方案具有明确的格式和内容规范，要求其具有很强的实践性和可操作性，避免抽象和假大空的内容，那么具体如何制定方案呢？下面是小编为大家整理的《质量管理实施方案》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！
第一篇：质量管理实施方案
医疗质量管理实施方案
鼎城区妇幼保健院
医疗质量管理和持续改进工作方案
医疗质量与安全是医院发展之本，是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为不断提高、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与安全管理和持续改进工作方案。
一、指导思想
(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
(三)强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、工作方案
(一)相关组织及职责
院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全管理相关工作，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。全程医疗质量控制系统的人员组成可
1 分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
1、 医院医疗质量管理委员会及职责
医疗质量管理委员会：
组长：杨春花 业务副院长 副组长：鲁观喜 医务科主任 罗 华 护理部主任
成员：彭雁群 产科主任 覃辉娥 产科护士长
毛陵勇 儿科主任 颜林湘 儿科护士长
李望华 妇科主任 付中桂 妇科护士长
曾国军 麻醉科主任 曾红英 手术室护士长
陈尼亚 儿保门诊主任 伍建芳 门诊部主任
李静 医务科质控办组长 主要职责：
(1)在业务院长领导下，负责医院医疗质量与安全管理工作。
(2)开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。
(3)负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。
(4)对医疗质量管理的发展趋势进行了解，建立严谨、科学的医疗质量评价方法。
(5)医疗质量与安全管理委员会根据实际情况每季度开一次会议，研
2 究需要解决的主要问题。
(6)认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。 (7)负责医疗质量和安全管理知识的培训和宣传教育工作。
2、科室医疗质量控制小组及职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。
科室质控小组职责如下：
1.建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
2.对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。
3.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病历、处方、申请单、报告单、护理等)。
4.对各项护理制度执行情况进行检查。
5.根据医院《医疗质量管理》月通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。
6.每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。
3 7.每月按照医务科要求认真填写《科控记录本》。对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
8. 参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
9.定期向医务科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。
10.定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
3、临床一线医务人员
在医疗活动过程中，临床一线医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
(二)主要工作方法
按照PDCA循环：工作计划、执行检查、反馈问题、督促整改进行医疗质量持续改进，循环进行持续提高医疗质量。
1、 每月不定期的业务查房：由业务院长带队组织医务科、质控、药剂、护理对临床各科室的门诊管理、环节质控、护理及处方、住院医嘱进行检查;
2、 每月医务科组织各临床科主任对医疗质量管理进行相互核查并对问题进行通报整改。
3、 每月组织医院专家库专家对每位医生的归档病历进行终末质控评
4 比并进行奖罚。
4、 每月组织医院专家库专家对每位医生的门诊处方进行抽查，针对问题及时反馈并按照医院绩效管理方案进行相应的奖罚。
(三)、工作要求
1、基础管理的要求
基础管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。办公室、医务科、护理部、院感科、门诊办、药剂科、质控科、总务科、设备科、信息科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线;改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
2、环节管理的要求：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，
5 能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵抓好查对工作。
⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。
⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗情况。
⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑽持证上岗，严格执业准入。
⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 ⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，
6 杜绝病人往返跑路。
3、终末质量管理的要求：
质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价。
(四)实施细则见《鼎城区妇幼保健院医疗质量管理奖罚细则》
鼎城区妇幼保健院医疗质量管理委员会
第二篇：医疗质量管理实施方案.
