论文题目：昆明市主城区基于社区卫生服务中心居民慢性肾脏病调查研究
摘要：[目 的]慢性非传染性疾病（NCD,Non-communicable chronic Diseases）是 2 1 世纪全球公共卫生问题,其中慢性肾脏病（CKD,chronic kidney disease）因为起病隐匿并发症严重,医疗资源消耗巨大,患者生存质量低,对家庭、社会、国家影响严重,CKD同样是一个严重的公共卫生挑战。CKD患病率高,在中国CKD患病率达10.8%,特别在CKD早期缺乏有效的早期诊断识别及管理。在《健康中国2030规划纲要》指导下,强调基层预防疾病为重点,目前暂缺云南省CKD的公共卫生流行病学等相关调查,结合目前昆明市社区卫生服务中心中已有的高血压、糖尿病慢性病管理基础,本研究将CKD在临床医学及预防医学中融合起研究,基于社区卫生服务中心,从公共卫生角度按健康生态学模型理论,基于社区卫生服务中心,对居民进行CKD的四部分系列调查研究,发现基于社区卫生服务中心CKD的影响因素及流行病学调查情况,建立社区CKD诊断模型,为社区卫生服务中心管理CKD提供早期诊断及防治提供策略和理论依据。本研究旨在:1.探索CKD在社区卫生服务中心中管理的可及性,基于健康生态模型理论,采用多维多层次健康相关调查方法,探讨云南省昆明市基于社区卫生服务中心,居民中CKD影响因素等。2.基于目前已有国家社区卫生服务中心慢性病管理基础,对CKD高危人群（糖尿病和高血压人群）,进行CKD横断面流行病学调查,发现CKD高危人群的流行病学特点,为高危人群中CKD防控提供理论支持。3.考虑个体基因层面,对筛查出CKD患者进行分子流行病学实验研究调查,发现云南省昆明市社区居民CKD易感基因,提供精准的实验室诊断依据。4.探索构建适用于社区卫生服务中心中方便实用的CKD早期诊断模型,为社区CKD早期防治提供实用工具。5.提出社区卫生服务中心管理CKD相关政策建议及管理策略。[方法]首先,基于社区卫生服务中心,针对社区全部居民,采用宏观问卷调查及体格检查调查昆明市主城区社区卫生服务中心居民关于CKD的基本情况,掌握居民关于CKD危险因素、知晓情况、社区卫生服务利用评价及居民健康素养情况调查。其次,针对社区卫生服务中心已经管理的慢性病人群（高血压和及糖尿病患者）进行CKD横断面流行病学调查:采用问卷、体格检查、血清实验学检测、尿常规分析、尿早期肾损伤（尿微量白蛋白）检测,得出这两类CKD高危人群中CKD流行情况。再次,针对个体先天特质,对CKD易感基因PVT1基因进行检测5个SNP基因位点多态性分析,为CKD诊断提供分子生物学证据。基于前三部分数据,采用机器学习建立四种基于社区卫生服务中心的CKD风险评估预测模型,发现13个指标对模型建立起主要作用。并建立社区CKD诊断模型,对社区居民实现早期诊断CKD,为CKD早期诊断提供依据。最后,总结四部分研究结果,对社区卫生服务中心管理CKD提出建议及策略。[结果]第一部分,发现社区居民中对CKD管理需求度高,社区居民中CKD危险因素存在并在慢病人群突显,居民CKD知晓率低,社区卫生服务中心和居民对CKD的供需矛盾不平衡,居民个人健康素养意识强,但实际居民健康效能评价低,特别需要关注慢性病CKD高危人群（高血压、糖尿病人群）,慢性病人群对社区CKD管理的需求更高。第二部分,基于社区卫生服务中心的高血压糖尿病人群中CKD流行病学调查,发现高血压糖尿病人群中CKD总患病率为42.6%。高尿酸、男性、肥胖是CKD危险因素。采用尿微量白蛋白检测,白蛋白尿异常阳性率高达37.0%。分别采用中国人改良MDRD公式、2009 CKD-EPI公式、2012 CKD-EPI胱氨酸抑制素C公式计算eGFR下降率不同,其中2012CKD-EPI胱氨酸抑制素C公式估算eGFR下降阳性率最高（13.4%）,用中国人改良MDRD公式估算eGFR下降阳性率最低（4.8%）。通过采用患者积极度量表（PAM13）分析不同分组的慢性病人群,发现不同分组对疾病积极度有统计学差异,需要社区医护及患者提高对慢性病的积极度。第三部分,在昆明市主城区社区卫生服务中心高血压糖尿病患者中,采用PCR-RFLP 进行 PVT1 基因 5 个 SNP 位点（rs1499368、rs1121947/rs2608030、rs11993333、rs2720659、rs2720660）多态性研究,基因 PVT1rs11993333 及rs2720659多态性在CKD组及非CKD组间有统计学差异,rs11993333基因型TC及TT基因和rs2720659基因型AG及GG在CKD组人群中高表达,其可能为CKD诊断预测的因素之一,并且建议采用PCR-RFLP对社区CKD高危人群进行PVT1基因进行SNP多态性检测,在早期筛查、疾病随访观察及并发症监测中作为影响因素分析。