方案是对一项活动具体部署的安排和计划，那么方案的格式是什么样的呢？如何才能写好一份方案呢？以下是小编整理的关于《慢病管理解决方案》仅供参考，希望能够帮助到大家。
第一篇：慢病管理解决方案
慢病管理实施方案
一、工作目标
通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量，同时提高我院的知名度及扩大患者群。
二、服务对象
目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等慢性基础病或有慢病高危因素的人群。
三、医院的规划
1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。
内一科 高血压 脑梗塞
内二科 慢阻肺 冠心病
内三科 糖尿病 肾病
2、开展慢病管理的各科需提交各种慢病的具体实施细则，每月或者的计划安排，包括初诊、复诊随访的方法、患者微信群等相关内容。
3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动，配合安排场地及微信、院内宣传服务等。
4、医院将每月组织慢病管理进社区及下乡活动：同时各科需做好人 员安排及资料准备，并做好登记，为随访做准备。
第二篇：慢病自我管理小组实施方案
一、总体要求
1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。
2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。
3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组
XXXX)。
4、每期活动情况要及时总结，及时上报。
二、工作内容：
慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。
三、工作目标：
1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。
2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和
健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
四、基本要求：
1、每小组活动人数为
8-10名患者，年龄35—70岁;
2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任);组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能;
3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米;
4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等);
5、有针对性地拟定活动内容、形式;
6、活动有计划、有记录、有图片、有总结;
7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价
四、实施步骤：
1、社区动员
由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)通过 门诊就诊时口头宣传、动员;(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。
2、健康教育和技能培训
(1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左
右，每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。
(2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。
五、实施过程
1、制定小组活动计划和个人健康计划
2、提供针对性地培训、指导和服务
3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。
六、附表
附件1：参加社区“慢性病自我管理小组”的邀请信 亲爱的居民朋友：
为帮助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心将开展一项新型的健康教育项目—慢性病患者自我管理。近期将成立“慢性病自我管理小组”。该小组是通过医务专家指导8-10人的活动，共同学习如何进行慢性病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。 l 参加该自我管理小组有什么好处?
它可以帮助您树立管理高血压病等慢性病的信心;教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测;降低您看病和住院的次数。同时参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友互相交流、互相帮助!医生将对你们小组进行集体随访、指导。
l 怎样加入该自我管理小组?
如果您是经医生确诊的高血压或糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-75岁之间都可以参加。只要您每星期有一次1小时的空余时间参加培训，愿意接受医生的健康管理和干预服务，且能坚持1个半月，相信一定会对你的健康状况改善取得积极效果。参加小组活动免费。
如您有意，请于20
年
月
日前到
居委会报名参加。 联系人：
联系电话：
社区卫生服务中心
附件2：慢性病自我管理小组组员健康状况评价表
请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“√”。
姓名
性别①男 ②女
民族
年龄
1. 您是否了解自己的血压或血糖情况?
①患有高血压
②患有糖尿病
③血压测过但不清楚
③血糖测过但不清楚 2. 您是否服用降压药?
①是
②否
3. 您是否服用降血糖药?
①是
②否
4. 目前您正联合服用几种降压药?
①1种
②2种 ③3种
④4种
5. 目前您正联合服用几种降血糖药?
①1种
②2种 ③3种
④4种 6. 您使用的降压药物控制血压效果如何? ①不好
②较好
③好
④不知道 7. 您使用的药物控制血糖效果如何? ①不好
②较好
③好
④不知道
8. 您是否在家自己测量血压?
①是
②否
③不会测
9. 您认为自己的健康状况是?
①很好
②较好
③一般
④差
⑤很差
10. 到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟?
①是
②否
11. 过去一周中，是否经常有人在你的面前吸烟?
①是
②否
12. 您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克?
(50克相当于1个鸡蛋大小)
①50克～
②100克～ ③150克～
④200克～
⑤300克～
13. 您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克?
①100克～
②200克～ ③300克～
④400克～
⑤500克～
14. 您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克?
①200克～
②300克～ ③400克～
④500克～
⑤600克～
15. 您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品?
①是
②否
16. 您家经常在家吃饭有几口人?
①1口
②2口
③3口
④4口
⑤5口
17. 您家平均每月吃多少公斤植物油?
①1公斤～
②2公斤～
③3公斤～
④4公斤～
⑤5公斤～
18. 您家平均每月吃多少袋盐(500克/袋)?
①1/2袋～
②1袋～
③ 1.5袋～
④ 2袋～
19. 您平均每周饮白酒有多少克?
①0克～
②100克～ ③200克～
④300克～
⑤400克～
20. 您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生?
①是
②否
21. 您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、
羽毛球、搬运重物等有几次?
①0次 ②1次
③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～
22. 您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次?
①0次 ②1次 ③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～
23.您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次?
①0次 ②1次
③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次 ⑧7次～
24. 闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等)的静态累计时间是：
①3小时～ ②4小时～ ③5小时～ ④6小时～ ⑤7小时～
25. 您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时?
