通常说的复杂性肾结石是鹿角形、直径>3cm、多发性肾结石。临床有许多方法治疗复杂性肾结石, 如体外冲击波碎石、气压弹道碎石、经皮肾镜取石等, 而开放手术治疗仍然为复杂性肾结石的主要治疗手段, 因其对肾实质的损害和肾功能影响较小, 适合于受条件限制而不能开展PNL的地区, 患肾合并有解剖异常等需手术矫正以及现代腔内技术治疗失败的各种情况[1]。本调查对56例复杂性肾结石患者行肾盂肾盏肾后唇切开术治疗, 疗效满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取56例患者, 男37例, 女19例, 年龄18～75岁, 平均52岁。结石部位:左肾22例, 右肾24例, 双肾10例。单纯鹿角形结石18例, 鹿角形伴小结石22例, 多发性肾结石16例。其中有32例轻度肾积水, 17例中度肾积水, 7例重度肾积水。
1.2 方法
本组56例均采用肾盂肾盏肾后唇联合切开取石术。根据病情分别选用十一肋间切口、十二肋下切口或十二肋斜切口, 打开肾脂肪囊暴露肾脏及输尿管上段, 充分游离肾脏以及输尿管上段, 并沿着输尿管向上游离直至肾门, 再游离出肾实质以及肾盂的交界处, 充分显露必须准确找出输尿管上段接近肾门出的肾盂外间隙平面, 切断肾门部脂肪膈。于肾中下的1/3交界处的肾后唇, 用2-0微荞线做全层U字缝扎肾实质, 选择二排缝线的中间作下盏方向切开肾实质全层, 再用肾盂拉钩以牵开肾实质, 此时肾盂及下盏颈部已显露, 可从肾盂往肾下盏方向作“Y”字形或者弧形切口, 切开下盏, 结石与肾盂肾盏黏膜的粘连采用神经剥离子进行分离, 取石钳夹住结石并转动即可取出结石。若结石太大, 则先将手指探入肾盂, 用轻柔指法扩大肾盏颈部。若结石分支较多, 用可克钳将结石分支夹断, 分块取出。取石后用生理盐水反复冲洗各盏, 以冲出残留小结石、散石。洗净后放置双J管内引流, 用5-0号微荞线缝合肾盂, 2-0号微荞线缝合肾实质[2]。
2 结果
本组56例患者均顺利取出结石, 均为鹿角状结石或铸型结石、小结石, 1例最多的患者共取出140枚, 成块结石大小为0.8cm×0.5cm×0.7cm～8.2cm×5.2cm×3.5cm, 其余为小碎石及泥沙样结石。术中无需阻断肾蒂, 手术时间103～182min, 平均120min。经十一肋间切口患者无胸膜损伤病例, 经十二肋下切口无肋下神经损伤病例。术中平均出血量200mL, 无输血病例。术后血尿在3～5d内消失, 仅有1例术后8d便后出现血尿, 经止血治疗后停止。术后腹部平片或B超复查有2例残留1～2枚小结石, 随访1年结石无增大, 无临床症状。双J管于术后1个月经膀胱拔出。所有患者均获得随访, 肾功能恢复良好。
3 讨论
3.1 手术注意事项
(1) 切口选择:必须充分显露术野, 经十一肋间切口若操作不当可能有损胸膜, 经十二肋切口显露佳但需切除部分肋骨, 经十二肋下切口易致肋下神经损伤而遗留术后切口疼痛和局部肌肉萎缩等后遗症。 (2) 取石操作:开放式取石术中, 判断结石的大小, 采用合适的方式取石对手术成功具有重要意义;对于中小鹿角形结石, 用肾盂肾窦内肾盂切开取石术, 可达到理想取石效果;若为多发性结石, 需充分暴露术野, 防止结石残留;对于多分支的鹿角状结石, 应钳断分支结石, 分块取出;取石后用生理盐水保持一定压力冲洗各肾盏, 可防止残留小碎石[3]。
3.2 肾盂肾盏肾后唇切开术优势
(1) 对于较复杂肾结石, 采用体外冲击波碎石或内窥镜技术并不能有效清除, 采用外科手术治疗为首选方法, 可充分清除肾结石, 且术后并发症少。 (2) 对于重度肾积水患者, 若采用直接切开肾盏皮质进行取石, 极难取出结石, 而采用肾盂肾盏肾后唇切开, 取石操作相对简单, 结石清除率高。 (3) 部分轻度肾积水患者的肾实质较厚, 需阻断肾血流再行肾实质切开, 以防出血过多而致结石残留, 肾盂肾盏肾后唇切开取石一般不出现难以控制的大出血故残留结石较少。 (4) 复杂性肾结石的手术关键是充分显露, 而肾盂肾盏肾后唇切开术将肾后唇掀起, 自然暴露肾盂肾盏, 且肾门可完全敞开, 对于探查肾盏以取出结石是最佳的显露方式, 完全能够在直视下处理部分肾盏颈狭窄的情况。 (5) 做U形和Y形切口是根据肾脏的生理解剖特点, 对肾功能的损伤小, 利于术后肾组织恢复。
腔内技术在基层受条件限制, 目前尚未全面开展, 且治疗费用高, 多数患者无法承担。故开放手术在基层仍有它一定价值。本组56例患者采用肾盂肾盏肾后唇切开手术方式治疗, 操作简单, 手术耗时少, 术后基本无并发症, 患者肾脏功能恢复佳, 推荐有条件的医院及患者选用肾盂肾盏肾后唇切开治疗复杂性肾结石。
摘要：目的 观察经肾盂肾盏肾后唇切开取石治疗复杂性肾结石的疗效, 探讨复杂性肾结石的手术方法。方法 回顾性分析我院收治的56例不宜采用体外冲击波碎石 (ESWL) 治疗的复杂性肾结石患者, 均行肾盂肾盏肾后唇切开术, 对手术相关指标及术后疗效进行分析探讨。结果 56例患者均顺利取出肾结石, 手术平均120min, 无大出血输血病例, 术后血尿按时消失, 无感染无尿瘘, 术后B超复查有2例患者残留小结石, 经随访1年无增大无症状, 所有患者肾功能恢复较好。结论 开放式手术治疗复杂性肾结石具有较好疗效, 采用肾盂肾盏肾后唇切开方式可充分显露术野, 直视下取出结石, 残留率较低, 术式安全, 术后患者肾功能恢复情况佳。
关键词：复杂性肾结石,开放手术治疗,肾盂肾盏肾后唇切开
参考文献
[1] 那彦群, 孙光.2009版中国泌尿外科疾病诊治治疗指南[M].北京:人民卫生出版社, 2009:211.
[2] 董建国, 唐学军.肾盂肾盏肾后唇切开治疗复杂性肾结石的体会[J].中国社区医师 (医学专业) , 2010, 12 (28) :61～62.
[3] 廖新运, 赖彩永, 陈添莲.肾窦内肾盂加肾后唇切开治疗复杂性肾结石63例分析[J].临床医学工程, 2009, 16 (3) :27～28.