第一篇：菏泽市基本医疗保险
菏泽市基本公共卫生服务项目管理情况汇报
一、项目设立背景
为进一步加强国家扩大免疫规划疫苗接种率，落实科学发展观，充分发挥基本公共卫生项目经费作用，菏泽市卫生局下发了“关于印发《菏泽市基本公共卫生服务预防接种项目考核及经费使用管理办法(试行)》的通知”，规定基本公共卫生服务预防接种项目经费以11.9%的比例单独列支，由卫生行政部门组织、疾控机构具体考核实施，分级拨付，专款专用。
二、项目管理主要做法
(一)政策出台情况
为进一步贯彻落实卫生部《关于疾病预防控制机构指导基层开展基本公共卫生服务的意见》(卫疾控发[2012]42号)，切实规范基层基本公共卫生服务预防接种项目工作，提高项目经费使用效率，确保国家扩大免疫规划疫苗接种率和接种质量，根据《基本公共卫生服务规范》和市卫生局《关于印发<菏泽市免疫规划工作考核方案>的通知》(菏卫发〔2013〕9号)要求，制订本办法。
(二)经费管理具体办法
基本公共卫生服务预防接种项目经费以11.9%的比例单独列支，由卫生行政部门组织、疾控机构具体考核实施，分级拨付，专款专用。
(三)资金补助标准
基本公共卫生服务项目预防接种经费补助分为常规补助和绩效补助两部分。其中，常规补助按照考核结果进行拨付，绩效补助按照预防接种项目工作任务完成质量进行拨付。
常规补助
1、常规免疫 (1)预防接种门诊
接种一类疫苗每剂次补助5元，其中乡村/社区医生2元。 (2)产科接种室
每规范管理一名新生儿补助4元。包括：建卡、建证1元、及时准确录入信息系统1元、接种卡介苗及乙肝疫苗各1元。
2、补充免疫
口服脊灰疫苗每剂次补助1元(其中乡村/社区医生补助0.5元)，接种麻疹疫苗每剂次补助3元(其中乡村/社区医生补助1.5元)。
3、应急接种
对应急接种的实施单位每剂次补助3元。 绩效补助
各县区从基本公共卫生服务项目预防接种专项经费中扣除常规补助后，所剩资金用于绩效补助。
各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)绩效补助的资金来自在扣除其常规免疫补助后的剩余免疫规划经费，经费的拨付必须依据县级疾控机构对其考核结果，实行分类拨付。绩效考核分值≥95分的拨付全部绩效补助经费;90分≤绩效考核分值<95分的扣除绩效补助经费的5%;80分≤绩效考核分值<90分的扣除15%;70分≤绩效考核分值<80分的扣除30%;70分以下，取消当年的绩效补助经费。
(四)考核办法
首先通过查看信息系统数据，统计预防接种单位管理的个案信息、接种记录完整准确、无漏种的0-6岁儿童数，统计预防接种门诊和产科接种室符合免疫程序的免疫规划疫苗接种剂次数。再与接种证、接种卡进行复核，接种证、接种卡要与信息化数据一致，无信息管理系统数据者判定为“未接种”。接种数据应真实有效，若发现弄虚作假、“笔头接种”等现象，将视为考核不及格，进行全市通报，并取消绩效补助经费。
市、县区两级通过核对登记、报表等评估数据的真实性。
(五)经费拨付程序
各县区根据疾控机构的考核结果，每季度拨付常规补助经费;根据每年四次考核结果的平均分值于年底前拨付乡镇卫生院绩效补助经费。
每季度第一个月的20日内，由县级疾控机构统计上季度预防接种项目考核结果，完成复核工作，汇总考核数据报表和经费报表，报当地卫生局审核确认后。将预防接种项目经费直接拨付至预防接种门诊和产科接种室，专项用于预防接种工作。
乡镇卫生院/社区卫生服务中心依据对村卫生室/社区卫生服务站预防接种工作考核结果，每季度将常规补助经费结果报县区疾控机构审核备案后进行公示，再发放到具体人员。
市卫生局将依据市疾控中心对各县区预防接种工作的考核结果，与市财政部门会商，确定当地基本公共卫生服务经费拨付比例，对达不到考核标准者，将扣除一定数额的项目经费。
市属开发区可指定一家乡镇卫生院(社区卫生服务中心)负责辖区内各有关单位的考核工作。
三、考核结果运用
预防接种项目经费必须与考核结果挂钩。
(一)产科接种室
县区级疾控机构要依据免疫规划信息管理系统显示的新生儿信息录入率、疫苗接种率、接种信息录入率等数据和现场核实结果，按照核定的实际工作量及完成情况拨付常规补助经费。新生儿管理率、信息化录入率、完整率、疫苗接种率如有一项低于90%者，将扣除其当季度50%的常规补助经费。
