在充满活力、日益开放的今天，制度的使用频率呈上升趋势。制度是各种行政法规、章程、制度和公约的总称。如何制定一般制度？下面是小编整理的《医院消防安全核心制度》仅供参考，大家一起来看看吧。
第一篇：医院消防安全核心制度
******医院护理质量和护理安全管理核心制度
目 录
1.分级护理制度
2.护士值班、交接班制度 3.查对制度 4.医嘱执行制度 5.为重患者抢救制度 6.输血安全质量管理制度 7.护理病例讨论制度 8.护理会诊制度 9.护理查房制度 10.病房管理制度 11.护理安全管理制度 12.危急值管理制度
13.重点环节护理安全管理制度 14.护理不良事件安全管理制度 15.消毒隔离制度 16.护理健康指导制度
一、分级护理制度 住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、II、III级护理及特别护理四级。护理人员在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标记。
(一)特级护理
具有以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
2.重症监护患者;
3.各种复杂或者大手术后的患者; 4.严重创伤或大面积烧伤的患者;
5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者; 6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;
7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要点：
1.严密观察患者病情变化，监测生命体征; 2.根据医嘱，准确及时实施治疗、给药措施; 3.根据医嘱，准确测量出入量;
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管路及洗头擦浴护理等，实施安全措施; 5.保持患者的舒适和功能体位; 6.做到书面、口头、床旁交接班。
(二)一级护理
具有以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1.病情趋向稳定的重症患者;
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者; 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要点：
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化; 2.根据患者病情，测量生命体征; 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管路及洗头擦浴护理等，实施安全措施;
5.提供护理相关的健康指导。
(三)二级护理
具有以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 1.病情稳定，仍需卧床的患者; 2.生活部分自理的患者。 护理要点：
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化; 2.根据患者病情，测量生命体征; 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施; 5.提供护理相关的健康指导。
(四)三级护理
具有以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1.生活完全自理且病情稳定的患者; 2.生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点：
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化; 2.根据患者病情，测量生命体征; 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; 4.提供护理相关的健康指导。
注：护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
二、护士值班、交接班制度
1.护士实行昼夜轮班制，工作时间必须坚守工作岗位，认真履行职责，保证各项治疗护理准确、及时进行。
2.交班者必须认真完成本班各项护理、治疗工作、健康宣教及病情观察，并按规定为下班做好工作准备，以减少接班者的忙乱。 3.交班前必须检查患者的治疗护理落实情况和各种观察记录，充分了解危、急、重、新、大手术患者的病情，认真书写护理记录。
4.每日晨8：00集体交班，由夜班护士做病情报告和患者护理交班，再由护士长带领白班及夜班护士进行床头重点交班(病情、输液、管道、患者体位、皮肤、床单元清洁、干燥等)。
5.晚夜班交接班时，接班者提前10分钟到病房，阅读护理记录，了解患者动态，和交班者共同进行床头交接(内容同白班)。
6.交接班应做到书面、床头、口头三交接，床头交班护士必须携带护理工具，严格执行“十不交不接”制度，转科手术患者应有护士护送，办公室班护士接患者。
7.凡在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者承担。接班者未到，值班护士不得离开，确保诊疗护理工作的进行。
附：“十不交不接”制度 1.衣帽不整不交不接 2.本班工作未完成不交不接 3.为下班准备工作未做好不交不接 4.输液、输血不通畅不交不接 5.各种引流不通畅不交不接
6.医疗器械及药品数字不符不交不接 7.抢救物品不符不交不接 8.医嘱未查对不交不接
9.危重病员床铺不干燥不交不接 10.治疗室、办公室不整洁不交不接
三、查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃、认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行“三查八对”制度，以保证病人安全及护理工作的正常进行。
1.“三查八对”、“一注意”
1.1“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。 1.2“八对”：认真严格核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间和有效期
1.3“一注意”：用药过程中应注意严格观察药效及副作用，做好有关记录。
2.医嘱查对制度
2.1处理医嘱，应做到班班查对(即当天开具的医嘱，必须由处理医嘱者、护士长、P班、N班进行查对)，处理医嘱者、查对者均需签全名。 2.2临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，问清后方可执行。
2.3抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行。保留用过的安瓿，患者病情稳定后，经两人核对，方可弃去。
2.4整理医嘱单后，必须经第二人查对。护士长每周查对全体医嘱两次。
3.服药、注射、输液查对制度
3.1服药、注射、输液时必须严格执行“三查八对”制度。
3.2备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，瓶口有无松动，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不可使用。
3.3摆药后必须经第二人核对后方可执行。
3.4易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史;药物过敏者，在床头挂醒目的标记。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
3.5发药、注射时，患者如提出疑问，应再次及时查对清楚方可执行。
4.抽血交叉配血查对制度
4.1认真核对交叉配血单、患者血型化验单、床号、姓名、性别、年龄、科室、住院号。
4.2抽血时须两名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)核对无误后方可执行。
4.3抽血(交叉配血)前须在试管上贴标签(条形码)，并填上科室、床号、姓名、性别，字迹清晰无误，便于核对。
4.4抽血时，护士不得同时抽取2个以上的配血标本。如对化验单或病人身份有疑问时，应及时与其他当班护士、医生重新核对。
4.5发现化验单、标签有错误时不能直接在化验单和标签上直接修改，应更换化验单及标签重新填写。
6.输血查对制度
6.1护理人员在给患者配血、抽血、验血型时，必须认真核对患者姓名、性别、床号，领血前必须核对并履行签字手续。
6.2到血库取血时，要与血库工作人员查对病员的姓名、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果;查对供血者姓名、血型、血袋号、采血日期、血量，血液有无凝血块、溶血，血袋有无破损，血袋标签与配血单内容是否相符。
