时间的流逝很快，我们在季节的变化中，也积累了众多工作佳绩。回首看不同阶段的工作，个人的业务水平也有着提升，为了更好的了解自身工作水平，可以为自己写一份工作总结。以下是小编整理的关于《医务管理工作总结》，仅供参考，希望能够帮助到大家。
第一篇：医务管理工作总结
医务科工作管理
医务科工作管理(目录)
一、2011年医院科工作总结、2012年工作计划
二、2009-2011年医务科工作计划
三、2008-2010年医务科工作总结
四、医务科工作制度
五、医务科科长岗位职责
六、医务科干事岗位职责
七、医疗质量管理人员岗位职责
八、病案管理人员岗位职责
九、外出进修管理制度
十、诊断证明书管理规定
十一、知情同意管理制度
十二、加强病历管理若干规定(乐中医发[2007]号) 十
三、医疗文书管理条例(草稿)
十四、人才梯队建设及继续医学教育制度
十五、进修、培训、学习的有关规定(在职人员外出进修合同书)
十六、手术质量管理制度
第二篇：医务科工作管理制度
**人民医院医务管理工作手册
医疗质量管理事务
一、院内大会诊组织
1、病例来源：院领导安排、疑难危重病例、存在纠纷隐患病例。
2、组织程序：（1）、记录会诊信息：医务科工作人员简要记录会诊时间、地点、病情简要、拟邀请专业（或者专家）；紧急情况下，简单记录，复述一遍无误后先发布会诊通知再记录。
（2）、传达信息：将会诊指令迅速传达给相应科室主任，由科室主任安排相应人员会诊；紧急情况下，安排门诊、病房内胜任会诊的医务人员立即前往参加会诊。
（3）、记录传达情况：将会诊传情况记录在会诊传达单上；必要时前往病区参加会诊、了解情况，查看人员到位情况。
（4）、会诊情况列入考核，并提出改进意见。
二、邀请院外专家前来会诊
1、临床科室自己联系好专家，确定好日期，需要医务科发传真。
临床科室需提供病人姓名、性别、年龄、诊断、目前状态、会诊主要目的等基本信息，及拟邀请专家医院名称、专家姓名、专业、会诊具体日期、联系方式（传真号码等）等事项，迅速制作会诊邀请函，核对一遍后无误后，加盖医务科公章，与相关医院联系，并将传真原件、结果登记在相关档案盒内。
2、临床科室没联系好，需要医务科与上级医院联系的。
临床科室需提供病人姓名、性别、年龄、诊断、目前状态、会诊主要目的等基本信息，以及邀请专业等要求，迅速制定传真，无误后，发送，与医务科与对方联系。准确记录专家姓名、联系方式，将信息传达给申请科室主任，办理情况、传真登记。同时或委托临床科室主任提前与专家联系，确认来莒方式、时间等事宜。
无论哪种情况，都需要科室与病人家属履行知情同意，落实好车辆、会诊费等事宜。
三、外出会诊
前提：不影响本院业务开展，确保医疗安全；会诊邀请医院具备相应资质。
1、接受相关医院邀请，发送邀请函传真，特殊情况电话申请，但需补办书面手续。
2、阅读会诊申请，确定拟邀请专业或专家，联系科室主任，是否能派出。
3、若能派出，告诉对方专家姓名、联系方式；若不能派出，及时告诉对方，不能耽误。
4、做好台账登记。
四、院内大抢救
1、信息来源：接到紧急大抢救信息时，简要记录科室需要增援的人员需求、病情等信息。
2、抢救指令发布：通常情况将指令迅速发布相关科室、科主任，安排人员前往参与抢救，必要时调动相关人员前往，必须无条件服从。
3、现场协调：大型抢救，要前往抢救现场指导抢救，协调人员调配、病历文书保管等，并将情况及时汇报分管院领导。
4、总结：将组织情况简要记录，总结经验和存在问题，提出改进意见；对协调过程中发现的问题，及时分析，报院领导研究，并加以解决。
五、医疗质量检查
1、确定检查时间、内容、检查成员组成。
2、下达检查小组成员通知，规定时间内准时在某地集合；同时做好检查内容、标准、记录本等准备工作。
3、依照计划，合理有序对科室某项及综合医疗工作进行检查，发现问题现场指出，并记录下来。
4、总结检查结果，报有关部门、领导；检查结果纳入考核体系，持续改进措施。
六、病历复印规定
**人民医院医务管理工作手册
1、病历复印工作具体由病案室承担，复印手续、范围等依据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等相关卫生法律、法规、规章执行。
2、公检法部门（公安局、检察院、法院，不包括律师事务所、法律服务所）人员查阅病历资料时，需提供单位介绍信、办案人员的证件后予以提供。
3、社会保障部门（医疗保险、农村合作医疗）为审核费用、调查使用病历时，由医院相关职能科室配合。
