今天小编为大家精心挑选了关于《医保制度论文范文(精选3篇)》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！[摘要]随着我国医保制度的广泛实行，医保制度在管理上已经积累了较多的经验，使医保制度的作用得到了充分发挥。为了提高医保制度的指导作用，现行的医保制度在收费管理上采取了直接报销的方式，省去了后期烦琐的核算，既减轻了患者的报销负担，也简化了报销流程。
第一篇：医保制度论文范文
从“全民医保”到“公平医保”：中国城乡居民医保制度整合的现状评估与路径分析
摘要：中国已经实现了“全民医保”，但医疗保障的城乡差距及不公平状况使制度保障效应大打折扣。推进城乡医保制度整合是实现医保公平的有效途径，是权利公平、机会公平和规则公平的集中体现。在实践中，城乡医保整合提高了参保人和医疗资源分配的公平性，包括扩大了覆盖面，实现了统一性，提升了保障度，促进了医疗资源的均等化配置等。但与此同时，分档缴费并与待遇挂钩的制度设计使得城乡居民医保制度整合过程中还存在公平性不足的问题。因此，需要进一步从推进实质公平、均衡医疗资源配置、提高统筹层次等角度，实现从人人参保到人人公平参保，最终实现“公平医保”。
关键词：全民医保;城乡居民医保整合;公平性
文献标识码：A
DOI：10.3969，/j.issn.1005-6378.2019
尽管中国已经实现了医保制度的“全民覆盖”，但城乡医疗保险制度分割，医疗保障的城乡差距依然存在，在“全民医保”实现后，建立全民“公平医保”成为中国医疗保障制度发展的新目标，而城乡医疗保险制度整合正是达到“公平医保”的基本条件。2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)，就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求，并对整合政策提出了“六统一”的具体内容，包括统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理，覆盖全体城乡居民，城乡共享统一的缴费标准、待遇水平、就医范围等。在国家文件的路线规划下，各省(区、市)陆续对城乡医保制度整合作出规划和部署，出台具体实施方案，当前绝大部分省市已经实施了城乡居民基本医疗保险制度。整合城乡医疗保障制度是为实现“公平医保”迈出的重要一步，但这一制度在公平性方面有哪些功能，在实践中又具有怎样的效果则需要更深入的探讨。本文将首先讨论城乡居民医保制度整合同权利公平、机会公平和规则公平间的作用机理，其次从参保人权益和医疗卫生资源均等化的角度分析城乡居民医保制度整合的实践效果，最后提出以城乡居民医保制度整合为契机，实现从人人参保到人人公平参保的路径措施。
一、机理分析：城乡居民医保制度整合与三个公平
2012年黨的十八大报告指出：“要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。”“必须坚持维护社会公平正义。逐步建立以权利公平、机会公平、规则公平为主要内容的社会公平保障体系，努力营造公平的社会环境，保证人民平等参与、平等发展权利”。2017年党的十九大报告提出：“中国特色社会主义进入新时代，中国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。”十八大报告和十九大报告都重点谈及公平性问题，十八大报告在建设社保体系中将增加公平性放在适应性和可持续性之前，且从权利公平、机会公平和规则公平三个方面细化了公平性的内涵;十九大报告进一步指明不平衡发展是目前中国社会主要矛盾，这说明现今社会仍存在公平性缺失的问题。长期以来，中国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度三足鼎立，尽管实现了“全民医保”，但医疗保障的城乡差距及不公平状况使制度保障效应大打折扣。因此，推进城乡医保制度整合是实现医保公平的有效途径，是权利公平、机会公平和规则公平的集中体现。
(一)三个公平的内涵
就医保制度而言，权利公平指宪法和法律赋予国民相同的权利，即法律面前人人平等，人人享有参加医疗保险制度的权利，这是实现公平的基础和前提;机会公平指国民拥有通过权利获得同等利益的可能，真正的机会公平需要向弱者倾斜，即医保制度设计过程中对弱势群体的照顾，这也是实质公平的体现;规则公平指国民不被制度排斥或制度不人为设置等级，而是在统一的制度下，受到同样的制度保障和规则约束，这是实现公平的依据。三个公平有机组合，各司其职，相互促进，互相影响，构成完整的公平体系。
(二)整合城乡居民医保与三个公平的关系
在全民医保从制度上实现了对城乡居民的全覆盖，实现了全体国民参与医疗保险的权利的背景下，中国城乡医疗卫生服务却存在着二元失衡的问题，城乡居民医保整合之前的医疗保险制度也呈现了三维分立的态势.因此医疗服务的城乡差距和医疗保险的制度分割成为了阻碍“全民医保”和“公平医保”的重大问题。城乡居民医保制度整合是缩小这种不公平、促进和实现三个公平的有效途径，是深化医疗保险改革的重要内容。
1.权利公平与制度整合。保障社会公平正义以维护人民利益已成为社会主义制度建设和体制改革的出发点[1]。权利公平从法理上规定了城乡居民都应该拥有免除疾病恐惧和化解疾病风险的权利，这是建立权利公平的应有要义。中国《宪法》第四十五条明确规定了中国公民在患疾病时有获得物质帮助的权利。中国《劳动法》《社会保险法》等法律进一步确定了国民的这种权利。全民医保制度把参加医疗保险的权利赋予了每个国民，但是赋予了权利并不等于实现了权利公平，权利公平还要求赋予权利的内容相同。三项制度的具体设计存在较大差异，也使中国城乡居民在参加医疗保险的水平上参差不齐，如缴费水平、政府补贴数额、门诊与住院的报销范围、起付线、报销比例、封顶线等方面，这实际上造成了城乡居民权利的不平等。医疗保险关系到国民的生命健康的基本权利，这要求国家对待城乡居民的医疗健康需要一视同仁。整合城乡居民的医疗保险制度，使整个医疗保障体系从“三元分割”到“二元并行”，至少弥合了城乡医保制度之间的差距，使城乡居民获得相同内容的医疗保障，实现权利公平。
2.机会公平与制度整合。机会公平即每个人拥有的资源或机会相同。但现实生活中，由于个人的先天禀赋和后天条件的不同，对应的国民个体通过权利获得权益的机会也是不公平的。因此实现机会的公平，需要通过新的社会政策给予处于不利地位的弱势群体以照顾。在医疗领域中，机会的公平体现在是否能公平获得医疗资源，即医疗资源分布是否合理、城乡居民获得医疗服务的可及性是否相同等。现实中城市居民明显比农村居民拥有更多的医疗卫生资源，且优质医疗资源大都分布在城市。根据《中国统计年鉴》，2014年城市人均卫生费用3 558.31元，农村1412.21元;2016年城乡每千人口床位数8.4张，农村为4.0张;每千人口卫生技术人员数城市是10.8，农村是4.0。这直接导致农村居民健康状况也远逊于城市居民，如新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率农村约是城市的2倍以上。这表明中国城乡居民的就医机会存在明显的不公平现象，这种事实上的不公平只有通过新的制度倾斜才能缩小。重点需要加快农村医疗卫生事业的发展，通过城乡制度整合使医疗资源向农村倾斜，缩小城乡卫生资源差距，增加农村居民享受优质医疗服务的机会。推动医疗资源配置更加均等化以及就医机会更加一致，使农村居民获得和城市居民一样的化解风险的能力，才能实现机会的公平。
3.规则公平与制度整合。规则公平，意味着国民不被制度排斥或制度不人为设置等级，而是在统一的制度下，受到同样的制度保障和规则约束，没有特权的存在。规则公平首先表现在制度设计的统一，统一性和公平性呈正相关。统一性使城乡居民从过去的两个制度合并为一个制度，得到统一制度的保障。通过城乡制度整合，统一了城乡之间的筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等内容。城乡居民可以在相同的范围内选择医疗机构;城乡各级各类医疗机构实行统一的定点资格认定、签署统一的管理服务协议，促使各级医疗机构非歧视性地对待城乡居民;医保目录“就宽不就窄”，医保待遇“就高不就低”，建立统一的城乡居民医保的医疗服务和药品目录，城乡居民享受同等的医疗服务范围;实施统一的费用支付和结算办法，使城乡居民获得同样的保障水平和化解疾病风险的能力。