XXX医院2018年医疗质量管理工作
实 施 方 案
医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。
一、指导思想
(一)实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。
(三)强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。
(四)医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。
(五)为提高我院的两个效益(经济效益和社会效益)，全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。
二、控制指标
1. 病床使用率≥85% 2. 病床周转次数≥20次/年 3. 平均住院天数≤10天 4. 入院病人三日确诊率≥90% 5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天 6. 入出院诊断符合率≥95% 7. 手术前后诊断符合率≥95%
8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%
1 9. 急危重症抢救成功率≥85% 10. 疑难病症好转率≥90%
11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97% 12. 甲级病案率≥90%(无丙级病案)
17. 无发生定性为完全或主要责任的
一、二级医疗事故 18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰
19. 医疗补赔偿(含减免)，每年不超过业务收入的3‰; 20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 21. 院内急会诊到位时间≤10分钟
22. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 23. 单病种治愈好转率高于同级医院水平
24. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 25. 法定传染病报告率100% 门(急)诊
1. 处方合格率≥95% 2. 门诊病历书写合格率≥90% 3. 门诊与出院诊断符合率≥90%
4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 5. 急救物品完好率100% 6. 器械、仪器完好率90% 护 理
1. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90%;基础护理合格率≥90%
2. 危重患者(特护、一级护理)护理合格率≥90% 3. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90% 4. 健康教育覆盖率达到100%;陪护率≤5% 5. 护理表格书写合格率≥95%
2 6. 一人一针一管执行率应达到100% 7. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
8. 无护理并发症(烫伤、褥疮、坠床)(难免褥疮例外) 9. 年护理严重差错发生次数≤0.5 10. 年护理事故发生次数为零 11. 新护士上岗前培训率100% 12. 护士、护师规范化培训率70% 13. 主管护师以上继教覆盖率≥80% 14. 技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率≥95% 15. 护理人员理论考试每年一次，参与率≥95% 16. 病房床位与病房护士比例1：0.4 医院感染
1. 医院感染率≤10% 2. 医院感染漏报率≤10% 3. 无菌手术切口感染率≤0.5% 4. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
5. 一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达100% 医 技
总的质量目标：
1. 医技科室检查报告准确率≥95% 2. 检查报告误诊率≤3% 3. 报告及时性≥95% 4. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时
5. 检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟;平诊≤2小时
6. B超、内镜查完即发报告
3 7. 放射科平片出报告：急诊<30分钟;平诊<2小时 8. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 9. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周 放射科：
1. X光摄片甲片率≥90% 2. 废片率≤0.5% 3. X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥95% 4. 阳性率：普通片、CT、MRI检查阳性率≥70% 检验科：
1. 临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤80)
2. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准 3. 血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2) 4. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%
5. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60% 6. 报告单审核率达100% 药剂科：
1. 处方复核率≥90% 2. 调配处方差错率≤1/10000 3. 中药处方饮片误差≤±5% 4. 无假冒伪劣及霉烂变质的药品 5. 药品供应满足率≥95% 6. 药品收入占总收入比例≤40%
7. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50% 8. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40% 9. 每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%
三、具体要求及措施
(一)健全管理体系
4 医院医疗质量管理委员会
委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
医疗质量管理委员会职责
(1)负责医院医疗质量与安全管理工作。
(2)开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。
(3)负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。
(4)对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。 (5)根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。 (6)认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。 (7)负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。 质控科工作职责
