下面是小编精心推荐的《医疗机构医疗保险管理论文(精选3篇)》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。摘要：我国在不断推动医疗保险制度完善的过程当中，也加强了医疗保险基金支付方式的变革，但是这种支付方式的变革也会对医疗机构的管理工作产生一定的影响，为了带动医疗机构医疗服务水平的提升，需要能够不断促进医疗机构的改革，采用一个良好的适应当前医疗保险基金支付方式的变革，向人们提供更加高水平的医疗服务。
医疗机构医疗保险管理论文 篇1：
论医疗保险基金支付方式对医疗机构管理的影响
[摘 要]近年来，由于医疗费用的增长速度逐渐加快，医疗保险基金制度的普及范围也随之越来越大，这对医疗保险支付方式的使用提出了更高的要求。传统的医疗保险支付方式已经不能满足人们的基本需求，因此，改革医疗保险支付方式，大幅度提高医院的管理水平迫在眉睫。文章在分析中国最近几年来医保支付方式变革的基础上，找出医保支付的具体发展走向，为医院后期的发展方案制定提供一定的参考。
[关键词]医疗保险基金;保险支付方式;总额预付制
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.35.058
根据国家医保局发布的2019年医疗保障事业发展统计快报数据显示，截至2019年年末，我国基本医疗保险基金累计结存26912.11亿元。医保费用的支付又称医保费用的报销，主要用于补偿参保病人的医疗报销，可以促进医保功能的尽快实现。医保基金来源于职工单位和个人缴费、居民自愿缴费和中央、省、市、县居民财政补助，包括筹资、支付和资金管理，具有一定的灵活性。
医疗保险基金支付方式改革的直接目标之一，即是借助支付经济杠杆来优化医疗机制补偿机制的变更，以此辅助公立医院的优化改革，减少因过度医疗状况的出现概率，推动供应商逐步由管理开始将关注点转至医疗安全等方面。在医保保险基金支付方式逐步变更的基础上，医院需要更加关注病床周转率和住院天数，医疗机构管理將发生局部变化，包括医疗质量、服务水平以及医院效率等方面。
1 医疗保险基金支付方式分类
1.1 按服务项目支付
这种支付方式是最传统的医疗保险基金支付方式，按付费的先后顺序来讲，属于后付制，是将消费项目分解后逐一支付，所花费的费用和服务项目直接关联，按照病人所接受的服务项目和接受服务的数量和单据去进行报销，医保机构再按规定向指定医疗机构支付。这种简单的支付方式是最早和最广泛使用的，这种操作方式最为简单易行，适用范围广，比较适合大面积的推广。另外，患者在接受医疗服务时有更多的选择，服务要求更容易得到满足。但这种支付方式仍存在一些不足，比如没有办法很好的对医疗行为进行约束，同时在医疗费用、医疗机构成本管理等相关方面也无法发挥相应的效用。
1.2 按服务单位支付
这种支付方式也就是常说的定额付费方式，作为预付支付方式以及后付支付方式的结合，在具体的医疗服务过程中，按规定参数的不同来划分收费项目，即保险机构对患者每日住院费用的估算，根据住院者在医院产生服务关系和服务过程的具体时间长短来确定收费标准。这种支付方式的优势在于，提供服务的定点医院可以控制病患的医疗费用，减少不必要的医疗成本，减少病患不需要的医疗服务[1]。但是每个医院的医疗和服务水平都有所差别，在一定程度上不利于重症患者享受更优质的医疗服务。
1.3 按病种支付
此类方式归属预付制，具体的收费标准主要是按照国际疾病类别标准来划分，即把患者首先划分成数个组，之后按照其病种状况确定对应的收费标准，并且按照这一标准将医疗费用提前支付给医疗机构，这种支付方式可以方便患者一次性付清费用，使医疗机构不必垫付大额的服务费用，保障医疗机构的资金运营不受影响。
1.4 按人头支付
