论文题目：急性冠脉综合征患者PCI围术期替罗非班诱导血小板减少症的临床观察及预后分析
摘要：背景急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）是一组由心脏供血不足而导致的一系列身体不适反应。它的不适症状在病理生理学方面可以解释为:常常是因为冠脉粥样斑块破裂或糜烂造成的。ACS依据心电图、血清学等检查的变化可有2种不同的表现形式,分为非ST段抬高型ACS和ST段抬高型ACS。ACS的发病具有一定的规律和特点,典型表现为心前区不适加重,患者可能在小憩休息时或轻微运动时突发不适,典型的不适发生在绝大多数患者身上,有的患者可能仅仅表现为脖颈紧缩感,甚至极少数患者表现为牙疼,这给疾病的诊断带来一定的困难。发生上述不适症状时进行血清学测定和心电图检查,可以帮助临床医生做出正确的疾病诊断。ACS患者不适时心电图可能表现为三种不同的形式:无异常变化、ST-T抬高或压低改变,血液循环中的心肌酶谱水平可能无改变或者升高。血小板糖蛋白（glycoprotein,GP）Ⅱb/Ⅲa受体在ACS发病的过程中扮演着重要的角色,激活后的GPⅡb/Ⅲa受体呈现高亲和力状态,血小板之间通过激活的受体与配体（纤维蛋白原）相互结合在一起而形成血小板血栓;血小板血栓形成后可造成心肌供氧减少或缺血增加,从而造成ACS患者发作性不适症状。阻止GPⅡb/Ⅲa受体与配体的结合在基础医学研究中和临床医学实践中已经被证实是抑制血小板聚集的强而有效的方式,可以帮助患者大大地减少冠脉内血栓形成的风险。在心血管内科临床上运用的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂中,替罗非班在基础结构上属于一种非肽类小分子,具有应用方便和不良反应少等优点;在药理基础上作为一种抗血小板治疗药物,它发挥了极强的拮抗血小板聚集能力,常常运用于冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）的手术前、手术中和手术后。替罗非班在20世纪90年代心血管内科临床应用以来,给ACS患者带来了良好的获益效果:减少缺血事件的发生。随着使用日益增多,人们观察到了使用替罗非班带来的不良临床表现:血小板减少症（tirofiban induced thrombocytopenia,TIT）。发生 TIT 后带来的问题:患者的治疗选择和临床结局,引起了临床医生的关注和研究。目前对于PCI围术期发生TIT后的干预治疗措施还处于尝试阶段,无相关的指南指导治疗,无法确保TIT患者的治疗达到临床最大获益;关于患者预后的研究较少,缺乏证据来指导医生对这类患者的管理。目的探讨ACS患者在PCI围手术期发生TIT后的临床变化、干预效果及预后分析。方法入选郑州大学第一附属医院2016年1月1日-2020年3月1日入院的78例PCI围术期发生TIT的ACS患者作为研究组,统计患者的最低血小板计数、血小板减少程度、血小板恢复时间、出血发生情况、血小板减少后的干预治疗措施;连续入选郑州大学第一附属医院2018年1月1日-2018年12月30日入院的213例PCI围术期使用替罗非班未发生血小板减少的ACS患者作为对照组。采用倾向性评分匹配获得基线项目相似的对照组和研究组,对比院内出血事件及随访6月和12月时主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACCE）。结果1.78例研究组最低血小板计数为[38（5,78）]×109/L,血小板降低程度为[81.00（66.65,97.16）]%,降低的血小板计数可在停药后[4（3,5）]天恢复到正常水平。重度血小板减少组与轻度血小板减少组相比,具有更长的恢复时间{[5（4,5）]d vs[1（1,4）]d,P＜0.001},较高的出血发生率{[23（52.3）]%vs[6（17.6）]%,P=0.002}和 TIMI 轻微出血发生率{[20（45.5）]%vs[4（1 1.8）]%,P=0.001}。2.研究组内使用皮质类固醇或（和）静脉用免疫球蛋白治疗与无皮质类固醇和免疫球蛋白治疗的患者相比,随访6月和12月时MACCE发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。3.匹配前研究组较对照组,年龄偏大{[63（57,69）]岁vs[60（52,66）]岁},有吸烟史的患者所占比例偏大{[39（50.0）]%vs[64（30.0）]%};具有偏低的血小板基数{[192（164,249）]×109/Lvs[219（181,256）]×109/L},谷草转氨酶偏高{[26（17,47）]u/L vs[23（16,32）]u/L},且差异均有统计学意义（P＜0.05）。4.匹配后获得76例研究组和76例对照组,组间的基线项目无统计学差异（P＞0.05）。5.与对照组比较,研究组院内总出血事件和TIMI轻微出血发生概率显著升高,分别为{[28（36.8）]%vs[4（5.3）]%,P＜0.001}和{[24（31.6）]%vs[4（5.3）]%,P＜0.001}。6.随访6月和12月时研究组和对照组间的MACCE发生率差异无统计学意义,分别为{[7（9.2）]%vs[3（3.9）]%,P=0.191}和{[15（19.7）]%vs[10（13.2）]%,P=0.274}。Kaplan-Meier生存分析表明随访6个月时研究组和对照组无MACCE生存率为 90.8%和 96.1%（Log-rank,χ2=1.702,P=0.192;Breslow,χ2=1.699,P=0.192）,随访12个月时研究组和对照组无MACCE生存率为80.3%和86.8%（Log-rank,χ2=1.182,P=0.277;Breslow,χ2=1.270,P=0.279）。结论1.与轻度血小板减少组患者相比,重度血小板减少组患者的血小板计数需要更长的恢复时间。2.与轻度血小板减少组患者相比,重度血小板减少组患者住院期间具有显著升高的出血风险及TIMI轻微出血风险。3.皮质类固醇或（和）静脉用免疫球蛋白治疗并不能改善替罗非班诱导的血小板减少症患者的预后。4.TIT增加患者院内出血的风险,但不增加患者发生TIMI大出血和小出血的风险。5.TIT不增加患者6个月时和12个月时发生MACCE的风险。
关键词：急性冠脉综合征;替罗非班;血小板减少;预后
学科专业：内科学（心血管）（专业学位）
摘要
Abstract
主要中英文缩略词表
1 前言
2 对象与方法
2.1 研究对象
2.2 研究组纳入和排除标准
2.3 对照组纳排入和排除标准
2.4 分组
2.5 围术期药物使用情况
2.6 观察指标
2.7 统计学方法
3 结果
3.1 PSM前对照组和研究组基线项目的对比
3.2 PSM后两组患者基线项目比较
3.3 两组患者院内出血事件比较
3.4 两组患者6月时和12月时缺血事件对比
3.5 研究组血小板减少情况
3.6 皮质类固醇或（和）免疫球蛋白治疗
3.7 轻度血小板减少组和重度血小板减少组血小板恢复时间及出血事件对比
4 讨论
4.1 TIT与其他PCI围术期获得性血小板减少的鉴别诊断
4.2 TIT的发生率和危险因素
4.3 TIT患者的临床表现
4.4 针对TIT的干预措施
4.5 TIT患者的预后
4.6 本文的创新性和局限性
5 结论
参考文献
综述 经皮冠状动脉介入治疗围术期药物(肝素或GPI)诱导的血小板减少症
参考文献
致谢