第四部分,基于前三部分调查数据,通过logistic回归分析,建立基于社区卫生服务中心的CKD风险评估预测模型,发现13个指标对模型建立起主要作用,纳入并建立SVM、RF、Naive Bayes和ANN建立CKD预测模型,比较四种模型各项性能,提出最佳社区CKD诊断ANN模型。最后为社区卫生服务中心提供实用方便的CKD诊断预测模型,最后提出社区筛查、管理CKD的策略及建议,为社区CKD管理提供理论依据。[结 论]基于昆明市主城区社区卫生服务中心已经有的条件及资源,对社区中不同风险居民进行CKD防控非常有必要。在社区卫生服务中心建立CKD管理,做好CKD基层预防。需要在社区慢性病人群（糖尿病高血压患者）开展早期CKD筛查,并对该类人群进行尿微量白蛋白检测,可以提高医护对CKD早期筛查的意识,给予社区管理的慢性病患者更多CKD早期防治干预。建立并实现为社区医护方便实用的社区CKD早期诊断模型,提高社区居民对CKD认识、早期发现CKD患者,为社区卫生服务中心居民的CKD管理提供三级预防管理理论依据和策略。本研究创新性:本研究为云南省昆明市首个基于社区卫生服务中心的CKD调查,研究按健康生态学模型理论,从个体先天特质、个体行为、家庭、社区及生活环境、社会经济卫生政策,包括健康因素的整个多维多层次内容,融合预防医学及临床医学,从公共卫生角度调查出发,基于社区卫生服务中心,将CKD与慢性病高血压糖尿病防控结合,从全社区普通居民到CKD高危人群,再到筛查出CKD人群基因多态性分析,调查方法全面包括:宏观问卷调查、体格检查、血清生化检测及尿液检测、肾损伤早期标志物检测、基因多态性分子检测,弥补了既往单个层面的研究,最后构建出社区CKD早期诊断模型,为社区早期诊断评估CKD提供实用工具。
关键词：慢性肾脏病;社区卫生服务中心;慢性病;高血压;糖尿病;流行病学调查;人浆细胞瘤变异易位基因;人工智能;预测模型;公共卫生
学科专业：内科学
缩略词表
中文摘要
ABSTRACT
前言
研究背景
1. 慢性肾脏病是严重的公共卫生问题
2. 慢性肾脏病流行病学现状
3. 基于社区卫生服务中心的慢性病管理
4. 健康生态学模型及我国慢病防控
5. 研究基础及重要性
研究目的及框架
1. 研究目的
2. 研究框架
第一部分 社区居民中CKD宏观基本情况调查——CKD危险因素、知晓情况、社区卫生服务利用评价及居民健康素养情况调查
资料与方法
1. 研究对象
2. 样本量估算
3. 研究地点选取
4. 抽样框架
5. 诊断标准
6. 调查研究方法
7. 统计方法
结果
1. 人口学特征描述
2. 居民个人健康体检情况
3. 居民CKD危险因素分析
4. 居民对CKD知晓情况分析
5. 居民健康素养评价
6. 社区卫生服务中心PCAT评价
7. 社区居民关于慢性肾脏病在社区管理意愿调查
讨论
1. 昆明市主城区社区卫生服务中心调查居民基本情况
2. 昆明市主城区居民CKD危险因素
3. 昆明市社区居民CKD知晓率
4. 昆明市社区居民健康相关生命质量评分
5. 社区CKD管理可行性分析
结论
第二部分 高危人群CKD筛查——高血压、糖尿病患者中CKD流行病学调查研究
资料与方法
1. 研究对象
2. 样本量估算
3. 诊断标准
4. 研究方法
5. 统计方法
结果
1. 人口学特征描述
2. 社区不同慢性病人群实验室检测结果
3. 社区慢性病人群CKD相关影响因素分析
4. 慢性病人群慢性病控制情况问卷调查
5. 社区慢性病人群其他慢性病调查情况
6. 社区居民家庭支持调查及疾病指导需求调查
7. 慢性病患者积极度量表调查
讨论
1. 社区高血压、糖尿病患者中CKD流行病学调查分析
2. 社区高血压、糖尿病患者慢病控制调查分析
结论
第三部分 CKD患者基因多态性研究——PVT1基因5个位点实验研究
资料与方法
1. 研究对象
2 .样本量估算
3. 实验研究方法
4. 数据分析
结果
1. PVT1 5中SNPs实验图谱
2. 调查对象人口学资料
3. 基因型Hard-Weinbery平衡检验
4. PVT1 5个SNPs基因型在所有组间分布比较
5. PVT1 5个SNPs基因型在CKD和非CKD组间分布比较
讨论
结论
第四部分 建立CKD早期诊断预测模型——基于前期数据采用机器学习建模
资料与方法
1. 研究对象和相关资料
2. 统计学方法
3. 社区慢性肾脏病预测模型的建立
结果
1. Logistic回归建立CKD风险评估系统
2. SVM模型预测结果
3. RF模型预测结果
4. Naive Bayes模型预测结果
5. ANN模型预测结果
讨论
结论
全文总结
1. 本研究的意义
2. 本研究创新性
3. 本研究不足及未来展望
4. 政策建议
4.1 落实《“健康中国2030”规划纲要》,预防为主、做好基层CKD防控
4.2 结合社区慢病管理基础,针对高危人群重点防控CKD
4.3 基于社区,建立CKD三级防控
4.4 基于本研究结果,具体建议和措施
参考文献
附录1 CKD调查普通居民用表
附录2 CKD调查高血压、糖尿病患者用表
综述 慢性肾脏病流行病学调查研究进展
参考文献
致谢