4、乡镇党委、计生局、乡镇医院等其他单位因需查阅病历资料时，一般不予提供，除非院领导批准。
5、病历复印严格按照法规执行，特殊情况医务科酌情办理。
七、病历资料调整信息内容相关规定
1、病历资料妥善保管。医务科使用病历资料时，必须明确数量、住院号、姓名，使用完毕后立即归还。因法院诉讼、鉴定等必须使用原件时，全部复印，一份病案室存档，以防丢失。
2、严肃病历修改。归档病历资料不能修改，谁修改谁承担后果，一是为了维持病历客观性和管理权威性；更重要的是在《侵权者责任法》出台执业环境下，出现病历修改，不但被直接认定为医疗事故，而且还承担过错认定责任。
3、病历修改流程：医务科负责审核，一般不予修改；特殊情况下，调查清楚，由科室负责人签字后，医务科签字修改，同时做好登记。
八、迎查工作
（一）适用范畴：各级卫生行政部门组织的年度（年中）检查考核、专项检查、评比及医院评审等，以及配合其他检查。
（二）流程如下：
1、接到迎查通知（信息来源于办公室或者主管部门、分管领导），按时参加迎查调度会。
2、认真阅读迎查文件、标准。属于本科室职责范围内的，领回任务；跨越几个部门，需要其他职能、后勤科室配合的，向调度会反映，或者建议协调。
3、认真按照迎查标准，分解任务。需要科室内做好的，整理相关资料。需要临床科室做好的，下通知，或者开调度会布置任务。
4、整理资料阶段，认真，有条理，最后装订成册，有序放在档案盒内。
5、涉及到临床科室的，在重要检查前要去科室看一遍。
6、检查当日，认真陪同、配合检查，尊重专家，虚心听取建议；自己的看法通过适当的方式解释给专家，不得争论，或者干脆保留意见。
7、听取检查反馈，作好记录，并针对专家意见，认真整改，争取改进，促进工作持续改进。特殊情况，报院领导研究。
九、医疗责任险理赔
1、整理资料，尽快将理赔材料报相关保险公司，做好台账登记。
2、资料报送相关保险公司大厅理赔受理柜台，若资料完备，索要受理手续；若资料不完整或者需要补充，及时按照要求补充材料，确实存在困难或者因为保险公司单方面理解偏差，难以做到，向保险公司解释，必要时直接找经办人。
3、及时配合法医做好当事医务人员调查工作。
4、及时催促保险公司回款。
5、做好台账整理工作，尽快回款。做好年度汇总，分析效益，情况报院领导，作为是否继续投保或者催促回款速度、数量及其他事宜的依据。
第三篇：外来短期医务工作人员管理制度
为进一步规范在我院外来短期医务工作人员(以下称外来人员)的管理工作，根据卫计委有关文件精神，结合我院实际情况，制定本暂行规定。
第一条 引进外来短期工作人员的目的是积极引进国内、外优秀专家资源，加快我院学科建设，进一步提升医院的整体综合实力。
第二条 本规定所指外来短期工作人员是指来我院行使临床诊疗工作的外院人员，包括国内、外的医疗专家。短期工作是指定期来我院、或短时期内固定在我院从事诊疗工作的人员，但不包括因会诊临时来院从事诊疗工作的人员。
第三条 人事科、医务科是全院短期工作人员管理的主管部门，主要负责外来人员管理制度的制订、外来人员协议的签订、人员的招聘、考核、上报卫生行政主管部门备案和管理。
第四条 医务科根据医院学科发展情况及学科要求，接受临床科室上报学科所需外来专家的类型及合作形式，上报主管院长。医务科负责外来人员诊疗工作的跟踪管理和安排，医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序详见(附件1)。
第五条 国内来院工作人员必须具有中华人民共和国执业医师证，高级医师职称，在国内享有较高的学术地位，身体健康，有完成协议的能力。国外、港澳台等地来院工作人员必须在本专业具有较高的国际知名度，符合《外国医师来华短期行医暂行管理办法》的相关规定(见附件2)，并完善相关手续后才可在我院从事临床工作。
第六条 外来人员必须遵守国家法律法规、遵守我院的相关规章制度，按照在当地注册的执业范围在我院从事临床诊疗工作。
第七条 短期工作人员的薪酬及与我院的合作模式、合作目标、双方的义务和权力等由双方进行协商，并签署协议书。
第八条 短期工作人员来院工作期间发生的医疗不良事件或医疗纠纷时，原则上有我院进行处理，当事人有义务进行配合。经鉴定构成医疗事故时，如果是因为外来人员的责任时，我院有权根据协议内容进行相应的处理。
第九条 临床科室邀请院外专家提供诊疗技术支持时，需要递交《院外医师会诊邀请函》至医务科审批盖章，由医务科将《院外医师会诊邀请函》传真至专家所在医疗机构医务科，最终由专家所在医疗机构医务科指派相应资质的专家到我院会诊。专家在我院实施诊疗行为前，应递交《中华人民共和国执业医师证》、《中华人民共和国职称证书》复印件到医务科备案。
