现代烧伤治疗中如何有效地消除患者皮肤组织由于烧伤引起的疤痕, 改善烧伤愈合质量, 降低致残率成为整形外科相关工作人员研究的重要课题。 糖尿病患者由于机体功能较年轻患者明显下降, 对出血耐受性普遍较差, 术后更易出现创面感染, 因此对烧伤部分的手术提出了更高的要求。 糖尿病属代谢性疾病, 多发于老年患者, 临床表现主要是高血糖。 近年来, 随着人们生活质量的改善, 糖尿病发病率不断上升, 已被社会及医学界高度重视。 前锯肌瓣具有血管蒂长、解剖方便、体积小、厚度薄等优点, 能够用其进行任意塑形, 根据患者具体需要还可附带神经移植[1]。 目前在国外软组织缺损修复中已得到广泛应用, 但在国内仍未推广[2]。 足踝部的软组织缺损发生率较高, 且处理困难。 若处理不当会出现受区臃肿、滑动等不良预后, 影响患者术后行走[3]。 该次研究旨在通过探讨前锯肌皮瓣对糖尿病烧伤患者足踝部软组织缺损的修复效果, 为临床治疗提供参考, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012 年1 月—2012 年12 月间该院收治的足部因烧伤造成的不同程度感染、钢板外露的患者21 例, 其中男性13 例, 女性8 例;年龄16~61 岁, 平均 (36.71±19.83) 岁。 软组织缺损面积在5.0 cm×6.0 cm~10.0 cm×12.0 cm之间。
1.2 治疗方法
1.2.1皮瓣设计术前进行基本的标记, 标记方法为一腋下动脉为起点, 沿着胸背动脉的走形进行标记, 标记所用的仪器为多普勒血流仪, 标记范围为胸皮瓣至乳房下皱皮囊的第九肋骨之间, 前胸至背括约肌肌边缘, 切取时以第8根肋骨肌齿为纵轴。这个区域的皮瓣下血管相当丰富, 故解剖时需要多加小心, 但是同时也可提供较大范围的覆盖皮瓣。切取时的皮瓣要比受创面积大约15%, 以便移植时方便塑性和进一步覆盖创面。
1.2.2皮瓣切取在确认下方静脉分支和主干的情况下, 以背部括约肌开始, 寻找背部动脉血管, 切开皮下组织并已括约肌边缘为基线向上游走分离血管, 前胸以侧胸皮瓣为界限, 后背以血管入肌点为界限, 切断横锯机。钝性分离紧贴着肋骨的肌肉丛, 这其中主要是前胸的肌肉, 因为其较易于与肋骨骨膜进行粘连, 注意在剥离后剩余的肌丛缝回机体内, 以免引起并发症, 在解剖的时候一定要按照所需蒂部长度街区神经节, 切勿伤及锯肌神经支。据经验发现前锯肌的神经支走向主要来自肋间动脉, 而来自背部动脉的较少, 引起切勿奖锯肌表面同肌膜内壁分离开来, 以免伤及前锯肌肌膜曾的皮下筋膜层, 切取后尽力保持机体血管网络的完整性。深层筋膜的结构致密, 有一定的韧性, 所以在切取时需要特别注意, 另外筋膜有来自肋间动脉的穿支血管, 再摘取时应注意保护, 如破损后非常难以修补。肋间动脉血运丰富, 且各个分支分布非常广泛, 相互关联形成一个吻合的网状, 所以在切取时可以更加灵活, 因为每个分支血管都是整体网络的一个组成部分均能提供很大一片肌肉的血供, 该次研究在切取皮瓣时将开口设计于乳房下方皱皮囊的隐蔽部位, 摘取后可直接缝合, 保持了机体本身的美观。
1.2.3受区吻合在皮瓣受区缝合时采用端侧血管吻合法进行缝合, 软组织则直接与背部静脉进行端侧缝合, 在放大镜的协助下用9-0无损伤缝合线尽量将所有游离状态下的神经吻合进受区中, 检查所有切取组织的血管和神经在受区中无游离现象出现。
1.3 术后处理
术后给予患者低分子右旋糖酐等抗凝解痉药静脉滴注, 持续1 周之后给药量逐渐减少到停止。 给予抗感染治疗, 并嘱咐患者避免进食辛辣等刺激性食物, 避免尼古丁刺激, 防治血管出现痉挛, 在手术完成后2~3 d内可拔除引流管。
2 结果
2.1 患者治疗效果