(二)预防接种门诊
县区级疾控机构依据免疫规划信息管理系统显示的国家扩大免疫规划类疫苗的合计接种针次确定常规补助经费的基数，单苗接种率符合国家要求，按照降低的百分比扣除相应常规补助经费;绩效补助经费依据绩效考核结果确定。
(三)村卫生室/社区服务站
乡镇卫生院(社区卫生服务中心)按照辖区内适龄儿童实际接种针次确定常规补助经费的基数，单苗接种率符合国家要求，按照降低的百分比扣除相应常规补助经费;绩效补助经费依据绩效考核结果确定。
四、工作中存在的问题
1、项目工作进行不平衡，个别地方经费落实不到位。
2、部分县区卫生行政领导重视不够，项目进展缓慢。
第二篇：菏泽中山医院医院医疗保险考核工作方案
菏泽中山医院
认真贯彻全市医保会议精神 严格加强医院医保管理工作
2011年*月*日，我院主管院领导、医保办主任参加了**市医保中心组织的全市医疗保险运行情况分析会，并将会议精神及时向主管领导汇报。院领导班子对会议内容及精神高度重视，要求医保办将相关精神内容印发总院、分院各相关科室，特别是针对违法违纪行为认真学习，举一反三，要求全院临床科室认真自审、自查，坚决杜绝违规、违纪、违反行为在我院发生。
2011年8月25日下午，由我院分管医保工作的主管院长主持召开了针对会议精神的医保工作专项会议。
全院中层干部、各临床科室主任、护士长、全院医护人员、相关科室职工参加了会议。会议对全院涉及医保的临床科室做了以下工作部署：
认真贯彻执行城镇医疗保险政策,进一步完善医保服务管理工作，结合本次下发的全市医保运行分析资料，提高认识、认真学习、开展自查、自纠，加强整改。着重从以下几点开展工作：
一、进一步完善医保多类人员《工作制度及职责》、《医保入院登记制度》、《医保病人投诉登记制度》。
要求入院病员100%知晓**市医保中心下发的医保病员告知书内容，知晓咨询投诉电话，并将病员知晓度计入月度考核。
二.进一步加强医保政策的学习。各临床科室主任、医护人员要求对医保常用政策的知晓度100%，熟知“一卡通”等工作开展进度及远城区并入市医保结算的进度及报销比例、限额。离
休、伤残军人、职保、居保、大学生、大额等所有险种治疗收费标准的不同等。
三、明确界定门诊慢性疾病用药同住院患者用药范围的区别，严格按《处方管理办法》指导用药，规范日门诊的剂量，加强医保门诊慢性病质量管理，严令禁止同一药品药量出现重叠的情况。每月检查门诊处方，严格执行收费标准，并在每月院综合目标考核中给予相应扣分。
通过各类报告、报表分析，使院网络系统与市医保网络系统的联网并行，保证医疗保险费用的真实性及可靠性，使医保管理工作得到持续改进。
四、热情接待医保病员的咨询、投诉，不上交矛盾，及时请示领导解决问题，杜绝纠纷升级。通过多种方式灵活加强政策宣传、沟通医患关系，妥善处理纠纷，缓解医患矛盾。
针对会议通报中，部分医院的违规行为，要求医保办制定严格的考核制度，所有违纪违规行为计入病区考核、中层干部考核，违反《社会保险法》行为，追究相关人员的法律责任。要求医保办将下列违规行为作为后期工作的查处重点：
1、分解住院行为：
严厉查处任何形式的分解住院。凡在临床科室中出现科室之间的病员互转、定额因素要求病员出院、和他院之间的院际转院行为。
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医保办通过在每个月度的出院病员中，全面核对入院出院时间、记录病员电话资料回访、检查病员住院病历等多种形式进行
核查。防范任何形式的分解住院，套取医保定额。一经发现违规，主任、护士长按违规程度处于学习、停职、免职、下岗的处罚。
2、降低入院标准、挂床、不按照医疗原则因病施治行为： 严格执行疾病入院标准，对以同级别外院检查指标为依据办理入院的，要求有详尽的说明及资料复印件。对达到出院标准的病员未及时办理出院手续、对病员病情可以门诊治疗，但进入医保住院流程治疗的行为及办理住院仅为体检的一律按违规进行查处，参照医院考核标准从重、从严进行处罚。
3、严查冒名顶替住院行为：