第十条
医务科对外来人员的工作质量和成效进行追踪和评价，在协议期满后进行评估，并根据我院实际情况决定是否续聘。
第十一条 本制度相关规定由医务科负责解释。
第十二条 本制度自公布之日起实施。
附件1：
医院外来短期工作人员的技术资质管理
的规定与程序
为了推进医药卫生体制改革、优化医疗资源配置促进卫生人力资源合理流动和交流提高医疗技术水平。根据有关规定制订本规定和程序。
第一条 医务科负责外来短期卫生专业技术人员的资质管理及认证工作。外来卫生专业技术人员本人申请或同意，由医务科进行资质审核、论证、按照规定程序办理准入手续，安排到相应科室开展医疗、科研、教学活动。
第二条 外来卫生技术人员具备执业医师资格，从事过医疗临床诊疗工作至少一年以上，根据规定可以从事医疗活动的，准入进行医疗活动。没有取得执业医师资格的只能在医院执业医师带领下从事医疗活动，无处方权、单独诊疗权利。
第三条 短期医疗技术人员是执行政府指令性任务的，有政府活动方案文件要求，如卫生支农、对口支援等。由医院医务科直接批准授权开展医疗活动。
第四条 上下医院通过资源整合，以方便患者就医和提高医疗技术水平为目的，签订合作协议书，并报告当地卫生行政部门认可及备案的，由医院医务科直接批准授权，开展医疗活动。
第五条 因医疗工作需要或个人申请要求到医院短期开展医疗活动的，取得执业医师资格或已在其它医疗机构执业，按照规定要求办理执行注册或多点执行注册，再经医务科核准诊疗项目，授予相应的医疗技术项目资质而开展医疗活动。
第六条 医院应为外来卫生技术人员提供必要的工作平台和建立需要的工作伙伴关系，提供必要的设备。医院相应的职能部门按照制度、规范、标准对外来卫生技术人员的医疗活动进行监管，确保医疗安全。必要时可以取消医疗活动资格。
第七条 短期医疗技术人员发生医疗损害行为或其它事宜参照医院其他员工执行。
第八条 短期医疗技术人员工作期限结束，按照医院规定程序办理离院手续，对自己所主管的工作有总结说明或后期安排，完善人事交接后可以离开。
附件1：
外国医师来华短期行医暂行管理办法
所谓外国医师来华短期行医，是指在外国取得合法行医权的外籍医师，应邀、应聘或申请来华从事不超过一年期限的临床诊断、治疗业务的活动。国家卫计委为保障医患双方的合法权益，促进中外医学技术交流和发展，制定了《外国医师来华短期行医暂行管理办法》，用以规范外国医师来华短期行医的行为。
第一条
为了加强外国医师来华短期行医的管理,保障医患双方的合法权益,促进中外医学技术的交流和发展,制定本办法。
第二条
本办法所称“外国医师来华短期行医”,是指在外国取得合法行医权的外籍医师,应邀、应聘或申请来华从事不超过一年期限的临床诊断、治疗业务活动。
第三条
外国医师来华短期行医必须经过注册,取得《外国医师短期行医许可证》。《外国医师短期行医许可证》由卫生计生委统一印制。
第四条
外国医师来华短期行医,必须有在华医疗机构作为邀请或聘用单位。邀请或聘用单位可以是一个或多人。
第五条
外国医师申请来华短期行医,必须依本办法的规定与聘用单位签订协议,有多个聘用单位的,要分别签订协议。外国医师应邀、应聘来华短期行医,可以根据情况由双方决定是否签订协议。未签订协议的,所涉及的有关民事责任由邀请或聘用单位承担。
第六条
外国医师来华短期行医的协议书必须包含以下内容: (一) 目的; (二) 具体项目; (三) 地点; (四) 时间; (五) 责任的承担。 第七条
外国医师可以委托在华的邀请或聘用单位代其办理注册手续。 第八条
外国医师来华短期行医的注册机关为设区的市级以上卫生行政部门。
第九条
邀请或聘用单位分别在不同地区的, 应当分别向当地设区的市级以上卫生行政部门申请注册。
第十条
申请外国医师来华短期行医注册,必须提交下列文件: (一) 申请书; (二) 外国医师的学位证书; (三) 外国行医执照或行医权证明; (四) 外国医师的健康证明; (五) 邀请或聘用单位证明以及协议书或承担有关民事责任的声明书。前款
二、三项的内容必须经过公正。
第十一条
注册机关应当在受理申请后30日内进行审核,并将审核结果书面通知申请人或代理申请的单位。对审核合格的予以注册,并发给《外国医师短期行医许可证》。审核的主要内容包括: (一)有关文字材料的真实性; (二)申请项目的安全性和可靠性; (三)申请项目的先进性和必要性。