二、现状评估：从公平性考察城乡居民医保制度整合效果
整合城乡医疗保险制度是多方受益的民生举措，其具体实施效果可以从医保的三方主体，即从参保人、医疗机构和医疗保险管理部门三个方面来分析‘2]。基于此，本文主要从参保人的权益获得和医疗资源配置的视角分析城乡医保制度整合后带来的公平性提升。其中，对参保人的公平性表现在城乡医保整合扩大了覆盖面，实现统一性，提升保障度;对医疗资源分配的公平性表现在城乡医保整合促进医疗资源的均等化配置。
(一)城乡居民医保制度整合与参保人权益获得
1.参保人数持续增加。整合城乡居民医保制度将新农合和城镇居民医保合并实施，能够扩大一个制度内的覆盖面;同时，也缩小了城乡医疗保障的差距，提高了公平性，提升了城乡居民的参保积极性。2017年参加城乡居民基本医疗保险人数为87 359万人，比上年末增加42 499万人①，从参保人数的绝对变化上可以看出城乡居民基本医疗保险的实施为统一的基本医疗保险的扩面作出了突出贡献。从“三险分立”到“两险并存”，整合城乡医疗保障充分扩大了制度的覆盖人数。
2.医疗保险目录扩大。在医疗保险制度整合过程中，各地本着“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的思路，城乡居民医疗保险目录统一向城镇居民医疗保险目录看齐，医疗保险用药增多、报销范围扩大，从而提高了农村居民的医疗保障水平。过去新农合医疗保险目录建立在国家基本药物目录的基础上，目录种类约为700-1 300种，而城镇居民医保目录参照国家基本医疗保险药品目录，约为2 200种，加上各地在此基础上上调的lo%，其目录更宽。2017年以来，人社部、国家医保局加大了对医疗保险药品目录的谈判工作，相继公布了最新的2017版药品目录、纳入了36种临床价值高但价格较贵的药品、降价并纳入了17种抗癌药②，这些措施本身是提高整个医疗保险制度保障能力的重要举措，在城乡整合的背景下，又会使得农村居民与城市居民一起共享改革发展红利，显著增加了城乡居民尤其是农民的医保报销范围。
3.报销比例提高。制度整合实现了城乡居民的“同城同责”“同城同权”“同城同待”，大大提高了城乡居民医疗待遇的公平性。《意见》规定，城乡居民医疗保险整合后，政策范围内住院费用支付比例要保持在75%左右，同时逐步提高门诊保障水平。以北京市为例，在新农合和城镇居民医保分别运行时期，新农合由于各县区经济发展水平差异较大，在是否实施门诊统筹、报销范围、起付线、报销比例等的规定上县区之间也存在较大差异。而北京市自2018年起實施统一的城乡居民医疗保险，全市实施门诊统筹(参保人连续参保缴费享受门急诊待遇)，并统一了城乡之间、各区县之间的起付线、封顶线和支付比例。从绝对数值上看，报销比例整体上也比新农合大部分区县的比例有所提高。2015年北京市海淀区、密云区在新农合住院方面的报销规定以及2018年北京市城乡居民的住院报销规定如下表①：
4.统筹层次提高使参保农民选择医院范围更宽。在统筹层次方面，城镇职工医疗保险原则上是以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，新农合一般以县(市)为统筹单位，而《意见》提出城乡居民医疗保险制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励实行省级统筹。一方面，随着统筹层次的提高，参保居民就医范围也相应扩大，并缩小不同地区之间的保障待遇差距，从而提高城乡居民医疗保障待遇的公平性，同时医疗卫生资源统筹配置无疑能够极大地提高医疗资源利用效率[3]。比如，城乡居民医疗保险整合后，由县级统筹提高为市级统筹，居民就医选择范围从县域扩展到地市范围，过去农村居民只能选择在本县医院就医，现在可以在市里医院就医;保障待遇也因统筹地区扩大而有所提高。从各省统筹城乡医保的制度文件看，大部分采取了“将已有的城镇居民医保和新农合定点医药机构整体纳入城乡居民基本医保定点范围”的做法，从而大大扩宽了城乡居民在就医方面的选择，提高了就医的便利性。
(二)城乡居民医保制度整合与医疗卫生资源均等化
城乡居民医保制度与城乡医疗卫生资源配置是护卫居民健康的两大手段。本文采用实证的分析方法来评估城乡医保制度整合在实际运行过程中是否能促进城乡医疗卫生资源配置均等化，进而提高居民健康的公平性。截至2016年1月12日，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏和新疆生产建设兵团9省、直辖市、自治区已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合，其余地区也在逐步加快城乡居民基本医疗保险制度整合进度。本文以2016年1月12日为时点，在进行评估时，将已经完成制度整合和正在进行制度整合的两部分地区分开论述，并进行比较分析，以便更清楚地看出制度整合在公平性方面的实际效果。以下通过数据分析来反映制度整合是否促进卫生资源配置均等化。
医疗保障整合发展有利于缩小城乡医疗保障的差距，促进城乡居民参保积极性，也有利于医疗卫生资源配置的均等化发展。医疗保障制度整合发展本着待遇“就高不就低”的原则，农村居民医疗保险目录扩大为与城镇居民医疗保险目录一致。同时制度整合后实现了城乡居民“一视同仁”的医疗待遇(报销比例相同)，促进了制度的公平性，进而有利于医疗卫生资源配置的均等化发展。可见，医疗保障制度整合在城乡之间医疗卫生资源配置均等化方面具有重要的作用。当前，城乡之间二元分割局面较为突出，可以以医疗保障制度整合为契机，加强完善农村地区医疗基础设施建设，提高医疗卫生服务人员素质，不断发展和完善农村医疗服务质量。随着经济发展水平的提高，农村地区居民的医疗服务需求逐渐增加，但是由于以往农村医疗保险目录的局限性和保障待遇水平较低，农村居民参保的积极性受到限制。医疗保障制度整合发展将农村居民的医疗保障水平逐渐与城镇医疗保障水平接轨，这意味着提高了农村居民的医疗待遇，有助于农村居民更加积极地从事生产经营活动，也有助于农村地区经济水平的提高。可见医疗保障制度整合能够显著地改善农村地区的医疗服务建设，能够更加合理高效地保障农村居民的医疗服务需求。
同时，随着农村地区经济发展，医疗卫生资源配置均等化也是必然的发展趋势。首先，医疗保障要想持续发展，就必须要与经济发展水平相适应。而随着科技创新发展和生产力的提高，农村地区经济发展水平增长迅速，以往水平较低的医疗保障逐渐和农村经济发展水平相脱节，农村居民需要更高层次的医疗保障，这种需求迫在眉睫，因此提高农村地区医疗资源配置，加快医疗卫生资源配置均等化是新时代出现的必然要求，此时医疗保障制度整合是适应新时代发展的重要因素之一。其次，在缓解农村地区贫困过程中，“因病致贫”现象较为突出和严重，尤其在大病保障方面，由于农村地区人均收入相对于城镇较低，在面对大病威胁时更加脆弱。通过医疗保障制度整合，加快医疗资源配置均等化，更有利于农村居民摆脱“因病致贫”的困扰，更加有利于农村地区生产力发展，进而有助于农村地区经济水平的提高。
基于此，我们提出以下假设：城乡医疗保障制度整合有利于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化发展。
