膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤, 占全部恶性肿瘤的4%, 男女之比3∶1, 好发阶段是50～70岁。其中90%以上为移行上皮细胞癌, 还有鳞癌、腺癌和混合癌。而浅表性膀胱移行细胞癌 (BTCC) 达70%～80%, 而经尿道膀胱肿瘤电切术 (TUR-Bt) 是目前首选的治疗方法[1], 但是, 如何掌握手术技巧减少并发症 (特别是膀胱穿孔和误切正常黏膜过多) 和降低复发率是手术成败的关键。我院自2004年5月至2007年7月收治BTCC患者33例, 均采用TUR-Bt治疗, 疗效满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组33例。年龄34～72岁, 平均年龄53岁。男31例, 女2例。单发26例, 多发7例。肿瘤位置:侧壁14例, 三角区10例, 前壁4例, 颈部3例, 顶部2例。瘤体直径0.5～6cm。术前均行膀胱镜检查和CT检查, 了解肿瘤的浸润程度和肿瘤根部情况, 大致估计为浅表性肿瘤。取多点活检证实为膀胱移行细胞乳头状癌, 术后常规药物灌注, 每3个月行膀胱镜复查, 了解肿瘤有无复发。
1.2 手术方法
采用连续硬膜外麻醉或腰麻, 患者取膀胱截石位。经尿道置入电切镜, 将膀胱内灌注液控制在100～150mL, 在电视显像系统下观察膀胱内肿瘤的部位, 数目, 大小, 是否有蒂或广基实体及与输尿管口的关系。自瘤体顶部开始逐层向基底部切割, 完全切除肿瘤及基底周围0.5～1.0cm的膀胱壁正常组织, 深达肌层, 电凝基底创面及周围黏膜, 彻底止血。膀胱冲洗器将切割组织碎片全部吸出体外, 常规留置三腔气囊导尿管。
2 结果
本组膀胱肿瘤切除率为100%, 手术时间15～45min, 均未出现大出血, 2例出现闭孔神经发射经药物处理后消除而未膀胱穿孔。术后随访1～2年, 1例术后8个月死亡, 肿瘤原位复发6例, 均再次TUR-Bt, 8例1年随访未满仍在随访中。
3 讨论
表浅膀胱肿瘤, 未侵及黏膜下层者, 不论其大小, 部位和病理分级, 均是TUR-Bt的适应证。分化差的BTCC、鳞癌、腺癌 (容易发生膀胱壁内血管、淋巴管浸润或转移) 以及术前IVP造影有明显输尿管扩张的 (常提示肿瘤侵犯肌层较深) 局部治疗不宜选用TUR-Bt[2]。有报道将TUR-Bt与膀胱部分切除术作对照分析, 发现在术后5年生存率及复发率方面, TUR-Bt优于膀胱部分切除术[3]。TUR-Bt创伤小、术后恢复快、反复手术也不增加手术难度, 疗效确实, 并可保留膀胱功能, 且不会造成肿瘤腹腔种植, 因此已成为BTCC的首选治疗方法[4], 但手术过程中, 一定要注意手术技巧, 不要一味追求过深切除而出现膀胱穿孔, 尤其在发生闭孔神经发射时更加容易出现[5]。
(1) 出血的防治。术中出血多不严重, 不影响视野的静脉出血可不处理, 乳头状肿瘤内的动脉常不易电凝止血, 需将出血来源的肿瘤部分切到膀胱壁, 并在该处电凝止血。在一些病变较广泛、切除面积较大及浸润性肿瘤病人, 应做到边切边止血, 在视野清晰下进行。多发肿瘤应遵循先小后大、先易后难的原则。手术临近结束时应降低膀胱灌注压力, 使活动性出血能及时被发现并彻底止血。
(2) 输尿管开口的损伤。只要能够将电切镜插入膀胱, 就有可能经尿道将膀胱各个部位的肿瘤切除。如肿瘤位于膀胱憩室内, 须用其他手术方法治疗或加大充盈突出瘤体尽量少切不要勉强切尽。当肿瘤较大、基底部延伸至输尿管开口附近时, 肿瘤可能覆盖住输尿管, 这种情况下, 可能会切到输尿管口, 应先切肿瘤顶部, 边切边电凝止血, 保持视野清晰, 切至基底部位时, 减少电疑改为“点疑”, 辨清肿瘤与输尿管口的关系, 避免误切输尿管口, 否则可导致输尿管部分或完全梗阻。位于膀胱颈前方和后壁的肿瘤, 是比较难于处理的, 术者可加压耻骨上区, 使肿瘤下垂而易于电切;将手伸入直肠或阴道托起有利于后壁肿瘤的切除。