6.3输血前必须经两人核对无误后方可输入。 6.4输血时密切观察输血反应，做好护理记录，保证安全。输血前15分钟，速度不宜过快，密切观察患者，如无输血不良反应，可酌情加快输血速度。 6.5输血完毕，应保留血袋并在24小时内送输血科保存，以备必要时检查。
7.婴儿查对制度
7.1新生儿入室时，必须认真查对性别、母亲姓名、床号及各种标记与新生儿体检表是否相符，如有错误应立即更改。
7.2沐浴时应检查手、足腕标记和床头卡(包被牌)的姓名、性别是否相符，如有脱落者应立即补上。
7.3出院时必须严格查对出院卡片，医嘱和婴儿的各种标记及婴儿性别、姓名，同姓名者核对出生时间、体重和性别等无误后，方可更衣出院。
8.饮食查对制度
8.1每日查对医嘱后，以饮食单作依据，核对患者床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。
8.2发饮食前再次查对饮食单与饮食种类是否相符。 8.3开饭时在病床前再查对1次。 9.手术患者查对
9.1术前准备及接患者时，应查对患者科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)。
9.2查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验等。 9.3查无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。 9.4凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对吸水巾、纱布、器械、缝针等的数目是否与手术前数目相符。
9.5手术取下的标本应由护士与手术者核对，再填写病理检验单送检，建立标本登记送检本。
四、医嘱执行制度
1.医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其职责范围内下达。
2.住院患者的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。
3.医嘱分为长期医嘱(医嘱自开写之日起、有效时间在24小时以上)、临时医嘱(医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次，并在短时间内执行)、备用医嘱(长期备用医嘱和临时备用医嘱)。
4.新入院、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房后2小时内开出，急诊、危重患者一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午10时以前开出，根据病情变化可以随时开出医嘱。
5.入院患者的长期医嘱先后顺序要符合科室惯例。下达医嘱的时间要精确到分。
6.医嘱上的药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、浓度及给药途径。静脉输注药物的输液速度范围为40～60滴/分，如果输液速度不在此范围，医生应特别注明。
7.特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药等药物必须严格按医嘱给药。
8.对高危药品，如麻醉药品、三线抗生素的使用一定要遵守医院的相关政策执行。
9.医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行，护士执行后在执行单及医嘱单上签全名及执行时间。
10.医生下达医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上条码，条码上应注明患者姓名、住院号、科室、标本名称、检验项目。
11.同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整时可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。
12.患者出院时须开出院医嘱，包括出院带药。 13.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，并在医嘱联系本上记录，且保证医嘱能被他人清晰理解后告知当班护士。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交代。
14.护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱、遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改，对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。 15.需下一班执行的临时医嘱，开具医嘱的医生必须向值班医生和护士交代清楚，并在护士交班本上注明。
16.口头医嘱：只有在抢救等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱时应复述医嘱内容，经开医嘱医生确认无误后执行，执行后记录执行时间，并签名。抢救结束后由开具医嘱的医生及时补记口头医嘱并说明。
17.护士每日应查对当天全部新开医嘱，夜班查对当班和上一班的医嘱。
五、危重患者抢救制度
1.各病房患者的抢救工作由有临床经验和技术水平的医生和护士担任，各科的抢救工作由科主任、护士长负责组织，遇有重大抢救应立即报告医务处、护理部，凡涉及法律纠纷的要报告有关部门。
2.为保证抢救工作的顺利进行，抢救物品、药品、器材必须齐全完备，做到定人保管，定位放臵，定量储存，定期检查，定期消毒，用后及时补充。
3.各级护士必须熟练掌握心肺复苏术和熟练掌握各种抢救药品、抢救器材、仪器性能及使用方法，并随时保持各种器材和仪器的良好性能，以保证应急使用。
4.参加抢救护士必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各种规章制度。患者病情发生变化在通知医生的同时，护士应根据情况及时测量T、P、R、BP，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压等。
5.严密观察病情，记录及时、详细、真实，用药处臵准确。
6.危重患者就地抢救，待病情稳定后才能搬动。 7.严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过、用药种类进行详细交接。药品、安瓿经二人核对后方可丢弃，口头医嘱执行时应复述，无误后方可执行，抢救完毕时应将医嘱补上。
8.抢救工作进行的同时，做好患者及家属的安排工作，如患者家属不在，及时与患者家属联系或通知医务处、护理部、行政值班。
9.抢救完毕，做好抢救登记和记录，因抢救患者未能及时记录的内容应在抢救结束后6小时内据实补充。及时整理病室、清理用物、补充药品、器材，做好终末消毒处理。
六、输血安全质量管理制度
1.认真执行国家颁布的《输血法》，《认真输血技术规范》，《医疗机构临床用血管理办法(试行)》等法规。
2.护士应掌握有关输血的法律、法规、规范输血程序，增强法律意识，严格把关，以保护病人、医院、供血单位和自身的合法权益，使输血治疗达到安全水平。
3.严格无菌操作规程，血型检查、签输血协议书、输血前准备、输血实施、输血的副作用及对策的各个环节，严格按卫生部颁布的《临床输血技术规范》执行。
4.严格执行查对制度，认真做好血型鉴定和血交叉配血试验，严禁同时采取两名病人的血标本。
5.取回血液尽快输入，不得自行贮血，输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其他药物。
6.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗管道。连续输用不同供
血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 7.输血前由两名医护人员仔细核对输血申请单、交叉配血试验报告单和血袋标签，检查血袋有无破损及渗透，血袋内的血有无溶血、浑浊、凝块及血液颜色是否正常，并携带病历到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，采用符合标准的输血器。准确无误方可输入。
8.输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，严密观察病情变化，一旦出现异常情况，应立即减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通道。立即通知值班医生和输血科(血库)值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。根据输血反应过程填报输血反应报告表报上级部门，妥善保管余血。
