第一篇：住院病历书写基本规范
住院病历书写规范缩印版
住院病历书写规范 病历基本要求
1. 严格按照规范书写病历
2. 诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、真实、完整
3. 体现知情同意
4. 杜绝重度缺陷，避免中度缺陷 5. 保持病历完整，及时归档 病历分级标准 Ⅰ(优)0-5个轻度缺陷 Ⅱ(良)1个中度缺陷 Ⅲ(中)2-3个中度缺陷 Ⅳ(低)≧4个中度缺陷 Ⅴ(劣)≧1个重度缺陷
注：6个以上(含6个)轻度缺陷相当于1个中度缺陷
三级甲等医院要求
要求病历优良率达到90%，即I、II级病历达90% 不能出现IV、V级病历 归档病历排列顺序 1.病历首页;
2.出院(死亡)记录;24小时内入出院(死
亡)记录;
3.死亡讨论记录;
4.接收记录(另立专页); 5. 入院记录或再入院记录;
6.病程记录(按日期先后顺序排列，含转出记录和交接班记录);
7.手术有关记录按下列顺序排列 (1)手术知情同意书;
(2)使用内置医用耗材知情同意书; (3)麻醉同意书;
(4)输血及血液制品治疗同意书; (5)术前讨论记录; (6)麻醉前访视记录; (7)麻醉记录;
(8)手术安全核查表; (9)手术记录;
(10)产科：产时、产后记录; (11)麻醉后访视记录。
8.大会诊、疑难病历讨论记录; 9.会诊单;
10.三大常规报告单; 11.血液生化报告粘贴单;
12.各种特殊检查、特殊治疗报告单; 13.各类知情同意书; 14.长期医嘱单; 15.临时医嘱单;
16.死亡患者门(急)诊病历;
一、住 院 病 案 首 页 要求
1. 项目齐全、内容准确、术语规范; 2. 与病案记录内容一致，如实填写;
3.没有可填写内容的项目不得填写“无”，填写“-”;
二、死亡记录 要求：
1.另立专页，记录时间具体到分;
2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过;
3.最后诊断及死亡原因; 4.主管医师及上级医师签名; 5.患者死亡后24小时内完成;
6.尸体病理结果回报后一周内补记在病历中;
三、死亡讨论记录
1.要求：内容全面，有内涵，至少4位各级医师发言;
2.重点分析：死亡原因、经验教训; 3.最后诊断、死亡原因、经验教训; 4.讨论时间：患者死亡1周内; 5.科室主任审查修改并签名;
四、出院记录
要求：患者出院后24小时内 重点记录：
1.治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、病情变化、诊治措施(包括手术方式、药物用量、用法)及疗效。 2. 出院时情况：
尚存在的主要症状、阳性体征;
恢复程度、后遗症;
切口愈合情况;
是否带有引流管; 3.出院医嘱：
带药:名称、数量、剂量、用法; 注意事项;
复诊时间和项目，忌“不适随诊”; 重度缺陷
1.出院病人无出院记录; 2.死亡病人无死亡记录;
3.患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录;
4.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录;
5.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误;
五、 入院记录 要求：
1.主诉：主要症状(或体征)及持续时间，不能以诊断代替症状;
2.现病史：与主诉一致，详细阐述患者本次疾病的发生、演变和诊疗情况; 3.体格检查：应完整; 4.辅助检查： 按时间顺序;
其他医疗机构：时间、名称、检查号; 5.初步诊断：
多项诊断：主次分明;
病因待查：可能性大的2种，应指明疾病名称及? 重度缺陷
入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成; 无主诉;
主诉描述错误或与现病史严重不符; 无入院初步诊断;
六、首次病程记录 要求：
1.时间：入院后8小时内;
2.书写人：经治医师或值班医师; 3.实事求是、客观准确;
4.病例特点：特征(阳性发现、具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征); 5.临床表现：简明扼要; 6. 辅助检查：
相关的主要检查结果; 最近的三大常规、 生化;
检查医疗机构名称 日期 时间 地点; 影像学检查如CT MRI(检查号); 7.拟诊讨论：
诊断依据：主要的症状、阳性体征、实验 室检查 鉴别诊断：针对性、有具体内容
比如 发热头痛待查：
1.病毒性脑膜炎?
2.结核性脑膜炎?
3.化脓性脑膜炎? 禁忌“诊断明确，无需鉴别”
8.诊疗计划：
具体的检查及治疗措施安排 禁忌笼统
重度缺陷
未能有规定时间(8小时)内完成首次病程记录; 未取得医师资格证书和本院执业注册证书的住院医师书写首次病志;
诊疗存在缺陷造成严重后果或引发纠纷;
七、日常病程记录 要求：
1.落实三级医师查房制度
2.时间：定时，病情变化随时记录 3.内容：强调内涵
上级医师的查房意见、执行情况
医嘱(特别是抗生素)执行或更改的理由 诊断成立或更改的依据 实验室检查异常结果的分析 4.及时签名 重度缺陷
入院首次查房记录(副高以上职称上级医师)：D型病例入院12小时以内无查房记录;
住院期间查房记录(副高以上职称上级医师)：危重患者病情变化无随时查房记录; 病危患者病情变化未按要求随时记录;
重要病情变化、体征变化未记录或未向患者及其近亲属告知;
无重要辅助检查记录或无对主要检查结果异常的分析及相应处理意见; 重要操作未记录;
治疗或检查不合理，造成严重后果;
八、 抢救记录 要求：
1.详细 全面 及时(6小时内，具体到分) 2.重点记录：
病情变化的情况(时间及生命体征) 抢救措施及抢救结果
参加抢救的医务人员(姓名及职称)
3. 如果家属要求放弃抢救，必须签字“放弃抢救”并签名及时间(具体到分); 4.进一步采取的措施;
5.死亡时间精确到分、死亡依据(床旁心电图); 抢救次数的计算
病人出现危急情况需抢救者，在24小时内多次抢救只计算一次，超过24小时再次抢救为第二次，依此类推。 重度缺陷
未在规定时间(6小时)内及时完成抢救病人抢救记录;
死亡病人无死亡时心电图;
九、有创诊疗操作记录 要求：
1.操作前有病志记录指征、必要性、注意事项及风险;
2.相关检查、知情同意书; 3.操作后及时记录;
十、介入诊疗 介入诊断：
1.病志中有操作记录
2. 有诊断报告单(包括图像、文字、说明等内容) 介入治疗：内容要求同外科手术记录
1.术前讨论、手术记录(另立专页，格式同外科手术);
2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录; 3.手术安全核查表;
4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录;
介入治疗：内容要求同外科手术记录
1.术前讨论、手术记录(另立专页，格式同外科手术);
2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录; 3.手术安全核查表;
4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录;
5.报告单：包括图像、文字说明等内容; 6.内置耗材条形码粘贴于安全核查记录单; 7.手术同意书：需术者签名; 8.内置耗材单：需病室主任签名; 十
一、输血记录 1.重点记录：
输血指征、原因，血制品种类 开始、结束时间及不良反应 2.签同意书 3.输血前检测 4.输血前后病志 十
二、相关记录
疑难病例讨论记录：另立专页写，附病程记录后，当天病志必须记录讨论总结意见 交(接)班记录：接病程记录写
转科(转出)记录：接病程记录写
接收(转入)记录：另立专页写，置于入院记录前，接收后第一个病志接着转科记录书写
阶段小结：按时于病程记录内写，不立专页 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结 重度缺陷
转科病人24小时内未完成转入、转出记录 或无转入、转出记录
十三、会诊记录 要求：
1.会诊申请单重点记录： 病情及诊疗情况 会诊的理由和目的
2.申请单：主治医师以上人员签名
3.会诊前须有病志
4.病程记录体现会诊意见及执行情况
重度缺陷
该请会诊而未请，造成严重后果 十
四、手术麻醉相关记录 1.术前小结 2.术前讨论记录
3.麻醉术前访视记录 4.麻醉记录 5.手术记录
6.手术安全核查记录 手术清点记录 7.术后首次病程记录 8.麻醉术后访视记录 重度缺陷
病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 术前讨论流于形式，术前准备欠充分，造成严重后果
术后对患者观察不仔细，导致严重后果 无麻醉记录单
手术记录内容严重错误
植入体内人工材料的条形码未粘贴于病历 24小时内未按规定书写手术记录
无按规定手术应经过审批或授权的记录(按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定)
十五、报告单 要求：
1.叠瓦式、按时间顺序、写眉批
2.住院48小时以上要有血尿常规化验结果 3.肿瘤病人应有病理报告单 重度缺陷
1.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，造成严重后果
2.凡做病检者无病理报告，造成严重后果
3.无进行输血和使用血液制品前相关检查结果：血常规/凝血指标/乙肝/丙肝/HIV+梅毒
4.手术/介入及有创操作前未进行相关检查(血常规/凝血指标/肝肾功能/电解质/乙肝/丙肝/HIV+梅毒) 十
六、各种知情同意书、告知书、授权委托书 对各种告知书进行了规范、不能缺项 规范医患沟通、消除医疗隐患
签名栏进行了修改，增加了委托人签名 强调了签名时间(具体到时、分) 增加了上级医师签名确认栏 增加了谈话地点栏 重度缺陷
1.非患者本人签字者无授权委托书
2.无手术同意书或无患者/被委托人签名 3.无麻醉同意书或无患者/被委托人签名
4.无输血/使用血液制品同意书或无患者/被委托人签名(反复输注患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字)
5.无特殊检查/特殊治疗同意书或无患者/被委托人签名(反复操作患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字)
6.签字出院、放弃治疗或放弃抢救者无患者/被委托人签字
7.无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书
8.签署意见者非患者或被委托人(紧急情况或患者昏迷除外)
9.各种知情同意书缺谈话医师签名(执业地点非我院者签名无效) 相关重度缺陷
