我院自2007年1月至2009年5月收治79例困难胆囊炎, 均通过施行困难胆囊腹腔镜下切除术, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
79例中男37例, 女42例;年龄24~86岁, 平均年龄52岁。急性胆囊炎48例;慢性萎缩性胆囊炎31例。
1.2 手术方法
均用气管插管全麻, CO2气腹压力13mm Hg, 采用三孔法手术。首先分离胆囊与周围粘连, 显露胆囊全貌, 然后分离胆囊三角区, 一般从胆囊壶腹部外侧开始分离, 要求不轻易切断任何管状结构, 尽量掏空胆囊三角, 确实分清“三管一壶腹”后, 再切断胆囊动脉与胆囊管。大多病例放置腹腔引流管。
2 结果
79例中成功完成LC76例, 手术时间35~130min。中转开腹3例, 均为慢性萎缩性胆囊炎:胆囊十二指肠瘘1例;胆囊与横结肠形成广泛胼胝样粘连1例, 分离时横结肠破裂;胆囊动脉出血1例, 经腹腔镜止血失败。出现并发症2例:迷走胆管瘘1例;下肢静脉栓塞1例。
3 讨论
LC与传统手术相比的优点已得到公认, 是一种安全、可靠治疗结石性胆囊炎的方法。然而胆囊的急性炎症、广泛粘连、囊壁纤维化增厚、胆囊三角内解剖关系不清, 给施行LC带来一定难度。
急性胆囊炎手术难点主要是术中出血和胆囊三角内解剖不清。急性炎症时往往胆囊水肿张力高, 如果影响手术操作, 可先行减压, 早期胆囊三角结构多尚清晰, 三管关系能辨认, 可常规切除。分离粘连从胆囊底部开始, 一般用通电的分离钳剥离, 如遇出血可电凝止血, 对于粘连致密的, 先找出粘连薄且透亮区域, 分清组织结构, 再行分离, 切忌大块组织撕拉和盲目电切, 以免损伤其它脏器。胆囊三角区的分离, 笔者体会:从胆囊壶腹部外侧分离开浆膜层, 然后用吸引器管分离三角内组织较好, 因急性炎症分离时渗血较多, 边吸边分离, 可保持术野清晰, 又避免了反复更换器械, 缩短了手术时间。本组48例急性胆囊炎患者全部完成LC, 无中转开腹, 1例出现迷走胆管瘘, 经腹腔引流治愈, 分析原因可能为:胆囊床水肿较重, 地毯式电凝时未烧闭所有毛细胆管。
以往认为急性胆囊炎是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证。尽管中转开腹率相对较高, 急性炎症时仍可安全进行腹腔镜胆囊切除, 重要的是要区分患者是处于炎症早期 (<24h) 还是已超过48~72h[1]。有学者认为在急性胆囊炎发病48h内手术是安全的[2]。本组有9例患者就诊时已超过l周, 胆囊壁严重水肿, 组织极脆且易出血, 腔内积脓, 有的已出现坏疽, 周围广泛严重粘连, 使胆囊三角结构紊乱, 仍顺利完成LC。由于本院主要面对农村患者, 就诊比较晚, 多超过48h, 根据我院的经验认为适应证可放宽, 发病时间长并不是禁忌证, 可根据具体情况具体处理, 技术熟练是成功的保障, 同时术中操作还要耐心、仔细, 并能正确掌握中转时机。
萎缩性胆囊炎与周围组织多有较严重且致密的粘连, 体会主要难点是胆囊三角区分离。先从胆囊壶腹部外侧, 尽量贴近胆囊壁进行分离, 寻找胆囊颈与胆囊管交界处, 由于胆囊动脉多位于胆囊三角上侧浆膜层, 先从外侧分离出胆囊颈与胆囊管交界处后再向上侧分离, 容易控制胆囊动脉出血而不易损伤胆管, 纤维粘连确认无管状结构切断后, 三角区张力会降低, 胆囊与胆总管间距离增加, 有利于安全分离, 如果间隙仍狭小, 可在分离出胆囊动脉并确认后结扎切断, 三角区张力会进一步降低, 去除了造成胆囊管扭曲的因素, 多可游离足够长的胆囊管。分离时尽量先不切断胆囊管, 如果确实需要, 要反复辨认清楚, 切断胆囊管后, 切忌暴力牵拉, 以防胆囊动脉断裂。若胆囊三角内结构完全瘢痕化, 分离胆囊管及胆囊动脉会非常困难, 勉强分离可能出现严重损伤, 此时可采用逆行切除法, 自胆囊底部开始剥离至胆囊颈部胆囊管, 或自壶腹部横断胆囊, 将结石取尽至标本袋中, 然后分离钳提起胆囊壁断端, 用吸引器管紧贴胆囊壁耐心剥离至胆囊管, 剥离过程中遇到通向胆囊的管状组织, 需结扎后切断。采用上述方法, 均分离出胆囊管, 未出现l例肝胆管损伤。1例胆囊动脉出血, 为术中先切断胆囊管后暴力牵拉, 导致胆囊动脉断裂回缩, 而中转开腹。
有些特殊病例可采用胆囊大部切除法, 保留胆囊床部分囊壁, 残留黏膜地毯式电凝。我院曾为1例结石充满型胆囊炎伴重度肝硬化患者施行LC, 术中发现胆囊壁增厚达lcm, 胆囊壁与肝脏致密粘连, 施行了胆囊大部切除, 结果患者未出现任何并发症, 顺利出院。
困难胆囊切除手术比较复杂, 很难避免副损伤, 最好放置腹腔引流管, 可及时发现问题, 以便及时处理。随着腹腔镜器械的改进和技术的提高, 适应证逐步扩大, 只要有熟练的手术技术, 术中仔细操作, 根据具体情况不同处理, 多数困难胆囊炎行LC同样是安全可行的。
摘要：腹腔镜胆囊切除术 (LC) 已经成为治疗胆囊良性病变的金标准。早期的大部分文献列出了很多腹腔镜胆囊切除的禁忌证和相对禁忌证。一些文章报道了对所谓患者施行腹腔镜胆囊切除的经验, 这说明事实上任何准备做开腹胆囊切除的患者, 都可以通过腹腔镜技术来进行[1]。
关键词：胆囊切除,腹腔镜
参考文献
[1] Macfadyen·BV著, 黄志强, 李荣, 周宁新译.现代腹腔镜外科学[M].天津:天津科学技术出版社, 2008.
[2] 钱贤忠, 张浩, 罗建生, 等.腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的手术时机与疗效探讨[J].中国内镜杂志, 2009.