9.输血完后，用双层黄色塑料保存血袋，并在24小时内送输血科保存。
七、护理病例讨论制度
1.病区疑难、危重、新手术、大手术前病人或已出院(或死亡)的病人，要进行护理病例讨论。护理病例讨论各护理单元每年至少开展1～2次。
2.护理病例讨论可以在本病房举行，也可以与其他病房联合举行。
3.每次讨论会前，必须做出书面病史摘要，事先发给参加讨论的人员。
4.开会时由病房护士长主持，管床护士报告病人基本情况，大家共同讨论、分析病人现存的有关护理问题，参加人员进行认真讨论，提出具体护理措施。最后，由护士长做出总结。
5.做好护理病例讨论会记录。
八、护理会诊制度
1.本科室不能解决的护理疑难问题，需其他科室或多科室进行护理会诊的患者，经护士长同意即可向相关科室提出申请。
2.科室护士组长填写会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由，经护士长签字后(特殊情况除外)，送达受邀人员。紧急情况可通过护士长(夜间护士长)电话通知安排。由受邀方护士长安排护士进行护理会诊。
3.全院护理会诊由科护士长提出，经护理部同意，并通知有关科室参加，会诊时由科护士长主持，护理部负责人参加。
4.全院不能解决的护理疑难问题须进行院外会诊，由科室提出，经护理部和医务科同意，并与有关单位联系后进行。
5.护理会诊活动中，请求方及受邀方均应在患者护理记录和《护理会诊记录本》上做好记录，并签全名。
九、护理查房制度
1.护理部组织全院护理业务查房每季度一次;科护士长组织片区业务查房每两月一次;护士长护理业务查房每月一次。
2.护理业务查房前，所查病人的科室或管床护士应做好病人病史摘要，并通知参加查房人员。病史摘要内容应包括病人入院时的评估情况，入院时医疗诊断、护理诊断/问题，入院后所做各项治疗护理措施、效果等，以及目前存在的护理诊断/问题(及需要解决的问题)，参加护理业务查房人员应事先了解病人情况。查房中，应做好记录。查房后，主要查房人应对查房做出总结。
3.护士长应及时掌握病区危重、新、大手术、特殊疑难病人的各方面情况。通过查房，及时指导、解决病人实际问题，督促检查各项措施的落实，帮助护士业务水平的提高。
4.护理部要有计划参加科室护理业务查房，以了解病区护士业务水平、科室开展护理业务查房的情况及存在的问题，以便指导和研究解决问题。
十、病房管理制度
1.病房管理实行护士长负责制。
2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。
3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位臵，精密贵重仪器有专人保管，不得随意变动。
4.定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会。征求意见，改进病房工作。
5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。 6.医务人员必须按要求着装，佩戴服务牌上岗。 7.护士长全面负责保管病房财产，如药品、物品、设备。并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，防止过期、变质、遗失。如有遗失及时查明原因，按规定处理。
十一、护理安全管理制度
1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。
2.科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。
3.严格执行各项规章制度，如交接班、查对、消毒隔离、分级护理、不良事件报告等制度和无菌技术操作规程，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
4.对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，严防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。
5.严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。 5.1毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。
5.2病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到账物相符。 5.3内服药和外用药标签清楚，分别放臵，以免误服。 6.抢救器材做到五定管理：即定物品种类、定位放臵、定量保存、定人管理、定期清洁消毒。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
7.病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。加强科室水电管理，不漏水、漏电，发现有损坏及时报告总务科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配臵的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
8.做好安全防盗及消防工作，加强陪护和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用状态。
9.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
10.制订并落实护理人员的职业暴露制度。
11.对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。
十二、危急值管理制度
定义：“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表示患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。
1.危急值报告制度
1.1各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报，漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。
1.2临床科室医务人员在接到“危急值”报告后，必须严格按照危急值登记表的内容认真填写，字迹清晰，不得瞒报。医护双方签字确认。
1.3临床科室护理人员在接到医技科室通知时，一方面尽快检查核对标本采集方式、方法正确与否;另一方面应立即报告医师，采取相应措施。
1.4临床科室医师在接到医技科室通知的结果时，一方面通知护理人员尽快观察患者病情，另一方面立即采取相应措施，并向上级医师汇报。
1.5医师更改治疗方案、实施抢救措施前，应及时与患方沟通 ，并记载于病程记录中。
2.危急值报告流程：
2.1当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《危急值报告登记本》上详细记录。
2.2临床科室接到“危急值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程记录中记录接收到的危急值检查报告结果和诊治措施等。
2.3临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明已复查。报告与接收均遵循“谁报告、谁接收、谁记录”的原则。
十三、重点环节护理安全管理制度
1.加强重点环节管理：患者交接、患者信息的正确标识、药品管理、围手术期、管道管理、压疮预防、患者跌倒预防、有创护理操作、医护衔接等。
2.加强重点时段管理：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。
3.加强重点患者管理：疑难危重患者、新入院患者、手术患者、老年患者、接受特殊检查和治疗的患者、有自杀倾向的患者。
4.加强重点员工管理：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。
5.落实组织管理：护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房具体情况科学安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接要有明确具体的要求，并在排班中体现。
6.落实制度：严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。
7.落实措施：病房针对重点环节，结合病房的工作特点，提出并落实具体有效的护理管理措施保障患者的护理安全。
8.落实人力：根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点患者的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点患者的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。
