第一篇：疼痛科病历书写规范
疼痛科病历书写
疼痛科常见病种标准病历(电子版知识库)常见病种1. 头痛2. 三叉神经痛、舌咽神 经痛3. 颈椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛：腰椎间盘突出6. 带状疱疹神经痛急性带状疱疹 神经痛、带状疱疹后遗神经痛7. 癌痛8. 骨质疏松痛. 入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息 首次病程记录 主诉 病程记录现病史 查房记录系统回顾 病情记录既往史 实验室检查结果记录各 种治疗记录个人史 硬膜外阻滞婚姻史 神经根干丛阻滞月经生育史 。。。 。 。。 家族史 阶段小结 交班记录体格检查 接班记录 转科记录专科情况 接收记录 疑难 病人讨论记录实验室及器械检查 抢救记录 请会诊记录病历摘要 会诊记录 死亡病 人讨论记录病史小结 出院证明书 其它记录诊断 各种表格及医疗文书 患方住院授 权委托书兼
(1-100) 恶心呕吐 10年，加重 1-12(30)月周天现病史：10(1-100) 年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶(额颞顶枕部)部为主，呈持续胀痛、压 榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药(不详)后减轻，3 天后感冒好转后疼痛 消失。此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼 痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。无呕吐、 畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛 可得到控制。近 2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗， 来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、 肾炎等疾患。患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重 无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可， 神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五 官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸 廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 创ゼ鞍 椋 扪雇捶刺 矗 孛磐馍 称魑床椋 怪 闹 藁 危 疃 匀纾 矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆 觥W 魄榭觯和仿 ⑽骞傥藁 危头 颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综 上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循 环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
2. 三叉神经痛 主诉：反复 左/右侧面部(牙槽)疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天现病史：患者于2年前无 诱因突发左/右侧面部疼痛，疼痛呈刀割样、闪电样，阵发性，每次发作持续数秒钟， 突发突止，间歇期不痛，一天发作2～3(数)次，伴 x。不伴头昏、头痛、恶 。 刷牙、洗脸、说话、喝水、风吹等可诱发疼痛，xxxx 可减轻疼痛。当心、呕吐、流 涕等，地医院诊断“三叉神经痛”，予口服卡马西平一片，一天三次，一月后渐停药， 缓解疼痛数月，后又类似发作一次，服卡马西平后缓解达一年多。半月前无原因再 次类似发作，但疼痛程度明显加重，发作次数增多，服用卡马西平后觉疼痛缓解不 明显，来我院就诊，为进一步诊治，收入院。此次发病以来，精神差，饮食、睡眠 差，二便如常，体重无明显改变。既往史，个人史，家族史无特殊体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘 膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异 常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心 脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生 殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出。专科查体： 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，触及右侧上唇、鼻翼外侧可激发疼痛的发作。 无感觉减退。VAS 评分 8 分生活质量评估：辅检：暂缺。综上所述目前考虑诊断： XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等， 择期积极行微创治疗。入院诊断：右侧三叉神经痛(第一二三支)。
3. 颈椎病主诉： 反复左/右颈肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年
月周天现病史患者 1 年月周日前无明显诱因出现反复右/左颈肩、上肢疼痛，疼痛 放散至右上臂外侧、前臂外侧及拇指，示指和中指伴麻木，活动略受限。常感颈部 僵硬，头痛、头昏肩及上肢发凉，无发热，恶心，呕吐;无咳嗽，咳痰等。无腹痛， 腹泻，黑便，血便等。劳累、寒冷、睡眠不佳诱发。仰头加重。休息及自服止痛药 可缓解。在外院就诊作颈椎 X 片示椎间孔狭窄，骨质增生。近 5 天来突然自觉症 状加重，颈肩部刀割样痛，向上臂前臂及手指外侧放射，伴蚁行感，连家务活也不 能完成。无发热，出疹，恶心，呕吐;咳嗽，咳痰等。无腹痛，腹泻，黑便，血便 等。现为求进一步诊治入我院。患病以来，精神食欲减退，睡眠差，体重下降，大 小便未见异常，既往史，个人史，家族史无特殊，体格检查：T: P: R: Bp：患者一 般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染， 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管 居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出专科情况：颈部僵直，活 动受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 横突压痛。臂丛牵拉试验、压顶试验、引颈 试验、椎间孔挤压试验可疑阳性 C5-7 支配区感觉减退，肌力下降，有轻微鱼际肌 萎缩。患肢肱
二、三头肌腿和桡骨骨膜反射活跃。霍夫曼征(—) VAS 评分 6-8 分。 辅助检查：颈椎三位片：颈椎反弓，颈椎椎体唇样增生，右侧 C5-7 椎间孔狭窄， C5-7 椎体间隙变窄，钩椎变尖，左右钩突间隙不等。结论：颈椎退行性变。 颈椎 CT： C5-7 椎间盘膨出。 颈椎 MRI：颈椎反弓，颈椎退行性变，C5-7 椎间盘变性，向 后膨出， TCD：椎基底动脉供血不足。综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗 方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治 疗。
4. .肩周炎 主诉:右/左肩疼痛3月，加重伴活动障碍10天 现病史: 入院前3月，患者无明显诱因出现右肩疼痛，为持续性酸胀痛，白天轻微，夜间加 重， 无明显活动障碍，不伴颈部疼痛不适，无麻木。不影响日常生活，没引起重视， 未予以特 殊治疗。入院前10天，患者出现右肩疼痛加剧，并出现活动障碍，疼痛 性质同前，疼痛 可以向颈、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活动均受限制， 肩关节僵硬、稍一活 动即引起剧烈疼痛，夜间常常痛醒，不能右侧卧，日常生活中 如梳头、洗脸、穿衣等动作 均受影响。无颈部疼痛不适，为进一步诊治，到我院门 诊，门诊以“右肩周炎”收入。 患者自患病以来精神食欲可，二便正常，睡眠差，体 重无明显变化。 既往史，个人历，家族史无特殊 体格检查：T: P: R: Bp： 患者一 般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染， 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管 居中， 胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂 音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无畸形，活动 自如，生理反射存在病理反射未引出 专科情况：脊柱四肢无 畸形，颈部活动可，右肩、右上肢无红肿及肌肉萎缩，压颈试验、 ，臂丛牵拉试验 (-) 引颈试验、椎间孔挤压试验均(-) 。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、 摸 背、后伸动作均严重受限，肱二头肌肌腱长头、肩峰下、冈上肌、四边孔、肩胛骨 内缘 及三角肌压痛。无感觉减退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。VA S评分7分。 辅助检查：暂缺 综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案： 对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
5. 腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢放射痛 1 年，加重 5 天现病史患者 1 年前无明显原因下出现腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛从腰部放散至左大、小腿 后外侧、踝部、及外侧三个足趾。症状发展较快，患者数月内即觉疼痛难忍，不能 工作，无痛行走不超过 100 米，直立不能超过 30 分钟，并且逐渐觉左足趾麻木， 上身渐向左歪斜，跛行。休息后可缓解，运动或劳累后可加重。在当地多家医院行 保守治疗一年，一般治疗两月后休息两周，同时大量服用各种中药，均仅能略缓解 症状。近 5 天来突然自觉症状加重，身体左斜，左腰痛明显，连家务活也不能完成。 患者无会阴部麻木、大小便失禁。现为求进一步诊治入我院。患者 6 年前诊断高血 压，现服用波依定 5mg，一天两次，血压控制 140/75mmHg。患者 3 年前诊断 2 型 糖尿病，现服用拜糖平 50mg，一天三次，空腹血糖控制在 6～7Mmol/L，餐后 2 小 时控制在 9～10Mmol/L。患者自患病以来精神食欲尚可，两便正常，睡眠差，体重 无明显变化。既往史：糖尿病病史，无过敏史。个人史，否认肝炎，结核病史，未 到过传染病疫区。 5-65.月经及生育史：13----46 生有 2 子，体健。296.家族史： 家族中无特殊遗传病史。7.查体：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情况可，发育正常，神清志明，查体合作。全身浅表淋巴结未扪 及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。头颅五官无畸形，气管居中，甲状腺及扁桃体无肿 大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大，心脏各瓣膜区未闻及病理性 杂音。腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神经反射正常，病理 征未引出。专科情况：脊柱四肢无畸形，腰椎前屈 40 度受限，侧弯及旋转后伸不 受限，四肢活动不受限。左下肢直腿抬高试验 45 度加强试验()，屈颈试验 ，仰 卧挺腹试验() 字试验(-)() ，4 ，右下肢正常。左小腿外侧，足背皮肤感觉 减退。左下肢肌力 III 级，膝腱反射正常，跟腱反射减弱，左下肢小腿肌肉萎缩。 L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 评分 5-8 分。8.辅助检查：暂缺。9.综上所述，目前考虑诊断：L2-L5 椎间盘突出 症，目前处理：积极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，准备择期行神经阻滞 等有创治疗，密切观察病情变化。