此项行为视同骗取医保基金，医保办日常检查中，一经核实，医院将依法依规从重处理，病区主任、护士长、管床医生一律先行待岗，再按相关条款处理，涉及违法一律上报处理。
医院医保工作下一步打算：
1、及时告知新政策、新信息，加强医保工作培训
医保办将住院医保病员医保费用的结构信息、月度累计医保出院病员分析表，按月度下发各科室，便于科室及时了解各类费用的结构比例,本着合理用药、合理治疗、合理收费、因病施治的原则服务于广大参保病员，及时开展各项医保政策的培训。
2、加强对医保各种违规违纪行为的检查
医保办每周定期检查不少于3次，严格落实“六查六核实”制度。一查病人，核实是否有假冒现象;二查病情，核实是否符合入院指征;三查病历，核实有无编造;四查处方，核实用药是
否规范;五查清单，核实是否符合收费标准。六查账目，核实基金是否单独列账。
3.医保办视工作安排有权要求院监察科、审计科、医务处、护理部等职能科室不定期配合、参与检查。每月度联合检查不少于2次。
4.院级领导参与检查不少于每月一次。
武汉市医保中心本次开展的《全市医疗保险运行情况分析会》精神，将作为我院后续医保管理工作的指导思想，我院将本着“诚信、务实、创新、和谐、发展”的工作思路，全面开展我院医保的稽核工作，依法依规执行《社会保险法》各项医保管理制度、成为“病员满意、领导放心、无违纪违规”的市级医保优秀楷模医疗机构。
第三篇：菏泽中山医院医疗废弃物合作回收协议书范本2018最新
菏泽中山医院
编号:_____________
医疗废弃物合作回收协议书范本
2018最新
甲方:________________________________________________
乙方:___________________________
签订日期:_______年______月______日
甲方:
乙方:
风险提示:
合作的方式多种多样,如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等,不同合作方式涉及到不同的项目内容,相应的协议条款可能大不相同。
本协议的条款设置建立在特定项目的基础上,仅供参考。实践中,需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等,修改或重新拟定条款。
甲方在医疗工作中产生的医疗废物如:染血的止血贴、纱布、医用手套、胶布、棉签等不得随意处置或销毁,必须集中统一交由资质的机构处理,乙方为负责收集甲方医疗工作中产生的医疗废物,双方就处理甲方上述医疗废弃物合作回收事宜达成如下协议:
风险提示:
应明确约定合作方式,尤其涉及到资金、技术、劳务等不同投入方式的。同时,应明确各自的权益份额,否则很容易在项目实际经营过程中就责任承担、盈亏分担等产生纠纷。
1、因甲方无处理医疗垃圾的经验与资质,故甲方委托乙方代为收集处理甲方的医疗垃圾。
2、甲方每年向乙方支付一次性费用人民币_____元整,作为乙方代为处理甲方医疗垃圾的相关费用及劳务补偿。
风险提示:
应明确约定合作各方的权利义务,以免在项目实际经营中出现扯皮的情形。
再次温馨提示:因合作方式、项目内容不一致,各方的权利义务条款也不一致,应根据实际情况进行拟定。
菏泽中山医院
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3、甲方如产生医疗垃圾时应急通知乙方,乙方应在接报后_____小时内到甲方医疗垃圾存放区收集取走。
4、甲方应自行准备医疗垃圾存放设备,并自觉将医疗垃圾与生活垃圾区分开。
风险提示:
合同的约定虽然细致,但无法保证合作方不违约。因此,必须明确约定违约条款,一旦一方违约,另一方则能够以此作为追偿依据。
5、乙方不得将医疗垃圾任意丢弃或交于不具备资质的机构处理,否则甲方可向乙方追究相关的法律责任。并积极向相关卫生主管部门举报。
6、本合同自签字当日起生效,有效期_____年,合同到期后______内双方为提出异议或重新签订视为同意协议延续。以上协议一式两份,双方各持一份。
甲方:
代表:
日期:
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第四篇：城镇职工基本医疗保险基本问答