我们采用“每千人口拥有卫生技术人员数”来表示医疗卫生资源配置情况，其中具体分为“城镇每千人口拥有卫生技术人员数”和“农村每千人口拥有卫生技术人员数”，采用“城镇每千人口拥有卫生技术人员数”与“农村每千人口拥有卫生技术人员数”之比来表示城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度。医疗卫生资源配置状况能够反映出居民获取医疗卫生资源的难易程度，例如在医疗卫生资源配置状况差的地区，居民更难以获取医疗服务，而在医疗卫生资源配置状况好的地区，居民相对获取医疗服务更加方便快捷。“每千人口拥有卫生技术人员数”是指一个地区平均一千个人所配备的卫生技术人员数量，包括执业医师、助理医师、注册护士、药师、技师等，一个地区如果“每千人口拥有卫生技术人员数”为4，那么意味着该地区每一千人里面享有4名卫生技术人员，它能够直接地反映出居民获取医疗服务的难易程度。“每千人口拥有卫生技术人员数”越高.那么该地区居民享有的医疗服务的选择权越大，居民能够更加便利地获取医疗服务。这种状况往往集中在大城市、发达地区等，因为大城市、发达地区医疗服务发达，尤其在市场经济条件下，大城市、发达地区能够吸引更多的医疗卫生技术人员，其资源配置状况更好。“每千人口拥有卫生技术人员数”越低，那么该地区居民享有的医疗服务的选择权越小，居民在获取医疗服务方面相对困难，这种情况在小城市、农村或欠发达地区发生较为普遍，其往往缺乏高层次的医疗技术人员，资源配置状况差。因此，采用“每千人口拥有卫生技术人员数”能够有效地反映出该地区医疗卫生资源配置状况。而城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度则采用“城镇每千人口拥有卫生技术人员数”之比与“农村每千人口拥有卫生技术人员数”之比来表示，其比值越接近于1，意味着城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度越强，其比值越大于1或越小于1，意味着城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度越差。
表2显示的是已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合的9省、直辖市、自治区城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度。其中宁夏地區在制度整合完成过程中，缓解医疗卫生资源配置不均问题上最为突出，城乡之间医疗卫生资源配置不均现象由2010年的1.282下降到2016年的0.635，整体下降了0.64。青海和重庆地区也有显著的进步，分别下降了0.047和0.025。而以上海为代表的其他地区(除新疆外)属于经济发达地区，医疗卫生资源配置不均的程度有所加剧。可能的解释是经济发展和城镇化水平的提高，造成这些地区农村人口数量下降较快，城镇人口数量上升迅速，因此政府对于医疗卫生资源的配置相对而言可能更加倾向于城镇。数据反映出城乡医保制度整合对于经济落后地区医疗资源配置均等化的改善更加明显。
为了进一步验证“城乡医疗保障制度整合有利于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化发展”假设，我们采用30省、直辖市、自治区(西藏因数据缺乏而在样本中剔除)2010 2016年面板数据，构建计量模型如下：
Alit =ao +ai Duit+a2 GDPit +a3 Crit +a4 Mbit+a5Fait+uit
其中，Alit为医疗卫生资源配置均等化程度;Duit为虚拟变量，代表的是是否完成城乡居民基本医疗保险制度整合;GDPit为地区生产总值;Crit为城镇化水平;Mbit为地区医疗卫生财政支出;Fait为地区固定资产投资;uit为误差项。
1.被解释变量。我们采用数值1减去“城镇每千人拥有卫生技术人员数”与“农村每千人口拥有卫生技术人员数”之比的绝对值作为医疗卫生资源配置均等化程度的替代变量，该数值越接近O，意味着城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度越强，其比值越大于O，意味着城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度越差。
2.核心解释变量。我们采用虚拟变量“是否完成城乡居民基本医疗保险制度整合”来作为核心解释变量，其中“已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合”的省份赋值为1，“未完成城乡居民基本医疗保险制度整合”的省份赋值为O，这种划分将已经完成城乡居民基本医疗保险制度和逐步加快城乡居民基本医疗保险制度整合进度的省、直辖市、自治区区分开来，更为准确地评估已经完成城乡居民基本医疗保险制度的省、直辖市、自治区比逐步加快城乡居民基本医疗保险制度整合进度的省、直辖市、自治区在相关层面的影响，我们关注的核心部分是虚拟变量回归系数的符号和显著性，如果虚拟变量回归系数符号显著为负，那么意味着已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合相对于未完成城乡居民基本医疗保险制度整合更有利于促进医疗卫生资源配置均等化。
3.控制变量。此外影响到医疗卫生资源配置均等化程度的变量还可能有地区生产总值、城镇化水平、地区医疗卫生财政支出和地区固定资产投资等。一地区生产总值越高，其医疗卫生资源配置均等化程度越强;城镇化水平越高的省份，其医疗卫生资源配置均等化程度可能越低;而地区医疗卫生财政支出越多，很可能会促进医疗卫生资源配置的发展，进而会导致医疗卫生资源配置均等化程度越强;地区固定资产投资越高，同样也可能会促进医疗卫生资源配置的发展，导致医疗卫生资源配置均等化程度越强。因此，我们将可能影响到医疗卫生资源配置均等化程度的变量地区生产总值、城镇化水平、地区医疗卫生财政支出和地区固定资产投资放入到控制变量中。同时，为了消除异方差的影响，我们对地区生产总值、地区医疗卫生财政支出和地区固定资产投资取对数。
表3报告了医疗保障制度整合与城乡之间医疗卫生资源配置均等化回归结果。结果显示，核心解释变量的系数符号为负，且在1%水平上显著，也就是说，在其他条件不變的情况下，已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合相对于未完成城乡居民基本医疗保险制度整合更有利于促进医疗卫生资源配置均等化。这意味着，加快完成城乡居民基本医疗保险制度整合确实有利于促进医疗卫生资源配置均等化。城乡居民基本医疗保险制度的整合在促进医疗卫生资源配置均等化方面具有显著的效果。表3回归结果验证了我们提出的假设。
控制变量方面，城镇化水平的提高对于医疗卫生资源配置均等化方面具有抑制作用，且在1%水平上显著。这是因为，城镇化水平越高，城镇与乡村之间的差距，尤其是在各种资源配置方面包括医疗卫生资源配置方面，政府决策更加倾向于城镇，进而更容易导致城乡之间医疗卫生资源配置差距扩大，反而不利于城乡之间医疗卫生资源配置均等化发展，这也是在一些经济发达和城镇化水平较高的地区，如天津和上海，其医疗卫生资源配置均等化程度随着时间推移逐渐降低的重要原因。固定资产投资能够带动城乡之间经济发展水平差距的缩小，使得城乡之间医疗卫生资源配置差距逐步缩小，表中显示固定资产投资有利于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化，且在1%水平上显著。医疗卫生财政支出有利于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化，且在1%水平上显著，表明合理扩大医疗卫生财政支出能够缩小城乡之间医疗卫生资源配置差距。地区生产总值对于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化并不显著，我们认为这是因为地区生产总值的增加，既促进了城镇医疗卫生资源配置的发展，又促进了农村地区医疗卫生资源配置的发展，整体上而言，对于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化作用有限。
(三)城乡居民医保制度整合仍存在的问题
从公平性角度来判断，现有城乡居民医保制度整合过程中还存在公平性不足的问题，主要表现在分档缴费和待遇未体现真正公平。不少地区城乡医疗保险设计多个档次，即低缴费配低待遇，高缴费配高待遇，这种“分档筹资，缴费与待遇挂钩”的措施虽然适应城乡居民的缴费能力差别和医疗需求，但却没有实现真正公平。医疗保险制度整合的重要目标是逐步缩小城乡居民的医疗保险待遇差距，最终达到医疗保险待遇的统一。统筹城乡医疗保险的核心在于公平筹资与平等受益，但这个目标在大多数地区还没有得到实现，例如不少地方采取“一制两档”或“一制三档”的缴费方式，缴费标准与待遇标准相挂钩(表4)。在制度内还分三六九等，实际上不能算是真正的公平。在分档次缴费情况下，经济困难居民通常选择低档次缴费，从而享受低待遇，但是他们在患病时面临的医疗支出与高档次缴费者相同，从而使经济困难群体医疗负担沉重的问题无法解决。因此分档次缴费应当作为一种过渡性举措，随着城乡居民收入水平和当地财政水平的普遍提高，应统一待遇标准。各地应逐渐实现根据病情需要提供统一待遇，在高收入者与低收入者、患病者与健康者之间合理分散风险。