①4小时～ ②5小时～ ③6小时～ ④7小时～ ⑤8小时～
身高：□□□.□厘米
体重：□□□.□公斤
腰围：□□□厘米 收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
附件3：慢性病自我管理小组组员做事自信心测评
您能克服高血压/糖尿病对日常生活的影响吗?请对下列每个问题，根据您的实际情况，选择相应的数字。 1.因患高血压/糖尿病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗?
1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
2.因患高血压/糖尿病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗? 1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响 3.因患高血压/糖尿病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗? 1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响 4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗? 1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响 5.您认为参与慢性病自我管理活动，可以减少看病的次数吗? 1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如：少盐、少脂肪，加强锻炼)，来降低高血压/糖尿病，会影响您的日常生活吗?
1毫无影响
2有点影响
3比较影响
4非常影响
第三篇：公共卫生科慢病管理组绩效方案
慢病管理组职责：
1、居民健康档案管理
2、高血压、糖尿病管理(包括新增、随访、一年一次体检)
3、老年人健康体检(包括体检登记、一般状况检查、询问病史既往史住院史服药史、内科体查、体检报告分析、体检报告打印与分发)
4、老年人中医体质辨识
5、精神病管理
6、结核病管理
7、流动人口管理 绩效一级分配方案：
1、平均绩效*9
2、超出4800人次外的随访10元每人次每季度(标准是15元)
3、老年人体检10元每人次
4、推荐住院病人50元每人次
5、临床收入享受临床门诊医生岗位绩效方案
6、组长职务补助 绩效二级分配方案
组长岗位系数为1.2，其他为1.0，个人每月系数和=岗位系数*上班天数(加班时7小时可为一天系数) 每月总系数等于科室人员每月系数和的总和 系数平均劳动价值=一级分配总绩效/每月总系数 个人绩效=系数平均劳动价值*每月系数和
第四篇：卢龙县基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案
卢龙县基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案为认真贯彻落实《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》(冀卫疾控〔2009〕63号)，根据河北省卫生厅关于印发《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》(冀卫疾控[2010]25号)文件，结合我市实际，制定本实施方案。
一、工作目标
(一)总目标
1、建立和完善慢病防治网络。
2、提高高血压和糖尿病患者管理率。
(二)阶段目标
1、建立慢病防治网络。年内县区疾病预防控制中心要成立慢病科，有专人负责此项工作。
2、年内高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%;高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%;管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70%，农村≥50%。
3、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。
(三)考核指标及解释
1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内县区内高血压患病总人数×100%。县区高血压患病总人数=县区人口总数×12.2%。
2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。
3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。
4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%。县区糖尿病患者总人数=县区人口总数×4.62%。
5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。
6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。
二、工作内容和方法
(一)高血压、糖尿病管理对象县区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。
(二)服务内容
1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者(1)建立门诊“首诊测血压”制度，对县区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。(2)高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。(3)通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。(4)通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。
2、建立高血压、糖尿病管理档案按照《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案(包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等)。
3、随访管理(1)对原发性高血压管理和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。(2)已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室，应按照《中国高血压防治指南》(2009基层版)和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。(3)随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》执行。(4)随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。
4、高血压、糖尿病筛查流程高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》执行。
(三)质量控制
1、组织工作县疾病预防控制中心成立慢病科，明确职责，分级承担县区质量全程控制，并进行年终考评。
2、统一质量控制方法对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随访表格填写、数据管理等制定统一的质量控制方案。
3、加强工作督导县卫生局和疾控中心承担县区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，定期组织对县区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。
(四)培训
1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，市级师资负责培训县区级县以下医务人员，有条件的县区可在市级培训的基础上，开展乡、村相关医务人员培训。