(3) 膀胱穿孔的防治。术中保持膀胱低压灌注, 使膀胱壁保持一定的厚度, 切至肿瘤基底部时, 采用薄层切割及弧形切割。避免反复深切, 一旦看到深部脂肪组织时即为穿孔, 应立即停止这一区域的电切, 将膀胱以尿管引流, 防止尿外渗, 腹腔外型的穿孔经此处大多会愈合, 必要时可行腹壁小切口膀胱前间隙放置引流管。腹腔内型穿孔少见, 应给予手术缝合穿孔, 充分冲洗腹腔, 以防肿瘤细胞种植。
(4) 闭孔神经反射的防治。在切除输尿管外上方侧壁时, 切除电流会引起闭孔神经反射, 给手术带来困难甚至膀胱穿孔和伤及盆腔大血管。所以在该区手术应采取“点切”的方式, 电切环不要伸出太多。一旦出现了, 可以用局麻药物封闭闭孔神经也可以静脉给予氯化琥珀胆碱可以有效的减轻症状。
(5) 复发率高的防治。术中如果发现是浸润行膀胱癌[6] (T2-4) , 那么TUR-Bt只能作为姑息治疗, 根治性膀胱切除才是其标准治疗。切除完整瘤体及周围0.5～1cm的正常组织。防止膀胱穿孔种植复发。术后可立即保留膀胱药物灌注等、还有巨大BPH患者、膀胱过度充盈、操作不规范、动作粗野、术野不清晰 (成像系统和出血的原因) 等都是容易出现并发症的因素。相信, 我们在追求手术的完美上必将有一个新的高度。
摘要：目的 探讨经尿道膀胱肿瘤电切术的手术疗效和安全性以及并发症的防治。方法 尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBT) 33例, 观察疗效及并发症。术后常规灌注1年, 每3个月膀胱镜检查1次, 必要时活检确定有无复发。结果 肿瘤切除率100%, 手术时间15～45min, 术中2例 (8%) 发生闭孔神经反射, 未出现膀胱穿孔, 随访2年, 6例原位复发, 1例2年内死亡。结论 TURBT具有操作简单、时间短、损伤少、并发症低的特点, 如何提高手术疗效和安全性、降低并发症是每个外科医生追求的高度。
关键词：膀胱肿瘤,手术,安全性,并发症,防治措施
参考文献
[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学·上册[M].济南:山东科学技术出版, 2004:965～966.
[2] 何志嵩.经尿道膀胱肿瘤切除术.见:郭应禄, 主编.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社, 2004:98～103.
[3] 曾令奇, 杨宇如.膀胱移行细胞癌.见:曾令奇, 甘卫东, 陈金璋, 主编.泌尿外科诊疗决策[M].上海:第二军医大学出版社, 2001, 10:84～85.
[4] 杨得安, 李慎勤, 王浩伟, 等.TUR-Bt和膀胱部分切除术治疗膀胱癌的比较和选择[J].临床泌尿外科杂志, 1993, 89 (1) :27～28.
[5] Brnken C, Qiu H, Tauber R.Transurethral resection of bladder tumours in sodium chloride solution[J].Urologe A, 2004, 43:1101～1105.
[6] Pycha A, Lodde M, Lusuardi L, et al.Teaching transurethral resection of the bladder:still a challenge[J].Urology, 2003, 62:46～48.