三、完善路径：从人人参保到人人公平参保
公平是医疗保障乃至整个社会保障的核心价值。当前，在一个拥有近14亿人口的中国大陆，已经普遍实现了程度不同的人人享有社会保障[4]。在此背景下，中国医疗保障制度的发展也经历了从无到有、从少数人到覆盖全民、从分割到整合的发展过程。尤其是新医改实施10年来，中国基本医疗保障制度已实现全民覆盖，超过13亿的国民拥有了基本医疗保障，城乡居民“病有所医”的目标已经实现。在这样的背景下，中国医疗保障已进入“后全覆盖时期”，面临着从城乡二元分立到城乡一体化、从形式普惠到实质公平的制度转型。城乡统筹成为医疗保障制度发展的大方向，“公平医保”成为国民新的期望。
但在实际中受限于统筹层次较低、地区间经济发展水平和医疗卫生资源配置差异性大等客观因素的制约，制度的碎片化需要进一步整合，保障的公平性有待加强。一方面，固于城乡二元经济以及长期以来城市与农村医疗保障制度双轨并行的制度惯性，加之以县、市为起点的统筹层次，中国医疗保险制度长期以“二元三维”为主要特征，多种制度类型并行。当前，虽然对城乡居民医保进行了整合，但整合过程中又出现了一个制度内多档的缴费与待遇规定，由此形成了另一种形式的制度分割。即当前存在的多种整合模式导致基本医保制度“再碎片化”持续[5]。而低统筹层次除了使基金风险池较小外，也带来了地区之间医疗保险制度碎片化的问题。另一方面，在卫生资源城乡、地区间分布不均衡的客观制约下，卫生资源配置的不均等与医保制度的碎片化共同引发了中国居民的健康不平等。
因此，在全民医保的背景下，在健康中国改善健康公平的发展目标下，医疗保障制度需要加快在覆盖人群、统筹层次和异地转移等方面的整合进程，保障城乡之间、地区之间国民的健康公平成为未来医保发展的主要方向。
首先，从形式公平到实质公平，减少医疗保险的“逆向补贴”。城乡居民医疗保险制度整合过程中，为强调居民的可接受程度和可行性，具体的制度设计有一制一档、一制两档、一制三档等多种形式。经济相对落后、城乡差距大、城镇化率低、医疗资源分布不均，特别是中西部落后地区，多采取“一制两档”或“一制多档”模式。多数分设两档或多档的地区中，允许参保对象自主选择缴费档次及对应的不同待遇保障水平。也有少数地区体现不同群体经济收入差距，实行差别缴费，如要求城镇居民参加缴费额高的档次而农村居民可自由选择。这种“一体多元”的制度设计，其特点是一个制度、多种缴费，多种保障水平，尽管比整合前两个分立的制度在医保目录、医院选择、报销比例等方面有所改善，但在待遇享受方面仍然存在差异。目前有两种模式，在待遇公平性方面有比较好的制度安排。一是以上海市为代表的发达地区的城乡居民医保制度，根据居民医疗需要进行分担。上海市城乡居民医保缴费和待遇政策是根据年龄(医疗需要)来分档的，而不是根据参保人收入分档的。从表5可见，上海市城乡居民医保筹资根据年龄分档，个人缴费是年龄越高缴费越低，而财政补贴年龄越高补贴越高，充分考虑了参保居民的医疗需要，即老年人收入低而看病频繁，医疗支出更大。在待遇设计上，也是向医疗需要更大的老年人和婴幼儿、中小学生倾斜，且上海市取消了门诊和住院的封顶线，更加提高了城乡居民的保障水平(表6)。
第二种模式是以东莞市为代表的“三险合一”制度。部分地区在城乡居民医保整合后实行统一的缴费和待遇政策;或者根据不同群体的收入确定差别化的缴费档次与政府补贴机制，但最终的保障待遇是一样的，应该说这才是更全面的、更彻底的、更公平的制度整合，也应该是今后中国医疗保障制度整合发展的统一模式。如在东莞市，不管是外来打工者、农民、居民、职工、机关干部等都适用一个制度，即社会医疗保险来覆盖，尽管缴费分为职工和居民，但医保待遇统一(表7-8)③。这种根据参保人收入能力缴费，但待遇无差别的制度安排极大地提高了公平性。
其次，均衡医疗资源配置，提高医疗服务可及性。在区域尤其是城乡之间医疗资源配置不均衡的背景下，经济发达地区、城市居民更容易作出就医的选择，也更便于获得医疗保险的待遇补偿，由此出现低收入补贴高收入的“逆向补贴”现象。因此，需要加强农村地区医疗资源配置，缩小城乡医疗服务差距，以均等和可及的卫生资源促进医保制度保障公平性效用的发挥[6]。医疗服务的公平可及是保证医疗保险公平享有的重要条件。城乡居民医保制度整合只是提高了农村居民医疗保障的公平性，但如果没有医疗服务的公平性，公平的医保制度也难以发挥其保障效用[2]。
再次，提高统筹层次，逐步实现医保省级统筹，缓解醫保基金不平衡分布问题。《社会保险法》对除养老保险以外的社会保险制度提出社会保险基金逐步实行省级统筹的目标要求。在城镇职工医疗保险制度建立之初，提出了以县级统筹为起步，逐步实现市级统筹的目标;城乡居民医疗保险的合并以市级统筹为目标，鼓励有条件的地方向省级统筹过渡，但各地的政策方案大多仍旧以市级统筹为目标。当前，在城镇职工医疗保险实现市级统筹，城乡居民医疗保险向市级统筹迈进的背景下，需要将医疗保险制度的省级统筹作为下一步优化完善的方向。当前，由于基金统筹层次较低，医疗保险基金不能提供更健全的医疗保险服务，参保人的医疗需求不能得到满足，与社会化大生产的客观需求产生矛盾[7]。例如，在一个省域范围内，以三甲医院为代表的高水平医疗资源多集中在省会城市或省内经济水平较高的城市，而医疗费用花费较大的重特大疾病又大多需要在高技术水平医院得到诊治，由此医保的低统筹层次在一定程度上限制了居民获取更高水平的医疗服务的需求。因此，需要在规范就医秩序的分级诊疗制度配套下，提高医保的统筹层次，在省域范围内缓解医疗资源和医保基金不均衡分布的问题，提高医疗保险制度保障的公平性程度。
总之，从“人人参保到人人公平参保”是医保制度转型的最主要特征和最重要标志。提升公平性，首先是完成城乡居民医保制度整合;进而在制度内部，在筹资、待遇、经办管理、就医方式等各方面全面实现城乡居民医保制度的统一。从更广泛的意义来说，提升公平性，还要按照《“健康中国2030”规划纲要》的要求，“立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康”，以“三医联动”为抓手，从医疗、医药、医保三个方面为国民提供更高水平的医疗服务与医疗保障。
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作者：仇雨临 张鹏飞
第二篇：现行医保制度加强收费管理探究
[摘 要]随着我国医保制度的广泛实行，医保制度在管理上已经积累了较多的经验，使医保制度的作用得到了充分发挥。为了提高医保制度的指导作用，现行的医保制度在收费管理上采取了直接报销的方式，省去了后期烦琐的核算，既减轻了患者的报销负担，也简化了报销流程。但是考虑到现行医保制度收费过程中遇到的实际问题，以及现行医保制度中对收费工作的规定，加强收费管理，是提高现行医保制度落实效果的关键，对现行医保制度而言具有重要的现实意义。为此，我们应加强现行医保制度的收费管理工作。
[关键词]现行医保制度;收费管理;方法和措施
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.16.113
1 前 言
在现行医保制度执行过程中，收费管理是落实现行医保制度的关键。基于对现行医保制度的了解，加强收费管理是提高医保制度落实效果的关键。结合现行医保制度收费管理实际，要想加强收费管理，就要从加强对医保政策和制度的了解、合理运用报销政策以及提高准确性和有效性等方面入手，确保现行医保制度的收费管理能够取得积极效果，满足医保制度需要，提高收费管理的整体效果。为此，我们应对收费管理引起足够的重视，并根据现行医保制度的实际需要，制定具体的收费管理措施。
2 现行医保制度下，收费管理应在基本医疗保险付费总额控制管理办法下进行