6. 带状疱疹神经痛主诉：左胸背部疼 痛 7 天，发现左胸背部疱疹 3 天现病史患者 7 天前“感冒”后出现左胸背部疼痛， 为持续性针刺样疼痛，阵发性加剧，伴局部皮肤烧灼感，全身倦怠，疼痛无向他处 放射，无胸闷心悸，无恶心呕吐等，3 天前左胸背部出现成簇的红色丘状疱疹，渐 成带状蔓延，疼痛逐渐加剧，于外院就诊，诊断为“带状疱疹”，予阿昔洛韦，激素 等治疗后，疼痛无明显缓解。为求进一步诊治，收入我院。患者发病以来，因疼痛 影响睡眠，常于夜间痛醒， 食欲较差，大小便正常，体重无明显减轻。3 既往史： 有“高血压” 病史 20 余年 无“糖尿病”等病史，无药物过敏史。否认“乙型 、肝 炎”“结核”等传染病史，4 体检：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，Bp：150/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰，查体合作。头颅五官正常无畸形，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏。周围浅表淋巴结末扪及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿 大，颈静脉怒张。左胸背部 T3-T5 神经支配区可见簇状红色丘疹，呈带状分布 期 间偶见红色的小水疱，疱色清亮，疱壁薄，大小不一，未超过中线。皮损区有痛觉 过敏，触诱发痛(+) 。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，末闻 及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，心界向左下扩大。腹软， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下末触及。双肾区无叩击痛。移动性浊音(—)。肠鸣音 正常。肛门及外生殖器末查。脊柱及四肢无畸形。各生理反射存在，病理反射末引 出。Vas 评分 7 分。5 辅助检查：暂缺 。予抗病毒，止痛，营养神经，保护局部 综上所述，诊断为“左胸背部带状疱疹神经痛”皮肤，完善相关检查，准备行神经阻 滞治疗。治疗：1 抗病毒药物：阿昔洛韦 ：0.25 ivgtt q8h 万乃洛韦 泛昔洛韦2 营 养神经：维生素类：弥可保：1mg ivgtt qd3 镇痛药物：阿片类药物：泰得洛 0.1tid ， 多瑞吉 2.5 mg 贴皮 q8h非甾体镇痛药4 抗抑郁药物: 三环抗抑郁药 阿米替林 25 mg qn5 抗癫痫药物: 加巴喷叮 0.1 tid 卡马西平6 局部超激光照射：7 硬膜外阻滞， 局部神经阻滞，交感神经阻滞。8 抗炎药物：类固醇激素9 辅助药物：胃复安，麻 仁丸。10 治疗患者其它的疾病：治疗糖尿病，高血压。
7. 癌 痛主诉： 右肺癌术后 6 月右下胸上腹痛 1 月现病史患者于入院前 6 月体检时发现肺部包 块确诊为肺癌后行肺癌根治术.手术后常规化疗具体不详.入院前 1 月患者无明显诱 因出现右下胸上腹针刺样痛持续存在轻重不等夜间尤甚.无明显诱发缓解因素.疼痛 发作无胸闷气紧.无咳嗽咳痰无恶心呕吐等.现为进一步求治遂入我科.患者发病以来 精神稍差食欲可二便正常夜间睡眠欠佳体重下降约 3 公斤.3 既往史:无特殊.4 查 体:一般情况稍差痛苦面容生命体征稳定神清合作头颅五官无畸形颈软气管居中甲 状腺无肿大胸廓无畸形可见一长约 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心脏-腹部-脊柱四肢 无畸形生理反射存在病理征-.专科查体:疼痛区右 T6-T10无感觉减退触诱发痛阳性 痛觉过敏.VAS 评分 7-8 分.5 辅助检查:暂缺 。予对 ，止痛，营养神经，保护局 部皮肤，完善相关检查，准综上所述，诊断为“XXXXX” 症备行神经阻滞治疗。诊 断:1 右肺癌术后 2 癌痛综合症
8. 骨质疏松症主诉 腰背疼痛 XX 年月 周日，加重 XX 年月周日现病史 XX 年月周日前患者无明显诱因出现腰背疼痛， 疼痛为持续性钝痛，时轻时重，以夜间为著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重 疼痛，无尿频、尿急，无会阴部麻木及大小便失禁，无下肢放射痛，无跛行，近 XX 周日腰背部疼痛加重，院外行针灸、按摩、理疗等治疗效果不佳，为进一步诊治来 我院就诊，收入我科。患者自患病以来精神略差，因疼痛影像睡眠，大便较干燥， 体重无明显变化。既往史、个人史、家族史无特殊查体：T：36.5 度，P：87 次/ 分，R：19 次/分，BP：128/67 mmHg 一般情况可，发育正常，神清志明，查体合 作。全身浅表淋巴结未扪及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。 头颅五官无畸形，气管居 中，甲状腺及扁桃体无肿大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大，心 脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 及。神经反射正常，病理征未引出。专科情况：脊柱四肢无畸形，腰椎前屈 40 度 受限，侧弯及旋转后 ，屈颈试验(-) 卧伸不受限，四肢活动不受限。双下肢直腿 抬高试验-加强试验(-) ，仰 ，4挺腹试验(-) 字试验(-) 。双下肢肌力感觉 未见异常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击 痛。VAS 评分 5-8 分。辅助检查：双能 X 线吸收法 XXXX，X-ray：腰椎退行性 改变，L3 椎体楔形改变。综上所述，目前考虑诊断：骨质疏松症，目前处理：积 极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，抗骨质疏松治疗，准备择期行神经阻滞 等有创治疗，密切观察病情变化。
主诉：反复头晕 5 年，加剧 1 天。
现病史：缘于入院前 5 年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、 恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过 140/90mmHg， 最高达 160/105mmHg，诊断为“高血压病” ，予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物，血压 控制于 130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1 天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、 视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟 “高血压病 2 级、糖尿病?”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常， 体重无明显变化。
既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝 炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史， 预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射 性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有 4 个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
T：36.3℃ 格 检 查 R：21 次/分 BP: 155/90mmHg P：84 次/分 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染，未 见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、 颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄 染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏;耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物， 乳突无压痛;鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压 痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音;胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对 称，未触及包块，无压痛;双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈 正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正 常，位于左锁骨中线第 5 肋间内 0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率 84 次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率 84 次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、 水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张， 腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间， 肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分;肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形，四肢 关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头 肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 辅 暂缺。 初步诊断：高血压病 2 级 糖尿病? 