1.在病历中模仿或代替他人签名 2.篡改、伪造病历 违规涂改病历 3.跨科收治病人，导致严重后果 4.无整页病历记录造成病历不完整 5.因病历书写错误引发医疗纠纷
6.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名
十七、 住院医嘱 要求：
1.准确 清楚 2.不得涂改 3.按顺序书写
4.保存在住院病历中 5.医护人员必须手工签名 关于病历书写时限的规定
1.入院记录，在入院24h内完成; 2.首次病志，在入院后8h内完成;
3.D型病历，患者入院后12小时内，A、B、C型病历，患者入院后48小时内要有上级医师查房意见(总住院医师查房不能代替上级医师查房意见);
4、住院期间查房记录(副高以上职称上级医师)：病情稳定患者7天一次，病重患者4天一次，病危患者病情无明显变化者2天1次，病情变化随时查房。
5、入院头3天每天1个病志，手术、放化疗后头三天每天1个病志，病危病人至少每天一个病志，病重病人至少2天一个病志，病情稳定的一般病人至少3天一次病志，病情变化要随时记录;
6、抢救记录，6小时内完成(注明时间： 年、月、日、分)
7、交接班记录，24小时内完成;
8、转科记录，转出前完成;接收记录，转科后24小时内完成;
9、阶段小结：每月一次;
10、急诊、重症会诊10分钟内到场;疑难病会诊、常规会诊24小时内完成。会诊时间:具体到时、分。
11、死亡记录(包括24小时死亡记录)，在患者死亡后24小时内完成;死亡讨论记录在死亡后一周内完成;
1、签字人员规定
(1)副高职称以上上级医师签字：
入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下(停)病重病危记录、抢救记录、死亡(疑难)病例讨论记录、三类抗生素使用或超常使用抗生素、内置材料单(病室主任)、特殊操作记录，5种知情同意书(输血及血液制品治疗同意书、有创诊疗或操作知情同意书、内置医用耗材知情同意书、血液净化知情同意书、手术或组织活检知情同意书)
(2)主治医师职称以上医师签字：出院记录、出院病志、输血病志、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、会诊单、主治医师查房记录、各种三基规定的操作记录、输血申请单
(3)主刀签字：术前讨论记录(或术前小结)、手术记录、术后第一天病志
(4)上级医师签名(包括主治医师)：一般记录签名在72小时内，与抢救相关的和病危患者的签名在24小时内完成;
(5)手术记录和相关谈话：24小时内签名
2、签字时限规定
(1)入院记录、一般病志、操作记录等要求主管医师24小时内签名;
(2)抢救记录、抢救相关谈话和抢救相关操作记录要求执行医师6小时内签名;
3、结果回报：住院72小时内要求有血、尿常规、血生化检查结果，住院7天以内要求有影像学检查、病检结果和大便常规检查结果。
4、医患沟通：反复输血和反复进行同一种操作者，如病情无变化，可以只签字一次。再次操作时在签字单上注明再次操作的时间，输血内容有改变者注明改变的内容。如病情有变化，建议再次签字。
5、输血、使用血液生物制品和有创操作前的检查：所有输血、使用血液生物制品和有创操作前均应该进行以下检查：血常规、凝血指标、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家属拒绝检查应该签字。
6、以下记录标明抬头
入院记录、出院(死亡记录)、首次病志、操作记录、抢救记录、xxxx医师查房记录、死亡(疑难)病例讨论记录、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记录、手术记录、术后第一天病志
关于病历自查的相关规定
1. 重点查阅的病历：死亡病历、单病种病历(急性心力衰竭、急性心肌梗死、社区获得性肺炎、脑梗死、髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染)、临床路径病历
2. 尽量保持病历原来记录，保留原始记录。 3. 关于三级医师查房(包括病志和首页)：主任医师/副主任医师、主治医师/总住院医师、住院医师，尽量体现三级医师查房
4. 关于授权委托及知情同意：医师签名要按照要求进行，其余不能完善者保持原来记录
5. 关于代签名：用蓝色或黑色墨水笔将原来
签名化双线，重新签名
6. 关于医嘱签名：从今年2月份开始
7. 关于死亡病历：死亡病例要求有心电图，患者死亡时可请功能科心电图室出诊做心电图，作为患者死亡时客观依据的补充 8. 质控医师：首页要求质控医师签名，要求填写质控单;首页质控医师和质控单医师签名要求为同一人
9. 已经复印的病历原则上不做改动 10. 字迹不清楚的病历要求重新打印
11. 抗菌药物管理：不能改动医嘱，病志无记录者可以完善
12. 其余按照病历书写规范进行自查
第二篇：病历书写基本规范
血液科病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)血液专科情况记录
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3病情评估：对患者病情进行综合评估，风险，预后及相应疗程。
4.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(十二)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(十三)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(十四)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十四条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十六条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十七条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第二十八条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第二十九条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十一条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
第三十二条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十三条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
第三十四条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十五条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十六条本规范自2010年3月1日起施行。
第三篇：病历书写基本规范
《病历书写基本规范》(部分章节)解读
鄱阳湖医院副主任医师
罗水保
一、概述
为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。
二、《病历书写基本规范》的基本要求(共10条)
第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。
第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。
第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。
第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签
署知情同意书，并在日常记录中做好记录。
三、病历的作用与意义、
(一)病历的作用：
病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。病历不但真实地反映患者的病情，也直接反映医院的医疗质量，学术水平和管理水平。病历不但能为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息。在涉及医院争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，病历又是相关医疗付费的凭据。
(二)病历的意义：
书写病历是临床实践中的一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣，是考核一位临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历的“好”与“不好”，一是看是否“规范”，二是看“内涵质量”。它涉及作者的方方面面，如工作态度责任心、医学专业水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识，对有关病历书写规章制度的理解和执行情况等等。因此，每一位临床医师都应该以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好每一份病历。
四、病历书写的原则和基本要求
(一) 病历书写的原则：
病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求，也是临床医师在书写病历的过程中必须遵循的一般性的规则，更是评价病历质量的基本依据。新《规范》第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范。”这12个字就是病历书写的基本原则。
1、客观
以病史上来说，应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写;从体征上来说，应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。不能是听来的，或主观臆测的，或抄袭电脑粘贴的东西。
2、真实
“真实”就是医师讯向病史，检查病人后，江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断，用医学术语和医学理论在病历上表达出来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发展、演变的全过程。
3、准确
“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼(所谓去粗取精，去伪存真)。另外，对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、手法准确到位。再对于疾病的诊断，也要求尽量准确。
4、及时