根据医院服务总数来确定收费标准。医疗保险机构会依据合同面向医疗服务供给医院来提交预缴费用。对应的医院对于患者住院时期的各项标准服务内容不收取额外费用。
2 医疗保险基金支付的改革方向
当下，中国关于基本居民医疗保险管理制度方面的体系构建在全球方面的认可程度是很高的。由此便表明中国公民均可依法享受相应的基本社会医疗保险，且此种基础性享有指标在不断提升。但是，针对医疗保健服务方面的具体化供给，也是直接受到效率、质量、员工素养等各方面的影响。由此，便需进一步提升社会资本流动投资、医疗保险服务覆盖率水平，这样一来，关于医疗保险管理制度体系方面的构建，需逐步从范围扩大方面逐步提升至综合管理效率的优化。也就是说医疗保险制度建设的重点已经从扩大人口覆盖面转向提高资金使用效率。
随着我国市场经济体制的不断完善，医院管理体制的改革也在不断加大，医疗保险支付方式的改革也受到了高度的重视。在2017年6月国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中，进一步提出了医疗保险支付方式改革的方向和要求，其重要意义在于指出今后医疗保险基金支付改革的方向，改革的思路和要求将对各级医疗服务机构产生不同程度的影响，最终改变医疗服务的运行模式。
首要的是支付方式的转变。相关文件中提到，今后将以“准入标准明确、诊疗技术成熟的疾病”为重点。但由于不同疾病种类之间的巨大差异，每个疾病的诊断标准和治疗方法都不尽相同，这将给这种方式支付的实施带来很大的挑战。因此，临床路径的标准和编码体系以及病案首页书写标准等一系列标准是病种付费发展的前提。
除此之外，医疗保险基金支付的改革方向还包括由后付费制向预付制的转变，以及由单一的支付方式转变为混合型支付方式等。预付制可以一定程度上提升医保费用支付方面的预期成本，以此来更好的优化激励机制，在进一步配置医院资源的前提下减少提供风险。
同时，在百姓生活水平进一步提升的基础上，单一化医疗费用支付方式与民众需求间出现了冲突。因此，随着医改力度的加大，医保支付的改革趋势必然由事后支付制向预付制转变，医疗保险费用支付方式必须多样化、多元化和灵活化。
3 论医疗保险基金支付方式对医疗机构管理的影响
3.1 提升医疗的质量
医疗质量作为医院医务管理的核心要素，贯穿整个医疗流程。目前医疗机构的医疗质量与其评级有着紧密的联系，随着DRGS分组支付方式的不断推广，医疗机构需要在医疗服务水平、医疗费用和医疗条件等方面给予高度的重视和严格的监管，医疗机构已经从原来的低效管理模式发展到全过程监督和动态跟踪评价的精细化管理模式，按照相关医疗质量控制标准加强监督、考核和评价，实现实时监控，需要定期开展医疗水平的评估工作，这就在很大程度上督促医疗机构完善医疗质量管理制度，加强解读和宣贯培训，不断夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线[2]。
3.2 做好成本的控制
随着新医改政策的落实和推进，尽管以往重医疗轻管理的局面得到了一定程度缓解，而预算管理和成本核算是成本控制中较重要的组成部分，诊断相关分组预付费制的应用和推广，使醫保部门与医院机构共同承担风险，鼓励医院自觉进行“结构调整”，实现真正意义上的“总量控制”[2]。也就是说，医院要想长远发展，就必须注重医疗成本的有效控制，尽可能扩大成本与收入的差距，制定更有效、更经济、更安全的治疗和检查方案，真正降低医院的运营成本。同时，按照医疗费用结算，药品费用占很大比重，合理控制药品费用，才能真正实现医疗费用的有效控制，对保障患者用药的安全性和合理性起到很大的作用。
当然，医疗费用的控制也仍然是医保部门对医疗机构监管的重要内容之一，对人员、工作等开展有效的监管也在一定程度上促进了医疗机构提升成本控制效率、强化成本控制的精细化管理，同时对于促进医疗机构形成规范化的财务管理体系也是有积极作用的。