记录者： 助 检 查**** 晋 安 区 医 院 病 历 记 录 单 姓名 *** 科别 内科 床号 13 住院号 30453 病 2006.03.20 16：00 程 记 录 患者，***，男，57 岁，以“腹胀 3 个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月。”为主诉入院。 入院前 3 个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、 及黑便，无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视，故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧，1 个月前 出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降 5 斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕 吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰;无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无眼黄、尿黄;无牙龈出 血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症 状无改善， 今再次就诊我院， 门诊查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L， DB： 15.1mol/L， K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗，拟“腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化?肝 Ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。入院查体：T:36.5℃ P:86 次/分 R:20 次/分 Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、 淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳 孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,伸舌居中,颈软，颈静脉无怒张,肝颈静脉回 流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无 压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁 骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音 3 次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。 四肢肌力、 肌张力正常。 双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。 初步诊断：腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化?肝 Ca?。拟诊讨论：患者，男，57 岁，腹胀 3 个月， 加剧伴气促、 浮肿、 消瘦 1 个月， 查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L， DB： 15.1mol/L， 故考虑乙型肝炎，肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大，故应注意排除肝 Ca 可能。待肝胆 CT 检查 后以明确。诊疗计划：1.完善各项相关检查;2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白，利 尿等处理。二线林民忠主治医生看过病人后，指导上述治疗。 *** 晋 安 区 医 院 出 院 记 录 姓名 住院 手术 ** 性别 男 年龄 45 岁 出院 病区病床 4-48 2005 年 12 月 18 日 / 住院号 30444 住院 X 片号 14 天 / 2005 年 12 月 04 日 / 年 / 月 / 日 病理号 入院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 2.高脂血症 3.空腹血糖受损? 出院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 2.高甘油三酯血症 3.空腹血糖受损 4.Ⅰ度房室传导阻滞 5.上呼吸道感染 住院经过(主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归) 患者**，男，45 岁，以“反复头晕半年，加剧一周。”为主诉入院，缘于入院前半年，无明显诱 因出现头晕，呈持续性，休息可改善，反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、 言语含糊， 曾就诊我院门诊， TCD 示： 查 脑动脉、 椎基底动脉供血不足。 血甘油三酯： 5.16mmol/L， 诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗，症状 改善。一周前头晕加剧，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗头晕药，症状无改善，遂求诊我院，拟“脑 动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史：无特殊。PE：T：36.0℃ P：68 次/分 R： 18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm， 对光反射灵敏;颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分，心律齐，各瓣 膜听诊区未闻及杂音;腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音 3 次/分; 双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院 辅检: TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心电图：Ⅰ度房室传 导阻滞，血常规:WBC：8.6×109/L Gran%:72.7% Hb:161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明 确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。 出院医嘱：1.门诊随诊。 2.带药：伯基 0.1 QD ×7 力平脂 0.2 QD ×7 胰激肽原酶 2# Tid ×7 注：出院医嘱接住院经过下行书写。
第二篇：精神科病历书写
新病人
患者———，女，岁，于2015年8月20日由家属送入院，衣着适时尚整，年貌相符，据家属反应：患者——————————-，诊断为精神分裂症。查体：体温，脉搏，呼吸，血压，血糖。患者入院后表现安静，交谈接触被动，问话能答，答话切题，情感反应平淡，中晚餐已进食少许米饭。
患者本班表现安静，交谈接触被动，问话少答，18：00测————————。 患者本班表现安静，于5：00醒，个人卫生自行能料理，交谈接触被动，治疗护理配合，6：00测————————，早餐已进食。
请假患者于10：00遵医嘱请假外出，由家属接出院，已向患者及家属告知外出期间的注意事项。
返院患者于——返回病房，测————————，患者返院后表现安静，交谈接触尚可，问话能答，答话切题，中晚餐已进食。
出院患者于遵医嘱出院，已向患者及家属做健康宣教，嘱其按时服药，定期复诊。 发热
9:00
患者于9：00诉头痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，测T38.2°C。告知——医.生，遵医嘱给予氨酚咖黄烷胺片1﹟口服. 10:00
患者于10：00复测T37.3°C，症状减轻。已告知——医生。
健康宣教：嘱患者多饮温开水，注意天气变化，随时添减衣物，睡觉时盖好被子以免着凉，洗完头发待干后才可以睡觉。
呕吐：患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml，嘱患者勿暴饮暴食，注意卫生，不吃不干净及过夜的食物。
腹泻：患者于—：—诉腹泻黄色水样便3次，量多，嘱患者晚上睡觉时盖好被子，勿着凉，勿吃生冷，刺激性强的食物，饮食清淡。
便秘：患者于—：—诉腹胀，三天未解大便，嘱患者多饮水，每日饮水量2000ml以上，多吃蔬菜水果，多运动，不睡觉时不要躺着床上。
血压升高：患者于—：—测BP140/90mmHg,嘱患者保持情绪稳定，勿暴喜暴怒，饮食清淡，勿食含盐量高的食物，保持睡眠充足，有高血压病史的要坚持服药。 过敏：患者于—：—诉全身瘙痒，皮肤起红疹，嘱患者瘙痒处勿用手抓，以免抓破皮肤发生感染，勿用热水洗澡，以免加重瘙痒感，注意饮食，一旦发生食物过敏或药物过敏应立即停止服用，并记好名称，避免以后再次发生。保持皮肤，床单位及衣物清洁干燥，定时洗澡更衣，养成良好习惯。
睡眠差：患者于—：—诉睡不着，入睡困难，应保证舒适的睡眠环境，避免灯光噪音打扰睡眠，嘱患者养成定时睡觉的好习惯，白天不要睡太久，不睡觉时勿躺在床上，睡前保持安静，勿过度兴奋。
牙痛：患者于—：—诉牙痛，右脸部肿胀，嘱患者养成晚上刷牙的好习惯，饭后漱口，睡前避免吃零食，保持牙齿清洁，多饮水，多吃瓜果蔬菜，避免食用上火的食物。 1) 危重病人开病重当天三班记录(白晚夜)次日起每天白天记录至医嘱停病重为止，病重患者从下病危当天起班班记录，晚夜间有变化随时记录。
2) 手术病人术后连续交班3天，(手术当天三班记录，白晚夜)次日起每天白班记录晚夜间有变化随时记录。
3) 躯体疾病者记录在院期间，如患者有任何不适，如发热，呕吐，腹泻，便秘，血压升高或降低，头痛，过敏，水肿等处理后，及时反馈在危重护理记录单。例如：患者于9:00测BP160/90mmHg,即告知张广平医生，遵医嘱给予依那普利10mg口服，1小时后复查血压，即写患者于10:00复测BP140/90mmHg,已告知张广平医生。
4) 患者意外事件的记录①跌倒摔伤后，脚骨折并打石膏处理的，医嘱开观察患者末梢血运情况的，例如写患者右手石膏外固定良好，末端皮肤温暖，色泽红润，血液循环良好，班班记录至停医嘱拆石膏为止。②自杀③外逃④噎食
5) 约束记录表明约束的原因、患者表现、约束部位、约束部位血液循环、约束带数量、患者肢体功能位、床单位、饮水、饮食、排便、每半小时记录一次，直至解除约束，原则上总约束时间不超过2小时。(见约束单) 6) 饮食记录饮食少，不吃给予鼻饲，输液等。 7) 特殊检查的病人记录如电抽搐。
8) 心理护理和健康教育，根据病情的不同阶段，因人而异，有针对性的进行心理护理和健康指导。 9) 精神症状的记录
第三篇：精神科病历书写及范例
目录：
一、病史采集
二、躯体检查
三、精神检查的书写
四、辅助检查
五、初步诊断及拟诊讨论
六、诊疗计划
七、日常病程记录
八、小结——如何写好精神科病历
01
病史采集(概述)：
病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：
病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：