指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书写。如应当在患者入院24小时内完成入院记录。
5、完整
指临床在询问病史时要详细，体格检查时要周全，不可遗漏。另外，对病历也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。
6、规范
是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章，行业标准对病历的规定，要求去书写病历。
(二)病历书写的基本要求：(略)
(三)打印病历的内容和要求：
1、打印病历是指运用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如word文档，wps文档)。
2、打印病历是应当按照《病历书写基本规范》的内容录入并及时打印。(这里强调“及时”，一般是满一页就要打印出表)。由相应医务人员手写签名。(无手写签名无效)
3、打印病历应当统一纸张，字体和排版格式，打印病历的字迹清楚、易认，符合病历保存期限和复印的要求。
4、打印病历在编辑过程中应当按照权限要求及时进行修改，(而不是等到病人要出院时才打印签名了事)。完成了录入打印并签名的病历不得修改。
五、新《病历书写基本规范》对既往“病历书写基本规范”的改进：
(一)病历书写基本要求方面：
1、病历书写的原则条目里增加“规范”一词。
2、规定了书写病历的用笔颜色。
3、规定了病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。(急重患者的病历以及医嘱下达时间要记录到分钟)
(二)对病历的格式和内容方面：
1、对门(急)诊病历格式和内容提出了明确而具体的要求。(略)
2、对住院病历的格式和内容的新要求：
①一般情况栏减去了对病史“可靠程度”的判断。
②细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。 ③体格检查中的“肛门、直肠、外生殖器”不作为必查项目，医师可根据情况决定是否检查和记录。但对神经系统检查中的神经反射要认真检查并具体记录，不能与“生理反射存在，病理反射来引出”。
④辅助检查栏：辅助检查是指病人入院前所做的与本次疾病相关的主要检查和结果。应分类按时间顺序记录。其他医疗机构所做的检查，除需写明该医疗机构名称外，还要注明检查编号(尤其是病理报告)。按照卫生部相关文件精神，实行辅助检查结果互认。
⑤再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点是：主诉是指患者本次入院的主要症或体征及持续时间;首先要对本次住院之前的历次住院经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。对其既往史、个人史、月经婚育史、家族史的要求同入院记录。(不能省而写成“见既往入院记录”)
⑥入院不是24小时就出院的，可以写“24小时内入出院记录”。 ⑦入院不是24小时死亡的，可以写“24小时内入院死亡记录”。
⑧入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院时间延长，病情逐渐明朗，诊断也明确;此时，可在病程记录中记录修正诊断或补充诊断内容。患者出院时在病历首页的出院诊断栏填写相应诊断并据实填写确诊时间即可。入院记录中不再要求有“补充诊断”或“左后诊断”等。
⑨首次病程记录不能简单地重复入院记录内容，而应该根据入院记录中的资料分析、归纳、整理、概括写出病例特点，拟诊讨论(诊断、诊断依据、鉴别诊断)和诊疗计划。
(三)规定了各项病历记录和病历文件的完成时限、书写责任人。
1、再次或多次入院记录由经治的执业医师于患者入院24h内完成;24h入出院记录应当在患者出院后24h内完成，24h入院记录应当在患者死亡24小时内完成。(由执业医师书写)
2、首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
3、上级医师包括主治医师、副主任医师或主任医师。上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断分析和诊疗计划等。上级医师日常查房记录的间隔视病情和诊疗情况而定。内容包括查房医师姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。
4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每日至少一次(有时一日数次)。病重患者至少2d一次病程记录;病情稳定患者，至少3d一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，可5d一次记录。
5、阶段小结每月一次。
6、手术记录由主刀医师手术后24h内完成;特殊情况可由第一助手书写、主刀医师应审核、签名。
7、术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后及时完成。
8、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内补记抢救经过，要求记录参加抢救的医务人员姓名和专业技术职务。
9、出院记录由经治的执业医师在患者出院24h内完成。(不能由实习医师、试用期医师书写)
10、死亡记录由经治执业医师在患者死亡24h内完成，死亡讨论记录在患者死亡一周内完成。
11、对上述病历文件的书写责任人再次明确：入院记录、再次或多次入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等都必须由经治执业医师书写。(实习医师、试用期医师不具备书写资格)
12、会诊和会诊记录：对会诊时间的规定：常规会诊意见和记录应当由参加会议的医师在会诊单发出24小时内完成;急诊会诊时应会诊医师应当在会诊单发出10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录。外院专家会诊应注明专家所在医疗机构名称。会诊结束后，经治医师应及时在日常病程记录中记录邀请会诊原因，会诊医师的意见以及会诊医师意见执行情况。
(四)对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的新规定：
对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的书写内容和签字对象进行了明确而具体的规定。明确了知情同意书上医方、患方签名的资格和顺序。患者不仅要签名，而且签署意见(如“同意手术”“同意化疗”)。手术同意书由管治医师和主刀医师共同签名。
(五)对辅助报告单收集和处理的规定：
对辅助报告单的基本项目和收集归入病历的时间进行规定。收到报告单的24h内按要求分类帖入病历的“实验室报告粘贴单”内。
(六)医嘱单：
医嘱单上要有医嘱医师和执行护士的手写体签名方生效。
(七)护理病历内容：
在住院病历中增加了护理病历内容，要求将手术护理记录和护理记录归入病历，并提出了有关护理文件记录的书写要求。
(八)增加并明确规定了“输血(血制品—――白蛋白)治疗知情同意书”。
入院记录(住院病历)的书写内容及注意事项
一、一般资料
包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地(写明省、市、县)、职业(写明职务、工种)、入院日期、记录日期、病史陈述者(他人代诉要注明与患者的关系)。共10项。
二、主诉
1、主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。主诉应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。
2、主诉描述要准确，不能含糊其词。
3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为行第3次化疗入院”等。
4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病短时间入院时，主诉的时限应以小时、分钟计算。
三、现病史
(一)、书写内容：
现病史是指患者疾病的发生、发展(演变)、治疗等方面的详细情况，应按时间顺序写。内容包括发病(情况)，主要症状特点及其变化情况，伴随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。(这些内容均不能遗漏，而且顺序不要颠倒。)
1、发病情况：包括发病时间、地点、起病急缓情况，前驱症状，发病时的症状及其严重程度，发病时可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：要求按发生的先后顺序有层次地写出主要症状的部位、性质、程序、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。
3、伴随症状：应突出与主要症状之间的联系，后来的演变。
4、诊疗经过及结果：发病后曾经接受的检查与治疗经过。包括检查方法、时间、结果、诊断名称和治疗方法、治疗效果、有无不良反应。无论是本院还是外院所做的检查、诊断、治疗方法及结果均应详细记录。如是外院所做的，无论是病人所持的书面材料还是口述提供的材料、均需加引号(“”)以便与本院的资料相区别。
5、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料均应如实记录。另外，与现病史有关的病史，虽年代久远，仍属现病史。如风湿性心瓣膜病应该从风湿热的初发开始写起。
6、一般情况：包括发病以来患者的情绪、精神状态、生活习惯、睡眠、饮食、大小便、体重以及劳动力情况。
(二)注意事项：
1、现病史是入院记录的核心部分，内容要求全面、完整、系统。
2、现病史应与主诉一致，要围绕主诉写。
3、书写时要注意逻缉性。描述要准确，用词要恰当，语言要精炼，力求客观，如实记载，不得加以主观揣测或评论。
4、与本次疾病虽无紧，但任需要治疗的其他疾病。可再现病史后另起一段予以记录，如急性阑尾炎者原有糖尿病。
四、既往史
(一)书写内容：
既往史是记录患者在入院之前的健康状况和疾病情况。内容包括一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物(食物)过敏史等。(共72页)完整病历(大病历)还包括系统回顾，9个系统有关症状疾病按顺序。
(二)注意事项：
1、书写上述内容或系统回顾时，顺序不能随意颠倒，名称也不能自动改动。
2、预防接种史要记录接种的种类和最后一次接种的日期。
3、手术史应记清楚因何种疾病接种何种手术、手术的日期、手术的结果。如有外伤应写明外伤的部位、程度、诊断和治疗结果都要写清楚。
4、药物食物过敏史应写明过敏源的名称、发生的时间、程度。
五、个人史、月经史及婚育史
