糖尿病足(diabetic foot)是糖尿病最常见的和最严重的并发症之一,糖尿病患者由于周围神经病变、不同程度的外周血管病变、机械压力过高和感染等因素,导致足部或下肢皮肤、软组织甚至肌肉、骨骼破坏的一种病变。1999年,世界卫生组织定义糖尿病足为与下肢远端血管病变和神经病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏,包括外伤和神经营养不良共同作用引起的神经性骨关节病,即Charcot氏关节,此后糖尿病足一直沿用此定义直至今日。据统计,目前全球约有1亿2千万糖尿病患者,我国糖尿病足患率为0.9%~14.5%[1]。糖尿病足患者可出现神经症状、各种血管疾病、创面感染、慢性溃疡、Charcot关节病、神经病变性骨折等,其中最为常见的后果是慢性溃疡。溃疡型糖尿病足根据病变的性质分为神经性溃疡型糖尿病足、血管性溃疡型糖尿病足(又称缺血性溃疡型糖尿病足)和混合性溃疡型糖尿病足,其中神经性溃疡型糖尿病足最为多见,而血管性溃疡型糖尿病足和混合性溃疡型糖尿病足较为少见。神经性溃疡型糖尿病足是指神经病变在病因上起主要作用,而不是唯一作用,糖尿病足往往是由多种病因引起的,单一病因引起的糖尿病足极为少见。目前世界上糖尿病足的分级方法有很多种类,但是较常用的是糖尿病足的经典分级法即Wagner分级法,Wagner分级法主要依据溃疡的深度、感染的程度及坏疽的范围进行分级,共分为0~5级:其中0级为:有发生足溃疡危险的足,但表面皮肤尚未完整,表面皮肤无开放性病灶,如Charcot氏关节及鹰爪样足等。1级为:表面有溃疡,临床上无感染。2级为:较深的溃疡感染病灶,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染。3级为:深度感染,伴有骨组织病变或脓肿。4级为:足的局限性坏疽。5级为:大部分或全部坏疽。糖尿病足是因为周围血管病变导致肢体末端缺血,组织活力丧失,肢体末端机械压力过高,加之周围神经病变累及感觉神经、运动神经和自主神经,造成感觉缺失,使患者不能及时察觉创伤,最终造成足部溃疡、感染、坏疽。其中肢体末端机械压力过高,周围神经病变造成感觉缺失,肢体末端机械压力过高,是引起糖尿病足的主要始动因素。周围神经病变累及感觉神经导致保护性感觉功能减低甚至丧失,糖尿病足患者在早期足部受伤的情况下,如烧烫伤、擦伤等,往往不能主动察觉,一但察觉,往往病情严重,错失了最佳治疗时间。周围神经病变累及运动神经会导致运动神经病变,引起肌肉萎缩、足部生物力学结构改变和足部变形畸形,使糖尿病足患者平日站立及行走时足部压力增加,反复受损而导致溃疡的形成。周围神经病变累及自主神经导致皮肤排汗功能的异常及局部皮肤调节血液循环的异常,使细菌容易入侵,进而局部炎性反应增多,最终引起溃疡及愈合减慢。长期高血糖可导致周围神经营养障碍而变性,有研究表明,血糖控制不良和反复小损伤是糖尿病足溃疡形成并截肢的最主要诱因,血糖控制不良者比血糖控制在正常范围内的糖尿病患者截肢率高出2倍[2]。据统计糖尿病患者中有15%至20%在病程中会发生足溃疡,因为糖尿病足住院者占全部糖尿病住院患者的20%,其中3%最终截肢。糖尿病足患者下肢截肢率是非糖尿病患者的15~17倍,而且糖尿病足患者截肢以后再发生新的溃疡、再截肢率和死亡率,都远高于非糖尿病足患者。很多糖尿病足患者即使经过长时间的正规治疗,最后仍导致患肢截肢,甚至有的患者,仅仅几年后便需要再次截肢。根据糖尿病足研究院的研究报告显示,85%的高位截肢患者之前皆有过不同程度的足溃疡,而且大多是没有妥善治疗的。因此研究糖尿病足的治疗具有重要的意义,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2013年2月—2016年2月期间的溃疡型糖尿病足且不合并脓肿、无其他严重疾病的住院患者48例,这些患者均选取早期的溃疡型糖尿病患者,血糖控制比较平稳且溃疡的面积较小(溃疡面积的计算均按无菌薄膜勾边法)。其中男性27例,女性21例;神经性溃疡患者29例,血管性溃疡8例,混合性溃疡11例。
1.2 分组实验