第十二条
外国医师来华短期行医注册的有效期不超过一年。
注册期满需要延期的,可以按本办法的规定重新办理注册。 第十三条
外国医师来华短期行医,应当事先依法获得入境签证,入境后按有关规定办理居留或停留手续。
第十四条
外国医师来华短期行医,必须遵守中国的法律法规,尊重中国的风俗习惯。
第十五条
违反本办法第三条规定,由所在地设区的市级以上卫生行政部门予以取缔,没收非法所得,并处以10000元以下罚款 对邀请、聘用或提供场所的单位,处以警告,没收非法所得,并处以5000元以下罚款。
第十六条
违反本办法第十四条规定的,由有关主管机关依法处理。 第十七条
外国医疗团体应邀或申请来华短期行医的,由邀请或合作单位所在地的省、自治区、直辖市卫生行政部门依照本办法的有关规定进行审核,报卫生部审批。
第十八条
香港、澳门、台湾的医师或医疗团体参照本办法执行。 第十九条
本办法的解释权在国家卫计委。
第四篇：医务科重点工作管理梳理：三级医院评审
医务科重点工作管理梳理
医疗质量安全管理与持续改进
质量与安全管理组织
必备委员会红头文、本院管理架构图 ㈠医疗质量与安全管理委员会： ㈡学术管理委员会： ㈢病案管理委员会 ㈣输血管理委员会
㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、
上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录
㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录(举例即可) ㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门: 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。
关键环节(14个)：
1.急诊绿色通道的管理: 2.急危重症的管理: 3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡
4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理; 5.影像检查中患者和隐私的防护管理; 6.医疗核心制度落实; 7.患者安全目标的管理; 8.围手术期管理;
9.入、出院(转科)管理; 10.抗菌药物应用管理; 11.多重耐药菌管理;
12.输血与药物不良反应管理; 13.有创诊疗操作管理; 14.新开展的业务技术管理; 薄弱环节(3个) 1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度
2.低年资工作人员的质量与安全管理 ：培训、会诊机制、听班制度
3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等)的质量与安全管理：组织、应急预案
㈧多部门质量管理协调机制: 1.多部门联席会议制度及相关规定 2.定期部门会议工作记录：案例 职能部门间：协调会议 院--科间：每月质控员会议
临床--护理：如重点病人分层管理培训 临床--医技：检验科等与临床沟通会议
医疗质量管理与持续改进
㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 1.内儿科系统质量检测指标100分 2.外科系统质量检测指标100分 3.麻醉科月质量考核细则100分 4.急诊科月质量考核细则100分 5.ICU月质量考核细则100分
6.科室质量与安全管理小组考核细则10分 7.核心制度检查评分细则12分 8.病历质量管理办法 9.临床路径实施考核办法
㈡医疗质量管理考核体系及管理流程 ㈢医疗风险管理：
1.医疗风险防范、控制制度及工作流程 2.医院医疗风险管理方案
3.医院关于对重点病人加强管理的规定 4.医疗风险防范、控制和追溯机制 4.质控通讯有关重点病人分层管理内容 5.医疗、护理培训课件
㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 ㈤各种制度汇编：医院制度汇编(各分册)、医疗制度汇编(药物、输血、手术...) ㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南(国家+本院) ㈦三基培训
1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度