1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。
(2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
(3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。
(4)主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
(5)主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。
(6)选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如 ：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。
首次患病的主诉书写格式：症状+时间。
多次患病(2次以上)的主诉书写格式：复起(复发或发作性)+症状+时间+总病程n年。
举例：
精神分裂症
1)首次患病住院：
(急起)疑人害己，称被外力控制2+周。
(渐起)孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。
2)多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3年。
举例：
心境障碍
1)首次患病住院：
兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。
情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。
2)多次患病住院：
复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。
3、现病史：为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：1)发病条件及发病的相关因素，
2)起病缓急及早期症状表现，
3)疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况;疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系;社会功能变化;病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等，
4)既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情，
5)病时的一般情况。
范例1：
患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的;独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动;与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己;过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全世界就数我最有钱”;“世界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到楼下;把新买的液晶电视烧掉，称电视里在播放男女不雅照;让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精来将衣服烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻、国际大事及“高科技、还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症?”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。
范例2：
患者于2002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入XX精神病院，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正规服药，间断服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。3天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，偶尔说“不要不要”，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活在督促下料理，无伤人、毁物行为。
范例3：
患者于1周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复和家人及朋友叙述被骗的经过。5天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的”。认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。
范例4：
患者于2008年4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长得像模特儿;自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌;自己就像明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔，要求多，要买新鞋、新衣服，要住宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症”，陆续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物(具体剂量不详)。
范例5：
患者于2007年1月25日产下一女婴，产后2月出现早醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。同年9月23日首次入XX医院心理门诊就诊，诊断“抑郁症”，服用帕罗西汀20mg/每早1次1月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于2008年3月6日又入我院门诊求治，诊断同前，予文拉法辛100mg/日，合并劳拉西泮1mg/晚治疗2月，疗效欠佳，后换用氟西汀20mg/早及阿普唑仑0.4mg/晚口服2月，仍效果不明显，诉兴趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。
4、既往史：询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。
5、个人史(重要)：
一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。
包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等;生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激;女性月经状况;婚姻情况;兴趣嗜好;病前性格特点等。总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。
6、家族史：
包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。
精神病病史采集的特点：
病史主要来源于患者和知情者。后者包括与之共同生活的亲属，如配偶、父母、子女，与之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系密切的朋友、邻里等，以及既往为之诊治过的医师。由于精神病患者自知力缺如，难以正确认识和评价其症状和疾病，并且对其客观言行难以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表现，对其内心体验则知之不多，故仍需通过面谈检查从患者处获取有关病史资料。为书写病历方便，我们将知情者提供的资料作为病史书写，而将患者所谈内容则记录在精神检查之中。
1、病史采集应尽量客观、全面和准确：若可能的话可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的情况，相互核实，相互补充，并对可靠程度应给予适当的估计。如家属与单位对患者病情的看法有严重分歧，则应分别加以询问，了解分歧原因何在。如提供病史者对情况不了解，还应请知情者补充病史。并应收集患者的日记、信件、图画等材料以了解病情。
2、采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是比较难以掌握的问题。一般可从以下几个方面加以询问：1.人际关系：与家人相处如何;有无异性或同性朋友，朋友多或少，关系疏远或密切;与同事和领导或同学、老师的关系如何等等。2.习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯;有无特殊的嗜好或癖好;有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。
3.兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无兴趣和爱好，爱好是否广泛;有无特殊的偏好。
4.占优势的心境：情绪是否稳定;是高兴乐观还是悲观沮丧;有无焦虑或烦恼;内向或情感外露;是否容易冲动或激惹。
5.是否过分自信或自卑,是否害羞或依赖;
6.对外界事物的态度和评价：灵活还是刻板。
7.询问患者对自己的看法和别人对他的评价，以及了解患者在特定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能有助于了解患者的人格特点。
采集病史时询问的顺序：
在门诊由于患者和家属最关心的是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集。记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。
采集病史技巧：
(1)病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料(如信件、作品)，这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。
(2)采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。
(3)要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。
(4)住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。
(5)要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。
02
体格检查
精神科最易被简化或忽略的就是体格检查，包括细节性的，比如全身有无外伤疤痕、有无远端肢体有无缺如、牙齿是否完整或义齿情况、视力程度、眼球是否有假体等，是否存在隐匿躯体疾病等，看似对目前精神疾病无很大关系，在院内也不会危及生命，但是一旦遇到医疗纠纷，忽略掉的细节就是成为医师被判或赔偿的最大证据。举例：患者入院时左手中指指节因外伤而缺失多年，病历中记录“无外伤手术史”“脊柱及四肢活动自如无畸形”住院6月后病情无明显好转，家属心里不舒服，要求复印病历，结果告上法庭，称医院将患者左手中指打伤后致残，要求赔偿。明知家属无理取闹，但自己给家属提供的证据充实，无奈!