(1)负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。
(2)负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。
(3)建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，收集相关信息资料，为医院决策提供依据。
(4)负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。
5 (5)对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。
(6)职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。
(7)负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院质量与安全管理工作会议，研究解决质量管理中发现的问题，促进医院质量管理的持续改进。
科室医疗质量控制小组职责
科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。
科室质控小组职责如下：
(1)建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。
(2)对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。
(3)对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病历、处方、申请单、报告单、护理等)。
(4)对各项护理制度执行情况进行检查。
(5)根据医院《医疗质量管理》通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。
(6)每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。
(7)参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
(8)定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医
6 疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。 (9)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大。在质控过程中，特别要强调对18项医疗核心制度的落实，确保医疗质量控制的正确实施。为此，对各级医务人员的要求分述如下：
门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 (3)门诊病历书写完整、规范、准确。 (4)合理检查，申请单书写规范。 (5)具体用药在病历中有记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。 (7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范，不得缺项。
7 (5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
(11)病人出院时须经科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。
(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
(8)手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，
8 按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 (10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
病房主任(副主任)医师
(1)组织制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房1—2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。
(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。
(二)、医疗质量管理内容 基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全(1)工作制度、岗位职责;(2)诊疗规范、
9 操作技术常规;(3)医疗流程;(4)医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：办公室、医务科、护理部、院感科、门诊部、药剂科、质控科、后勤科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱，为病人导医，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
环节质量管理：
环节质量是质量管理重要环节之一。因此，必须按要求抓好：
1、全院职工都必须严格自觉履行好自己的岗位职责，是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，经常开展履职教育。
2、科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵抓好查对工作。
⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。
⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查在岗情况。
⑺做好病历及时、客观、准确、规范的书写，上级医师及时修改签
10 名，按时归档。归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻做好医患沟通工作及谈话记录，做好院内、科间、同事之间的沟通，确保质量管理的执行及工作正常运转。
⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑽持证上岗，严格执业准入。
⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊疗质量。
⑿在医疗工作中如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
终末医疗质量管理：
1、单病种管理：
确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，以及医疗文件公布的单病种，并按相关规定进行管理，
2、质量指标管理: 医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，进行管理，定期分析评价。
四、科室质量考核标准(1-7考核标准见附件)
五、考核方法和奖惩制度
(一)质控科定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