2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类 ㈧患者安全目标?另册
1、确立查对制度，识别患者身份
2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤
3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
5、特殊药物的管理，提高用药安全
6、临床危急值报告制度
7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
8、防范与减少患者压疮发生
9、妥善处理医疗安全不良事件
10、患者参与医疗安全
㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率(院内+院外CCRRT) ㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含： 1.合理使用抗生素和其他药品 2.合理使用血液和血制品
3.围手术期管理与手术分级管理 4.各类手术与介入操作及并发症：众阳 5.麻醉操作：升级 6.医院感染 7.病历质量 8.急危重症管理
9.医疗护理缺陷与纠纷 10.患者满意度
医疗技术管理：标兰者为制度汇编内容
㈠新技术审核与准入制度。
㈡医疗技术临床应用管理制度：医疗技术分级、准入、中止(医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设施)发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定) ㈢高风险诊疗操作的资格许可授权制度：授权考评组织、考评与复评标准、复评和取消、降低操作权利规定。审批程序 ㈣医疗技术风险预警机制 ㈤医疗技术损害处置预案
㈥医疗技术管理审批流程：文件夹
㈦新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序：同新技术审核与准入制度。
㈧医疗技术科研管理审批制度
㈨医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，包括手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等技术。
㈩医疗技术管理档案资料：授权、新技术、新项目 附加：
一、医疗技术备案资料、执业证副本
二、上级文件：
1.《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(2009 ) 18号) 2.卫生部《手术分级目录(2011年版)》(征求意见稿) 3.《卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 87号) 4.《卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 88号)
临床路径与单病种质量管理与持续改进
一、临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组：职责、人员组成
二、临床路径开发与实施规划：下一步计划应用加速康复外科的理念开发临床路径
三、临床路径多部门多学科协调机制
四、临床路径、单病种管理病种目录
五、临床路径文本和单病种质量管理标准
六、临床路径知情同意制度：目前就实行临床路径本身进行口头告知，具体的有创诊疗操作等分别签署相应知情同意书。
七、临床路径与单病种质量管理信息平台：质控通讯体现
八、临床路径与单病种质量管理规定及程序：平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。对疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。统计分析20
15、2016年资料
九、关于加强“单病种质量控制指标网络上报”的通知：未执行，无上报系统。
住院诊疗管理与持续改进
一、患者病情评估管理制度
二、患者病情评估操作规范与程序
三、关于加强药品控制管理的规定
四、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物、植 (介)入物的规定：梳理有哪些措施?