2、培训教材。《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》、《中国高血压防治指南》(2009年基层版)、《中国糖尿病防治指南》等。
3、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。
4、培训对象。县卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢病防治专业人员，县临床专家组成员，乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。
三、组织领导和职责
(一)各级卫生行政部门职责县卫生局负责县区内慢病治疗管理工作的组织领导和管理，协调落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢病防治管理和督导工作，制定工作实施方案。县卫生局负责具体组织实施，按照《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》、《中国高血压防治指南》(2009年基层版)、《中国糖尿病防治指南》的要求，落实各项具体治疗管理措施。根据各单位工作进展情况，及时协调相关部门拨付项目经费。县卫生局成立基本公共卫生服务慢病防治专家组，提供技术咨询、培训和技术指导，参与现场督导、质量控制和评价。
(二)疾病预防控制机构职责
1、设立慢病科。
2、制定培训计划，定期组织开展培训。
3、负责日常技术指导、现场督导。
4、按时收集、审核和上报工作进展资料。
5、定期分析本县区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各单位。
6、负责本县区数据资料的保存和管理。
7、组织开展慢病防治健康教育和健康促进活动。
(三)乡镇卫生院、村卫生室职责
1、按照要求参加上级疾病预防控制机构组织的培训。
2、按照《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》、《中国高血压防治指南》(2009年基层版)、《中国糖尿病防治指南》的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。
3、建立高血压、糖尿病患者社区管理档案。
4、开展慢性病健康教育和健康促进活动。
5、按时向当地疾病预防控制中心报告工作进展情况及相关数据(附件1)。
6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。
四、工作督导
1、督导目的。解决县区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。
2、督导覆盖率。每季度对所有的街道和乡镇督导一次。
3、督导内容。县疾病预防控制中心督导项目管理质量和基层卫生服务机构慢病管理的进度与质量。
4、督导方法。(1)远程督导。县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。(2)现场督导。县级项目负责科室和专家指导组选派人员组成督导组，到县区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。
五、绩效考核县区要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，根据国家及省级相关考核标准和方法对下级慢病管理相关责任部门的任务指标完成情况进行考核，考核结果与慢病管理服务补助经费挂钩，按照工作量和工作质量拨付项目资金。
六、数据收集与资料报告数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集乡镇内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据。乡镇卫生院、村卫生室每月5日前上报相关数据(附件1)至县疾病预防控制中心慢病科。县疾病预防控制中心慢性病科汇总县区数据，于每年
1、
4、
7、10月的5日前将上一季度的数据填报慢性病病人管理绩效考核汇总表(附件1)，上报市级疾病预防控制中心。县区于每年11月20日前将当年的基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治工作总结分析报告报市疾病预防控制中心慢性病防治科。名词解释：
1、高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少1次;
2、高血压患病率(据2002年全国居民营养调查高血压患病率12.2%推算)。
3、高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访1次，1年至少4次;
4、血压达标或控制标准：患者血压<140/90mmHg。
5、糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少1次;
6、糖尿病患病率：(2002年全国居民营养调查糖尿病患病率4.62%推算)
7、糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访1次，每年至少4次;
8、空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖<7.0mmol/L。
第五篇：慢病工作方案
目前在开展的工作
一、 从65岁以上老年人体检中找出慢性病人
1、 分居委会找出高血压、糖尿病、其他慢病的老年人，造出名册。分发到各个队长手中。
2、
3、
4、 各个家庭医生团队，对照社区卫生系统，找出这些人是否已经建档。 已经建档的，在原有档案基础上面，完善。 未建档的，跟老人联系，建立新档。
二、 现有档案的清理
1、
2、
3、
4、 通过电话确认真实有效的档案。(已完成)
在真实有效的档案中，筛选出不同的类别。见表格①
统计完成后用表格②上报。表格①作为本底，各组留存一份上报一份。 真实有效的档案，要求用表格③完整登记，方便各个团队知道每个组真实有效档案户数及人数的增加减少。
PS：在清理档案过程中，要把档案按照规定贴上标签，清理完成后在档案柜中分类保管。
三、 精神病档案的整理
1、
2、
对照系统找出已建未建档案。 按居委会分开，完善档案管理。
家庭医生团队
一、 工作职责
1、 管理辖区的居民档案，放置有序，取用方便，用后及时归还原处，防止丢失。
2、 掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，建立规范完整的名册登记。
3、 对管理人群进行随访，动态管理。
4、 对任何途径获得的信息，应及时登记，并进行统计。
二、 前期工作开展
1、 收到65岁以上老年人名单之后，分开对应社区卫生服务系统，及时对应，完善旧档案，建立新档案。(PS:各个团队队长的名字，就是每一组的登机账号，权限跟以前一样。每组用队长账号登机，方便统计工作量。)
2、 通过电话确认真实有效的档案。(已完成,有的高血压、糖尿病没有筛出来，要进一步确认)
3、 在真实有效的档案中，筛选出不同的类别。见表格①
4、 统计完成后用表格②上报。表格①作为本底，各组留存一份上报一份。
5、 真实有效的档案，要求用表格③完整登记，方便各个团队知道每个组真实有效档案户数及人数的增加减少。
PS：在清理档案过程中，要把档案按照规定贴上标签，清理完成后在档案柜中分类保管。 标签意义:1 红色 高血压
2 黄色 糖尿病
3 蓝色 其他慢病
4 白色 肺结核
5 粉色
精神病
12 黄色 0-6岁儿童
16 粉色 15-59岁女性
19 绿色 65岁以上老年人
三、 后续工作延续
1、 根据每组清理的名单，每个人分下工作进行维护。具体人数户数再定
2、 随访的要求：
① 随访开始时间：如果档案里面有随访的，延续写下来，到今年一月为止。
② 如果档案以前没有做随访的，从今年一月开始。
3、 对于妇保儿保做出来的档案处理
收集信息之后，会统一编号，分到各个居委会。各自完善并计入统计表格。
4、 新增档案出处
① 今年65岁中筛出来没有建的 ② 产后访视及新生儿 ③ 就诊信息比较完善的。
四、 工作量统计
每月各组长对组员的工作量进行统计汇总上报。表格④。