(二)每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
(三)科室考定分五个档次，考核分：≥95分为优秀，<9
5、≥85分为良好，<8
5、≥75分为一般，<7
5、≥65分为差，<65分为较差。
(四)科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
(五)重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，对责任
11 人按相关规定进行经济处罚等处理。
第三篇：住院病历质量管理实施方案
病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的重要方式。为此，我院特制定病案质量管理实施方案。
一、病历书写要求
病历书写严格参照下发的《医院病历书写规范》执行。 各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。
二、病历质量管理
第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打印、签名。病案归档前，认真对照规范要求进行自查，对所管病人的病历质量负责。
第二级：科主任，对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并督促、审核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性。定期对本科室运行病历进行全面检查，对出院病历进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改;对科内重点患者(病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾)的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。要有相关记录。 第三级：医务科(包括病案室及医院病历评审专家组)。医务科对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控来实施。
1、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内容不全、格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。
2、终末病历质控：病历评审专家按照《医院病历质控标准》对出院病历进行质控。医务科对重点病历进行二次质控，以确保重点病历质量达到要求，同时也对专家组病历评审进行监督。重点病历包括疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过30天、非计划再次手术等。
3、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽查两种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进行督查，每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。检查书写及时性和质量(重点是入院记录、首次病程记录及三级查房、各种病程记录、各种知情同意告知签署情况、会诊制度、疑难病例讨论制度等的执行情况)。
4、第四级：病案管理委员会。负责全院病案管理的监督、控制和管理工作。每季度召开病案质量管理会议，对本季度病历质控情况进行点评、促进持续改进。评选出优秀病历个人奖及科室病案质控工作成绩突出奖。
三、评定办法
(一)病案质量评定实行单项否决制，对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。(详见《医院病历质控标准》)
(二)凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级
1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项(含三项)以上。
2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析;无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。
3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。
4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。
5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论(急诊手术除外)。
6、无三级医师查房或超过规定时间(一周);疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。
7、缺出院记录;死亡病人缺死亡前的抢救记录;缺死亡记录或死亡病例讨论。
8、缺整页病历记录造成病历不完整;有不符合规范要求的涂改、补贴;错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。
(二)凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历
1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。
2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。
3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。
4、重要操作失误者。
5、按规范要求应有知情同意书而缺如。
6、病历归档时若缺少住院病案首页、出院小结、入院记录、病程记录(包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、术前小结、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、各种病例讨论记录、术后首次病程记录)、手术记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清单记录、会诊记录、医患沟通记录、各种知情同意书、辅助检查报告单(包括病理报告单、医学影像检查报告、化验报告单)、医嘱单等任一项按丙级病历处罚。
四、病案质量控制目标
归档病历甲级病案率≥90%，患者出院后，住院病历在两个工作日病案回收率达到≥95%，在7个工作日内归档率100%。杜绝丙级病历和病历丢失。
五、奖惩办法
优秀病历奖励办法：
1、根据医院管理需要，定期或不定期进行优秀病历评比或病历书写竞赛活动，病历质量评选第一名的科室奖励科主任500元，病历质量前3位的医师分别奖励300、200、100元。
2、设置年终优秀病历单项奖，奖励500元。
3、参加省市住院病历展评，获奖者给予适当奖励。 缺陷病历处罚标准：
(一)丙级病历：(包括运行病历及终末病历)
1. 丙级病历扣主管医师500元/份，反复出现者加倍处罚，并再培训考试。同时扣除科主任300元。
2. 丙级病历因非主管医师书写病历存在缺陷而造成的(如：因麻醉记录或缺输血记录单等其他科室的病历文书造成)，则处罚相应的责任人(如麻醉科、输血科等)500元/份，责任科主任300元。
3. 同一医师在一个晋升周期内出现三份丙级病历则延缓晋升一年。