基本医疗保险知识问答
城镇职工基本医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗服务补偿的一种社会保险制度。
目前我市实施的基本医疗保险主要有城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。
下面首先给大家介绍一下城镇职工基本医疗保险。
城镇所有用人单位、中央省市属驻我县单位及其职工(含退休职工和退职人员)。包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工(含退休职工和退职人员)都必须参加城镇职工基本医疗保险。城镇灵活就业人员个体工商户、自由职业者及机关事业单位非在编人员、聘用人员也应参加城镇职工基本医疗保险。
参保方式有两种： 按2%+6%缴费和按4.5%缴费。按2%+6%缴费是指按照缴费基数单位缴纳6%，个人缴纳2%的医保基金，建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金;按4.5%缴费是指参保单位按照缴费基数单位缴纳4.5%的医保基金，不建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金。
参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年的，达到退休(职)年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。
缴费年限的计算是这样规定的：基本医疗保险制度实施(2000年1月1日)之前，参保职工的养老保险实际缴费年限视同基本医疗保险缴 1
费年限;基本医疗制度实施之后，按照实际连续缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施之前和实施之后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。职工符合退休条件办理退休手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。
目前城镇参保职工享受的基本医疗保险待遇有：门诊医疗费、住院医疗费、门诊慢性病医疗费和大额医疗费救助待遇。
普通门诊费用由个人帐户支付，超过个人账户的部分由个人负担。 住院和门诊慢性病在同一个内，统筹基金最高支付限额为8万元，大额医疗救助的最高支付限额为8万-25万元。
城镇参保职工住院费用和慢性病医疗费都设有起付标准： 住院费用起付标准：
一、
二、三级医院的起付标准为400元、600元、800元，第二次住院的起付标准分别为200元、300元、400元，同内第3次住院(第一次、第二次住院的起付标准付完后)不再设起付标准。起付标准以上符合规定的医疗费按分段累进制报销，10000元以内个人负担比例在
一、
二、三级医疗机构分别为10%、15%、20%;10000元至20000元个人负担15%;20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。
慢性病医疗费用起付标准：起付标准为800元。符合规定的医疗费，10000元以内个人负担比例20%;10000元至20000元个人负担15%;20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。
超过最高限额的医疗费用由大额医疗救助支付，最高支付25万元。在职人员报销90%;退休人员报销95%。单位缴纳了国家公务员医疗补助费用的人员，在职人员报销95%，退休人员报销97.5%。25万元以上部分，由公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金报销，在职职工报 2
销90%，退休人员报销95%。
另外，同一内住院和慢性病门诊起付标准最高封顶为1200元。 那城镇职工基本医疗保险规定的慢性病病种有哪些?如何申领城镇职工医疗保险慢性病补助证呢?