十四、护理不良事件管理制度
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2.严格执行各项查对制度，做到“三查八对”，严格遵守操作规程。
3.各科室建立护理不良事件登记本，记录不良事件发生的原因、经过、后果及整改意见。
4.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，做到有预防措施、处理及时、定性准确。评定标准按贵州省《常见不良事件分类标准》执行。
5.发生护理不良事件后，要及时评估事件性质，造成严重后果的立即向值班医生、科主任、护士长、科护士长、护理部及分管护理院长报告;未造成严重后果的报告病区护士长、科护士长、护理部，时间不得超过24小时。并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
6.发生护理不良事件后，同时对有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。并填写“医疗安全(不良)事件报告”表。当事人应主动写出书面报告，说明事件经过、自己应负的责任及对不良事件的认识。
7.护士长应负责组织对事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内将报表报送护理部。
8.发生护理不良事件的科室或个人不得隐匿，应按规定上报。如有隐匿一经查实，除追究护士长及当事人的责任外，扣发科室质量管理分及护士长职务津贴。
9.护理部定期对不良事件发生原因进行分析，并提出防范措施，并及时将整改意见反馈到科室，并进行追踪分析，不断改进护理管理工作。
10.进修护士发生重大不良事件后，由医院提交处理意见，转原单位执行。实习生发生不良事件后，追究带教老师责任，同时，视情节轻重，对实习生进行批评教育或退回学校处理。
11.护理不良事件的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
十五、消毒隔离制度
1.认真贯彻执行《卫生部消毒技术规范》。医生护士工作期间穿工作服、戴工作帽，保持清洁，诊疗工作前后按手卫生标准洗手，无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。
2.凡认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤和粘膜，接触上述物品者，必须采取防护措施。
3.各类物品按清洁、污染分别放臵，医用垃圾与生活垃圾应加盖分别放臵。
4.治疗室明确区分清洁区、污染区。消毒物品必须有消毒日期，并按消毒时间摆放。
5.治疗室、换药室、注射室、手术室、产房、新生儿病房、血液净化中心、消毒供应中心、无菌器械敷料室、隔离室、传染病房等应有保洁措施及监控手段，定期做好监测工作及登记。
6.氧气湿化瓶、吸引瓶、雾化器、呼吸机管道等每周清洁消毒一次。碘伏、乙醇应密闭保存，容器每周灭菌两次。
7.传染患者入院，按常规隔离。传染患者的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理，未经消毒的物品不得带出传染病房，也不得给他人使用。传染患者用过的衣被，应消毒后再清洗。
8.传染病员应在指定的范围活动，不准串病房和外出。到他科诊疗时，应作好隔离消毒工作。出院、转科、转院、死亡后应进行终末消毒。
9.传染病员要按病种、病情、分期、分区隔离治疗。传染科工作护士进入传染区，要穿隔离衣，接触不同病种，应更换隔离衣、洗手，离开污染区，脱去隔离衣。
10.厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病员，应严密隔离，用过的器械、被服，住过的房间都要严格消毒处理，用过的敷料要在焚烧炉内烧毁。
11.静脉用无菌液体开启铝盖中心部位后使用不超过2小时，启封抽吸的溶酶超过24小时不得使用。凡开启无菌液体必须注明日期、时间、具体用途。
12.病床应湿式清扫，做到一床一巾，床头柜应一床一巾，用后清洁消毒备用。患者出院、转院、死亡，床单位必须进行终末消毒。
十六、护理健康指导制度
1.护理人员在提供护理技术服务时，根据患者的疾病和心里状况，提供适宜的健康保健知识服务，如入院介绍，术前、术后护理，服药、饮食、功能锻炼及注意事项，出院指导等。
2.各科室及门诊应根据科室医疗特色、患者需要，制定健康指导宣传栏或宣传册，定期以各种形式向患者及家属进行健康指导，集体上课每月不少于1次。
3.对住院患者开展健康教育，覆盖率应达100%。 4.健康教育指导应具有个性化，教育内容应适宜文化层次不同的患者和家属，通俗易懂有效果，患者知晓率达90%。
护理健康指导内容：
1.住院病人健康教育内容主要包括：
1.1介绍医院规章制度:如查房时间、病房安全管理制度等。 1.2介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。 1.3相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导、出院病人健康指导等。 1.4相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。
2.门诊病人健康教育内容主要包括：
一般指导(修养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、带药等)、专科指导、个体指导。 护理健康指导形式
1.个别指导：在护理查房时，由责任护士结合病情、家庭况和生活条件进行具体指导。
2.集体讲解：门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。
3.文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。
4.座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。
第二篇： 医院药库、药房消防安全管理制度
医院药品大都是可燃物，其中不乏易燃易爆化学物品。药品一经烟熏火烤即不能再用，防火措施非常重要。
一、药库防火制度
药库应在独立设立，不得与门诊部、病房等人员密集场所毗连。乙醇、甲醛、乙醚、丙酮等易燃、易爆危险性药品应另设危险品库，并与其他建筑物保持符合规定的安全间距，危险性药品应按化学危险物品的分类原则分类隔离存放。
存放量大的中草药库中，中草药药材应定期摊手，注意防潮，预防发热自燃。
药库内禁止烟火。库内电气设备的安装、使用应符合防火要求。药库内不得使用60W以上白炽灯、碘钨灯、高压汞灯及电热器具。灯具周围0.5m内及垂直下方不得由可燃物;药库用电应在库房外或值班室内设置热水管或暖气片，如必须设置时，与易燃可燃药品应保持安全距离。
二、 药房防火
药房应设在门诊部或住院部的底层。对易燃危险药品应限量存放，一般不得超过一天用量，以氧化剂配方时应用玻璃、瓷质器皿盛装，不得采用纸质包装。药房内化学性能相互抵触或相互产生强烈反应的药品，要分开存放。盛放易燃液体的玻璃器皿应放在专用药架底部，以免破碎、脱底引起火灾。
药房内的废弃纸盒、不应随地乱丢，应集中在专用筒篓内，集中按时请清除。
药房内严禁烟火。照明灯具、开关、线路的安装、敷设和使用应符合相关防火规定。
第三篇：新和医院消防安全教育培训制度
为了加强我院消防安全教育培训工作，提高全院职工消防安全素质，有效预防火灾及自然灾害，减少火灾危害，根据《中华人民共和国消防法》等有关法律法规制定本制度。
1、对新上岗人员和进入新岗位的职工进行岗前消防安全培训。
2、每年11月9日开展形式多样的消防安全宣传教育。
3、对现有在岗职工，每年至少一次消防安全的培训。
4、我院属消防安全重点单位，每半年至少组织一次灭火和应急疏散演练。
5、对职工的消防安全培训，应当将本科室病区岗位的火灾危险性，火灾危害性，防火灭火措施，消防设施及灭火器材的操作使用方法，人员疏散逃身知识等作为培训教育的重点。
6、医院各部位的消防安全重点部位、手术室、护理站、放射科、检验生化室、病历室、药库、药房，各病区病房、库房、氧气站、发电车、变电控制室、病例科、供应室、办公用品仓库、门卫、职工公寓、食堂，对以上工作部门人员保安义务消防人员进行经常性的消防安全教育及提示、提醒告知义务。
新和医院保卫科 2012年元月1日
新和医院灭火和应急疏散预案
为了进一步加强我院消防安全管理工作，根据《中华人民共和国消防法》、《山西省消防管理条例》、《机关团体、企业、事业单位消防安全管理的规定》，结合我院安保、消防工作的实际情况，特制定本预案。
1、全院各部位发现火险火灾的发生，首先组织全体保卫人员在第一时间内赶赴现场进行灭火，同时组织各科义务消防员、科室工作人员用手提式灭火器和室内固定消防栓进行初级火灾的控制扑灭。
2、及时拨打119火警报警电话，说明用什么引发的火灾，时间地址详细，在什么地方接警，最明显物在接警人手中。
