS评分≤12分;无效:GCS评分<8分, ADL评分Ⅴ级, 或死亡。
1.5 统计数据处理
本组数据应用SPSS 12.0统计软件进行处理, 通过t和χ2检验, P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 2组治疗效果比较
小骨窗组总有效率为90.24%, 无效率9.76%;大骨瓣开颅组总有效率为82.93%, 无效率为17.07%, 比较有统计学差异 (P<0.05) , 见表1。
2.2 2组GCS评分和ADL评分比较
治疗前与治疗后, 2组GCS评分均有明显改善, 比较有统计学差异 (P<0.05) , 但小骨窗组改善效果优于大骨瓣组, 比较有统计学差异 (P<0.05) , 见表2。
注:与治疗前比较, *P<0.05;与大骨瓣组, #P<0.05
2.3 手术时间、住院时间和并发症
小骨窗组与大骨瓣组手术平均时间和平均住院时间分别为 (1.3±0.04) h、 (24±3) d和 (2.5±0.1) h、 (33±2) d, 肺部感染分别为6例和15例, 上消化道出血分别为5例和13例, 比较有统计学差异 (P<0.05) 。
3 讨论
高血压脑出血是目前脑血管疾病比较危重, 且死亡率和致残率均很高的疾病之一, 其治疗一直是医学界研究的重点。传统治疗是以挽救性命为主, 一般在内科治疗无效后再采用外科手术, 已过了手术最佳时期, 又因手术的不完善性, 导致很大一部分患者无法承受手术的创伤, 继而使疾病发展为危重的几率不断升高。在上世纪80年代, 大量的临床报道指出, 内科治疗与外科手术治疗效果并无差异, 因此手术不被人们所推崇。
随着研究人员的不断努力, 研究者发现颅内出血可刺激脑组织, 引起血肿周围组织进行性坏死或水中, 并且对局部和远隔部位血流和代谢的变化。这一研究结果的发现, 让高血压脑出血的治疗转变为不仅挽救生命, 而且及时和尽早清除血肿以最大限度恢复神经功能[3]。治疗方向的转变加之医学技术有了突飞猛进的发展给高血压脑出血的治疗带来了所有未有的光明和希望, 外科手术治疗被推倒了治疗的“浪潮”。
虽然手术的治疗逐渐被临床和患者所接受, 尤其是在麻醉学的发展中, 手术成为高血压脑出血治疗的首选, 但并非是所有的患者都适合于手术, 要想手术取得满意效果, 必须严格把握手术适应证。目前对于高血压脑出血手术适应证无统一标准, 从临床经验总结, 我们的体会是手术适用于大脑出血量在30m L以上, 小脑出血量在10m L以上, 出血部位比较浅的患者可进行手术治疗, 而对于病情变化快, 有意识障碍, 生命体征不稳定的患者暂不宜手术, 待纠正后稳定后再进行手术安排。
手术的效果还在于对手术方式的选择, 虽然治疗高血压脑出血手术方法多, 本组采用的是大骨瓣开颅术和小骨窗术。大骨瓣开颅术能够在直视下清除血肿, 止血效果好, 能够比较迅速的解除血肿对周围组织的影响, 同时配以的去骨瓣减压, 能在颅内压下降不明显时进行降压[4], 仍不失为一种有效的治疗方法, 但此手术创伤比较大, 出血多, 对脑组织影响大。而小骨窗术创伤小, 且能直观的清除血肿, 操作方便, 手术时间短, 尤其适合体质弱、血压高、心肺功能不全的患者同样能够耐受, 此种手术无需切除骨瓣进行减压, 对血肿的完全清除能够缓冲继发性脑水肿所致的颅压升高。从本组治疗中可以看出, 小骨窗术效果明显优于大骨瓣开颅术 (P<0.05) , 且术后预后好。
此外, 手术并发症的防治也是手术质量的关键所在, 高血压脑出血手术常见的并发症是上消化道出血和肺部感染, 本研究中两组都发生了不同程度的并发症, 大骨瓣开颅术发生率要高于小骨窗组 (P<0.05) , 由此可以看出骨瓣开颅术对患者肺功能及呼吸道抵抗力影响较大, 笔者认为主要原因在于此手术出血多, 在一定程度上影响组织血氧工业, 导致功能异常而使肺功能发生障碍。骨瓣开颅术上消化道出血发生率也高于小骨窗组, 笔者分析为骨瓣开颅术因其创伤大, 对颅内环境干扰重, 导致机体应激反应比小骨窗术强。
摘要：目的 探讨小骨窗与大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效。方法 选取我院41例采用小骨窗术和41例采用骨瓣开颅术的高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析, 比较2组手术时间、住院时间、并发症、总有效率、术后生活质量等。结果 手术时间、住院时间、总有效率、术后生活质量、并发症小骨窗术均优于骨瓣开颅术, 比较有统计学差异 (P<0.05) 。结论 小骨窗术具有止血快、创伤小、并发症少、手术时间和住院时间短等优点, 是高血压脑出血的比较理想的选择。
关键词：高血压脑出血,小骨窗术,大骨瓣开颅术,效果
参考文献
[1] 谢云杰.高血压脑出血外科学治疗进展[J].中国实用神经疾病杂志, 2008, 11 (7) :134～135.
[2] 姜浩.高血压脑出血手术治疗体会[J].工企医刊, 2006, 19 (1) :1～2.
[3] 黄凌峰.骨瓣开颅与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血疗效比较[J].现代医院, 2009, 9 (5) :38～39.
[4] 黄春明.小骨窗微创术与常规骨瓣开颅术治疗高血压基底节区脑出血的比较[J].贵州医药, 2009, 33 (9) :797～798.