肾癌合并肝内IVC癌栓 (III型) 手术操作复杂, 需要游离, 控制的血管多, 而且有阻断时限, 术野出血多, 对循环影响大, 手术风险很大。为探讨体外循环血液回收辅助下肾癌合并III型下腔静脉 (inferior vena cava, IVC) 癌栓患者的手术方法及治疗经验, 2003年4月—2013年4月间, 笔者将体外循环血液回收技术应用于24例肾癌伴III型IVC癌栓的手术治疗中, 取得了良好效果, 将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组24例患者中, 男5例, 女3例。年龄43~71岁, 中位年龄为57岁。右肾癌21例, 左肾癌3例。临床表现主要为腰痛和 (或) 血尿。双下肢轻度凹陷性水肿3例。均由CT或MRI诊断。对癌栓接近或到达右心房者, 行超声心动图及MRI检查, 进一步确定癌栓位置并了解有无IVC壁受累。临床分期按Robson标准, Ⅲ期。TNM分期:T3b N0M0。均为IVC癌栓Ⅲ型。24例患者均接受手术治疗。
1.2 手术方法
该组所有病人在回收术野血前, 先测ACT生理值, 然后全身肝素化3 mg/kg。使ACT在420~500 s左右。将血液回收器、血液微栓过滤器串连, 和人工心肺机连接成体外循环装置, 并用生理盐水将动脉徽栓过滤器和输出管道预充和排气。首先右侧或右前外侧第6肋间开胸, 在膈神经前1 cm切开心包并悬吊, 在右房表面缝荷包, 插入22~24F的静脉导管作为输血管, 固定。排气后, 接预充管道。同时建立2~3条回收术野失血的管道 (多用体外循环管道的左右心吸引) 。心包内预置IVC阻断带。然后切口由第6肋间断肋弓向腹部延长 (经腹直肌切口) 进腹, 探查肿瘤大小与IVC内瘤栓部位后, 常规游离患肾, 结扎切断肾动静脉和输尿管, 将患肾连同肿瘤及肾周脂肪囊一并切除。瘤栓以下的IVC预置一血管阻断带。阻断心包内IVC, 癌栓远端IVC可间断阻断以控制出血量。在肾静脉上方纵行切开IVC约3~5 cm, 取出腔静脉及肾静脉内的癌栓。此时肝静脉及IVC远端回血由2~3根吸引器回收, 经祛泡和过滤后, 将回收血泵入右房内, 补充回心血量。控制血压在90/60 mm Hg。5-0血管缝线连续缝合腔静脉切口。排尽静脉腔内气体后松开阻断带, 拆除右心房插管, 注入鱼精蛋白 (3mg/kg) 中和肝素。留置引流管, 缝合关闭切口。
2 结果
24例接受手术治疗的患者均完成肾肿瘤切除和静脉腔内癌栓取除, 并对周围组织进行清扫, 无癌栓脱落情况。癌栓长度为3.0~8.0 cm, 中位长度为4.2 cm。6例患者因IVC与癌栓粘连, 行心包补片修补。手术时间为2.5~4.5 h, 中位时间为3.5 h。体外循环血液回收时间为50~112 min, 平均78.4 min;术中最长血流阻断时间为23 min;术中出血量200~1 200 m L, 平均540 m L;术中术后输血0~8 U, 输血浆0~800 m L, 平均233 m L。9例患者血肌酐轻度异常 (<200 mmol/L) , 4周后恢复正常。6例有血红蛋白尿。8 h后好转。切口感染3例。病人无伤口渗血, 无脑神经及其他系统的并发症, 无肺栓塞, 无急性肾功能衰竭。术后病理检查显示肾透明细胞癌18例。颗粒细胞癌6例, 其中淋巴结转移6例。24例接受手术治疗的患者中, 3例失访。其余21例术后随访5个月~5年。无瘤生存5年以上9例;生存1~3年9例, 其中3例Ⅲ型癌栓患者术后随访已13个月, 无明显复发迹象;3例术后2个月发现肺转移, 6个月后死亡。
3 讨论