在现行医保制度下，基本医疗保险付费总额控制管理办法，是医院收费管理的基本依据，同时也是推动医院收费管理工作有效进行的关键。基于对医院收费管理工作的了解，以及基本医疗保险付费总额控制管理办法的要求，医院所有的收费管理行为都必须在基本医疗付费总额控制管理办法下进行，同时还要符合管理办法的基本要求。所以，加强对医院收费管理依据的了解，并掌握收费管理依据是十分重要的。
2.1 对基本医疗保险付费总额控制管理办法进行深入了解
为了更好的开展收费管理工作，医院收费部门应加强对基本医疗保险付费总额控制管理办法的了解，弄清楚收费核算内容的核心，以及收费核算工作的注意事项，为收费管理工作提供有力的指导，使医院收费管理工作能够掌握收费管理要点，提高收费管理工作的开展效果，满足收费管理工作的实际需要。因此，加强基本医疗保险付费总额控制管理办法的了解，是做好收费管理工作的前提。
2.2 掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点
由于现行医疗保险制度在收费核算上进行了改革，医疗保险机构按照“总额控制、科学发展”的原则，实行基本医疗保险付费总额控制，建立激励机制，来引导医疗机构自我管理、自我约束，合理、有效利用医药卫生资源。总额控制实行预算管理。年初确定各定点医疗机构年度医疗费用预算额，年末结合医疗机构实行医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果进行年度决算。
为了更好的开展医疗保险工作，在医院收费核算工作中，应在了解收费管理工作内容的基础上，掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点，医院尽可能在向医疗机构的年度决算中减少损失(扣款)，并根据现行医疗保险制度中收费核算的特点，制定具体的收费管理措施，提高收费管理的实效性。因此，掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点十分重要。
2.3 对比现行医疗保险制度与原有医疗保险的收费管理工作内容
现行医疗保险制度与原有医疗保险制度在具体收费核算报销方面有一定的区别，为了做好现行医疗保险制度下的收费管理工作，应将现行医疗保险制度与原有医疗保险制度的收费管理工作内容进行对比，并找出两者的差异，便于在实际工作中总结收费管理工作经验，提高收费管理工作的整体效果。因此，相较现行医疗保险制度和原有的医疗保险制度的工作，是做好收费管理工作的关键。
3 现行医保制度下，收费管理应严格执行医保管理制度规定
现行医保制度下，要想提高医院收费管理质量，就要加强对医保管理制度的了解，并根据医保管理制度的规定，指导医院收费管理工作进行，使医院收费管理工作能够符合医保管理制度规定，满足医保管理的实际需要，具体应从以下三个方面入手。
3.1 加深对医保管理制度规定的理解
为了提高医院收费管理工作质量，在具体的收费管理工作中，应找准收费管理依据，并在收费管理依据的基础上，正确利用报销政策，科学核算报销费用，提高收费的准确性和合理性，做到在具体的收费管理执行现行医疗保险的报销政策。结合医院收费管理工作实际，找准收费管理依据是做好收费管理工作的重点，在此基础上学会有效利用报销政策是关键，对于医院收费管理工作而言具有重要意义，对此我们应有正确认识。
3.2 在医保管理制度的框架下，完善收费管理细则
在找准收费管理依据之后，应根据报销政策的实际要求，制定具体的收费管理细则，并在收费管理细则的指导下有效开展收费管理工作，使医院收费管理工作能够在内容和形式上都达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效果。因此，医院收费管理工作应对报销政策有足够的认识和了解，并做好收费管理细则的制定，为医院收费管理工作提供有力的指导，保证医院收费管理工作能够达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效果。
3.3 根据医保管理制度规定，建立具体的收费管理方法
考虑到医院收费管理工作的特殊性，以及收费管理工作的影响因素较多，收费管理细则在制定之后需要进行一定程度的实践，并在实践中总结收费管理细则的适用性，对不合理之处进行有效调整，使医院收费管理工作能够在收费管理细则的指导下得到有效开展。因此，合理调整收费管理方法，并以收费管理细则为主要依据，是提高医院收费管理工作效果的关键。
4 现行医保制度下，收费管理应编制年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，掌握收费数据
为了提高医院收费管理的整体效果，掌握医院收费的整体数据，应在现行医保制度下，编制年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，掌握收费数据，保证医院的收费管理能够做到准确、有效。具体应从以下三个方面入手。
4.1 对照年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，提高收费管理准确性
基于医院收费管理工作的特殊性，收费管理只有对准确性引起足够的重视，并在实际管理中加强准确性管理，才能更好的为患者服务，并确保医院收费管理工作能够达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效益。因此，现行医保制度下，医院收费管理应加强对准确性的关注，并结合现有的医保制度以及收费管理细则，加强收费行为管理，按照标准规定操作，避免不合规问题的产生，提高医院收费管理的整体质量。
4.2 根据城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理要求，加强人员管理
考虑到医院收费管理工作的专业性，以及医院在收费管理工作中，需要核对收费标准和执行政策，对收费管理人员的专业性和岗位技能要求较高。基于这一工作需求，在现行医保制度下，收费管理工作只有加强人员管理，并选择适合岗位需要的专业人员开展收费管理工作，强化对医院收费窗口的管理，才能提高收费管理的整体效果，提升收费管理工作的整体水平。因此，加强人员管理是提高收费管理质量的关键。
4.3 加强对城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理的了解，提高专业性
随着医保政策的不断调整，医院收费管理工作也面临着较多的变化，如何在政策调整之后及时改变收费管理方式，提高收费管理的准确性和专业性，成为了医院收费管理工作的重中之重。结合医院收费管理实际，以及现行医保政策的要求，收费管理应突出专业性和合理性特点，重点推行专业化管理制度，保证现行医保制度下的收费管理工作能够达到专业化要求，提高收费管理工作的整体效果。
5 结 论
通过本文的分析可知，基于对现行医保制度的了解，加强收费管理是提高医保制度落实效果的关键。结合现行医保制度收费管理实际，要想加强收费管理，就要从加强对医保政策和制度的了解、合理运用报销政策以及提高准确性和有效性等方面入手，确保现行医保制度的收费管理能够取得积极效果，满足医保制度需要，提高收费管理的整体效果。
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作者：方芝玲
第三篇：市级统筹、制度设计与医保控费
摘 要：提高基本医疗保险统筹层次是深化中国基本医疗保障制度改革的重大任务。然而，提高医保统筹层次可能加重医保经办人员监管上的道德风险行为，导致医药费用上涨。统筹层次提高后能否通过相关制度设计控制医药费上涨呢?本文利用A市城职保市级统筹提供的自然实验，使用断点回归设计方法，经验研究发现市级统筹通过良好的制度设计能控制医药费用上涨。具体而言，市级统筹后患者总费用、患者自付费用、医保基金支付费用都没有增加;费用没有增加的原因在于良好的制度设计遏制了医疗机构通过延长患者住院时间来增加收入的行为，限制了患者涌向三级医院就医的倾向。这一结论对于参数估计模型中不同的多项式次数、不同带宽都成立，在考虑了政策实施前后的干扰因素、季节性因素后依然成立，在使用非参数估计时依然成立。这些制度设计的控费效果不受医疗机构距离市级医保机构远近的影响。基于本文发现，做实市级统筹，应在医保基金出险责任分担、区县经办人员人事管理、參保人就医管理等制度建设上下功夫。
