第一篇：医院感染管理检查记录
医院感染质量检查反馈记录登记
医院感染月检查反馈
检查时间：2015年1月3日
抽查
存在问题：
一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子
二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。
三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。
整改措施：
一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。
二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。
三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。
持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作;督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。 签字:李雪妮
医院感染月检查反馈
查检时间：2013年2月2日
抽查
存在问题：
一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。
二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。
整改措施：
一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。
二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。
持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。严格监督执行无菌操作技术 签字：李雪妮
医院感染月检查反馈 时间：2013年3月18日
抽查
存在问题：
一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。
二、院感记录不全、无自查记录。
三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。
整改措施：
一、更换新的无菌包布与无菌持物钳
三、院感记录及自查记录及时补齐。
三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。
持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作;督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。 签字：李雪妮
医院感染月检查反馈 时间：2013年4月14日
科室：妇产科1
负责人：卢晓雯
存在问题：
一、无菌区域不明确。无菌区域没做到清洁，无菌物品消毒时间严重过期，甚至无消毒日期。
二、产房器械没有做到打包灭菌，器械有锈迹。
三、浸泡液液面不足，更换日期过期。
四、抢救药品过期。
整改措施：
一、加强培训，加强医务人员无菌观念，严格执行无菌技术操作规程
二、更换新的无菌包布与无菌持物钳。
三、定期检查抢救车，及时更换到期抢救药品。
持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作;督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。 签字：李雪妮
医院感染月检查反馈 时间：2013年4月15日
科室：急诊
负责人：刘小花
存在问题：
一、输液瓶子上没有贴输液卡，没办法查对。
二、执行无菌技术操作不严，无菌观念不强。
三、输液药液没有现配现用。
四、输液器和空针没有毁型。
五、医疗垃圾和生活垃圾区分明。
六、湿化瓶浸泡桶过小，浓度不明。
整改措施：
一、规定输液瓶上一定要贴输液贴，并进行三查七对
二、加强培训，加强医务人员无菌观念，严格执行无菌技术操作规程。
三、液体严格执行现配现用。
四、加强对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。
持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作;督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。 签字：李雪妮
医院感染月检查反馈 时间：2013年5月23日
科室：妇产科2
负责人：卢晓雯
存在问题：
一、整个输液室及治疗室卫生差。。
二、执行无菌技术操作不严，无菌观念不强。医护人员在治疗室不戴帽子口罩，无菌治疗盘皮试空针放在治疗盘外，同时里面还放有手机充电，
三、医疗垃圾放类观念不强。、输液器和空针没有毁型，针头未放入锐器盒。
四、湿化瓶浸泡桶过小，浓度不明。
整改措施：
一、规定输液瓶上一定要贴输液贴，并进行三查七对
二、加强培训，加强医务人员无菌观念，严格执行无菌技术操作规程。
三、加强对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。
持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作;督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。 签字：李雪妮
第二篇：医院感染管理质量持续改进记录表
医院感染管理质量持续改进记录表 科室：日期：
督查内容：
1、清洁、消毒、灭菌执行情况
2、手卫生与自身防护落实
3、医疗废物的管理
4、无菌操作
5、传染病报告卡的制度执行情况
6、医院感染暴发事件应急处理
7、一次性无菌物品是否按规范使用