1、个人史：包括出生地、长期居住地、职业性质、劳动环境、生活习惯、嗜好(有烟酒嗜好者应写明累计时间和量-------如吸烟指数)，有无毒物或疫水接触史，有无重大精神创伤史。
2、月经史：包括初潮年龄、经期天数/周期天数、闭经年龄。闭经者应记录末次月经时间、月经量、色泽、性状、有无痛经、血块、白带状况。
3、婚育史：包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况、流产、早产、难产、产后出血史、有无产褥热、节育情况、配偶健康状况等。
(二)注意事项：
以上内容都要据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。
六、家族史
包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康状况。有无传染性疾病、遗传病以及与患者相关类似的疾病;如已死亡要说明死亡原因和时间。必要时要追问老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康状况。
七、体格检查
体格检查栏是病历的主要组成或部分，体格检查这一拔能也是临床医师的基本功之一，应当找系统顺序书写。
(一)书写内容：
包括生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)，一般情况(包括神志、体征、步态、面容、发育、营养)皮肤黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、胆、脾)，肛门直肠、外生殖器。
(二)书写注意事项：
1、体格检查应当按系统(从头到足)顺序书写。每一部位特别是胸部、腹部检查应按照视、触、叩、听的顺序记录。体格应仔细、全面、不能遗漏重要内容。如脑出血、高血压、病例遗漏、心脏、血管体检，腹水病人未测腹围均属遗漏重要内容(重大缺陷)。
2、阳性体征应详细记录，对阴性体征，如呼吸系统一并患者肺部未听到啰音，肝病患者肋下未扪及肝、脏、脾等检真实记录，不能臆断、漏造。
3、表述要准确。例如“鼻旁窦无压痛”不够准确，正确表述是：“鼻旁窦区无压痛”，如“皮肤巩膜轻度无黄疸”，应写成皮肤、巩膜轻度黄染才准确;再如“全身淋巴结肿大”，表述也不准确，应写成“全身浅表淋巴结无肿大”才好。
4、体检中不能用疾病名称或症状等名词来代替体征描述。例如在体检中出现：“进食时胸骨后疼痛明显”，“极度乏力”等等。
5、用词不可模梭两可。如描述为“心浊音界扩大不明显”，“腹部压痛，反跳痛不明显”，再如“肝、脾触及不满意”，正确表述是：“肝、脾触诊不满意”。
八、专科情况
专科情况是根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神经内科，需要写专科情况。主要记录与本专业有关的体征。在全身体格检查的想要项目可不必写，只写“见专
科情况”。专科检查需全面，详细记录与诊断、鉴别诊断有关的阳性或阴性体征。
九、辅助检查(略)
十、病历摘要(略)仅住院病历(大病历)才写病历摘要，入院记录可不写。 十
一、初步诊断
初步诊断(入院诊断)是经治医师根基患者入院时的情况，体格检查、辅助检查等资料综合分析后而作出的诊断。(住院医师写“初步诊断”主治医师以上专业职称医师写“入院诊断”。)如果初步诊断由多项时，应选择好第一诊断，分清楚次，按顺序排列。对暂时诊断明的所谓“待查”的病例，可用其主要症状或体征“待查”或“待诊”作为“临时诊断”，但应到1---2个可能性大的诊断于其后。如“发热待查：伤寒”，“血尿原因待查，肾结核，肾癌”书写诊断时，对疾病名称要规范，应符合《国际疾病分类法》ICD/0的规范要求。 十
二、医师签名
管床医师在完成病历记录和应签具全面。实习医师、试用期医师(指毕业后第一年)书写的住院病历由带教老师(本医疗机构的合法执业医师)及时(所谓及时，是指72小时内完成)审阅修改并签名。 十
三、结束语
第四篇：病历书写基本规范
门(急)诊病历书写规范
一、门(急)诊病历基本要求
1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门(急)诊病历基本内容包括：门(急)诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像学检查等。
3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。
二、封面内容说明：
(一)患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。
(二)“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详;无过敏史的填写“无过敏史”字样。
三、首页内容说明
(一)新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
(二)急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
(三)辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。
(四)初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断;若诊断难于肯定，可在病名后加“?”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。
(五)治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。
(六)医师签名：应当签全名，书写工整规范、字迹清晰。
四、续页内容说明
(一)首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征。必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本院为首次就诊，基本内容同首页记录。
(二)复诊记录：指患者所就诊疾病在本院一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同;专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
(三)同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点i己录上次检查后送回的报告单结果，病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断尤变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。
(四)护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，„见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门(急)诊病历续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
(五)特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
①有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;
②由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;
③临床试验性检查和治疗;
④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
(六)知情同意书：可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或者“已与患者谈话，拒绝行XX检查(或治疗)”，要求患者或者代理人签名，然后书写处理意见。同时应在“门(急)诊特殊检查(治疗)、手术告知登记本”登记。
(七)门(急)诊留观记录：应在门(急)诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或者医师书写并签名。
五、特殊或者常规检查报告单说明
特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘贴于报告单粘贴线处。
六、抢救患者病历记录说明
l、对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间(准确到分钟)，病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等。
2、患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化。
3、抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按压、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、除颤机应用等，应说明，采用相应措施的理由，疗效等。
4、检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析;以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明。
5、应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。
6、记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。
七、死亡患者病历记录说明
对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢救、临时输液等)死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，死亡时间应确切记录到分钟，可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。
住院病历书写基本规范
一、基本要求
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。
6、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员，以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。
7、上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错字、错句，双横线划在错字、错句上;如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写;最后注明修改时间、修改处数并签名。