3.3 提高资料的效率
随着医疗保险基金支付体系的不断健全和推广应用，医疗机构的管理力度也随之不断提升，同时也将更加重视管理医疗机构中病人的住院时间和床位周转率，医院管理工作的核心也逐渐转变为提高医疗效率，大力推进大数据应用等方面。随着社会经济水平的不断提升以及新技术的蓬勃发展，我国医疗机构的管理模式也在不断地推陈出新，在诊断相关分组预付费制的推动下，促使越来越多的医疗机构逐渐实现医疗过程的透明化、医疗过程的科学化、医疗信息的数字化和服务传播的人性化，从而提高医疗工作的效率，提高病人的服务体验，优化内部管理机制。在未来的发展中，医疗机构也应继续探索利用新技术，促进医疗服务智能化建设水平的不断提高。
4 结语
随着我国医疗保险的支付手段和方式体制改革深入开展，对于医院的管理也有很大的推动作用。医院也应该高度重视基本医疗保险的缴纳和支付途径，了解其医疗的效率与治疗质量，提高基本医疗组织的管理效益。除此之外，医疗机构还需要继续加强对医院的监督和管控，明确医院的成本，进一步提升医疗机构的服务质量，逐步提高医疗的效率。同时，也需要继续鼓励和支持社会资本积极地进入医疗服务市场和推动公立医疗机构的行政体制改革，建立起更强有力的价格保障，确保我国医保在支付模式上的改革取得成功。参考文献：
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[作者简介]徐燕荣（1970—），女，汉族，河北怀安人，本科，研究方向：保险基金。
作者：徐燕荣
医疗机构医疗保险管理论文 篇2：
论医疗保险基金支付方式对医疗机构管理的影响
摘 要：我国在不断推动医疗保险制度完善的过程当中，也加强了医疗保险基金支付方式的变革，但是这种支付方式的变革也会对医疗机构的管理工作产生一定的影响，为了带动医疗机构医疗服务水平的提升，需要能够不断促进医疗机构的改革，采用一个良好的适应当前医疗保险基金支付方式的变革，向人们提供更加高水平的医疗服务。
关键词：基本医疗保险;基金支付;医疗机构
一、医疗保险基金支付方式概述
医疗保险基金支付方式是指人们在接受医疗之后，对于相应医疗保险费用的偿付的方式，通过不断对医疗保险基金支付方式的变革，可以更加良好的促进医疗保险功能的发挥，从而来实现对于相应参保病患人员的医疗报销费用的赔付。当前我国医疗保险基金主要来源于相应职工单位和所进行的缴纳工作以及城乡居民个人主动进行参保缴纳，随着我国社会医疗保险的不断完善，对于人们相应医疗保险费用的偿付也越来越重要，因此为了不断提升当前医疗保险费用的偿付效率，我国也在推动着医疗保险基金支付方式的变革工作，通过对当前我国医疗保险基金的实际来源进行分析，并结合当前我国医疗保险基金的状况设置是相对应的医療保险基金支付方式，在推动当前医疗保险基金的管理工作的同时，也能够及时的向相应的参保人员偿付相对应的医疗保险费用。
二、医疗保险基金支付方式对医疗机构管理的影响
通过我国不断加强对于医疗保险基金支付方式的变革工作，促使着当前我国相应的医疗机构也在不断进行管理的变革工作，其需要能够对当前医疗机构内部的相应患者的病床周转状况以及住院时间的长短进行紧密的关注，从而有效提升医疗机构的医疗效率。同时为了能够适应当前医疗保险基金支付方式的变革工作，医疗机构在进行医疗机构内部管理工作变革过程当中，也要对医务人员的相应工作模式进行调整，以便帮助当前医疗机构内部有充足的医疗人员展开工作，并且也不断加强了对于医疗机构内部相应医疗人员的管理工作，提升了医疗人员的基础水平，从而保证相应医疗工作的顺利开展，有效提高医疗的质量和效率，而为了不断增强医疗机构内部工作人员的医疗基础能力，也需要加强对于这些医疗人员的培训工作使得这些医疗人员能够在不断参与工作过程当中也能够学习到更加先进的医疗知识。随着当前医疗保险基金支付方式的不断变革，医疗机构也逐渐加强了内部管理工作的创新，更加严格的对医疗机构内部的运转状况进行管理，同时也促进了医疗机构结构的调整，以能够更加良好的掌握当前医疗机构在展开医疗工作过程当中所需要消耗的成本。