城镇职工基本医疗保险规定的慢性病共有27种：(1)恶性肿瘤;(2)肺源性心脏病;(3)尿毒症;(4)消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡);(5)慢性支气管炎;(6)银屑病;(7)溃疡性结肠炎;(8)肺结核;(9)脑出血脑梗塞;(10)系统性红斑狼疮;(11)精神病;(12)前列腺增生;(13)糖尿病;(14)器官移植;(15)颈腰椎病(椎间盘突出);(16)冠心病;(17)高血压(Ⅱ期);(18)类风湿病;(19)甲亢、甲低;(20)慢性肝炎(乙肝);(21)慢性肾炎、肾病综合症;(22)股骨头坏死;(23)再生障碍性贫血、白血病;(24)垂体瘤(催乳素瘤);(25)帕金森氏病;(26)癫痫;(27)特发性疾病(多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力)。
参保职工患有规定的慢性病，可通过参保单位填写申请表、报同级医疗保险经办机构或指定的体检医院，参加医疗保险经办机构统一组织的体检，体检通过后发放《慢性病补助证》。
城镇职工基本医疗保险参保单位欠缴医疗保险费对参保职工有哪些影响?
单位欠缴医疗保险费，欠缴职工不享受医疗保险待遇，还影响职工的连续缴费年限。城镇职工基本医疗保险参保单位参保之后因故欠缴医疗保险费的，在续保时应按续保时的缴费基数补缴所欠医疗保险费，补缴期间不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。
城镇职工调动单位后基本医疗保险关系如何转移?
参保职工在同一经办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围内转移，社会保障卡继续使用，个人帐户余额随之转移。在不同经 3
办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围外转移，个人帐户余额一次性返还本人，医疗保险缴费年限随之办理转移。
城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有哪些呢?
城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有：(1)因公出国(境)期间的医疗费用;(2)因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用;(3)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用;(4)因工(公)伤、企业女职工生育发生的医疗费用;(5)其他不属于城镇职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。
一、初次参加基本医疗保险的用人单位应办理哪些手续?
初次参加基本医疗保险的用人单位，需持有关证件和资料到社会医疗保险事业处办理社会医疗保险登记、缴费基数核定及建立参保职工个人档案，并缴纳医疗保险费。首次缴费时需预缴3个月的基本医疗保险费。新成立的单位自成立之日或自领取营业执照之日起30日内，向医保处申请办理医疗保险手续。用人单位招用人员，应在招用后30日内为其办理参加医疗保险手续。
初次参加基本医疗保险的单位和个人需提供的材料有：参加社会医疗保险申请书;批准成立的文件、证件或营业执照;事业单位登记管理部门颁发的山东省事业法人(单位)登记证书;国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书;单位法定代表人(负责人)的身份证明(身份证及任职文件);开户银行及帐号证明文件;上工资发放表、参保职工的身份证及复印件、3张1寸黑白照片;退休人员的退休证及复印件等。
二、如何建立和使用医疗保险个人帐户?
基本医疗保险个人帐户是社会保险经办机构为参保职工建立的医疗保险终身帐户，是记录、储存个人帐户金额的专用帐户，它以参保职工本人身份证号码作为终身医疗保险号码。个人帐户基金的划入主要有两部分：一是参保职工个人缴纳的医疗保险费，也就是本人缴费工资的2%;二是单位缴纳的部分医疗保险费，45周岁及其以下的在职职工按本人缴费工资的2%划入，45周岁以上的在职职工按本人缴费工资的2.5%划入，退休人员按本人养老金的5%划入。有条件的企业可以建立补充医疗保险，这又增加了个人帐户金额。
医疗保险个人帐户资金用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中的个人自付部分。参保职工门诊就医可持《基本医疗保险证》、《医疗保险个人帐户卡》到统筹地区内所有定点医疗机构、定点零售药店就医购药，符合基本医疗保险规定的医疗费用，直接与医疗机构或药店划卡即时结算，并可查询个人帐户资金使用情况。个人帐户资金归个人所有，不得提取现金，结余滚存，超支不补，并按国家规定计息，职工死亡时，个人帐户注销，余额按规定继承。
三、长期驻外和异地居住人员个人帐户如何管理?