五、肠外营养疗法分级管理制度
六、激素类药物分级管理制度及实施细则
七、血液制剂管理办法
八、糖皮质激素类药物临床应用指导原则：电子版
九、肿瘤化学治疗药物管理办法
十、多学科综合诊疗制度与流程
十一、肿瘤MDT工作实施方案、流程、记录单
十二、三级医师负责制度、三级医师查房制度：知晓含义 十
三、保证诊疗计划适宜性的措施：内部学习
十四、会诊制度、门、急诊会诊制度、病理科三级医师会诊制度、医学影像科会诊制度、护理会诊制度：制度汇编
十五、医师外出会诊管理办法+医师外出会诊管理档案(医师外出会诊登记表) 十
六、应邀会诊出诊单、医师外出会诊情况回执
十七、临床诊疗指南与操作规范制定与更新的管理规定、新的指南/规范培训、执行 十
八、住院病人出院指导与随访工作管理制度
十九、科室质量与安全指标：质控科提供+五大类指标表格及分析(4.5.7.2) 二
十、病历质量管理办法：制度汇编
二十一、临床科室出院患者平均住院日标准、缩短平均住院日的具体措施(制度汇编)
二十二、住院时间超过 30 天的患者管理与评价规定 二十
三、新生儿病室建设与管理指南(试行)
手术治疗管理与持续改进
一、手术管理制度汇编+分级授权原始资料
二、《医疗机构手术分级管理办法(试行)》(卫办医政发〔2012 ] 94号)]
三、《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发[2009 ]18号)]
四、患者病情评估制度：医院制度汇编
五、高值医用耗材集中采购工作规范(试行)》卫规财发[2012 ]86号
六、重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程+需要报告审批的手术目录:考试内容
七、手术室标本管理制度：手术管理制度汇编
八、病理报告术后诊断不一致时追踪与讨论的规定与程序
九、重大手术并发症的案例分析报告
十、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。
十一、手术质量评价分析记录模板(★)
麻醉管理与持续改进
一、手术管理制度汇编、麻醉科操作技术规范
二、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序+分级授权原始资料
三、定期对麻醉医师执业能力评价与再授权制度+档案资料
四、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格：知晓+查病历：凡未按规定执行者，每例处罚当事人与科主任各100元。
五、《山东省医疗机构麻醉科基本标准(试行)》鲁卫医字[2007] 62号]
六、均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程：至少每年有一次相关培训
七、麻醉科岗位职责
八、麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格：聘书
九、麻醉科病人病情评估制度
十、麻醉前讨论制度
十一、变更麻醉方案的病例定期回顾、总结、分析
十二、麻醉知情同意制度：所选的麻醉方案及术后镇痛，风险、益处和其他可供选择的方案。
十三、麻醉意外和并发症预防及处置预案
十四、麻醉意外与并发症处理预案(十三项)流程图 十
五、术后镇痛的并发症与防治
十六、对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。 十
七、麻醉效果评定规范与流程 十
八、麻醉效果评定表
十九、麻醉后复苏室：配置、管理、医护人员定期培训与考核(主要接收全麻后尚未清醒或呼吸通气功能恢复不全、循环功能不稳定的病人，是保证病人麻醉后安全、提高医疗质量的关键环节。)
二
十、麻醉复苏室转入、转出的标准与流程、Steward苏醒评分
二十一、麻醉后恢复室的工作规范：《临床技术操作规范麻醉学分册》 二十
二、术后、慢性疼痛、癌痛镇痛治疗规范：定期培训与考核
二十三、手术中用血的相关制度与流程、麻醉科与输血科沟通的流程、手术用血前评估和用血疗效评估、