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
03
精神检查的书写：
(一)外表与行为：外表、面部表情、活动、社交行为、日常生活能力
(二)言谈与思维:言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容
(三)情绪状态：通过主观询问与客观观察两方面评估
(四)感知：错觉、幻觉等
(五)认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、智能
(六)自知力
精检书写示范1：
一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，整齐，家人强制将其送入病房。入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。
认知活动：患者接触交谈被动，问话能答，对答有时切题，有时欠切题，称耳边能听见各种各样的声音，“千里传音，只闻其声，看不见人”，“天外的声音，电视里的，电脑里的声音我都能接受到”，问其声音的具体内容及来源，回答说“我想听到什么就可以听到什么，正义的，邪恶的，甚至世界各地的声音都有，我会和他们交流对话”， “男的、女的、大人的、小孩的都有”，“熟悉的，陌生的声音也都听得到”;承认有人跟踪、监视她，迫害她，“世界变化的一举一动也与我有关”，“家里的空调、电视里都有毒，到处都是魂魄”，“连家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”;说 “父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行为都被人控制了”，问其是通过什么方式控制的，回答道“说了你也不懂，通过还魂术，用魂魄，用电脑(鼠标)啊，现在的高科技已发展到了无法想象的地步”;称自己心里的想法不说出来别人就知道，是感觉出来的，因此自己处处很警惕。
记忆，智能检查正常，否认有病，无治疗要求。
情感反应：患者内心体验与外界环境不协调：有时情绪激动，怒目圆睁，表情气愤。有时又突然仰天大笑，问其心情如何，回答心情一般。有时神情诡异，盯着医师眼睛看，长时间不语。
意志行为：入病房后被保护性约束于床，有时用被子蒙住头一言不发，有时表现兴奋，大喊大叫，骂人，吐痰，反复要求解开约束，未见木僵行为。
精检书写示范2：
一般表现：患者在家属陪同下步入病房，意识清晰，对时间、地点、人物定向力完整，准确。衣着适时，尚整，貌龄相符。接触欠佳，诊疗欠配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。
认知活动：患者接触交谈差，对答欠切题，东拉西扯，问其是否看不见人的时候耳边听见声音议论她，回答说“一直存在，现在还有，是男人的声音”，“告诉黄XX，不要等了，救他救他”。问其是否心里想的事不说出来别人都知道，患者一个劲地点头，称“就是这种感觉，大家都知道我的事”，并承认有强烈的不安全感，感觉有人害她，“请回答我，我要五体投地”。询问期间患者一直都在自言自语，内容零乱，称“这就是双胞胎的真相，所有的良心都发生在那些”，“我们都需要勇气，有女人和自己说话，我不知道我不知道”，“我们深刻认识到良心，下一站就会了”，内容难以理解，记忆，智能正常，否认有病，无治疗要求。
情感反应：患者有时突然大笑，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，问其心情如何，又称自己不开心，很难受，内心体验与其外在表现不协调。
意志行为：患者在病房内表现较兴奋吵闹，大喊大叫，被保护性约束于床，无冲动、木僵、怪异行为。
特殊情况下的精神状况检查：
(一)不合作的患者：一般外貌、言语、面部表情、动作行为
(二)意识障碍的患者
(三)风险评估
不合作患者精检书写示范：
一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，欠整，家人陪护下步入病房。接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。
认知活动：患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视医师，反复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。记忆，智能检查不配合，无治疗要求。
情感反应：患者表情平淡，眼神呆滞，与外界缺乏情感交流。
意志行为：患者开始在病室内来回走动，后躺于床上，身体保持某种姿势不动，给予更换体位后患者又恢复原姿势。态度违拗，工作人员给其喂饭，患者口齿紧闭，拒食，未见兴奋、冲动、怪异行为。
04
辅助检查：
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。包括以下三类：1)实验室检查：三大常规、生化等，2)物理检查：脑电地形图、CT、MRI等，3)心理测量(评定量表)。
05
初步诊断及拟诊讨论：
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 按照2010版的《病历书写基本规范》要求，拟诊讨论和诊疗计划应写在首次病程记录。根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
06
诊疗计划：
诊疗计划是指提出具体的检查及治疗措施安排。具体内容：
1)围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。
2)简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效 及预后。
3)治疗方案：选药依据、治疗疗程、重点观察事项(如可能出现的副作用);替代方案;心理治疗及康复计划。
4)护理方面应该注意的事项。
07
日常病程记录：
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
具体内容：
1)主要治疗(包括日治疗剂量及日期)，是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状况及常规化验(包括特殊检查)。