该研究的21 例患者中手术平均用时 (5.91±0.9) h, 术后皮瓣均存活。 其中有1 例患者在术后第6 天肌肉表面出现浅感染, 移植的皮瓣多数坏死。 给予大剂量的抗生素治疗后, 使用扩血管药物同时给予尿激酶静脉推注, 2 次/d, 病情得到纠正。 但在术后第9 天时, 在患者的手术切口下方发现血肿, 用胸带固定之后稳定。手术第13 天在肉芽创面位置给予重新值皮。 3 例患者由于未存活的值皮面积较小, 在术后换药过程中自行愈合, 未接受重新值皮。
2.2 术后并发症情况
该次研究中术后未出现感染和浆液肿, 3 例患者与术后早期并发肩胛区局部血肿, 用胸带固定之后稳定。术后对患者进行为期6 个月~2 年的随访, 其中有3 例患者主诉瘢痕部位有摩擦疼痛, 但在可忍受范围内;2例患者术后侧胸壁出现麻木感, 与2 个月后症状自行好转;4 例患者和对侧相比, 存在程度不同的肩关键活动幅度和力量降低, 与4 个月后恢复正常;1 例患者存在轻度翼状肩胛, 但不存在肩关节功能受限。
3 讨论
前锯肌的皮瓣具有良好的应用前景, 且具有广阔的应用范围, 可以带蒂移植也可游离移植, 究其原因还是在于前锯肌的神经蒂较长, 具有良好的伸缩性, 允许肌肉以蒂为中心进行旋转, 顺时针放心旋转时则可以抵达颈部、腹壁等相近组织器官, 逆时针方向旋转则可以抵达后颈、腋下、手臂等部位, 曾有学者采用前锯肌进行修复时采取整体切取联合筋膜瓣等复合皮瓣的方式进行, 切取面积最大时可达到31 cm×16 cm, 这个切取面积足以修复身体上大部分损伤, 且修复成活率较高。 Schwabegger等[4]采用肩胛下血管的临床解剖特点, 单独切取肩胛皮瓣, 并很好的吻合了切取后的供区组织, 同时避免了肩胛综合征的发生。 另外有学者[5,6]通过灵活选择带有血供的少许骨骼联通血管和神经一起移植, 也达到了良好的组织修复效果, 但是该技术在操作时难度较大, 该次研究中试图采用该技术时均在操作中遇到困难, 最后放弃该种术式, 转而使用常规的切取皮瓣术式, 但是该项技术的不断成熟将对足部患者的修复带来莫大的希望。 该次试验中我们使用皮瓣单独移植的足部患者在经过约1 年的调养后, 均逐渐和损伤周围的皮肤融合, 不显臃肿, 在外形上未见异常, 未影响穿鞋走路等正常生理活动, 但是对于跑步跳跃等剧烈运动尚有不协调的情况发生, 因此需要对该项技术进一步改进。 同时还发现, 无论受区组织是否承担运动感觉功能, 在移植时连同神经系统一并移植的患者获得了更佳的术后体验, 且恢复得更好。
复合皮移植术是目前应用较广泛的烧伤整形术式。 前锯肌供区局部损伤不明显且无明显并发症为理想游离组织供区的要求。 前锯肌瓣具有以上特点, 且取材后伤口隐蔽, 体积小、厚度薄, 可用做手部、足部、面部等对整形有较高要求的部位[7]。 由于前锯肌中的各肌齿均有独立的血供, 因此能够依据患者受区组织的损伤程度进行相应的塑形, 同时在必要时能够带神经提供动力[8]。
下肢软组织缺损重建中选取哪种类型的皮瓣, 主要根据软组织缺损的部位、性状、大小, 若移植的皮瓣面积过大, 易出现血运障碍[9]。 前锯肌在切取之后对供区的损伤小, 并发症不明显, 但需要考虑翼状肩胛的发生风险。 因此, 临床中常切取3~5 个肌齿以避免翼状肩胛的发生[10]。 该次研究中仅有1 例患者术后出现轻微翼状肩胛, 但不存在功能受限。 由于肌瓣移值之后用游离的值皮肌肉表面覆盖, 可改变之前对组织移植血供的观察方法。 目前, 虽然利用超声能够获得搏动声, 但临床中仍延用以往的方法, 对组织的血供进行直接观察。该次研究中有2 例患者出现血管危象, 经过对症用药治疗后症状得到恢复。 前锯肌瓣中由于血管在肌膜的表面, 在吻合之后处于皮下, 多能够触及血管搏动。 肌肉由于丧失了神经支配在移植后萎缩明显, 且不宜使用网状植皮, 整张皮肤移植能够弹性收缩, 伤口在愈合之后有较好的外形。