二十四、围手术期输血快捷指南
二十五、自体输血：当病人需要输血时，输入病人自己预先存储的血液或失血回收的血液。包括回收式自体输血、稀释式自体输血和保存式自体输血。
二十六、积极开展自体输血：对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自体输血，双方签订《自身输血治疗知情同意书》。择期手术患者的术前自身贮血由输血科(血库)负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等。三级医院自身输血率(与手术科用细胞成分血量相比≥25%，二级医院自身输血率≥10% 二十
七、规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规
(1)术后随访制度。
(2)麻醉不良事件无责上报制度。
(3)手术安全核查与手术风险评估制度。 (4)麻醉药品管理制度。
二十八、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。对质量与安全管理的培训重点内容进行考核
二十九、运用适宜的评价方式与工具进行麻醉质量评价：评价麻醉成功率、术前访视和术后随访率、会诊率、麻醉并发症发生率、麻醉差错发生率、麻醉意外及事故发生率、麻醉记录书写合格率、抢救危重病人数及成功率。麻醉并发症的预防措施与控制指标、手术安全核查与手术风险评估制度”的执行
三
十、麻醉质量管理数据库：
(1)麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 (2)严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分≥4 分的例数等。
(3)各类术后患者自控镇痛(PCA)。
急诊管理与持续改进
一、急诊医护人员培训与考核制度：年度的培训计划、培训资料、竞赛、技能评价与再培训
二、急诊医师、护理人员技术和技能要求：徒手心肺复苏、气管插管、除颤仪使用等
三、急诊科轮转医师业务技能标准
四、无毕业三年以下医护人员独立执业、急诊监护室固定医师与护理人员均经ICU专业培训、急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责
五、急诊科管理制度
六、急诊检诊、分诊制度
七、医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。
八、医联体内部急诊急救转接服务制度
九、紧急救护时科室、部门之间协调机制与流程
十、重大突发事件医疗抢救记录、演练 十
一、急诊留观患者管理制度与流程
十二、关于急诊留观时间超过72小时的管理规定 十
三、重点病种紧急会诊和优先入院抢救规定
十四、科室服务能力不足时的处理制度：收住科室无床位时的应急管理办法 十
五、急诊病人病情分级指导原则：急诊分区救治 十
六、重点病种急诊服务流程与规范 十
七、急诊抢救和会诊的相关制度 十
八、急救设备完好率 100%，处于应急备用状态，有应急调配机制 十
九、质量与安全指标。工作统计指标： (1)接受急诊诊疗总例数与死亡例数。 (2)进入急诊抢救室总人数与死亡例数。 (3)急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。
(4)急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间。
(5)急诊高危患者收住院比例(%)。
(6)对急诊创伤患者实施“严重程度评估”
二
十、急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血)在“绿色通道”平均停留时间小于 60 分钟
二十一、 急诊创伤患者"严重程度评估"表
重症医学科管理与持续改进
一、关注血栓行动再出发 1.VTE危险因素有哪些?
2.预防措施有哪些?是否落实到位?
3.重点科室：骨科一区、二区、普外科、神经外科、胸外科，内科系统：长期卧床病人?