关键词：医疗保险;市级统筹;道德风险;医药费用
一、引言
经过二十多年的努力，中国已经建立覆盖全民的基本医疗保障制度，居民参保率稳定在95%以上①。然而，这一制度依然存在的一个重大问题是统筹层次低。以城镇职工基本医疗保险②为例，截至2019年，中国全国仅有一半的地市实现市级统筹、7个省(自治区、直辖市)③实现省级统筹(付明卫和徐文慧，2019)。统筹层次低意味着不同地区的公民享受不同的医保待遇，有违社会公平，导致医保统筹基金抗风险能力和经办效率低，限制劳动力跨地区自由流动和助推医药费用过快增长(孙黎，2012;高健，2016)。中央政府一直在致力于提高医保统筹层次，但近期政策步伐出现了调整。中国基本医疗保险在建立之初以县级统筹为主(李健，2009)。为此，2009年发布的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》(人社部发〔2009〕67号)，要求各地加快推进提高基本医疗保险统筹层次工作，到2011年基本实现市级统筹。2011年7月起施行的《中华人民共和国社会保险法》第六十四条规定：“基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹。”《中华人民共和国社会保险法》施行后，全国出现了各省加快推进实现省级统筹的局面。然而，2020年3月5日公布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，全面做实市级统筹，鼓励有条件的省推进省级统筹。放慢了推进省级统筹的步伐。
政府调整推行省级统筹的政策步伐，一定是考虑到了提高医保统筹层次的现实困难。从理论上讲，提高医保统筹层次面临两个现实困难。首先，各地经济社会发展水平、医疗资源丰裕程度不同，故各地的最优缴费标准和待遇水平不一样，但统筹层次提高后却要实行统一的政策。因此，各地反对医保统筹层次的提高。其次，医保统筹层次提高后，医保基金的财政兜底责任由下级政府转到上级政府，故下级政府经办人的监管积极性下降，进而导致医药费用和医保基金支出大幅增加(何林生和阙俊忠，2011;付明卫和徐文慧，2019)。因此，上级政府也反对医保统筹层次的提高。然而，实践中，能否通过相应制度设计保障医保统筹层次提高后医药费用不增加呢?显然，这是一个经验研究问题。
本文基于A市城职保市级统筹提供的自然实验，经验研究提高医保统筹层次对医药费用和医保基金支出的影响。A市位于中国东部省份，辖11个区、县，2019年末常住人口250多万;居民人均可支配收入2.9万元，略低于全国3.1万元的水平①。根据国家相关文件要求，A市所在省份2009年发布相关文件，要求下辖所有地级市2010年都实施市级统筹。A市2010年7月1日实现城职保市级统筹。显然，A市实施市级统筹是响应中央和省政府的要求，与A市居民医药费用和医保基金收支状况无关，是一个自然实验。市级统筹前后，居民参保条件、缴费标准和报销比例均未变，但医保统筹基金的财政兜底责任由区、县政府转到市政府。为了防止区县医保经办人员在市级统筹后放松对医疗机构和患者就医的监管，A市出台了三项政策：第一，市医保机构每年制定各区县基金征收和支出的计划，市医保统筹基金和区县政府“结余分享、赤字分担”;第二，区县医保经办人员的编制管理仍保留在区县，但其人员调动和负责人的任免须征得市医保机构的同意;第三，各区县患者首先应当在当地医疗机构就诊，确需转往区县外就诊的必须经当地二级及以上定点医院批准，报区县医保经办机构备案。
基于A市2009-2011年城职保住院患者报销数据，使用基于时间的断点回归设计方法，本文发现市级统筹后由于良好的制度设计，医药费用没有增加。具体而言，市级统筹对患者总费用、患者自付费用、医保基金支付费用、患者住院天数和非市区患者到市区三级医院就医的概率均无影响。这一结论对于参数估计模型中不同的多项式次数、不同带宽都成立，考虑了政策实施前后的干扰因素、季节性因素后依然成立，使用非参数估计时依然成立，对市区和非市区的医疗机构都成立。据我们所知，理论分析医保统筹层次提高之影响的文献不少，但本文是第一个这方面的经验分析文献。
下文结构如下：第二部分综述已有文献;第三部分介绍数据、设定经验模型和描述性统计相关变量;第四部分报告经验分析结果;最后一部分是结论和政策建议。
二、文献综述
医保统筹指在一定范围内统一筹划医保基金的征缴、管理和使用(袁妮，2011)。理论上讲，医保可以有县、市、省和国家级这些统筹层次。实践中，无论是城职保还是城乡居民基本医疗保险，大部分地区都停留在市级统筹阶段，仅有少数省份实现了省级统筹，全国统筹仍是愿景。当前关于医保统筹层次的文献已经基本达成了三个共识：首先，过低的统筹层次会对我国医保制度的运行和发展产生不利影响。医保统筹层次低不仅会削弱制度在人群之间、区域之间的公平性，引发社会矛盾，还会导致医保基金抗风险能力和使用效率低下、管理难度和成本提高、劳动力自由流动受阻、异地就医报销困难等问题(何林生和阙俊忠，2011;袁妮，2011;孙黎，2012;高健，2016);其次，各地区应根据自身的现实条件选择提高医保统筹层次的路径，不可“一刀切”(张晓等，2010;何林生和阙俊忠，2011;裘长安等，2011);最后，提高医保统筹层次带来的道德风险问题，可能危及医保基金安全。
医保统筹的最优层次对应着医保最优覆盖率理论。该理论研究医保降低参保人患病风险和提高参保人道德风险之间的权衡取舍(Arrow，1963，1971，1976;Zeckhauser，1970)。Cutler和Zeckhauser(2000)在《健康经济学手册(第一卷)》中综述了这些文献，故本文不再进行梳理。具体到中国提高医保统筹层次，已有研究表明，医保统筹层次提高会在增强医保基金抗风险能力的同时提高道德风险，后者具体表现为医保基金的过度支出和总医疗费用的增加(高健，2016)。根据疾病和道德风险发生的先后，医保中的道德风险可分为两类(黄枫和甘犁，2012)：一类是事前道德风险，如参保人主动减少预防措施导致患病概率增加;另一类是事后道德风险，如小病大养、过度使用医疗服务。由于参保人很少会做出危害自身健康的行为，且事后道德风险对医药费用和医保基金影响更大，故大多数学者研究的均是事后道德风险，下文出现的“道德风险”也都指事后道德风险。导致医保道德风险产生的原因有很多，但其根本原因有两点：第一，医疗服务的供方、需方和支付方(即医保经办机构)之间存在多种委托—代理关系。医疗机构是参保人和医保经办机构的代理人，医保经办机构又是参保人的代理人。由于信息不对称，医疗机构诱导需求、参保人过度消费甚至是医患合谋都无法得到有效制约(王锦锦和李珍，2017);第二，医疗机构和参保人会追求私利，而医保经办机构也会抓住制度设计的漏洞放松对医疗机构和参保人的监管①(毛瑛和李娇凤，2005;张芳和黎玉柱，2007)。医保统筹层次提高后，参保人、医疗机构和医保经办机构的行为都会发生相应的变化。以县级统筹提升至市级统筹为例：一方面，实行市级统筹后，全市范围内实行统一的缴费标准、待遇标准，原先在非市区的低等级医疗机构就诊的参保人可能会大量涌入市区的高等级医疗机构，接受更优质也更高昂的医疗服务(袁妮，2011;陈仰东，2014)。另一方面，实行市级统筹后，區县医保经办机构的职权被削弱，不再承担医保基金管理和收支平衡的直接责任(袁妮，2011;王宗凡，2019)，从而筹资动机和对参保人及医疗机构的监管积极性均下降(李勇杰，2008;王虎峰，2009;袁妮，2011;王宗凡，2019)。医保经办机构对参保人和医疗机构的监管力度减弱，给了诱导需求、过度消费等行为可乘之机。以上两方面变化均会造成医药费用和医保基金支出的增加。
与上述观点相反，有学者认为，统筹层次提高的同时医保经办机构的谈判能力也在加强(王虎峰，2009;陈仰东，2014)。统筹层次越高，医保经办机构的客户就越多，团购议价能力也就越强，从而能够以更便宜的价格购买药品和医疗服务。陈仰东(2014)更是明确指出，医保统筹层次改变对基金风险同时存在正负影响，医疗价格的变化由上涨趋势和下降趋势的相对大小决定。