摘要：目的 探讨糖尿病患者应用前锯肌皮瓣对烧伤造成的足踝部软组织缺损的修复效果。方法 选取2012年1月—2012年12月间该院收治的足部因烧伤造成的不同程度感染、钢板外露的患者21例, 采用前锯肌瓣游离移植, 肌瓣上游离植皮的方法进行修复。结果 21例患者中手术平均用时 (5.91±0.9) h, 术后皮瓣均存活。3例患者与术后早期并发肩胛区局部血肿, 用胸带固定之后稳定。3例患者主诉瘢痕部位有摩擦疼痛, 但在可忍受范围内;2例患者术后侧胸壁出现麻木感, 与2个月后症状自行好转;4例患者和对侧相比, 存在程度不同的肩关键活动幅度和力量降低, 与4个月后恢复正常;1例患者存在轻度翼状肩胛, 但无功能受限。结论 前锯肌皮瓣对烧伤患者足踝部软组织缺损的修复可获得理想的效果, 尤其适用于糖尿病患者。
关键词：前锯肌皮瓣,足踝,软组织缺损,修复
参考文献
[1] 李宏霞, 张琦玮.游离前锯肌瓣移植治疗跟骨骨髓炎的术后护理[J].中华护理杂志, 2008, 43 (7) :597-598.
[2] 李黎明, 李桂石, 林峰, 等.胸背动脉前锯肌支为蒂逆行背阔肌皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志, 2010, 33 (5) :401-402.
[3] 刘小容, 刘玉生, 黎德燕, 等.带蒂下部前锯肌肌皮瓣及筋膜皮瓣的临床应用[J].中国美容医学, 2007, 16 (7) :897-899.
[4] Schwabegger AH, Herczeg E, Piza H.The lateral thoracicfasciocutaneous island flap for treatment of recurrent hidradenitis axillaris suppurativa and other axillary skin defects[J].Br J Plast Surg, 2010, 53:676-678.
[5] Moustapha Hamdi, Koenraad Van Landuy, Stan Monstrey.Pedicled perforator flaps in breast reconstruction:a new concept[J].The British Association of Plastic Surgeons, 2014, 57 (6) :531-539.
[6] Ugurlu K, Sacak B.Reconstructing wide palatom axillary defects using fr ee flaps combining bare serratus an terior muscle fascia and scapular bone[J].Oral Maxillofac Surg, 2007, 65 (4) :621-629.
[7] 王大伟, 史丹, 张显军, 等.胸前锯肌皮瓣解剖学研究及临床应用[J].中国实验诊断学, 2013, 17 (10) :1899-1902.
[8] 陈爱民, 侯春林, 赵跃忠, 等.肩胛骨肋骨及背阔肌肌皮瓣复合组织移植修复胫骨长段缺损一例[J].中国修复重建外科杂志, 2005, 19 (7) :541-543.
[9] 朱邦中, 曹东升, 陈增红, 等.带下部前锯肌的侧胸皮瓣解剖研究和临床应用[J].安徽医科大学学报, 2011, 46 (8) :782-786.
[10] 陈宏, 王欣, 徐吉海, 等.桥式交叉联合游离背阔肌肌皮瓣及游离腓骨修复小腿复合组织缺损[J].中华创伤杂志, 2013, 29 (3) :262-266.