三、城镇职工基本医疗保险基金支付中存在的问题
（一）医疗保险基金支出增长速度较快
从当前我国城镇职工基本医疗保险基金支付状况分析可以发现，整体医疗保险基金支出增长速度相对较快，较多区域医疗保险基金支出的增长速度超过了本区域居民可支配收入的增长速度，而这种较快增长的医疗保险基金的支出，在一定程度上，会增加该区域参保职工看病就医的医疗费用负担，使其需要自行支付较多的费用，影响了该区域相应职工接受医疗的质量，同时也会对该区域相应参保职工的个人利益产生一定的影响，而且这种较快的医疗保险基金支出的增长，导致该区域医疗保险基金的充足性不足，从而使得该区域的医疗保险基金在运转过程当中产生了较多的问题和风险。
（二）当年基金累计结余有所减少，历年基金累计结余大幅增加
从当前我国城镇职工基本医疗保险基金支付状况来看，可以发现当年基金累计的结余逐渐减少，但是历年基金累计的结余大幅增加，但是这种基金的过度结余就表明该区域参保人员所可以享受的基本医疗保险待遇存在着相应的问题，不仅不能够提升该区域相应医保基金的使用效率，甚至会影响到该区域内部参保人员接受医疗的待遇。
（三）历年统筹基金和个人账户累计积累余额较大
在我国城镇职工基本医疗保险基金支付中，存在历年统筹基金和个人账户累计积累余额较大的问题，这种现象就表明该区域人均当年统筹基金和个人账户积累额存在明显下降的趋势，如果相应人均当年统筹基金和个人账户积累均出现负数，就说明当年统筹基金和个人账户积累本来就不多，如果仍然会出现大幅下降的问题，就会对当前该区域医疗保险基金的稳定运转产生一定的风险问题，但如果历年统筹基金和个人账户累计积累余额相对较大，就表明这类统筹基金无法充分发挥其在住院医疗费用当中减轻相应参保人员压力的作用，甚至会影响到参保人员在接受医疗就医过程当中的待遇。
（四）退休人员的医疗费用支出增长率远远高于在职人员
我国社会生活质量的大幅度提升，人们对于健康的重视程度在不断提升，越多的人会通过就医来解决自身所存在的病痛问题，但随着当前整体医疗消费水平的提升，在进行医疗救治过程当中，所采用的各种先进的技术也在不断增多，使得当前医疗费用的支出也相应的提高，而且随着年龄的不断增长，相应人口所存在的并错问题在不断增多，因此退休人员的医疗费用之初的增长就远远高于当前在职人员，这也就使得我国的城镇职工基本医疗保险基金支付更多的是向退休人口支付，随着相应退休人员年龄的不断增长，其所需要支出的医疗费用在不断增多，也就给我国医疗保险基金支出造成了相对应的压力问题。
（五）住院次均费用支付高，参保患者的医疗负担重
我国整体医疗水平的不断提升，相应的机构在经营发展过程当中也越来越多的引进更加具有先进化的设备和人才，这也就使得医疗机构的运营成本在不断增加，因此医疗机构逐渐将本医疗机构的相应医疗费用提高，这就使得相应参保人员住院次均费用的支付有所提升，使得参保患者所需要担负的医疗负担更重。
四、医疗保险基金支付方式医疗机构管理优化策略
（一）转变参保扩面的工作思路
在医疗保险基金支付方式改变的过程当中，不断推动医疗机构优化管理工作，需要能够转变当前参保扩面的工作思路，要能够不断对当前医疗保险制度的精细化管理进行分析，不断加强对于相应参保单位的管理，以能够更加全面的掌握该参保单位的参保人数以及其相应的信息内容，从而减少参保过程当中所存在的问题，不断推动参保人数的增长。
（二）拓宽筹资渠道，加大政府的投入