3、紧急启动灭火和应急疏散预案，疏散引导组及时对患者及家属进行有序疏散和应急逃身，疏散时本着先救人，后救物的程序进行。转移到安全、空旷的地方，听从工作人员指挥。
4、疏散逃身时，尽量选择安全出口，低姿势前进，不要深呼吸，情况可能话，用湿毛巾或毛巾捂口和鼻子，防止烟雾、有害气体进入呼吸道。
5、安全防护组，首先对伤者进行紧急救助，楼内失火切忌慌乱，时间就是生命，千方百计降低火势蔓延速度，为逃身赢得尽可能多的时间。
新和医院保卫科 2012年元月1日
新和医院定期消防演练预案
为了进一步加强保障公民人身财产安全，认真落实消防安全管理制度，做到预防为主，安全第一，不断提升我院消防安全管理水平和广大员工的自防自救意识，全力预防重特大火灾发生，掌握应急处置的措施，懂的组织人员安全疏散的方法，熟悉消防器材的使用，落实分工，搞好协同配合，并开展实战演练。
1、医院属人员集中的场所，消防安全重点单位，一年举办定期消防演练两次，夏秋季节举行。
2、首先灭火行动组。当天值班保安人员、保卫科全体工作人员，总务科管道工、电工、卫生员等，用灭火器、规定消防栓进行初级火灾的控制扑灭。
3、通信联络组，根据现场初级火灾的扑救情况，迅速与119火警报警，说明由什么引起的火灾，什么时间，详细地址，在什么地方接警，最明显的物品在接警人手中。
4、疏散引导组。迅速组织患者及家属从速通过东西疏散，通道到达后院宽阔安全地段，做到有序疏散，防止发生踏拥挤现象发生。各科主任、护士长、负责人、医护人员组织全体住院有序疏散。
5、安全防护组。对转移疏散过程中，老弱病残施行救助，医疗抢险，紧急救护，抢救危重病人，疏散时以先救人、后救物的程序进行。
新和医院保卫科 2012年元月1日
第四篇：医院核心制度
1、首诊负责制度
1.1首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
1.2 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
1.3 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
1.4 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
1.5 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 1.6 医务办对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。
1.7 急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。
1.8 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。
2、首问负责制度
2.1 首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。
2.2 首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。
2.3 总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。 2.4 具体要求：
2.4.1 属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复;
2.4.2 属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复;
2.4.3 不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待;
2.4.4 对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。 3 三级医师查房制度
3.1 科主任、教授(副教授)查房制度
3.1.1每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加;节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。
3.1.2 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
3.1.3 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 3.1.4 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
3.1.5 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，
1 以提高管理水平。 3.2 主治医师查房制度
3.2.1 每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
3.2.2 对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
3.2.3 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
3.2.4 对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
3.2.5 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。
3.2.6 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
3.2.7 系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
3.2.8 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。 3.2.9 决定病人的出院、转科、转院等问题。
3.2.10 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 3.3住院医师查房制度
3.3.1 对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。 3.3.2 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
3.3.3 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
3.3.4 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
3.3.5 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
3.3.6 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 4 疑难病例讨论制度
凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。
4.1 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。
4.2 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。
5 术前病例讨论制度
对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。 6 死亡病例讨论制度
凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行 2 尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。
死亡病例讨论必须明确以下问题： (1) 死亡原因。
(2) 诊断是否正确。
(3) 治疗护理是否恰当及时。 (4) 从中汲取哪些经验教训。 (5) 今后的努力方向。 7 危重病人抢救制度
7.1 危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
7.2 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。
7.3 医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。 7.4 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。 7.5 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。