2)精神症状的动态变化(应与上次病程记录做比较)，要求既有具体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。
3)合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。
4)上级医生的查房意见及会诊情况。
5)病案讨论，记录参加讨论各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医师的意见要详细记录。
精神科病历举例
一般资料(略)
主诉：疑丈夫有外遇，害她5月，扬言要自杀1月。
现病史：患者自今年5月初始，无明显诱因出现入睡困难，显得较前懒散，不主动做家务事，常因小事与丈夫争吵，好挑剔丈夫短处，丈夫每次买菜回来均要反复盘问，下班迟归也要加以指责。半月后丈夫上班，遇一女同事带12岁女孩，丈夫向其问好，回家即勃然大怒，认定该女孩是丈夫与这女同事的“私生子”，并动手抓打丈夫。从此终日不上班，常尾随丈夫跟踪监视，见其与异性交谈即认定是“谈情说爱”。一天邻居女孩唱歌，丈夫亦不自觉轻声哼哼，患者突然对丈夫头上一掌，并大声说：“好呀!对起歌来了。”接着站在门口谩骂“骚货”、“不要脸”等，淫词秽语不绝于口，此后疑心重重，通宵不寐，紧闭门窗坐于床上，观察丈夫行动。6月中旬某日，婆婆来家看望儿子，吃饭时，劝患者吃菜，患者吃了一口，即将碗筷一扔，不停吐口水，愤怒地说：“菜里有毒，我尝到一股特殊味道，你们(指丈夫和婆婆)想合伙谋害我，想另找对象，办不到”。从此，即不敢在家进食，常到餐馆就餐，并到处诉说常听见丈夫在骂她，常对空谩骂。8月初某天，丈夫带她去医院看病，候车时突然紧张、恐惧地拉着丈夫往回跑，诉说等车的人都用敌对眼光看着她，不怀好意地朝她笑，从此不敢出门，近1月病情加重，常坐卧不宁，扬言要自杀，尚未付诸行动。家人担心患者病情加重将其送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食无规律，通宵不寐，大小便正常，个人生活督促料理，尚未出现伤人、毁物、外走行为。
既往史(以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归)：脑外伤疾病史：无，外科手术史：无，输血史：无，肝炎病史：无，结核病史：无，精神活性物质使用史：无，非依赖性物质使用史：无，冶游性病史：无，药源性疾病史：无 。
个人史：第 1 胎，母孕期于1980年08月08 日，“足月”平产;婴幼期：体格发育正常、智力发育正常 、童年无不良遭遇 ;适龄上学，学习成绩中等，同学关系一般，高中毕业后参加工作;平常不善交际，工作主动性差，能力一般。
月经史：14岁4-5天/28-30天 ;末次月经：2013年3月1日 绝经：无 ;
婚姻：27岁结婚，配偶：体健、夫妻感情好;
生育：妊娠 1 次，分娩：1次，现有子 1 名 ;
兴趣、嗜好：无特殊兴趣嗜好;
个性特征：内向，敏感多疑;
家族史：经济状况：一般，主要经济来源：工资，家庭结构类型：核心型，一家3口，成员关系：和睦，家庭主要成员情况：丈夫熊某某，37岁，身体健康，性格急躁，儿子熊某某，4岁，身体健康，性格内向
家族神经、精神病史：否认二系三代内有神经精神疾病史者
近亲结婚：否
体格检查(略)
精神检查
一般表现：患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪态不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心。
感知觉：有言语性幻听，无错觉及感知综合障碍。
一个人时耳朵里听到有什么声音吗?他(指丈夫)随时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓女。现在还有吗?有时有。(侧耳倾听)听得清楚吗?很清楚。看到过人吗?没有找到。
认知活动：言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。
问：你是什么时候结婚的?
答：07年3月，结婚一年多就不好了。
问：为什么不好?
答：男的在外面乱搞，想害死我。
问：和谁乱搞?
答：和很多人,有老太婆，也有年轻的;还私养了个女儿，都十多岁了。
问：你抓到过吗?
答：看到过他们讲话，没有抓到过。
问：讲话就是有意思吗?
答：他自己说讲着玩，就是玩女人。
问：他是怎么害你的?
答：在饭里放毒药，睡着时用电麻我。
问：你看到过吗?
答：没看到。是感觉到的，吃饭后胃痛。
问：为什么想害你?
答：骗我的嫁妆，想另找一个。
问：你告过他吗?
答：告过，单位的人不管。
问：邻居好吗?
答：他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。
问：你怎么知道的?
答：他们说打电话了吗?就是听窃听器。
智能：远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。
问：你是哪一年参加工作的?
答：1998年高中毕业后到厂里做事。
问：早上吃的什么饭?
答：两个馒头，一点酱菜。(对)
请记住375964
两分钟后复诵375964
问：1斤鸡蛋1.15元，买一斤半需多少钱?
很快即回答1.73元。
问：小孩和矮子有什么不同?
答：小孩是年龄小，矮子个子小。
问：“画蛇添足”是什么意思?
答：多此一举。
问：桔子和香蕉有什么异同处?
答：都是水果，样子、味道不一样。
问：一斤铁和一斤棉花哪个重?
答：一样重。
情感反应与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，不时发笑。
问：有什么伤心事吗?
答：我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。
问：家里人对你好吗?
答：他(指丈夫)要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管。(面露笑容)
问：那你怎么办呢?
答：管他的。(发笑)
意志行为：主动言语较少，无主动要求，对未来无打算，无特殊姿态及怪异动作。
自知力：对疾病无认识，自知力缺失。
问：这里是什么地方?
答：精神病院。
问：你有毛病吗?
答：没有，我很好。
问：为什么住到医院里来了?
答：他们冤枉我，把我送来的。
问：准备住多长时间?