8、多重耐药菌的预防与控制
9、加强医院感染预防与控制的各项工作
存在问题：
原因分析：
改进措施：
督查者：
科室签名：时间：
改进措施落实情况 科室签名：时间：
效果评价 签名：时间：
医院感染管理质量持续改进记录本
第三篇：基层医院感染管理质量检查评分标准
项目及要求
分值
扣分原因
得分
一、院感染管理要求
1、有医院感染管理专(兼)职人员 2 无专(兼)人员扣2分
2、制定医院感染管理各项制度 3 无制度扣3分，不全或有错扣1分
3、开展医院感染管理知识宣教(至少半年一次) 3 未开展扣3分，一年一次扣1分
4、开展医院感染病例监测 1 未开展扣2分，已开展不扣分(无病房查5)
5、医院有职业暴露后的处理程序与整改措施。 1(2)
二、消毒、灭菌效果监测 10
1、使用中的消毒剂、灭菌剂
(1)、消毒剂：每季度一次，细菌含量<100cfu/ml，不得检出致病性微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分
(2)、灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分
2、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次 2 未开展扣2分，不全扣1分
3、医疗器械灭菌合格率必须达到100% 4 未开展扣4分，不全扣2分
三、病房(或治疗室)(无内镜室分值加倍) 10(20)
1、无菌物品必须一人一用灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作 2(4) 无菌物品复用扣2(4)分，未执行无菌操作扣2分
2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时后不得使用 1(2) 超出时间扣1(2)分
3、碘酒、酒精等容器每周灭菌2次(干保存注明日期、时间) 1(2) 未做到扣1(2)分
4、置于无菌罐盒内的灭菌物品一经打开，使用时间不超过24小时. (泡镊筒有消毒日期、时间记录，登记全。干保存时间明确) 1(2) 未做到扣1(2)分
5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换、湿化液应用灭菌水 1(2) 未做到扣1(2)分
6、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区;车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂 1(2) 未做到扣1(2)分
7、有紫外线消毒的日常监测登记并正确 1(2) 未做到扣(2)1分
8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂 1(2) 未做到扣1分
9、医用垃圾与生活垃圾分开防渗放置，符合国家规定(查科室) 1(2) 未做到扣1分
项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分
四、口腔科 10
1、有器械清洗、消毒室及放置无菌物品区域 1 无专用室扣1分
2、器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌，配备超声清洗机。 1 未做到扣2分部分未做扣1分(未用多酶清洗液扣1分)超声清洗机五扣1分
3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌
(查看每天诊疗人次数，计算与手机数) 2 未做到扣2分
4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记 1 未做到扣1分
5、查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液或手消毒剂的领用量，每天诊疗人次数，洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求。 2 未做到扣2分
6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜，查看防护用品种类。有持续质量改进措施(发现问题，有改进措施) 3 任何一项未做到扣2分
五、内窥镜室 10
1、科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区;保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理 2 未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分
2、各种内镜应分槽清洗，槽数要够流程需要 1 未分槽扣1分
3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次 2 未灭菌扣1分，效果未监测扣1分
4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道镜及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次 1 未消毒扣0.5分，未监测扣0.5分
5、内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部规范执行 2 清洗方法、消毒方法不正确扣2分
6、使用中消毒剂浓度必须每日监测，有记录 1 无记录扣1分
7、有工作人员防护措施及用品 1 未做到扣1分
六、检验科 5
1、工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片 2 未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分