本文从以下两个方面丰富了相关文献：首先，理论分析医保统筹层次提高之影响的文献不少，且大多认为医保统筹层次提高会加重参保人、医疗机构和医保经办机构的道德风险问题，进而导致医药费用和医保基金支出的增加。但是，这些结论都没有经验证据的支撑。本文是第一个经验分析医保统筹层次提高之影响的文献;其次，本文发现对于上级政府如何设计限制地方政府债务扩张的相关制度，具有一定启示。预算软约束导致地方政府债务扩张是一个全球性问题，且2008年全球金融危机后成为中国经济的一个突出问题(龚强等，2011;陈志勇和陈思霞，2014)。限制地方政府债务扩张的制度设计有市场约束、行政控制、规则管理和协商管理(Ter-Minassian and Craig，1997)。本文中，A市政府综合运用行政控制和规则管理成功限制下级政府的支出扩张动机。
三、数据、经验模型与描述统计
(一)数据
本文使用数据为A市2009-2011年城职保患者的住院报销明细记录，共133 527人次住院。数据的一个观测值表示一次住院，包含患者编码、患者性别、患者年龄、就诊医院、就诊科室、入院日期、出院日期、总费用、报销费用、自费费用等指标的信息。
我们回归分析时剔除了在一些特殊日期入院的患者。首先，剔除周末入院的患者。医疗机构的多数科室在周末都休息，故周末的入院患者明显少于工作日。譬如，图1中周末的2010年6月5日、6月6日、6月12日、6月13日等的入院患者明显要少。其次，剔除医保经办网络系统调整、升级期间入院的患者。由于2010年7月1日实现市级统筹后网络系统调整、升级，7月1日和2日入院的患者当天没有登记，而是补登在7月3日和5日。这导致7月3日这个周六、7月5日这个周一的入院患者人次数远高于其它周六、周一。进一步检查数据发现，由于2009年1月1日系统调整、升级，2009年1月2日和3日入院的患者当天没有登记，而是补登在1月4日和5日;由于2011年1月1日系统调整、升级，2011年1月2-4日入院的患者当天没有登记，而是补登在1月5日和6日。为此，我们剔除这些在有补登的日期入院的患者。
(二)经验模型
其中，yijt为患者i于t日入院j医疗机构发生的各种医药费用和住院天数，具体包括患者总费用、患者自付费用、医保基金支付费用、医保基金可报销费用、医保基金可报销费用占患者总费用的比重和患者住院天数。为行文简便，下文将“患者总费用”、“患者自付费用”、“医保基金支付费用”、“医保基金可报销费用占患者总费用的比重”、“患者住院天数”和“非城区区县患者是否到城区三级医院就医”分别简称为“总费用”、“自付费用”、“报销费用”、“可报销费用”、“可报销费用占比”、“住院天数”和“外部就医”。各种费用均以2009年为基期、根据A市医疗保健和个人用品类居民消费价格指数换算成实际值。使用费用的水平值而不是对数值的原因在于，政策制定者和患者都更加关注医疗费用的水平值变化而不是相对变化。
Upgradet为市级统筹，是处理变量，在实施市级统筹政策后取值为1，之前取值为0。Upgradet的系数β度量市级统筹的影响。Dayt为距离政策实施日的天数，为配置变量，在政策实施日取值为0，实施日之后的取值依次递增，实施日之前依次递减。具体而言，由于我们剔除了7月1-5日的数据，Dayt在7月6日、7日、8日等的取值依次为0、1、2、……。接受Gelman and Imbens(2017)的建议，K在基准模型中取值为2，在稳健性检验时取值为1。Genderi、Ageit、Hospitalj和?ijt分别为患者性别、患者年龄、医院固定效应和随机扰动项。基准模型采用的带宽为2个月，稳健性检验时报告带宽为1个月、3个月、4个月和5个月的结果。
为了减轻区县医保经办机构在市级统筹前的策略性行为对估计结果的影响，我们使用了甜甜圈RD(Donut hole RD)估计。甜甜圈RD由Barreca et al.(2011)提出，指去除断点附近的样本后做RD估计。至于去掉断点附近多少观测值为宜，文献中尚未达成共识(谢谦等，2019)。本文中A市在2010年5月28日发布通知，宣布将于该年7月1日实现市级统筹。因此，在通知发布后和实现市级统筹前这段时期，区县医保经办机构可能放松监管力度，纵容医疗机构和患者“突击花钱”①。另外，样本中部分住院患者入院在市级统筹之前、出院在市级统筹之后②。为了克服区县医保经办机构策略性行为和患者住院期间跨市级统筹日的影响，我们分别去除改革前后一周、两周的样本重新估计模型(1)。
为了克服季节性因素的影响，我们使用了RD-DID(RD-Difference-in-Difference)估计。由于天气更加炎热，7月和8月入院的患者病情可能不同于6月与5月入院的患者。A市正好是从下半年第一天开始实施市级统筹。由于医保基金支出实行年度考核，下半年的费用控制监管力度通常大于上半年。为了克服这个季节性因素的影响，我们利用2009年和2010年数据设定如下的RD-DID模型：
其中，C2010t對于2010年入院的患者取值为1，对于2009年入院的患者取值为0;Dayt在2009年7月1日和2010年7月6日取值为0，在这两个日期之前的取值依次递减，在这两个日期之后的取值依次递增。其它变量的定义同模型(1)。系数θ度量市级统筹的影响。
(三)描述统计
表1报告了市级统筹前后2个月各变量的描述统计结果。由表1可知，平均而言，患者一次住院16.15天，花费6 775.18元，其中由个人自付和医保统筹基金支付的分别为1 997.05元、4 778.13元，实际报销比例为70.52%;患者中男性占比57%，平均年龄59.8岁。t检验表明，住院总费用和外部就医患者所占比例在市级统筹前后没有明显变化，但自付费用在市级统筹后增加，报销费用、可报销费用占比、住院天数在市级统筹后都减少。
图2表明，各结果变量在市级统筹前后没有明显变化。不难发现，总费用、自付费用、报销费用、可报销费用占比和外部就医比例在市级统筹前后都没有明显变化。住院天数虽然在市级统筹后明显下降，但这个下降是由市级统筹前五天的住院天数均值异常高导致的。导致市级统筹前五天的住院天数均值异常高的具体原因是，一小批需长期入院的患者策略性地在市级统筹实施前入院。具体而言，市级统筹前后五天入院的、住院天数超过100天的患者人次数分别为6人、2人、1人、10人、2人、1人(7月6日)、1人、1人、2人和4人，其中2010年6月29日入院的10人都为某县精神专科医院收治的精神病人。
(四)RD适用性检验
RD适用的前提条件是，个体不能精准操控配置变量(Lee和Lemieux，2010)。可用配置变量和前定变量来检验此前提条件是否成立。根据图3中配置变量直方图，尽管市级统筹当天入院的患者人次数略高于市级统筹前一天，但整体来看配置变量取值的频次在市级统筹当天并没有跳跃。使用McCrary(2008)方法对配置变量做核密度检验，得到的t统计量取值为1.76，在5%显著性水平上不能拒绝“配置变量核密度函数在市级统筹当天不连续”的原假设。根据图4，性别和年龄这两个前定变量在市级统筹日没有跳跃。使用市级统筹日前后1周、前后1个月、前后2个月的带宽，用年龄和性别对处理变量、配置变量多项式、处理变量和配置变量多项式的交互项做似不相关回归(Seemingly Unrelated Regression，SUR)，得到的P值分别为0.410、0.467、0.088，在5%显著性水平上均未拒绝性别和年龄在市级统筹日连续的原假设。总之，基于配置变量和前定变量的检验表明，RD在本研究中是适用的。
四、经验分析结果
(一)基准估计结果
表2报告了基准估计结果。根据模型(1)至(3)，平均而言，市级统筹后总费用、个人自付费用和医保基金报销费用分别下降279.32元、154.98元和124.35元，但是都不显著。这表明，市级统筹后没出现医药费用上涨和医保支出增加的现象。中国长期存在的、普遍性的骗保问题表明区县医保经办机构存在明显的道德风险行为，即它们作为参保者的代理人没有积极监管。理论上讲，这种道德风险行为在市级统筹后会加重，从而导致医药费用增加。因此，A市市级统筹后医药费用没增加，一定是A市相关制度设计遏制了此类道德风险行为的加重。