8、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录;对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次;病重者每日或隔日一次;对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每周1—2次。
9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。
10、凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同(右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明)。实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。
11、打印病历应符合“医疗文书书写规范” 要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。
二、住院病历书写要求及内容，住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
<一>住院志的书写要求
1、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。
2、住院志记录的内容
①患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
②主诉：应以专业术语，不超过20字精炼综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。
③现病史包括：起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。主要症状：性质、部位、程度、演变情况。伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关系，应说明有诊断意义的阴性症状。
诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效，副反应等。
一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。 ④既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏等。
⑤个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
⑥体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
⑦专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
⑧辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
⑨初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
⑩书写入院记录的医师签名。
4、上级医师审阅修改住院志时，必须在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。
5、眉栏中病史陈述者(姓名)由医师询问清楚后填写。陈述者(签名)栏，系指医务人员病史书写完毕后，征得陈述者对已书写的(共几页)病史内容(不包括体格检查部分)认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。
6、凡栏目中有“口”的，在所代表相应内容的“口”填写相应的代码，如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。如系编号前有“口”，则在编号前“口”内打“√”，根据患者实际情况可再选择一项或两项以上。
7、婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数。
8、抢救病人直接进入手术室，出手术室后直接进入重CU或他科治疗的病历中，其首次病程录、手术记录、抢救记录、抢救医嘱等均由首诊或手术医师完成。
9、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求其内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
10、24小时内人出院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。24小时内人出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据、诊疗抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。
“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。“出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。
11、24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录。24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过(记录到小时分钟)和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。
“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症;“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。
<二>首次病程记录的要求及内容
1、首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师(经治医师或值班医师是指在本院具有合法执业资格的医师)书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成(急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录)。书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。
2、“病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查相关资料。
3、诊断：根据患者的病例特点做出的初步诊断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断。
4、诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下： 检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。
治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。
5、病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。入院志可由转入科室医师完成
<三>日常病程记录内容及说明
1、日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，可由实习医务人员、试用期医务人员书写。
2、实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需带教的上级医师及时给予审查、修正并签名。
3、日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。
4、日常病程记录内容应包括：患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记人;对各项化验与特殊检查阳性结果或者是与鉴别诊断有价值的阴性结果进行分析、判断。诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由;目前病情分析，今后的诊疗意见及计划;本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见;新诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据;当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作;特殊变化的判断、处理及后果等应立即记人;最后一次病程记录要记录出院时病情、交待门诊治疗、随访、注意事项及有关抢救情况记录。
<四>上级医师查房记录内容及说明
l、上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要求注明某某主治医师和某某主任医师(副主任医师)首次查房记录(要求在“记录时间”后面注明上级医师查房的姓名和技术职称)。
2、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。主治医师日常查房记录每周至少2次，其查房内容主要是：①补充的病史及体征;②诊断依据与鉴别诊断的分析;③诊疗计划;④更改诊疗计划具体意见。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。
3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容主要是①对下级医师诊疗计划的更正;②对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充;③新的诊疗意见;④教学查房有关学术内容。时间要求每周1—2次。
4、患者入院48小时之内必须有医疗组高级职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录的，可视为上级医师查房记录，但必须在“记录时间”后面注明其技术职务。不得在首次病程记录后面连续书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。
<五>疑难病例讨论记录内容及说明
1、疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。
2、疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。
3、疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。
4、疑难病例讨论记录记录在病程记录中。 <六>交(接)班记录内容及说明