答：一季度。
检验及其他检查
血常规：红细胞4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，白 细胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。
尿常规：无异常 粪常规：黄、软、镜检无异常。
X线胸片：心、肺正常。
08
如何写好精神科病历：
住院病人的病历是病人的完整记录，要以科学严谨的态度来对待病历书写。病历书写要求内容完整，实事求是，注意逻辑性，突出重点。文字要简练流畅，生动形象。精神科病历内容丰富，除了病历书写的常规要求外，还要重视个人史，家族史，精检的书写。书写病历时，病史中有关精神症状的描述，一般不用精神病学的专业术语，精检中可使用术语，但必须具体描述其表现。为了能如实生动反映患者的精神症状，有时可采用问答式的记录，但不宜过多。记忆力和智能检查，一般采用问答形式，要根据患者的具体情况列出提纲。
病历书写是做好精神科医师的基本功，其前提是要学好精神科基础理论(症状学、精神检查),并在临床工作中反复训练，才能熟练掌握。
第四篇：病历书写规范
名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：1/9
病历书写规范
一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保医疗安全。
二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。
三、规定
(一)每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。门诊和住院病人的病历要有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起，以便于查找同一病人的相关医疗信息。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应有书面记录。
具有病历书写权限的人员有：
1、临床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、营养师、药剂师、护士。
2、实习、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚、用词规范，同时为了确保最新信息的沟通，病历应不断更新。
(三)权责
1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相关人员。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：2/9
2、本规程执行情况的监督部门为医务部。
3、本规程的解释由医务部负责。
4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医务部。
5、本规程的改进由医务部负责。
(四)工作程序
1、门诊病历书写规范
(1)门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。
(2)门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况)、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。
(3)阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内(我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎)的，自2011年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。
(4)门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。
2、急诊病历书写规范
(1)急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况)医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。自动离院者应该有病人/或家属签字。抢救危重病人时，应当书写抢救记名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：3/9 录。
(2)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
(3)急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。
(4)除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。
3、住院病历书写规范 (1)病历的书写。
①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。
②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。
③病历书写须使用中文并应用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语的应用执行有关标准、规范。
④过敏药物的名称在应用电子病历书写时应予加粗，并在打印后由管床医师用红色笔划方格圈住药物名称。
⑤每次使用电子病历系统书写病历后都应予以保存，以使病历同时存储于服务器中。
⑥电子病历记录整页后要立即打印，管床医师用蓝黑墨水笔签名。 ⑦上级医师查房记录应由管床医师书写，上级医师审阅、修改并签名。 ⑧上级医师对下级医师书写的病历要及时审查，若需修改时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称，以下简称签名)，注明职称及修改时间。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：4/9 ⑨需病人或其近亲属签字的医疗文书，可单页打印。相关人员签字后，保存于病历夹中。《治疗方法选择知情同意书》中，治疗成功的可能性在80%以上为高，60%～80%为较高，40%～60%为较低，40%以下为低。病人如拒绝检查或治疗时，需签署《拒绝检查、治疗风险知情及责任承诺书》。对入院时未能明确的诊断，经上级医师查房及完善各项检查确诊后，或者住院后增加了新的诊断，应在确诊当日，由管床医师书写病程记录，并将诊断的病名及证侯类别加黑，该次病程记录须有管床医师和主任(主诊)医师的共同签名。同时须将诊断的病名及证侯用蓝黑墨水钢笔书写在入院记录中初步诊断后，并注明为“补充诊断”，由管床医师和主任(主诊)医师共同签名并注明日期。
⑩病历中各项内容的书写必须在规定时间内完成，病历书写需记录真实的时间，应当具体到分钟。记录方法采用24小时制(如：7：00表示早上七点;22：10表示晚上十点十分)。
1)入院记录、再次或多次入院记录于病人入院后24小时内完成。 2)首次病程记录于病人入院8小时内完成。
3)病危病人的病程记录根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次;病重病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写;病情稳定病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写。
4)术后首次病程记录于出手术室前必须完成。
5)出院记录于病人出院前必须完成，并提供给病人或家属一份出院记录。 6)阶段小结于病人住院满1月、2月、3月……时书写。
7)交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
8) 转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成(紧急情况除外)，名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：5/9 转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。
9)抢救记录须即时完成，未能及时书写的，有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
10)死亡记录在病人死亡后24小时内完成。
11)24小时内入出院记录须于病人出院后24小时内完成。 12)24小时内入院死亡记录须于病人死亡后24小时内完成。 (2)医嘱书写。
①长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。
②医嘱书写的基本要求。
1)医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。 2)多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点。
3)医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
4)每行内容左端对齐。
5)药名书写使用规范的药品中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;院内制剂使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称;同一药品名称不得中英文混写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写。
6)药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量要使用法定剂量单位：国际单位(IU)、单位(U);重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;中药饮片以克(g)为单位。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：6/9 7)药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，小数点前的“0”不得省略，整数后必须写小数点和“0”。
8)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度(如“0.2%替硝唑注射液200ml”)。
9)中药医嘱应写明具体药物名称及剂量。
10)一组药物混合使用时，每种药物书写一行;用量按等于或低于包装量的实际使用量书写;然后在一组药物后划一斜线，表明下药加入上药液;斜线右侧书写用法。
11)不可用5%(10%)G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%(10%)葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。
12)医嘱一经开出，不得涂改。
13)一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危病人需要下达口头医嘱时，护士应当先记录再复读一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗补记医嘱。
(3)长期医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
③医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。
④医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目(如护理级别和饮食)、特殊项目(如病重、病危、陪护、体位和监测要求)、一般治疗(如鼻导管吸氧、保留尿管)、药物治疗(先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物)。 名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：7/9 ⑤取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。
⑥重开医嘱。
1)手术后或转科后必须重新开具长期医嘱。
2)重新开具长期医嘱的格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。
⑦长期医嘱书写注意事项：成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。
(4)临时医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。
③医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。新农合病人在申请超声检查时，管床医生需在医嘱中注明“使用消毒型医用超声耦合剂1支”。
④取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。
⑤临时医嘱书写注意事项。 1)每个检验或检查项目单独一行。
2)药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。
3)某些短期治疗可开出执行时间(如鼻导管吸氧2小时﹝2L/分))。 4) 临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：8/9 开具临时医嘱，或开具长期医嘱。
5)出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。 (5)医嘱的质量评价
①字迹清楚，用词准确，无涂改。 ②长期医嘱和临时医嘱区分明确。
③各项医嘱开具及时完整(如吸氧时应标明方法和氧流量)。 ④无不规范用词(如0.9%N﹒S，先锋Ⅴ，丁胺卡那，三大常规)。 ⑤无中英文混用(如吸O2，正规RI)。 ⑥医师和护士签名清晰可辨。
4、辅助检查 (1)辅助检查申请单
①患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。
②内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号(门诊号)、，病情摘要、尤其是检查理由、，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求、，申请日期、申请医师签名或印章等。 (2) 辅助检查报告单
辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单由相应医务人员签发;诊断性临床报告由执业医师出具。
①检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体等。 ②检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。 ③申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求： 1)申请单和报告单项目填写齐全。