我们发现，《A市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》确实包含了多条遏制道德风险行为加重的制度设计：第一，市医保机构每年制定各区县的基金征收和支出计划。各区县统筹基金年度结余部分，部分划归市级统筹基金，部分留作各区县历年结余基金。各区县年度基金收不抵支的，首先从当地历年统筹基金结余中支付;历年统筹基金结余不够支付的，部分由市统筹基金支付、部分由区县财政拨款支付。第二，区县医保经办人员的编制管理虽然仍保留在区县，但其调动尤其是机构负责人的任免须征得市医保机构的同意。第三，参保人患病后首先应当在本区县范围内的定点医疗机构就诊，转往本区县外就诊须经当地二级及以上定点医院批准，报当地医保经办机构备案。区县医保统筹基金“结余分享、赤字分担”的制度安排，维持了区县经办机构一定的监管积极性。市医保机构在区县医保机构人员调动和负责人任免上的权利，是政令通行的人事制度保障。这样的制度设计，使得区县经办机构更加严格地促使医疗机构遵守医保诊疗规范，不符合报销规定的药品和服务项目一律不做“假报销”。这使得符合报销规定的费用下降，可报销费用占总费用之比下降[模型(4)]。区县经办机构一如既往的严格监管使得医疗机构不能通过延长患者住院天数[模型(5)]来增加收入。市级统筹后，由于城区的三级医院变为统筹区内的定点医疗机构、报销比例上升，非城区区县的患者流向这些医院的概率增加，导致医药费用增加①。但是，得益于制度设计，A市非城区区县患者流向城区三级医院的概率并没有增加[模型(6)]。总之，统筹基金“结余分享、赤字分担”、区县经办人员人事管理的决策参与和参保人就医管理是统筹层次提高后费用不增加的制度保障。
(二)稳健性分析
RD参数估计需要选定配置变量的多项式次数。Gelman and Imbens(2017)认为使用高阶多项式存在严重的问题，推荐使用一次或二次多项式。本文基准模型中使用配置变量的二次多项式，表3Panel A报告了使用一次多项式的估计结果。总费用、自付费用、报销费用、住院天数和外部就医概率在市级统筹前后都无明显变化;可报销费用占比明显下降，且估计值与基准模型中相差很小。因此，市级统筹后可通过相关制度设计遏制医药费用增加这一结论对多项式次数是稳健的。
根据表3 中Panel B和Panel C的估计结果，基准模型得到的结论不受区县经办机构的策略性行为和患者跨期住院的影响。区县经办机构在2010年5月28日正式得知，将于7月1日实现市级统筹，市级统筹后区县使用其统筹基金历年累计结余须经市医保部门批准。因此，区县经办机构得到通知后和实现市级统筹前这段时期，可能放松监管力度，纵容医疗机构和患者“突击花钱”，导致这段时期的医药费用偏高，从而高估市级统筹后相关制度设计的控费作用。另外，样本中部分患者入院在市级统筹之前、出院在市级统筹之后，可能是准确识别市级统筹影响的干扰因素。为此，我们剔除市级统筹前后一周、二周的样本做甜甜圈RD。与基准模型不一致的是，对于三个费用模型[模型(1)至(3)]，市级统筹的系数估计值在Panel B中变为不显著的正数、在Panel C中仍为负数但具体值变小，表明不考虑上述两种因素可能会高估市级统筹的控费效果。尽管存在此差别，但在六个模型中，市级统筹变量仅在模型(4)中显著(为负)，与基准模型的估计结果一致。
根据表4，本文结论不受季节性因素的影响。A市7月1日实现市级统筹。如果7月和8月患轻病的患者因为天气炎热没有及时入院而是拖到9月之后才入院，那么7月和8月实际入院的患者就病情偏重，从而花费也偏高，故基准模型会低估市级统筹后相关制度设计的控费效果。反之，如果7月和8月实际入院的患者病情偏轻，那么花费就偏低，故基准模型会高估市级统筹后相关制度设计的控费效果。另外，由于医保统筹基金支出实行年度考核，下半年因为临近年终考核，各种监管措施的执行力度一般会加大，从而导致高估市级统筹后相关制度设计的控费效果。因此，我们加入2009年数据，使用RD-DID方法控制住季节性因素的影响，得到如表4的估计结果。这些结果与基准模型的结果一致，即市级统筹对可报销费用占比具有显著为负的影响，对其它变量都没有显著影响。这表明，市级统筹后相关制度设计的控费效果不受季节性因素的影响。
表5表明，市级统筹后相关制度设计的控费效果在使用不同的带宽时都存在。RD参数估计的带宽都是根据经验来选择的。本文基准模型使用两个月的带宽。表5报告使用一个月、三个月、四个月和五个月作为带宽的估计结果。根据表5，使用三个月、四个月和五个月作为带宽时，各费用变量、可报销费用占比、住院天数和外部就医概率在市级统筹前后都无明显变化。使用一个月作为带宽时，总费用和自付费用显著下降，报销费用、可报销费用占比和住院天数在市级统筹前后的下降幅度都比使用两个月带宽时大，原因是在刚完成市级统筹的前一个月，由于政府部门和社会媒体的关注，各项监督措施的执行力度都要大。
RD非参数估计也发现市级统筹后相关制度设计的控费效果。RD的估计方法分参数和非参数两种。主流经济学文献中以参数估计为主、非参数估计为辅(谢谦等，2019)。非参数估计涉及最优带宽的选择，但学术界在最优带宽选择方法上还未达成共识(Malamud and Pop-Eleches， 2011; Crost et al.， 2014)。为此，表6同时报告了采用IK法(Imbens and Kalyanaraman，2012)和CCT法(Calonico et al.，2014)确定最优带宽的结果。市级统筹变量在總费用、自付费用、报销费用和外部就医概率四个模型中都不显著，且系数估计值的符号与参数法基准模型的一致;市级统筹在可报销费用占比模型中仍然显著为负。唯一的区别是，住院天数显著下降。整体来看，非参数估计得到的结果与参数估计基本一致。
(三)异质性分析
医保监管强调现场检查，因此距离医保经办机构远的医疗机构被现场检查的概率低，监管效果要差(王虎峰，2009)。城区医疗机构距市级医保机构的距离近，对于监管力度可能大于非市区的医疗机构。为此，我们将样本中的患者根据住院医疗机构是否位于市区分为两组，使用两个月带宽、配置变量二次多项式进行参数估计，得到如表7的结果。市区医疗机构和非市区医疗机构仅有的差别是，前者的患者住院天数也下降，但是仅在10%水平上显著。因此，总体而言，市级统筹后相关制度设计的控费效果不受医疗机构距离市级医保机构远近的影响。
五、结论和政策建议
提高医保统筹层次是深化中国基本医疗保障制度改革的重要任务。提高医保统筹层次虽然能带来诸多利好，但也可能诱致区、县医保经办人员监管上的道德风险行为，导致医药费用上涨和医保基金支出增加。本文以A市城职保市级统筹提供的自然实验，使用断点回归设计方法，经验研究提高医保统筹层次对医药费用和医保基金的影响。本文发现市级统筹没有增加医药费用和医保基金支出。具体而言，市级统筹后，住院患者总费用、自付费用、医保基金支付费用和医保基金可报销费用都没有增加，医疗机构也没有延长患者住院天数。本文结论表明，尽管理论上存在医保经办人员道德风险行为导致医药费用上涨的可能，但是，政府可以通过相应制度设计杜绝这种可能。
2020年3月5日公布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出全面做实市级统筹，鼓励有条件的省(自治区、直辖市)推进省级统筹。为了减轻医保统筹层次提高后区县经办人员的道德风险行为，控制医药费用过快增长，根据A市的经验，本文提出如下提高医保统筹层次的政策建议：首先，区县医保机构人员的编制管理和经费保障先保留在区县，实行分级管理，但人员调动、机构负责人的任免须征得市医保机构的同意。条件成熟时，市医保机构实现对区县医保机构的垂直管理;其次，各区县市级统筹前医保统筹基金历年结余上缴市医保统筹基金财政专户，归各区县支配，只能用于弥补各区县今后医保统筹基金收不抵支的缺口;再次，市医保机构每年根据各区县的参保人数、参保人年龄结构等科学制定各区县的基金征收和支出计划。未完成征收计划的，由区县财政拨款弥补。各区县统筹基金年度结余部分，部分划归市级统筹基金，部分留作各区县历年结余基金。各区县年度基金收不抵支的，可从当地历年统筹基金结余中支付。历年统筹基金结余不够支付的，部分由市统筹基金支付、部分由区县财政拨款支付;最后，参保人患病，首先应当在本区县范围内的定点医疗机构就诊，转往本区县外医疗机构就诊须经当地二级及以上定点医院批准，报当地医保经办机构备案。
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