肺栓塞是指栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及其分支, 阻碍组织血液供应所引起的疾患。常见的栓子是血栓。其发病率高, 未经治疗的急性肺栓塞, 病死率可高达20%~30%, 仅次于肿瘤和心肌梗死[1]。临床上漏诊与误诊情况严重。但如早期诊断明确并经治疗者病死率可明显下降。本文回顾性分析我院2002年至2008年收治的高度怀疑肺栓塞, 并按肺栓塞治疗取得满意疗效的8例患者, 以提高对该病的认识, 并给予及时正确的治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料
8例中, 男5例, 女3例。年龄36~72岁。其中下肢深静脉血栓4例, 下肢骨折2例, 心脏疾患2例。
1.2 临床表现
症状:突然出现的与活动或体位改变有关的呼吸困难6例 (75%) , 胸痛5例 (63%) , 咯血3例 (36%) , 咳嗽3例 (36%) , 晕厥1例 (13%) 。体征:呼吸急促、呼吸频率>25次/min6例 (75%) , 心动过速5例 (63%) , 低血压1例 (13%) , 紫绀3例 (36%) , 发热4例 (50%) , 肺部
音2例 (25%) , 肺动脉瓣区第二心音亢进3例 (36%) , 单侧下肢肿胀4例 (50%) 。
1.3 辅助检查
(1) 血气分析。低氧血症及低二氧化碳血症7例, 单纯低氧血症1例。
(2) 血浆D-二聚体检测7例超过500ug/L, 1例正常。
(3) 心电图。异常者6例, 典型S1QⅢTⅢ2例, 完全或不完全性右束枝传导阻滞4例, 肺型P波1例, 窦性心动过速5例。
(4) 超声心动图示肺动脉高压并右心室扩张3例, 单纯右心室扩张1例, 正常4例。
(5) 胸部X线片表现为肺野透亮度增加且纹理稀疏3例, 2例表现为双下肺外带片状模糊阴影, 右下肺动脉增粗, 肺动脉段凸出1例合并少量胸腔积液。
1.4 诊断标准
诊断标准参照全国肺动脉栓塞防治研究协作组的肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗的建议。
2 治疗及预后
全部病例给予呼吸、心率、血压、心电图及血气分析等监测, 严格卧床2~3周, 吸氧, 胸痛严重者可给予止痛药, 保持大便通畅嘱排便勿用力, 预防栓子进一步脱落。1例晕厥并低血压者在市级专家的指导下给予溶栓治疗, 尿激酶每公斤体重2万单位溶于生理盐水100m L中, 静脉滴注, 2h滴完。溶栓后12h给予低分子肝素5000U皮下注射, 12h1次, 肝素治疗第2天口服华法令, 共用7d后单用华法令, 调整国际标准化比率达到2.0~3.0, 共6个月。7例单纯用低分子肝素及华法令抗凝治疗, 全部好转, 无死亡。
3 讨论
肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分子引起肺循环障碍的临床和病理综合征。现在确诊手段有螺旋CT和电子束CT造影、磁共振、核素肺通气/灌注扫描和肺动脉造影。但目前我国多数基层医院不具备上述检查条件, 故临床医师需学习和掌握如何根据病史、症状、体征及某些基本实验室检查所见作出怀疑肺栓塞的初步诊断, 为进一步诊治打下基础。
肺栓塞患者的症状、体征及实验室检查结果都是非特异性的, 但对肺栓塞的诊断却很有帮助, 关键是要把诊断原则和临床实际相结合。我们的经验是下肢深静脉血栓、近期手术、外伤的患者如出现以下情况时需高度怀疑肺栓塞: (1) 胸痛、咯血、呼吸困难, 特别是在体位改变或活动后出现或加重的呼吸困难, 以及咳嗽、不明原因的晕厥; (2) 不明原因的窦性心动过速、低血压休克; (3) 突发的急性右心衰竭, 如颈静脉充盈、搏动、肝肿大等; (4) 血浆D-二聚体浓度>500ug/L; (5) 心电图表现为SⅠQⅢTⅢ, 电轴右偏, v1、v2 T波倒置, 完全性或不完全性右束枝传导阻滞; (6) 超声心动图检出主肺动脉或左右肺动脉内血栓, 肺动脉扩张, 右心室扩张; (7) 血气分析示低氧血症及低碳酸血症。
肺栓塞治疗的目的是帮助病人渡过危急期, 缩小或消除血栓, 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱, 防止再发。对症治疗包括改善低氧血症、止痛、舒张支气管、纠正休克和心力衰竭。特异性治疗为溶栓和抗凝治疗。溶栓治疗主要适用于大面积肺栓塞尤其是伴有休克和低血压者[2]。溶栓治疗的最佳时间为发病后14d内。抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法, 可有效地防止血栓复发和再形成, 为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。
总之, 及时正确治疗是取得较好疗效的关键, 否则可因血栓机化和体内纤溶酶原耗竭而使治疗困难。基层医院在无确诊条件下需根据病史、症状、体征及某些基本辅助检查去分析, 从中摸索出更多线索去判断肺栓塞的可能性大小, 必要时可给予试验性治疗, 以最大限度地减少漏诊, 给患者及时正确的治疗。
摘要：目的 探讨在基层医院对高度怀疑肺栓塞患者的诊断与治疗。方法 回顾性分析8例高度怀疑肺栓塞患者的临床症状、体征、辅助检查及治疗经过。结果 经溶栓抗凝治疗均取得满意疗效。结论 对高度怀疑肺栓塞的病人应及早给予溶栓抗凝治疗。
关键词：肺栓塞,基层医院,诊治
参考文献
[1] 黄初林, 廖晓星.急性肺栓塞的诊断方法与临床评分研究进展[J].新医学, 2004, 35 (12) :765～766.
[2] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 (草案) [J].中华结核和呼吸杂志, 2001, 24:259～264.