4. 在科室及个人的年终评优中，出现两份丙级病历者取消科室及个人的评优资格。
(二)单项否决病历每份处罚主管医师200-500元，责任科主任100-300元。
(三)乙级病历每份处罚主管医师100元，责任科主任50元。
(四)丢失病历每份罚责任人2000元。
(五)在出院后7个工作日后未按时归档病历，处罚主管医师每天每份病历10元，直至归档。
(六)借出病历未按时归还者，处罚借阅者每天每份病历10元，直至归还。
(七)在院期间住院病历交由患者或家属自行复印者，扣责任科室每次每份病历50元。
(八)丢失病历、丙级病历等原因给医院造成不良影响(如上级部门检查通报等)和法律纠纷者，视情节严重程度，由责任科室和责任人承担相应的后果。
(九)处罚金额从责任科室绩效中扣除，由责任科室负责追究责任人的责任。
本规定由医务科负责解释。本规定自2018年4月16日起开始实施。既往与此规定不符者，以此规定为准。本方案执行过程中如有问题，请各科室及时收集报医务科。
医务科
第四篇：“质量管理提升”活动实施方案
一、指导思想
本次活动以“提高质量管理意识，加强过程质量管控，保证公司质量信誉，认真贯彻公司质量方针”为指导思想。
二、活动目的
通过开展技术资料培训、学习，质量事故原因分析、教育以及现场质量检查等活动，全面提高项目部全体员工、施工队伍负责人的质量管理认识，强化质量管控意识，牢固树立“质量为本”的施工理念，解决当前施工管理过程中存在的具体质量问题;同时进一步提升项目部质量管控水平，确保项目部的质量管理体系有效、顺畅运行。
三、活动主题
本次活动的主题是：重质量、保安全、抓落实、创品牌。
四、活动时间
2014年4月1日至2014年4月30日。
五、组织领导
为切实推动本次整治活动的顺利进行，成立“质量管理提升”活动领导小组，并邀请北方公司总工黄增财、贵黔公司总工王宗仁、贵黔公司副总经理于然东等领导进行督察和指导，“质量管理提升”活动领导小组具体人员组成如下：
组长：(项目经理)
副组长：(项目总工)
组员：***
六、活动的步骤、分工和时间安排
本次“质量管理提升”活动共分四个阶段进行：
第五篇：质量管理效益年活动实施方案
吴起采油厂2012年计划生产原油226万吨，面对这一既定目标，该厂积极调动各方面有利因素，大力开展二季度劳动竞赛活动，以“质量效益年”活动为载体，全面开展各类学习培训及技能比武活动。同时在安全生产方面继续推行领导包月检查制度，确保采油厂生产经营各项工作安全平稳运行，为全面完成全年目标任务构筑坚强堡垒。
时令已进入夏季，洛河源头的吴起采油厂到处呈现出一派繁忙景象。在生产一线，各基层单位纷纷以贯彻集团、油田、采油厂职代会精神为契机，大力开展劳动竞赛，迅速掀起“比学习”、“比技能”、“比产量”的浓厚氛围，全力冲刺时间任务硬过半;在机关单位，及时开展纪律作风整顿工作，全面加强后勤机关科室协作服务意识，提升服务水平，助推采油厂生产经营各项工作有序进行。
眼下，正是全厂下下团结一心奋力夺油会战的关键时期，该厂又及时推出五项措施，全力助推生产经营稳步前进。
一是狠抓关键环节，确保产量主动。
面对226万吨原油生产任务，要站在讲政治、顾大局的高度，敢于勇挑重担，进一步夯实生产责任意识，加强生产调度，逐级分级生产任务，加压紧逼，环环相扣，确保生产经营高效运转。同时在科学技术应用、新井投产、油井计量化验、注水开展等方面也要下大力气，紧紧围绕生产生产扎实有效开展。
二是加强协调配合，确保政令畅通。
只有加强协作协调，才是助推生产经营常态化发展的有效手段。各部门要合理分工，不高各自为政;各级领导要进一步增强责任意识，经常深入基层，到生产一线求发展、讲实话、出实招、干实事，大力推行吃住在一线、岗位在一线、问题解决在一线的“一线工作法”，确保全厂各项工作落实到位，执行到位，全面提升协作满意度，形成各级联动、齐抓共管的良好工作格局。
三是严明组织纪律，确保队伍纯洁。
要持续加强劳动纪律建设，各级领导干部、全体职工都要尽快适应新的工作要求，全身心投入到工作中来，要心存企业，以大局为重，想企业所想，加强团结，鼓足干劲，拧成一股绳，共同把各项工作推向前进;要客观冷静对待发现问题，合理解决，不断强化工作措施，落实工作责任，全面加强队伍建设和纪律作风建设，为采油厂和谐发展、科学发展、持续发展提供有力的思想整理和组织保证。
四是注重职工利益，确保大局稳定。
要建立和谐的劳动关系，在关系到员工切身利益的重大问题上，厂里面高度重视，一方面在认真宣贯劳务派遣有关政策，另一方面在积极争取上级政策优惠，保证职工的更本利益不受损害;同时要充分发挥职能科室及党组、团组织的桥梁纽带作用，全方位构筑企业与员工沟通的平台，形成上下联动、共谋发展的民主管理工作新格局。
五是突出隐患整改，确保安全生产。
要进一步加强重点区域的监管，落实责任主体，积极开展安全标准化活动，彻底杜绝“三违”现象，切实把安全生产落实到企业经营考核之中，全厂上下要分清利害，认清形势，始终绷紧安全生产这根弦，确保全厂各项工作平稳运行。
三、方法步骤
这次“质量管理效益年”活动，从3月份开始至12月底结束，分为动员部署，活动实施，总结考评三个阶段：
(一)动员部署阶段(1-3月)。一是召开“质量管理效益年”活动动员大会，明确活动总体要求、目标任务、主要任务、保障措施等。二是组织单位全体人员学习农业综合开发有关制度、业务知识及“质量管理效益年”活动有关要求，进一步提高认识和开发工作人员业务素质。
(二)活动实施阶段(4-11月)。组织开发办业务人员、项目建设单位到先进省、市、县参观学习，进一步提高争先创优意识、质量标准意识。并对照先进单位，对照国家、省、市、县项目建设标准、管理制度要求，寻找差距，查找农业开发工作中存在的问题和薄弱环节，剖析产生问题的原因，并有针对性地制定整改方案，落实整改措施，完善项目管理有关制度，制定科学、高效的工作流程，进一步规范项目与资金管理;加强调查研究，认真总结和探索农业综合开发新思路、新机制、新举措。通过举办研讨会、座谈会、印
发宣传材料等多种形式，互相交流经验，推广先进典型，全面促进开发工作;开展争先创优活动，强化项目实施管理，强化质量标准意识，积极争创先进单位、优秀项目、优秀工程，全面提升我区农业综合开发工作整体水平。
(三)总结考评阶段(12月)。按照“质量管理效益年”活动要求，围绕项目建设质量是否提高、管理工作是否得到强化、工作效率是否得到提高，存在的问题是否及时整改、整体开发水平是否显著提高等进行全面总结。并根据市开发办制定的“农业综合开发质量管理效益年”活动考评办法和各项争创活动评分标准，争取在全市考核中取得好的名次。
四、保障措施
1、加强领导，精心组织。为保证这次活动开展的扎实有效，区农业开发办成立以党组书记、主任朱建忠同志任组长，副主任王延臣同志任副组长，相关业务人员为成员的活动领导小组。领导小组下设活动办公室，负责活动的组织实施，并定期向市开发办上报活动进展情况。把开展“质量管理效益年”活动作为今年的主要工作任务，主要领导亲自过问，靠上抓。要明确任务，落实责任、将各项工作任务层层分解，细化到人。统筹协调、周密部署，确保“质量管理效益年”活动扎实有效，达到预期目的。
2、真抓实干，务求实效。开展“农业综合开发质量管理效益年”活动的措施要具体，工作要细致，精力要集中，人力要加强。要把开展“质量管理效益年”活动与开发工作
紧密结合起来，切忌流于形式，避免花架子、走过场和敷衍了事。通过开展这次活动，真正实现项目建设质量标准明显提高，项目与资金管理进一步规范，开发效益显著提高，开发总体水平有一个较大的提高，确保这次活动取得实实在在的效果。
3、加强督促检查。区开发办“质量管理效益年”活动领导小组将采取专题调研、经常性督查、随机抽查等形式，及时了解活动进展,总结活动中的好做法及典型经验，更好地推进这项活动有效开展。
二O一一年三月十八日