2)申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。申请或送检日期与报告日名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：9/9 期间隔符合要求。
3)申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。 4)临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。
5)配发血报告单(输血记录单)在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替;签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。
6)检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前;检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。 参考文件
„1‟上级文件：国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010年7月1日版)、国家中医药管理局《中医电子病历基本规范(试行)》(2010年5月1日版)
„2‟JCI标准：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 „3‟三级中医骨伤医院评审标准：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件属性 制定部门：医务部 批准部门：医务部
修订后重新生效日期：2012年10月15日
第五篇：病历书写规范
四、疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论时间、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
讨论目的的必须明确，具体内容包括：
1、对本病例的诊断、治疗。
2、目前存在的问题，针对存在的问题所采取的措施。
3、可能出现的意外情况、并发症及预防措施、疗效评估等。
五、交接班记录
交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
六、转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 转出记录由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室接诊医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
转入、转出时间应一致，可紧接病程记录书写，不必另起页。
七、阶段小结
阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
八、抢救记录
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
具体要求如下：
1、凡为危重症抢救的病历都需要认真、详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职称。
2、凡属抢救病历，在首页中都要认真填写抢救次数及成功次数。
3、按抢救次数，在临时医嘱上要有响应的抢救医嘱。
4、抢救过程中，如有患者或其法定代理人不同意医务人员采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中应详细记录，并有患者或其法定代理人签字证明。
5、抢救过程中，需其他科室参加时，应立即邀请有关科室参加抢救，被请科室接到邀请后，需立即派出副主任医师以上人员参加抢救，无副主任医师在场时，科内最高职称医师应参加抢救，并在病程中记录：xx科xx职称医师参加抢救。
6、凡为抢救患者，医师在病程中必须按规范书写抢救记录。
7、指导抢救的上级医师应签名。
8、抢救成功次数的计算：
⑴抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。
⑵经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。
⑶如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救记为抢救成功，最后一次记为抢救失败。
⑷慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。
九、有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
凡在麻醉下实施的有创操作，除上述内容外还应包括操作时采取的体位、麻醉方式、麻醉操作过程及结果。
十、会诊记录
会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中详细记录会诊意见执行情况。 十
一、术前小结 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况及履行患者告知等内容。
具体要求如下：
1、手术指征：写出符合实施手术所具备的条件依据，明确无手术禁忌症，如：可以通过手术方式去除病灶、手术止血，挽救生命等。
2、手术者术前查看患者相关情况：依手术方式、疾病种类及其特点而相应进行的手术前准备工作。如原发性甲状腺机能亢进手术前口服碘剂。肠道手术前的胃肠道准备等，并需详细记录具体方法及用药剂量。
3、注意事项：
⑴术前准备：包括常规化验检查和特殊检查结果;备皮及某些专科的手术局部准备;血型及备血数量;皮肤过敏试验;术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品;与患者或直系家属或受托人的谈话内容记录。
⑵术中注意：术中依手术解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴随疾病对手术的影响或手术对某种伴随疾病的影响。如：甲状腺次全切除术中应注意喉上神经、喉返神经的保护、甲状旁腺的保护以及肿瘤手术的基本操作原则。又如：糖尿病患者术后易造成伤口愈合延迟。
⑶术后处理：术后可能出现的并发症和伴随疾病的相应处理，生命体征的观察和各种引流的观察。
十二、术前讨论记录
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
具体要求如下：
1、凡属新开展的手术或患者病情较重、手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，各个科室的术前讨论病种应在医务科(处)备案。
2、发言者的主要观点，包括对患者的病情分析，是否耐受手术、麻醉，有无禁忌症，对手术方案的建议和方法，对麻醉的选择，术前、术中、术后的注意事项及术中、术后合并症的预防措施。
3、主持人意见应具体，包括对手术方案和麻醉方式的选择，术中可能出现的困难和危险，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差而需要临时改变的手术方案，知情告知中的情况，患者费用来源情况以及术中出现意外情况的应急措施等。讨论中杜绝出现“同意上述意见”等词句。
4、记录者签名并注明职称，须有对本例手术负责的上级医师签名。 十
三、麻醉术前访视记录
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
具体要求如下：
1、详细复习全部住院病史记录，有目的地追寻与麻醉有关的病史，如有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史和曾做过何种手术，用过何种麻醉药物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有关情况。
2、认真查体，针对与麻醉实施密切相关的器官或部位进行重点检查。同时了解化验及辅助检查结果，必要时须进一步进行有关的实验室检查或特殊功能测定。
3、了解手术的方式、方法及步骤，对麻醉管理的影响及要求等。
4、根据有关访视结果，全面了解手术病人的全身状况和明确某些特殊病症的危险所在，麻醉前尚须做哪些积极处理，手术中可能出现的并发症及其防治措施;对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行评价，以麻醉分级填写在麻醉术前访视记录单中。
5、根据麻醉前访视和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，向患者或法定代理人或授权人详细说明麻醉可能出现的风险及并发症，能够理解并同意麻醉者在麻醉同意书上签字。
十四、麻醉记录
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
十五、手术记录
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
具体要求如下：
1、各种手术严格按照手术分级管理办法实施。手术分级管理办法各医院医务科(处)备案。
2、手术记录是由术者在手术后24小时内完成的记录手术全过程的医疗文书，同时具备法律效力性和法律责任性，个别术者确实因故不能及时书写可由其委托第一助手书写、签字，并有术者审核后签字确认，以示负责。
3、手术经过：手术记录内容根据手术者的年资及手术例数，在书写繁简上有所不同。记录内容包括：何种麻醉及是否成功、手术部位消毒方法、患者手术体位、手术切口、解剖部位、手术中探查脏器的顺序、手术中所见病灶的解剖位置及外观(积血、脓、水/量等)、切除病灶的步骤、切除后标本大小、外观及其去向，关腹(胸、颅、盆)腔前，清点纱布、器械数量是否核实准确。必须详细准确记录术中出血量、术中输血量、术中用药(抗生素使用等)、术中出现意外事件等，包括切除器官及抢救过程，病人是否要回病房、监护室或麻醉恢复室。
4、手术结果：标本肉眼所见，记录切除标本的肉眼观察记录，手术中标本是否送病理科及标本件数。记录麻醉效果是否满意。
5、手术医师签字：如为第一助手书写，应有术者签字;第二助手不能书写手术记录。
6、如改变原手术计划、术中更改手术方式，需增加手术内容或扩大手术范围时，手术记录中要阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
7、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。
8、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。 十
六、手术安全核查记录
手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 具体要求如下：
1、麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容
2、手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3、患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等内容。
4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
5、、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作不得提前填写表格。
6、、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
7、植入体内的人工材料(包括内固定器材、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等)的条形码应粘贴在病历中。
十七、术后首次病程记录
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
具体要求如下：
1、术后首次病程记录应由手术者或第一助手书写。
2、顶格书写记录时间，正中书写“术后首次病程记录”，另起一行书写应记录的内容。
3、术后应特别观察的内容有：血压、脉搏、呼吸、切口等的情况，引流管内容物及颜色、引流量，及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。
十八、麻醉术后访视记录
麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
根据手术疑难、复杂程度，麻醉医师于术后72小时内进行访视。如果是危重、疑难、复杂病例，术后72小时至少访视三次，每天一次。
十九、死亡记录
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡病例进行尸体解剖时要签“尸体解剖告知书”。 死亡记录应另页书写。 二
十、死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
具体要求如下：
1、凡死亡病例必须进行死亡病例讨论。
2、讨论目的应明确，内容包括： ⑴对死亡原因的判定。
⑵评价诊断、治疗及其他相关行为。
⑶可总结的经验及应该吸取的教训，制定提高和改进措施。 二十
一、手术同意书
手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。
内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
要求经治医师和术者双签字。 二十
二、麻醉同意书
麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。
内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
二十三、特殊检查、特殊治疗同意书
特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。
内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;
2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;
3、临床试验性检查和治疗;
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗; 当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。 二十
四、病危病(重)通知书
病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。
一式三份，一份交患方保存，另一份归病历中保存，另一份上报医务科(处)。
病情危(重)病例，虽诊断明确，但病情变化较快，治疗效果不明显，难以预测结果时，需进行危(重)病例讨论。