2、报告单应消毒后发放 1 未消毒或打印报告扣1分
3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃 2 未无害化处理扣2分，浓度不到扣1分。
项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分
七、手术室 10
1、布局合理、三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉斑，表明光滑 1 三区不清扣0.5分，不清洁扣0.5分
2、对无菌、一般和隔离手术有严格的管理 1 管理不严扣1分
3、麻醉用具应定期清洁、消毒;接触病人用品应一人一用一消毒、灭菌 1 清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分
4、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标 1 部分未做扣0.5分，未开展扣1分
5、手术室人员及手术器具设备管理 3
(1)医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程，器械清洗符合流程 1 未严格执行扣0.5分
(2)严格限制非手术室人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子;手术病人应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋 0.5 穿戴不正确扣0.5分
(3)手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡 1 部分未做扣1分
(4)洗手刷应一用一灭菌 0.5 未做到扣0.5分
6、特殊感染手术的管理 1
(1)隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理 0.5 未注明或未严格消毒扣0.5分
(2)术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出 0.5 未做到扣0.5分
7、严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定 1 重复使用扣1分
8、医疗废物防渗存放，封闭运送 1 未防渗存放扣0.5分未密闭运送扣0.5分
八、医院废物管理(无内镜室分值加倍) 10(20)
1、 查看医疗废物的管理制度，清洁、消毒制度。 1(2) 无制度扣1分，不全或错扣1分。
2、 有医疗废物收集人员的人员培训记录。 1(2) 无培训扣1分。
3、 分别抽查内外科病房各1个，(或门诊科室)医疗废物的分类是否合格、盛放容器是否符合要求、登记项目符合要求。 1(2)
医疗垃圾混入生活垃圾中扣1分。
4、 有工作人员必备的防护用品、有专用运输车、箱，暂存地清洁，按规定登记 1(2) 无设施扣1分。
5、 生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器。 1(2) 医疗垃圾未防渗放置扣1分，锐器未放置在耐刺容器扣1分
6、 是否有资质的单位处置，登记、交接清楚，记录保持符合要求。 1(2) 非定点单位无登记扣1分。
7、垃圾院内密封运送 1(2) 未密封运送扣1分
8、垃圾房应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊绳、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。 1(2) 无明显标识扣1分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施1分
9、医疗废物统一回收处理 1(2) 无统一回收处理无发票扣1分。
10、有持续质量改进措施(发现问题，有改进措施)
1(2) 无检查及整改措施扣1分
项目及要求 分值 考评要点 扣分原因 得分
九、消毒供应室(无手术室分值加倍) 10(20)
1、分污染区、清洁区、无菌区、路线采取强制通过的方式，不准逆行 1(2) 三区不清扣1分
2、墙壁及天花板无裂缝，不落尘，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道 1(2) 不清洁扣1分
3、消毒员持证上岗 1(2) 无证扣1分
4、有消毒锅测试登记(工艺、化学监测等)，预真空消毒锅每天灭菌前进行B-D试验，每周一次进行生物监测并合格 1(2) 未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分
5、每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手、无菌物品等进行培养并达标 1(2) 未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分
6、无菌物品有明显消毒标志，注名物品名称、消毒日期、有效期、签名，并在包内外有化学监测标识 1(2) 每1个项目不全扣0.5分
7、进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用 1(2) 未做到扣1分
8、无菌物品贮存于柜橱内离地>20cm，离顶>50cm，离墙>5cm 1(2) 未做到扣1分
9、无菌物品存放排列有序，包布、容器清洁÷干燥;灭菌包体积不超标，润滑剂需用水溶性 1(2) 一项未做到扣0.5分
10、一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品贮存室 1(2)
未做到扣1分
十、一次性使用无菌医疗用品的管理 10
1、一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》，盖有红章 4 抽检2个产品，每个2分