7.6 新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。 7.7 危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。 8 会诊制度
凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片„„等相关资料，填好会诊申请单。
8.1 科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。
8.2 科间会诊
8.2.1 门诊会诊
根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。 8.2.2 病房会诊
院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。 会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。 申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。 被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案 3 并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。 申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。 8.2.3 急诊会诊
急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。
8.2.4 院内大会诊
疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。
会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 8.2.5 院外会诊
本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。
需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。
8.2.6 外出会诊
外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。
外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，医务办根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务办并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。 8.2.7 会诊时应注意的问题。
8.2.7.1 申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。
8.2.7.2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。
8.2.7.3 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 9 查对制度 9.1 临床科室
9.1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 9.1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
9.1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4 9.1.4 给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。
9.1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。 9.2手术室
9.2.1 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 9.2.2 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
9.2.3 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 9.3 药房
9.3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
9.3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 9.4 输血科
9.4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 9. 4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 9.5 检验科
9.5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
9.5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。 9.5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 9.5.4 检验后，查对目的、结果。 9.5.5 发报告时，查对科别、病房。 9.6 病理科
9.6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 9.6.2 制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。
9.6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 9.6.4 发报告时，查对单位。 9.7 放射科
9.7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
9.7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 9.7.3 发报告时，查对科别、病房。 9.8 各临床及相关医技科室
9.8.1 各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 9.8.2 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 9.8.3 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
9.8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9.9 供应室
9.9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 9.9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。
9.9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
9.10 特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等) 9.10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 9.10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
9.10.3 发报告时查对科别、病房。
5 10 病历书写规范与管理制度
10.1 病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
10.2 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
10.3 新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由医师书写签字。
10.4 书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
10.5 病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
10.6 再次入院者应按要求书写再次入院病历。
10.7 病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。 10.8 首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
10.9 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10.10 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