l、交(接)班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
2、交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后24小时内完成。分别由交(接)班医师书写并签名。
3、交(接)班记录应记录在病程记录中。
4、交接班医师：指本院主管床位的住院医师或主治医师或副主任医师，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者的诊疗，必需交给另一位主管病床的经治医师。
<七>转科记录内容及说明
1、转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转人科室的经治或值班医师分别书写的病程记录。
2、转出记录在转出前完成(特殊情况如急诊抢救等除外)，转人记录在转人后24小时内完成。
3、患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，住院志可由转人科室负责完成，但转出记录一定要由转出科室完成。
4、转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写。
5、转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
<八>阶段小结内容及说明
l、阶段小结是指经治医师对住院时间长(住院时间1月以上)的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。
2、阶段小结内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。主要是对原诊断的修改，新诊断的确定及新的治疗方案的提出，并要求说明理由。
3、交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交(接)班记录、转科记录之日计算。
4、如患者住院刚满30天或者超过两天即出院者，可免写阶段小结。 <九>抢救记录内容及说明
1、抢救记录，应由经治医师及时记录，如来不及记录时应在抢救完成后6小时内据实补记，含其他专业或医疗机构参加抢救人员的记录，并将其医疗机构名称或职称并加以注明。记录时间、抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起止时间。如是补记记录应记录抢救时间和补记时间。
2、抢救记录内容包括病情发作情况、演变，治疗措施，效果，相关检查结果，主持抢救的医师等。
3、书写“抢救记录”应在第一行句中注明“抢救记录”一项 <十>会诊记录说明
1、会诊记录应分别为会诊记录申请单与会诊记录，会诊申请单上部分由申请会诊科室医生书写，下部分由会诊医生书写科室医师意见及会诊科室医师意见。
2、书写会诊意见内容应包括会诊医师对病史的补充、会诊体检、对病情的分析，应有较明确的诊疗意见。
3、多专业学科同时会诊时，其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写。
4、申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记录中，并在病程中日期后注明“会诊记录”。
5、会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。
6、会诊时间要求：急会诊可电话通知，10分钟到位，平会诊48小时到位，点名会诊不超过72小时到位。
<十一>术前小结格式及说明
1、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术.前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
2、术前小结应当在手术前完成。其“简要病情”主要包括：病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。
3、“注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。
4、如是中、大手术应进行术前讨论，不必另页书写术前小结。 <十二>术前讨论记录格式及说明
l、对中、大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论并有记录。
2、要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。
3、讨论意见只要求有综合意见，包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。
4、术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论的，不再书写术前小结。
5、在急诊抢救手术前因病情危重而未行术前讨论的病例，在手术抢救后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。
6、术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
<十三>麻醉术前访视单格式及说明
1、由麻醉医师术前访视病人时填写。
2、病史摘要：主要是评估患者有无麻醉禁忌症及麻醉中可能出现的风险隐患及麻醉中可能发生的并发症。
3、急诊手术采不及访视时应在病程记录中说明。
4、填写时，其症状与体征及病史，阳性可用“+”表示，阴性可用“—”表示。
5、麻醉访视记录也可记录在病程中。 <十四>麻醉记录单说明
1、麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、，出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况、手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。
2、吸人和非吸人麻醉药物的填写应一律用中文。
3、各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。
4、血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。瞳孔、Sp0
2、Pc0
2、CVP、体温单按照麻醉单规定的符号填写
5、附记的填写要求：记录手术主要大的步骤、术中出现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。
6、输血、输液的填写要求：详细准确的填写输血的血型、编号以及血量，输液的种类，例如平衡液、生理盐水、葡萄糖液、血浆代用晶、浓缩红细胞、血小板、全血、血浆等并准确记录失血量和尿量。
7、手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算为准。
8、手术者应填写手术者和第一助手的全名;护士要填写洗手护士和巡回护士全名。
9、麻醉记录单的原件归人病历，复印件可留存在科室。
10、在记录单上手术者—麻醉者—护士均由麻醉师填写。 <十五>麻醉记录格式及说明
1、麻醉记录是麻醉医师在麻醉过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录分麻醉记录单(客观部分)和麻醉记录(主观部分)另页书写。
2、麻醉记录单系指麻醉医师用各种符号或文字按照时间顺序记录在表格中的麻醉经过及处理措施。内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理，手术起止时间及麻醉医师签名等。
3、麻醉记录的主观部分包括麻醉总结、苏醒评估、术后随访。
“麻醉总结”是指麻醉方式选择、麻醉过程中所出现的并发症及异常情况的记录和抢救处理意见。
“苏醒评估”系指接受全麻的手术患者在麻醉结束后对其意识恢复情况进行评价的记录，以制定苏醒评估表格来记录，应在患者被送回病房前完成，患者离开苏醒室时的实际得分≥4分。“术后随访”要求对特殊病例(有麻醉并发症患者)及时随访、及时记录，一般患者在48小时内随访，并完成随访记录。
4、麻醉记录(主观部分)仅记1份。要求同麻醉记录单一起归档。
5、手术患者送回病房，由麻醉医师向当班护士交班，交(接)班者分别签名。
<十六>手术记录内容说明
1、手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手医师书写时，应有手术者签名。
2、手术经过包括：①术前体位、术野的消毒切口及解剖层次、手术探查及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系;若为肿瘤，应记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。②术中所施行手术的名称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明;有无引流物及其位置、数量;敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿瘤应记录相应淋巴结情况。③术毕时患者情况，术中用药及输血、输液、麻醉效果。
3、术中所使用的特殊医用器材记录的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录页中，以便备查。
4、手术记录应当在术后24小时内完成，并且另页书写。 <十七>术后首次病程记录内容及说明
l、术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后即时书写完成的病程记录，应记录在病程记录中，但应居中注明“术后首次病程记录”之标题。
2、其记录内容如手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式要与手术记录内容一致。
3、“手术简要经过”栏中主要是描述重点手，术步骤，切除病灶的大小、剖面情况，改变原手术计划的理由及出入量等情况。
4、“术后注意观察事项”是指对患者术后应当特别注意观察的病情变化、可能发生的并发症等。
5、术后对特殊患者要随时查看，对转ICU的患者，术后3天内，术者至少有2天与ICU主管医师共同查看患者，由ICU主管医师书写查房记录。
6、术后连续二天应有病程记录。 <十八>授权委托书填写说明
1、患者基本情况由经治医师填写。
2、委托书基于对患者基本的知情同意权而制定，其目的在于保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担;同时也保护医师免陷入不必要的医疗纠纷中。
3、委托书适用于患者本人，不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况，以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况。