2、进口的一次性使用无菌医疗用品必须具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识 2 抽检1个产品2分
3、物品存放符合要求： 2
(1)物品置于阴凉干燥、通风良好的物架上 1 房间潮湿或渗漏扣1分
(2)物架应离地面>20cm，离墙壁>5cm，离顶>50cm 1 不符合标准扣1分
十
一、医务工作人员手卫生的管理 5
1、 分别抽查病房或门诊科室各1个，有洗手标识，干手方法正确。 2 无标识及洗手液各扣1分
2、 洗手方法正确，观察3例医务人员洗手的依从性(洗手率，含用速干手消毒剂消毒手)。 3 抽查3位医务人员，有一不合格扣1分。
第四篇： 2015年11月医院感染管理检查情况
本月通过对全院院感工作检查，全院环境清洁卫生，消毒隔离制度执行情况基本良好，抗生素使用合理。但仍存在以下问题，现将检查结果汇总如下： 综合病区四楼：
一、发现问题
1.利器盒内医疗垃圾已满未及时更换，医疗垃圾登记本未及时登记。 2.地面与物表清洁不到位，病房床头柜未及时清洁。 3.外科处置室冲洗槽未清洁，清洁用具摆放凌乱。 4.医疗垃圾登记本护士一览未签名。
5.外科处置室治疗车发现有9包已开启未写启用日期纱布。
二、整改措施
科室护士长积极配合院感科工作，对以上发现问题及时组织科室人员进行整改
1.加强院感知识的培训，提高医务人员院感意识，严格按医疗废物管理规范执行。利器盒内废物超过3/4时应及时更换。
2.加强管理，督促清洁工做好地面与物表卫生后并按标识摆放好清洁用具。
3.加强管理，提高医务人员无菌意识，纱布棉球一经打开，使用时间不得超过24小时。 综合病区五楼：
一、发现问题 1.处置室无菌柜清洁尔灭已启用未写启用时间。 2.处置室医疗垃圾桶未归位。
3.污物处置间清洁用具未设标识，用具摆放凌乱。 4.被服推车存放在走廊，不符合院感要求。
二、整改措施
科室护士长积极配合院感科工作，对以上发现问题及时组织科室人员进行整改
1.加强管理，提高医务人员无菌意识，打开无菌物品要注明启用时间。 2.加强医疗废物的管理，严格按照医疗废物管理规范执行。 3.督促清洁工工作，严格按照院感要求做好清洁卫生并按标识摆放好用具。 综合门急诊：
一、发现问题
1.输液室方盘有灰尘，未及时清洁。 2.内科诊室检查床枕头套已破，未及时更换。 3.壮医科洗手池未贴有七步洗手图。
二、整改措施
科室护士长积极配合院感科工作，对以上发现问题及时组织科室人员进行整改
1.护理人员院感意识不强，使用后物品未及时清洁，已经督促护士做好清洁卫生。
2.加强管理，发现床单、枕套破裂，要及时更换，做好消毒隔离工作。 3.已按院感科要求及时把七步洗手图贴上墙面。 检验科：
一、发现问题
1.接收尿标本托盘脏，未及时清洁。
二、整改措施
科室主任积极配合院感科工作，对以上发现问题及时组织科室人员进行整改
1.加强对清洁工工作的监督，要求清洁工做好室内地面和各物表卫生工作。
效果评价：医院各部门对以上存在问题已积极整改，整改效果良好 感控科 2015年11月27日
第五篇：2014年11月份医院感染管理质量检查通报
各科室：
为进一步加强医院感染防控工作，防止院内感染爆发，保障医疗质量与医疗安全，根据医院《院感管理考核细则》等相关规定，院感科对全院各科室进行了院感控制质量检查。现将检查情况通报如下：
一、主要成绩
各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、卫生学监测、以及科室院感控制管理工作、院感知识学习、考核情况等总体情况较好;各种容器及无菌包按时消毒灭菌，书写开启时间.
二、存在问题
1、手卫生依然是院感控制的薄弱环节，全院各科室手卫生普遍执行不好;
2、妇保科：紫外线灯管用95%的酒精擦拭;
3、检验科：
1、安尔碘开启16天了，仍在使用 ;
2、紫外线灯管2个月未擦拭;
4、产 科：
1、产科门诊酒精棉球缸超过灭菌有效期仍在使用;
2、产科门诊紫外线灯管未用酒精擦拭;
三、原因分析
1、医务人员对手卫生制度的重要性仍然认识不足，缺乏依从性，各级领导不重视，管理松懈，执行力差，不起好的带头作用，有的甚至自己就不执行手卫生。
2、相关科室未充分认识到院内感染控制的重要性，抓院感质量管理有待进一步加强，尤其是在有效落实院感相关制度方面，院感暴发防范意识差.
3、医务人员执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、尤其《手卫生规范》等技术规范不严格，存在着发生交叉感染的隐患，无菌观念、消毒隔离依从性需进一步加强。
四、整改措施
1、各科室要充分认识院内感染控制的重要性，提高重视程度，制定有效管理措施，消除院感发生隐患。各科室主任、护士长要把院内感染控制工作当成大事来抓，院感管理及监控小组要切实担负起责任来，做好本科室院感监控与管理工作。
2、各科室要认真组织科室人员、物业人员加大对《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《手卫生规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》相关法律法规的强化培训，进一步加强院感管理工作，尤其要提高手卫生的依从性，严格执行《手卫生规范》的相关要求，控制院内感染的发生。物业人员还要严格按要求做好物业清理消毒等工作。
3、各科室要对照以上存在的相关问题和不足，认真组织开展自查自纠活动，查找隐患，针对存在的问题进行整改，制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落实，做到职责到位，分工明确，责任到人，以促进院感质量持续改进，确保医疗安全。
4、各科室、全体医务人员要重分认识到手卫生对院感控制的重要性，主动、严格地执行手卫生规范，尤其各级领导要带好头。
院感科
2014年12月1日