10.11 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
10.12 凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
10.13 各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。 10.14 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。 10.15 中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 11 交接班制度
11.1 各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。
11.2 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 11.3 交班具体要求
6 11.3.1 护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。
11.3.2 交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。
11.3.3 护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。
11.3.4 医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。
11.3.5 交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。 11.3.6 白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。 其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。 12 医疗技术准入制度
12.1 为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。
12.2 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。 12.3 新医疗技术分为以下三类：
12.3.1 探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 12.3.2 限制度使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。 12.3.3 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
12.4 医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
12.5 医院由医务办牵头成立医院新技术管理委员会(由医院主要专家组成)及科室医疗新技术管理小组(由科室主任及专家3-5人组成)，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议;提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准;负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告;对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。 12.6 严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务办审核和集体评估。 12.6.1科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务办申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务办组织审核和集体评估;新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。
12.6.2 申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：
12.6.2.1 医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件;
12.6.2.2 拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况;
12.6.2.3 拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程; 12.6.2.4 拟开展探索使用技术项目的可行性报告;
7 12.6.2.5 卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。 12.6.3 探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报： 12.6.3.1 受理申报后由医务办进行形式审查;
12.6.3.2 首先由医务办依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估;
12.6.3.3 各科室申报材料完善后15个工作日内由医务办组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告;
12.6.3.4 由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。
12.7 医院医务办职责: 12.7.1 医院医务办负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。
12.7.2 按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。
12.7.3 医务办组织科室医疗新技术管理小组和医院经改办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。
12.7.4 医院医务办负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。
12.8 各科室每年按规定时间将本计划开展的医疗新技术项目报医务办,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。
12.9 在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。 12.10 申报医疗新技术成果奖：
12.10.1 申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务办参加医院评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料(临床效果及必要的对照)、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。
12.10.1 医务办每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。 12.10.2 医务办每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。
12.11 违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。 12.12 违反本办法规是的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
12.13 本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。
12.14 国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。
8 13 手术分级管理制度
13.1 手术分类，根据国 家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类： 13.1.1 一类手术：简单小型手术;
13.1.2 二类手术：小型手术及简单中型手术; 13.1.3 三类手术：中型手术及一般大手术;
13.1.4四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。
13.2 各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定： 13.2.1 住院医师可担当一类手术的术者，