4.医护配合联合检查
二、医疗技术临床应用管理培训 有哪些技术?本院?职能部门
本科?科室主任回答：代表专业水平的 本院有哪些技术? 谁批准的?
谁有这些资质?你的资格怎样?谁批准的?
你科室有哪些先进技术在使用?或者近几年开展哪些?管理流程? 有无资质?没有资质还要开展怎么办?平时谁在管?有管理制度吗?
三、你科室重点关注的医疗风险点是什么或有哪些?举个例子说说是如何解决问题的?pdca
四、科室质量管理小组都有谁?如何开展工作的?近期重点关注的问题有哪些?举个例子说明如何解决问题的?
五、医院引入大康复，大中医的理念，都做了哪些工作?你科室呢?
六、你科室输血多吗?如何管理的?还有谁管理?如何掌握输血指证?怎么输血?整个过程控制如何
七、药物如何管理?科室和医院层面都是如何管理?重点关注那几类药物?
八、poct项目有多少?几类?如何管理的?谁在管?怎么管理的?
九、
第五篇：医务科廉政风险防范管理工作实施方案
根据《攀枝花市第二人民医院廉政风险防范管理工作实施方案》的要求，结合医务科实际工作制定如下实施方案。
一、实施意义
开展廉政风险预警工作是贯彻中央和医院“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”反腐倡廉方针的具体体现，是保证医疗安全和干部成长的重要举措，是推进惩治与预防腐败体系建设，落实党风廉政建设责任制规定的重要抓手。
二、实施范围
实施范围包括医务科干部及职员。重点是负责科研、教学、新技术、新项目、外出参会、进修学习、医疗质控、纠纷、投诉处理、三下乡、对口支援、行业作风管理的干部和职员。
三、工作目标
按照医院突出重点、务求实效的总体要求，2011年5月11日起医务科启动廉政风险防范管理工作，制定实施方案， 6月份前填写完毕相关风险信息表格，使科室职工深入了解并认真落实廉政风险预警防范暂行办法中的规定，2011年9月进一步完善廉政风险预警防范机制，推进基建党风廉政建设工作。
四、方法步骤和时间安排
(一)传达部署阶段(2011年5月)。5月20日前召开科室会议，传达医院通知，布置廉政风险防范管理工作，明确任务，使职工牢固树立风险存在于基建工作管理过程中的意识，自觉做
1 好廉政风险防范管理工作。制定方案并按规定时间上报廉政风险管理工作办公室。
(二)查找确定廉政风险点阶段(2011年5月至2011年7月)。查找医务科内重点风险点和岗位风险点，明确责任人;根据医务科工作职能、岗位职责及工作范围，分析风险因素，对岗位风险点进行汇总填报。
(三)制定防范措施与公示阶段(2011年7月至8月)。根据医务科廉政风险点，制定有效的预警防范措施。加强日常道德和法律教育，从思想上筑起预防违法犯罪的钢铁长城，抵制住形形色色的诱惑，在各项管理工作中坚持原则，依法行政，秉公办事。健全学习制度，对职工和风险岗位工作人员进行正面教育，规范工作程序，认真落实医院党风廉政建设责任制，加强制度建设和创新，不断完善监督机制。
(四)自查整改阶段(2011年9月)。根据自查结果，纠正存在的问题，进一步完善工作程序，进一步加强制度建设和监督机制，确保廉政风险防范管理工作取得实效。
五、实施要求
加强领导，落实责任。将廉政风险防范管理工作列入议事日程，党政领导班子要带头查找廉政风险，带头制定和落实预警防范措施。始终坚持医务工作“两个中心”，即党风廉政建设和行业作风建设为中心，提高医疗质量、确保医疗安全为中心，根据医务工作不同进行分工，各负其责，互相协作，互相监督，认真
2 履行工作职责，严格遵守各项规章制度，公开、公平、公正、依法办事、依法行医，并在考核中进行总结。
医务科
2011年5月17日