咳嗽是呼吸系统疾病患者常见的主诉症状。据统计在呼吸专科门诊, 约80%以上就诊者均有咳嗽症状。不同的疾病可能会伴有相似的咳嗽症状, 如咳嗽变异型哮喘 (cough variant asthma, CVA) 常无典型的哮喘发作, 而主要表现为咳嗽。这一特点常会给CVA的诊断带来干扰, 有大部分CVA患者被反复诊断为普通的上呼吸道感染或支气管炎等感染性疾病而误诊、误治。现对我院误诊的CVA病例进行分析总结, 报道如下。
1 临床资料
2000年1月至2008年1月我院共收治咳嗽变异型哮喘患者76例, 男40例, 女36例, 平均年龄46.8岁。全部患者均符合2005年中华医学会呼吸病学会分会制定CVA诊断标准[1]: (1) 慢性咳嗽、阵咳, 尤其是夜间刺激性咳嗽明显; (2) 抗生素治疗>2周, 症状无改善, 给组胺受体拮抗剂、支气管扩张剂、糖皮质激素口服或吸入治疗, 治疗后咳嗽显著缓解; (3) 支气管激发试验阳性, 或支气管舒张试验阳性或最大呼气流量 (PEF) 昼夜变异率>20%; (4) 可排除其他原因引起的慢性咳嗽。76例患者中延误诊断的有31例 (40.8%) 。误诊为上呼吸道感染18例 (58.1%) , 慢性支气管炎急性发作8例 (25.8%) , 咽炎3例 (9.7%) , 间质性肺炎2例 (6.5%) 。发病至确诊平均时间63.6d (16~305d) 。支气管激发试验全部阳性。所有患者在明确诊断后给予系统的糖皮质激素、支气管扩张剂、抗组胺药等治疗, 停用抗生素及止咳药, 并给予吸入维持量的糖皮质激素布地奈得气雾剂1~1.5年。31例患者随访资料齐全的有26例, 总有效率为100%。
2 讨论
典型的支气管哮喘临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状, 常在夜间或清晨发作, 大多患者可自行缓解或经有效治疗后缓解。听诊肺部可闻及干性啰音, 呼气相可闻及哮鸣音。而CVA由于喘息阈值高, 主要表现为咳嗽, 常无喘息, 又无特异性的体征, 胸部X片无明显的改变, 因此本病极易误诊。其误诊原因主要有: (1) 医生诊断思维的局限, 一遇到咳嗽即想到常见病, 多发病的可能; (2) CVA的临床表现较特殊, 只有咳嗽的症状, 常无典型的哮喘发作, 听诊亦无呼气相的喘鸣音; (3) 对反复发作的咳嗽, 长期应用抗生素及止咳药治疗无效者, 没有提出质疑, 而是反复、持续给予常规治疗; (4) 医院的技术条件所限, 虽可能想到CVA的诊断, 但缺乏针对性的检查手段, 如肺功能检查、支气管舒张试验、支气管激发试验、过敏原皮内试验等。
为防止将CVA误诊为其他疾病, 在临床工作中要跳出思维的定式, 做到思路开阔, 不要一遇到咳嗽就只想到普通感冒或支气管炎等常见病, 要遵循中华医学会呼吸病学会分会制定的慢性咳嗽的诊断和治疗指南的诊断流程。首先要全面详细地采集病史, 重点包括现病史、过敏史及家族史。了解咳嗽的持续时间, 是急性咳嗽 (<3周) , 亚急性咳嗽 (3~8周) , 还是慢性咳嗽 (>8周) 。急性咳嗽最常发生于普通感冒, 而亚急性咳嗽则是以感染后咳嗽为主, 慢性咳嗽胸片阴性者最常见的则有CVA, 鼻后滴流综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽。对不明原因的长期、慢性咳嗽, 经仔细的查体和肺部影像学检查未发现阳性体征者, 要首先想到CVA的可能。其次有针对性的辅助检查对CVA的诊断有确诊的意义。主要的检查包括:肺功能检查、支气管舒张试验、支气管激发试验等。高度怀疑本病, 而又缺乏相应辅助检查手段的医院, 可给予茶碱类药物、选择性β2受体激动剂和 (或) 口服糖皮质激素诊断性治疗, 如效果明显, 又可排除其他疾病者可支持诊断。
近年来, 由于空气、环境污染, 饲养宠物等因素导致CVA的发病率逐年上升, 赖克方等[2]报道CVA占慢性咳嗽患者的14%。有报道[3]称, 经长期的随访, 有多数CVA可发展为典型的哮喘。因此, 要对CVA给以足够的重视。CVA诊断明确后, 要进行系统的治疗。包括糖皮质激素、支气管扩张剂、抗组胺药物的应用。最重要的是要坚持维持量的糖皮质激素的应用1~1.5年, 以防CVA的复发。
摘要：咳嗽变异型哮喘 (cough variant asthma, CVA) 常无典型的哮喘发作, 而主要表现为咳嗽。这一特点常会给CVA的诊断带来干扰, 有大部分CVA患者被反复诊断为普通的上呼吸道感染或支气管炎等感染性疾病而误诊、误治。
关键词：咳嗽,变异型哮喘,误诊
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘组.咳嗽的诊断与治疗指南 (草案) [J].中华结核和呼吸杂志, 2005, 28 (11) :737～744.
[2] 赖克方, 陈如冲, 刘春丽, 等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立[J].中华结核和呼吸杂志, 2006, 29 (2) :96～99.
[3] Morice AH.The diagnosis and management of chronic cough[J].Eur Respir J, 2004, 24 (3) :481～492.