二、三类手术的助手;高年资住院医师可担当二类手术的术者。
13.2.2 主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。
13.2.3 副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。 13.2.4 主任医师可担当
三、四类手术的术者。
13.2.5 上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。
12.3 手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 13.3.1 一类手术由主治医师或高年资医师审批。
13.3.2 二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。
13.3.3 三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。 13.3.4 四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案;科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。 14 医患沟通制度 14.1医患沟通制度
医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。
14.1.1 主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的沟通。
14.1.2第一次沟通为入院沟通，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记录《入院医患沟通记录》单。 14.1.3 第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。
14.1.4 第三次沟通内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。 14.2 术前沟通告知制度
14.2.1 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。
14.2.2 急诊手术沟通签字由总住院医师负责。
14.2.3 择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。 14.2.4 麻醉沟通签字必须由本院医师负责。
14.2.5 严禁择期手术的麻醉术前沟通和手术术前沟通及签字在手术当日或在手术室门前进行。
14.2.6 术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前沟通又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。
9 14.2.7 择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论讨论。
14.2.8 特殊医疗服务沟通签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假(更改入院、手术时间，被点名教授不上台等)。 14.2.9 违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。 15 临床输血管理制度
15.1《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。
15.2 病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。
15.3 病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周
一、
三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。
15.4 预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。 15.5决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
15.6 AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。
15.7急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。
15.8 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。
15.9 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。 15.10 每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。
15.11凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时;2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。
15.12 配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。
15.13 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。
15.14 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损
10 渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
15.15 输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。
15.16 取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 15.16.1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路;
15.16.2 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
15.17 输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录;保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。
15.18 输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。
附：
4.临床住院医师(士)职责
(1)在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。(2)对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。(3)书写病历、新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实行医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。(4)向主治医师及时报告诊断治疗上的困难以及病员病情变化，提出需要转科或出院的意见。(5)住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。(6)参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科分诊时，应陪同诊视。(7)认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行者地各种重要检查和治疗，严防差错事故。(8)认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。(9)随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。(10)在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
第五篇：医院感染管理核心制度
1. 医院感染流行暴发报告与控制制度
2. 医务人员手卫生制度
3. 多重耐药菌感染的预防与控制制度
4. 非结核分枝杆菌医院感染预防与控制制度
5. 医院消毒制度
6. 医院隔离制度
7. 医院感染管理知识培训制度
8. 职业暴露报告及处置制度
9. 医院感染监测制度
10. 消毒药械和一次性医疗器械、器具的管理制度
11. 医疗废物管理制度
12. 重点部位医院感染预防与控制制度
13. 重点部门医院感染管理