选用定期换药结合早期扩创与单独定期换药疗法2种方法进行治疗,对临床资料按患者个人意愿进行随机分组。定期换药结合早期扩创疗法组37例,单独定期换药不行早期扩创疗法组11例。定期换药结合早期扩创疗法组神经性溃疡患者20例,血管性溃疡6例,混合性溃疡9例;单独定期换药不行早期扩创疗法组神经性溃疡患者9例,血管性溃疡2例,混合性溃疡2例。
1.3 治疗方法
所有患者均严格控制血糖、血脂、血压,监测血糖谱,使用人胰岛素将血糖在住院期间尽可能地控制在理想范围。根据情况适量应用改善微循环药物、营养神经药物、消炎、止痛等药物。加强支持治疗措施,合理饮食,加强足部护理,足部保暖,定期按摩,并禁止吸烟,节制饮酒。创面均使用包扎疗法,但充分注意足部减压,包扎轻便,压力点给予缓冲,减少走动,抬高患肢。单独定期换药不行早期扩创疗法组患者创面只进行定期换药。定期换药结合早期扩创疗法组患者创面给予早期定期外科清创,清创采用分期、分批的蚕食清创法,不做一次性过度清创,及时清除分泌物,尽量去除已明确坏死的组织,露出正常组织或新鲜肉芽组织,对于界限不是很清晰,难以明确是否属于完全害死的组织,给予暂时保留,密切观察,保持创面新鲜。每次清创后创面均使用双氧水及生理盐水反复冲洗。两组均同时进行创面外用表皮生长因子治疗,促进肉芽组织及上皮的生长,对比两组愈合的时间。
2 结果
定期换药结合早期扩创与单独定期换药进行治疗,对溃疡型糖尿病足患者的愈合时间的对比效果。见表1。
由上表说明:定期换药结合早期扩创疗法,能够对各型溃疡型糖尿病足的创面愈合起明显的促进作用,能够减少各型溃疡型糖尿病足的创面的愈合时间。
3 讨论
近年来,随着糖尿病发病率的逐年升高,糖尿病足的患病数也呈逐年上升趋势,甚至已达到糖尿病患者的49.5%[3]。糖尿病足患者如不及时治疗,损伤加重,侵犯软组织、骨膜和骨皮质导致骨髓炎,肌肉和肌腱也可受累,最后可导致大面积坏疽甚至截肢[4]。糖尿病足是导致糖尿病患者致残甚至致死的最严重的慢性并发症之一,糖尿病足也是目前非创伤性下肢截肢的重要原因。目前我国绝大部分医院治疗糖尿病在内分泌科,而治疗糖尿病足在外科,这就导致了很多糖尿病患者早期出现糖尿病足不能及时、正确的处理,早期发现糖尿病足,往往仅给予简单的换药处理,病情加重、创面加深后才给予重视并行外科扩创治疗,致使患者愈合时间延长甚至增加截肢率,笔者遇到过很多例此类患者。因此笔者认为讨论定期换药结合早期扩创治疗对糖尿病足愈合的作用意义非常重大。该文的结果表明定期换药结合早期扩创治疗对各型溃疡型糖尿病足的创面愈合起明显的促进作用,能够减少各型溃疡型糖尿病足的创面的愈合时间,比单纯定期换药效果明显。
摘要：目的 分析探讨早期扩创对治疗溃疡型糖尿病足的临床意义。方法 采用定期换药结合早期扩创与单独定期换药的两种治疗方法在治疗溃疡型糖尿病足中的疗效进行对比研究,将2013年2月—2016年2月的溃疡型糖尿病足且不合并脓肿的患者按意愿分为定期换药结合早期扩创治疗方法组和单独定期换药治疗方法组,对比两组愈合的时间。结果 定期换药结合早期扩创的治疗方法,能够有效的减少溃疡型糖尿病足的愈合时间。结论 早期扩创对减少溃疡型糖尿病足的愈合时间有显著的效果。
关键词：糖尿病足,早期,扩创
参考文献
[1] 张蜀平,陆菊明.糖尿病神经病变发生机制研究的若干进展[J].国外医学分泌分册,1996,16(4):184.
[2] Lehto S,Ronnemaa T,Pyorala K,et al.Risk factors predicting lower extremity amputations in patients with NIDDM[J].Diabetes Care,1996(19):607.
[3] 元鲁山,王永山.糖尿病足护理中几个关键问题的探讨[J].中华护理杂志,2004,39(10):741-743.
[4] Sim D S,Cavanagh,Ulbrech J S.Risk factors in the diabetic foot r ecognition and management[J].Phys Ther,1988,68:1887.