完整切除肾癌伴III型癌栓有助于提高病人的5年生存率。肝内IVC癌栓 (III型) 处理相对复杂。常规手术需要游离肝脏和第二肝门, 阻断对侧肾静脉、癌栓两端腔静脉和第一肝门, 在20 min内取出癌栓和完成腔静脉缝合。手术操作复杂, 需要游离, 控制的血管多, 而且有阻断时限, 术野出血多, 对循环影响大, 手术风险很大。目前文献[1]报道多应用低体温体外循环技术, 主动脉, 股静脉插管, 在心脏停搏或不停搏情况下阻断腔静脉将癌栓取出;或深低温停循环行手术取栓。李佳春等[2]认为心肺旁路低体温体外循环术后并发症与死亡率较高。肖序仁等[3]报道, 采用IVC一右心房自然转流技术行肿瘤与腔静脉瘤栓切除术, 效果满意。但仍然需要游离控制第二肝门血管, 且术中出血用cellsaver[4]洗涤后回输, 可产生稀释性止血障碍;术中出血多时, 可能来不及洗涤回输, 影响循环稳定;引流依靠液体静水压, 可能引流不畅。
笔者采用右侧第6肋间开胸, 既可以建立右房插管, 也可以心包内置高位的IVC阻断带。还可以在膈肌的腔静脉裂处沿膈肌脚走行方向做小切口, 沿膈肌与腔静脉之间的间隙向下分离, 高位切开IVC。该组病例采用的是体外循环血液回收装置, 肝素化后, 一泵吸引回收术野血, 另一泵静脉灌注, 可调控回收和灌注的速度, 控制血压在正常范围。其优点:①术中阻断IVC后, 能有效维持回心血量, 避免低血压, 以保证心、脑、肺等重要器官的灌流, 减少相关的术后并发症;②不需游离阻断第二肝门, 肾静脉, 手术时间短;③切口出血由吸引器回收, 手术视野清楚, 保证肝、肾等重要器官的血供, 无淤血性损伤;④操作简单, 耗材少;⑤省去了低温下心肺转流, 深低温停循环技术的复杂操作, 避免了其术后可能发生的严重并发症[5];⑥术中血液丧失少, 大大减少输血费用[5], 花费较浅低温体外循环, 深低温停循环低。
该组术中未见有凝血异常。机器运转4 h以上出现血红蛋白尿, 但24 h后变清。无急性肾功能衰竭。无凝血机制障碍。需要注意以下几个问题:①要有专业体外循环师及心脏外科大夫参与手术操作, 有创动脉压监护。②转流的流量和压力要适度, 以免管道暴脱、空气灌注入体内。③手术结束要充分止血, 在无括动性出血情况下才用鱼精蛋白中和肝素, 并使ACT恢复生理值。④要适当补充新鲜血浆或新鲜同种血, 以防凝血功能障碍。
综上, 体外循环血液回收辅助下根治肾癌合并III型IVC癌栓, 手术安全省时, 操作简单, 花费少, 值得推广使用。
摘要：目的 探讨体外循环血液回收辅助下肾癌合并III型下腔静脉 (inferior vena cava, IVC) 癌栓患者的手术方法及治疗效果。方法 在体外循环血液回收辅助下为24例肾癌并III型IVC癌栓的患者实施了肾癌切除IVC切开取栓手术。结果所有手术均获成功, 无肺栓塞和急性肾功能衰竭。术中出血量2001 200 mL, 平均540 mL;术中术后输红细胞08 U, 平均4 U, 输血浆0800 mL, 平均233 mL。21例术后随访560个月, 无瘤生存5年以上9例, 生存13年12例, 另3例失访。结论 体外循环血液回收辅助下根治肾癌伴III型IVC癌栓安全可行的, 应用体外循环血液回收可减少术中出血及术后输血量。
关键词：体外循环血液回收,肾癌,III型IVC癌栓
参考文献
[1] KapasiA, Mullen jc, Bentley MJ, et al.Resection of renal cell carcinomas with inferior vena caval extension using deep hypothermic circulatory arrest[J].Can J Cardiol, 2001, 17 (11) :1183.
[2] 李佳春, 王加利, 骆荩.体外循环技术在非心脏外科的应用[J].中华泌尿外科杂志, 2002, 27 (4) :323.
[3] 肖序仁, 高江平, 史立新, 等.下腔静脉一右心房自然转流技术在下腔静脉瘤栓切除术中的应用[J].中华泌尿外科杂志, 2001, 22 (10) :594.
[4] 王保国.术中血液回收的临床应用[J].当代医学, 2000, 6 (7) :14-18.
[5] 徐国勋, 王天龙, 赵磊.高龄高危患者行下腔静脉癌栓取出术中发生急性肺栓塞的救治1例报告[J].北京医学, 2012 (8) :743-744.