4、保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定，并结合患者本人的心理、生理承受能力予以判断。
5、委托书格式系根据《中华人民共和国民法通则》有关条款制定，因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书均应为特别授权。
6、委托书要求由委托人(患者或监护人)亲笔签名、被委托人签名(可为1人或2人)，并注明二者的关系。为保证委托代理人签署知情同意书的合法性，经治医师应该亲自在场见证患者或监护人签署授权委托书。
7、委托人如为2人的，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。
<十九>常用知情同意书格式及说明
1、临床常见知情同意书包括：治疗方案知情同意书、特殊检查(治疗)知情同意书、输血治疗同意书、手术知情同意书和麻醉知情同意书等。
2、上述知情同意书基本格式与内容主要包括以下内容：
(1)关于医师已明确履行告知义务(包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等)的说明;
(2)医疗措施可能出现的并发症和不良后果及治疗风险;
(3)患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等;
(4)医患双方签名及注明各自签名时间。
3、常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。
4、特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。
5、选择近亲属的顺序如下：
(1)患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：①配偶;②父母;③成年子女;④其他近亲属以及关系密切的其他亲属;⑤朋友愿意承担监护责任的人。后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。
(2)患者为未成年人，其父母是法定代理人。其父母已经死亡或者没有监护能力的，·依次为下列人员中有监护能力的人：①祖父母、外祖父母;②兄、姐;③关系密切的其他亲属;④朋友愿意承担监护责任。后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。
6、“治疗方案知情同意书”不要求与每位患者谈话，只是针对需要选择的病例，如可手术又可保守的单病种，或有两种以上的治疗方案可供患者选择。
7、凡进行输全血、成分血、特殊成分血及血液制品治疗，必须由经治医师或值班医师履行告知义务。患者一次住院期间需多次输血者，只需签署一份输血治疗同意书。若患者首次拒绝输血后，因病情出现新的变化，医师认为有必要采取输血治疗时，应再次进行知情谈话。
8、住院病人进行“病理穿刺”或请他科进行“气管切开”、“胃镜”等检查和治疗时，进行知情谈话、签署知情同意书及书写操作记录，应由操作医师完成，并归人病历。
<二十>出院记录内容说明
l、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结(也称出院小结)，应当在患者出院后24小时内完成。
2、出院记录可复写一式两份，复写件交患者，原件附于住院病历首页之后。
3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。
4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。
5、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。
6、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过;总结住院期间主要的治疗方法及疗效(对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考)。
7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。
8、出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。
9、出院记录一式两份内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。
<二十一>死亡记录格式及说明
1、死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救情况的总结(也称死亡小结)，应当在患者死亡后24小时内完成。
2、死亡记录根据其家属要求，如医保报销等可复制给死亡患者近亲属。
3、死亡记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。
4、入院诊断、死亡诊断应与病案首页一致。
5、死亡记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。
6、入院情况及抢救经过：扼要地记录住院情况(包括主要检查与诊断、治疗经过);病情转危过程、死亡前病情变化主要症状和主要抢救经过。
7、、死亡记录栏中“死亡原因”是指导致死亡的主要疾病或导致死亡的主要并发症。
8、死亡时间由记录医师据实填写，具体到分钟。 <二十二>死亡病例讨论记录
1、死亡病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。要求在患者死亡后一周内完成。“讨论意见”栏中只记录讨论结果的综合意见，不需记录每个人的发言意见。
2、要求另页书写。
3、内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
三、医嘱规范
l、医嘱单是医师用来填写对患者处理意见的一种表格。医嘱是由医师书写处理内容及其起始、停止时间，并交由护土执行的一种医疗文书，是患者接受治疗与护理的重要依据。医嘱单分长期医嘱与临时医嘱单。医嘱单上姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院号及日期等项目均应填写完整、正确。
2、医嘱由经治医师签全名，无处方权的医师(包括实习医生和试用期医师)开医嘱时，由带教医师审查后签名于斜线前面(如带教医师签名/实习医生签名)。医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医嘱中混用不同的文字。药名不能写化学分子式，药名和操作名称不得任意简化。
3、医嘱应用钢笔书写，字迹清楚，准确无误，严禁随意涂改。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间(具体到分钟)。对完全未执行之医嘱(包括长期、临时医嘱)，可以使用红笔“取消”。医嘱“取消”时，应当在原医嘱上面或后面用红色墨水标注“取消”字样并签全名、注明取消的时间。如执行护士已签名，护士也应用红色墨水在相应格内签全名。凡取消医嘱的，应在病程记录中记录原因。医嘱开出后已执行一次及以上的，不得使用“取消”，应按停止医嘱处置。
4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
5、临时医嘱包括临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护土签名等。临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药(对不便分装的瓶、盒制剂只能开给一瓶、一盒并注明用法)、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。
6、长期医嘱内容包括医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。长期医嘱原则上不分页书写，特殊情况例外。
7、重整医嘱：在长期医嘱单上“医嘱”栏第一行居中处，使用蓝黑(碳素)墨水，首先加写“重整医嘱”四个字，并在其下加划-单红线。重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医师签名。对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新变更和开具的医嘱书写实际日期和时间。执行医师栏均由重整医嘱医师签名，原医嘱单上的医嘱在重整医嘱生效后自动废止。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处置书写。
8、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并以蓝黑(碳素)墨水在日期栏、医嘱栏和签名栏分划斜线注销，表示废用，在下一页填写医嘱。
附： (1)顺序 ①XX科常规护理 ②护理级别
③饮食种类(普食、流质。半流质，低盐、无糖或其它特殊治疗饮食等) ④是否告病危或病重 ⑤是否要求留陪
⑥体位(含特殊观察项目)
⑦主要治疗(注明剂量、用药途径、时间、次数) ⑧次要治疗(同上) (2)说明
①每项内容开头不空格，各行对齐。
②两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物写一行，如： 5%葡萄糖液5舶ml 地塞米松针剂10mg静脉滴注1/日40滴/分10%氯化钾针剂15m1 (3)上述药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开新医嘱。 (4)应注明药物的剂量、剂型及给药途径。
(5)药物分组书写时，应按照每组实际液体包装量或者低于包装量的实际液体使用量进行分组书写。
①由执行者据实记录时间到分钟
②时间应按上、下午分别表示凌晨0点到中午12点之前用Am表示，下午12点到凌晨0点前用Pm表示。
③医嘱不允许修改，出现文字书写错误时，用红色笔标志“取消”并签字注明日期。
④出院带药时，注明总量、单剂、用法。
⑤一次临时执行完成的开临时医嘱，一次以上的开长期医嘱。
⑥不能分装的水剂、膏剂、专供特殊病人使用的整盒或整瓶药品在临时医嘱上记帐，用法在长期医嘱上注明。
⑦临时医嘱若作为记帐用时只能是记帐的凭证，医保相关非医嘱项目记人临时医嘱也只能作为记帐凭证。
四、各种检查申请单填写说明
1、各种检查申请单均由经治医师填写，特殊情况下可由试用医师或进修医师书写，应有上级医师审核签名。项目应填写完整、准确、不能遗漏、字迹要清楚。
2、各级医师均应熟悉和掌握有关检查的适应症，有的放矢地决定需要检查的项目。
3、需在床边或急需检查的患者，经治医师应在申请单的左上角注明“床头!”或“急!”