随着当前我国医疗保险制度的不断完善，以及当前人口老龄化的影响，我国城镇职工医疗保险基金的支出逐渐增多，我国相关政府所面临的压力也在不断提升，因此为了能够保证我国城镇职工医疗保险基金的充足性，要能够对当前城镇职工医疗保险基金的筹资渠道进行拓宽，加强政府资金的投入，以有效减缓用人单位和职工在缴纳相应的参保费用时，所需要担负的压力，从而减少参保人数逐渐下降而导致医疗保险基金收入总量降低的问题，有效的推动医保基金的可持续运转。
（三）进一步提高医疗保险报销水平
在当前我国医疗保险基金支付方式不断发生变化，在变化的过程当中，也需要不断提升医疗保险报销水平，这就需要医疗机构不断加强内部管理工作，更加充分的统筹医疗保险基金，并且扩大统筹基金的报销范围和报销比例，从而不断提升参保人员的医疗待遇，以提升相应医疗保险基金的使用效率，发挥这些医疗保险基金的重要作用，延缓参保人员在就医过程当中所需要担负的医疗费用压力。
（四）适当调整个人账户基金的给付标准
在整个调整过程当中，需要能够适当的调整个人账户基金的给付标准，以有效减少因个人账户结余过多而影响人们医疗待遇水平的提升。那就需要相应医疗机构在进行内部管理过程当中，要提升相应门诊的报销比例以及减低起付线，来不断平衡个人账户基金。
（五）建立复合式的支付方式
在当前医疗机构为了能够适应我国医疗保险基金支付方式变革过程当中进行管理的创新，只要能够更加良好的采用具有复合式的支付方式，不断抓住各种支付方式的优势以来降低医疗机构在管理过程当中所存在的难度，科学发挥相应医疗保险基金支付方式的重要作用，科学缓解就医人员所面临的医疗费用压力。通过将按人头付费和总额预付，以及按服务项目付费，按病种付费等相应的支付方式进行综合分析，将其进行复核整理，建立更加多层次的动态结算模式，有效控制医疗费用的增长。
五、总结
随着我国社会医疗保险制度的不断完善，我国社会医疗保险的推广范围在不断扩大，因此，为了能够更好的推动我国社会医疗保险基金作用的发挥，为人们提供更加优质的医疗服务，我国也在不断推动着社会医疗保险基金支付方式的变革工作，虽然当前医疗保险基金支付方式越来越多样化，但是其对医疗机构的管理也会产生一定的影响，因此为了能够更加良好的推动医疗机构的稳定发展，并且充分发挥医疗保险基金支付方式变革的重要作用，需要能够对医疗保险基金支付方式，对医疗机构管理产生的影响进行分析，针对这些问题制定出相应的解决措施，有效的提升当前医疗机构的管理水平，促进医疗机构的内部改革工作，不斷提升当前我国医疗机构的医疗服务水平。
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作者：张崇洁
医疗机构医疗保险管理论文 篇3：
基于大数据的医保智能监管探析
[摘 要] 在现代医疗领域，医保是关乎民生的重大政策，而该政策能够做到真正惠及于民，需要各个医疗机构做好相关管理并承担起更加关键的责任。当下我国为了规范医疗相关的服务和管理行为，同时为了保证享有医保的人员的合法权益，在医保管理领域引进了现代化的大数据智能监管系统。文章重点针对基于大数据的医保智能监管系统的研究，来提出加强现代医保管理的相关对策。
[关键词] 大数据;医保智能监管;医保管理
医保政策实施以来，为了保证参保人员的相关权益，医保中心等相关监督部门采取了抽查等措施来防止医疗机构和医疗人员出现违规的情况。而在现代信息化技术和智能化技术不断发展的情况下，医保中心适时引进了电脑智能审核系统，利用大数据来对各个地区的医保信息和政策实施情况进行监督。而面对这种新技术，如何进行深度优化以及实践应用成为了相关部门需要研究的事情。下面以江苏省无锡市医保中心利用大数据及智能技术加强医保管理为例，深入进行分析探索。
1 医保监管工作面臨的问题
在大数据及智能技术引进之前，我国医疗保险监管普遍存在着以下问题。
1.1 信息量巨大处理难度大
在医保监管当中，监督的主要对象就是每日医疗机构的医师所开出的处方单等，涉及医疗费用报销的医疗行为，那么很显然任何大大小小的医疗机构每日的开单量以及处理的相关医保事务数据量非常大。依靠传统的人工审核是无法更好更细致地分析每一笔医保单是否存在违规现象的。