4、需要填写的病史、体征或体格检查，应简明扼要。
5、临床诊断指初步诊断。
6、申请检查的部位、目的和特殊要求要注明。
五、各种检查报告单填写规范
1、各种检查报告单一般由经检医务人员填写，特殊情况必须由上级医务人员审核签名。
2、各种检查报告单应按其所列项目逐项填写完整正确，不得遗漏，字迹端正清楚，不得涂改。
3、按一定顺序描写检查(图像)所见，必要时附图说明，正常者可酌情简化。病变描写要详尽，以说明问题，如实反映情况为原则。
4、应提出明确诊断的参考意见，必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议。
5、凡复查病例，应注意前后对比，详尽描述病变的变化情况。
6、除检验报告、X线透视报告一般可写一份外，X线照片、特殊造影、其它影像检查、心电图检查、肺功能检查、脑电图检查、内镜检查、病理学检查等检查报告告单均须复写两份，副页粘贴申请单并随同图纸或照片装入袋内，保存备查。
7、各种检查报告单，均须核对无误后及时发出。一般来说，凡注有“急”的检查，均应迅速观察结果后即作出有关报告。
8、各种检查结果均应登记人册，以便必要时核对。
9、检查报告单应由经治医师按照时间顺序粘贴于报告单粘贴线，不得丢失或缺项。
第五篇：中医病历书写基本规范
病历书写基本规范测试题
答案
一、单选题：
1、主诉的写作要求下列哪项不正确( D )
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后
2、病程记录书写下列哪项不正确( D )
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次
3、病历书写不正确的是( D )
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是( A )
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B )
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是( D )
A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求( A )
A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为( D )
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻
9、问诊正确的是( D ) A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成( A ) A.7天 B.9天 C.14天 D.3天
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( A )
A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指( B ) A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( C )
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( D )
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后( B )小时内完成 A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时
16、病情稳定的慢性病患者至少( A )天记录一次病程 A.3天 B.1天 C2天 .D.4天
17、患者住院时间较长，应有经治医师( A )作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到( B )
A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成( D )后书写。
A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻 20、科间会诊一般应在( B )小时内完成。 A.24 B.48 C.72 D.10分钟
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写。(D ) A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。( C) A、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。( B ) A、24 B、48 C、36 D、72
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。( B )
A、5 B、6 C、7 D、8
5、新的《病历书写基本规范》自2010年 月 日起施行。( C )
A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。( A ) A、1 B、2 C、3 D、4
7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成( A )。 A、24 B、48 C、36 D、72
8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由( A)签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人
9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括( B )。 A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向
10、病程记录内容不包括( B )。
A、患者病情变化情况 B、 医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效
11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括( B )。 A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划
12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后( C )内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后( A )到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、10分钟 B、24小时 C、48小时 D、30分钟
13、手术清点记录是指( D )对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士
14、术后首次病程记录完成时限为( D ) A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即
15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 是否同意输血的医学文书。其内容主要包括( D ) A、输血指征 B、拟输成份 C、输血前有关检查结果 D、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项( ABDE )
A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写( ABCE ) A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E.出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录(ABCD )
A.胃大部切除 B. 胃癌手术 C. 食道癌手术 D. 患者病情较重难度大的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义(ABCD )
A.一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E.医院内感染的病人
5、现病史内容包括( ABCD )
A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括(ABCD ) A.入院记录 B. 再次或多次入院记录 C. 24小时内入出院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录(ABCD ) A.名称 B.型号 C.使用数量 D. 厂家 E. 地址
8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括(ABCD )
A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间
9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括(ABCDE )
A.住院病历号 B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查 E. 医师签名并填写日期
10、门诊病历包含(ABCDE )
A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D. 检查报告单 E. 医学影像检查治疗
三、填空题：
1、病历书写应遵循的(客观)、(真实)、(准确)、(及时)、(完整)、(规范)原则。
2、病历记录中应另立专页的有(入院记录) (出院记录) (转入(接受记录)) (死亡记录) (教授查房及大会诊记录)。
3、修改病历者用(红)色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用(红)色墨水笔签全名，并注明(职称)及(修改时间)。
4、病历书写同一页中，如果修改超过(3)处或累计超过(10)个字应重新书写。
5、手术安全核查记录需有(手术医师)、(麻醉医师)、(巡回护士)三方核对，并签字。
四、判断题：
1、医嘱内容前应空两格。 (× )
2、主诉书写字数应不超过18个字。 (× )
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 (√ )
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 (× )
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写， 但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 (× )
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 (× )
7、病危(重)通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 (√ )
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 (× )
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(× )
10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。(√ )
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。( × )
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。( √ )
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(× )
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。( √ )
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。(× )
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。(× )
7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。(√ )
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。(× )
9、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。(× )
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。( × )
11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√ )
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。(√ )
13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。(√ )
14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(√ )
15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。(× )
16、病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。(√ )
17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。(× )
18、中医病历书写规范由国家中医药管理局不另行制定。(× )
19、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时外完成。(× ) 20、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。(√ )
21、病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。(√ )
22、病历书写过程中出现错字时，少轻刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹。(× )
23、主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(√ )
24、)医嘱是指医师在医疗活动中下达到的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单、临时备用医嘱单。(× )
25、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。(√ )
26、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。(√ )
27、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结。(× )
28、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。(√ )
29、再次或多次入院记录，是指患者多种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。(× )
30、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( × )
31、手术同意书是术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。 ( √ )
32、书写入院记录的初步诊断时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。( √ )
33、 辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不写明检查机构名称和检查号。(× )
34、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。( √ )
35、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。( √ )