1.2 医疗机构错误的经营理念产生的问题
当代部分医疗机构以及部分的医疗人员在经营理念和从业理念方面产生了偏差，以增加业绩以及收入为目的的他们很容易在为病人诊治的时候存在过量开药的行为，同时针对在患者使用医保权益方面，也会在开具处方单的时候区别对待。滥用医保、滥用职权成为传统医保监管工作中遇到的一个非常棘手的问题。
2 医保管理智能平台的主要组成部分
面对监管信息量巨大以及违规行为多发的问题，现代信息化技术和智能监管技术具备很好的技术适配度，无锡市医保监管机构通过搭建医保智能管理平台的方式来进行智能化监管，该平台的主要组成部分包括以下几点。
2.1 进销存管理系统
在医保消费的主要场所——定点药店当中，建立统一化的进销存管理系统，要求每一个纳入医保消费点的药店或医疗机构，都必须通过该系统进行日常的经营。[1]通过该系统，药店的每一笔进货、销售以及药品库存数据都会被上传等待随时被调取稽核。通过该系统强大的数据储存和分类功能，能够让每一款纳入医保体系的药品在某个药店的医保消费当中有完整的进销链，能够针对某定点药店某单个药品密集医保消费或者高频消费的情况，再具体了解实际情况是否存在过量超量开药的情况。如此可以非常有效地打击药店胡乱刷医保卡、销售非医保报销产品以及药品回流的行为。
2.2 24小时全程监控系统
无锡市在安装统一的医保进销存管理系统的同时，也签订了关于医疗机构和定点药店的实时监控系统，利用24小时不间断的高清摄像头对这些区域进行监控，监督的重点是现场医保消费和结算的情况。有利于医保管理人员能够随时保持对这些地区医保违规情况的监控，同时在出现相关问题的时候也有利于调查取证。同时，借助大数据的医保智能监管可以加强对营养品、辅助产品、高价药品使用情况的跟踪监控。
2.3 智能监控系统
针对医保监控过量开药和不合理医疗行为的情况，更加先进的智能监控系统技术被应用到的医保监控平台上。具体的表现为，首先在智能系统当中导入当代的医学知识库，形成医疗行为和多种病症医疗处方的大数据库。然后通过设定合适的阈值的方式来直接审查每一条进入系统的报销条目，这样的方式直接取代了人工，实现了实时对几乎所有的医疗报销条目进行合规性检测。[2]
该系统针对违规医疗的情况有非常强的把控效果，比如2018年7月无锡市某医院某患者在诊断的时候确诊的是急性咽喉炎，但是医疗保险报销条目却显示做了胃镜检查，首先该检查对急性咽喉炎病症没有医学诊断联系，其次该检查甚至会加重该病情。通过智能监控系统检查出来的这一不正常行为，有理由怀疑该医疗机构的该次诊断行为有违规或者医疗方式不合理的情况。无锡市为多名医保医师配了医保编码，只要医师违反了规定的用药规则，就会被智能审核系统检测到，并将责任落实到人。同时，无锡市还为医保参保人员建立了医保档案，医保局可以通过个人医保档案对参保人员购药、就诊情况进行实时监测，把监控网络延伸到所有定点零售药店，避免出现欺诈行为。
3 医疗智能监管系统“大数据化”的对策
江苏省无锡市早在2014年就开启了医保监管的“大数据”时代和“智能化”时代，对各医保医生、病区端实现了智能监管。具体说来，江苏省无锡市医保中心成立以来，围绕如何提升医疗保险治理体系和如何实现治理能力现代化为工作理念，建立了如下工作思路：把智能监控作为工作开展手段，深入挖掘数据，注重成果落地。无锡市市医保智能监控体系可以简单概括为“1248”，具体说来：①医保监控数据中心。②监控规则，基于宏观、微观两个维度制定各项监控规则。③监控对象，在线监控包括两定机构、医保经办机构、医保医师、参保人。④基础数据库，包括药品、耗材、诊疗项目、疾病代码、医保服务医师、医用设备、医用信息机构等。
无锡市的智能监控系统在初期的应用方面展现出不错的效果，而众所周知该系统生效很大程度上是基于对多种数据的收集、记录和分析，那么随着医疗保险范围的扩大和数据量的提升，以及医保监管内容的扩大和程度的加深，医疗智能监管系统升级的重点就在于实现“大数据化”的相关对策了。对此，无锡市的做法非常值得参考。
3.1 多方合作整合数据库
无锡市通过医保中心的核心信息平台，整合了涉及医疗保险的多种数据，其中包括且不限于参保人士的个人信息、医保刷卡消费信息、疾病诊断和用药信息、医疗检查、就诊时间次数等，这些数据的整体吸纳并进行分类管理，形成了医保监管中心的一个大数据库。无论是医保监管部门还是相关管理机构，都能够根据自己的需求和权限随时调取所需的数据信息。[3]
比如定点药店的检查机构，可以实时调取某药店的参保者就医和购买药品的数据，进而评估其是否有过量开药、超量售药等情况。甚至能够细查到药品未纳入医保结算、诊断和药品不对应以及用户信息性别不符等情况。
值得学习的是，根据无锡市的下一步计划，基于大数据系统建设医保数据生态是后续的重要工作。具体吸纳和规划的数据对象包括医保参保人员的个人健康数据、病历数据等。
3.2 数据的精准调取和预警机制
在无锡市之前的大数据智能监控系统当中，虽然能够做到对可疑和非正常数据的排查，但是基于技术的不成熟以及数据库的不稳定，容易出现准确度不高的问题。针对这种情况，该系统下一步的研究重点就是，针对数据库以及智能监控系统的数据分析规则进行细化，将监督的非正常数据阈值细化到每一个药品、每一种疾病乃至每一个年龄段就诊者。同时这些监控机制需要互通配合，基于现代化医学诊断中存在的整体科学体系和药品互斥、联系体系，建立分散独立又互有联系的数据排查体系，从而避免了传统单一的数据对比和分析的设定。特别是在未来，针对大数据的长期监控，有利于建立一个关于单人、单机构以及区域性的某病症、某药品的长期数据，让数据信息监控的类型更丰富，涉及面更完善。系统在对无锡市某家医疗机构的医保服務行为智能监控时，对参保人员每笔医保基金支出进行动态监测，并通过规则进行预警。
3.3 建立违规行为预警体系和长期监管机制
此体系为无锡市乃至全国各地医保监管领域进一步研究的重点。
一方面，其通过建立和联合多种监督平台实现长期性的监督，特别是对医保违规行为的“网警”督查机制，可以实现人工和大数据系统的无缝对接和智能交互，在系统自动审查识别违规行为的同时，利用人工行为进行警示、干预甚至处罚，具备更好的管理效果和效益。[4]
另一方面，利用医保管理智能大数据平台所建立的生态机制，能够在预防违规行为方面产生一定的功效。比如通过更加高精度的智能数据分析体系和电子监控系统结合，在医疗人员或机构发生违规行为之前或之中，及时发出预警，让违规行为造成损失之前就被中止。从长期来看，通过智能数据的分析，监控一个医疗机构或一个医疗人员的经营行医生涯，形成生涯数据，以时间线来智能分析相关数据的合理化发展曲线，出现异常的时候分析其原因或者进行预警通知。这些都是我国整体的医保监管系统的智能化和大数据化产业当中，通过努力初见成效，并且有良好发展潜力的大趋势。
4 结 论
医保的合规性管理关乎每一个医保参保人员的合法权益，同时也是支持我国医保事业真正做到惠及于民的关键。而在多个产业信息化、大数据化以及智能化的大环境下，这些新兴技术与医保管理相结合是大势所趋。通过文章提到的无锡市的医保监管工作的处理措施以及智能监控系统的开发，可以了解到基于大数据而开发运营的医保智能监管系统有很好的应用效果，并且随着大数据体系的不断扩大深化和完善，这种系统将成为我国医保监管工作的得力助手。
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[作者简介]任佳（1981—），女，汉族，江苏无锡人，医院医保工作负责人，中级，本科学士学位，研究方向：财务会计。
作者：任佳