长期驻外是指在本处行政区域以外连续工作1年以上的在职职工，个人帐户金额应参保人申请，可将结余金额一次性或按支付给个人。 5
异地居住是指在本处行政区域以外居住的退休人员，其个人帐户额随养老金发放。长期驻外和异地居住的人员均不发放个人帐户卡。
四、如何办理住院手续?异地转诊转院如何办理?异地转诊转院治疗费用如何报销?
参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付(原则上带药费用总金额不能超过300元)。
转诊、转院的条件：本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症;经本市三级医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。
转诊、转院的原则：接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市，先省内后省外。省内仅限济南、青岛的一所三级医院，省外仅限于北京、上海的一所三级医院。
异地转诊转院治疗费先由个人垫付，需由统筹基金支付的，出院后凭异地转诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历、医嘱复印件、各种费用明细单及有效费用单据，经用人单位报劳动保障行政部门审核后，由社会保险经办机构支付，其起付标准、最高支付限额及个人负担比例与在本市相同。
五、基本医疗保险用药范围怎样管理?
基本医疗保险的用工范围，由国家制定的《基本医疗保险药品目录》(简称《药品目录》)确定。《药品目录》所列药品包括西药、中成药、中草药和中药饮片。西药和中成药列基本医疗基金准予支付的药品目录，分为“甲类目录”和和“乙类目录”。药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。
六、使用《药品目录》中的不同药品支付原则有何不同?
使用“甲类目录”的药品所发生的费用，需由统筹基金支付的全部按比例报销;使用“乙类目录”所发生的费用，先由个人自付5%以后再按比例进行报销;使用带“适、限、★”号的，个人先自付10%后再按比例进行报销。使用药品目录以外的全部由个人自付。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。
八、参加职工出院时的医疗费用如何计算?
参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。
参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付(原则上带药费用总金额不能超过300元)。
九、参保职工在急诊观察期间的医疗费用如何报销?
参保人患急症在急诊观察期间超过起付线以上的医疗费用，可纳入统筹基金支付范围。在急诊观察室期间治疗后直接出院的，应由统筹基金支付的费用暂由个人垫付，凭定点医疗机构出具的急诊证明等每季度由单位到医疗保险经办机构报销;急诊观察治疗转为住院治疗的，其费用与住院治疗合并计算，按住院治疗结算。
十、参保职工怎样申办《特殊疾病门诊医疗证》?其医疗费用如何报销?
参保职工患规定病种申请办理《门诊医疗证》的，应填写《城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表》并附本人近二年的病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料，由单位汇总报送社会医疗保险经办机构，经医疗保险专家组审核，符合规定病种条件的，发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》(简称《门诊医疗证》)。并根据本人意见确定一个一级以上的医院作为本人的定点医疗机构。定点医疗机构一般在一个内不得变更。
按照规定，只有符合《门诊医疗证》确定的疾病及其并发症发生的医疗费，才能纳入统筹基金支付范围。治疗其他疾病的门诊费用，不能由统筹基金支付。
十一、我区基本医疗保险统筹基金支付范围有哪些?
(一)符合规定住院条件的疾病并住院治疗的;
(二)患《日照市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围》
第九条所列疾病：
1、恶性肿瘤患者放、化疗及其后的对证检查、用药治疗和晚期保守治疗;
2、尿毒症患者的透析治疗;
3、器官移植患者的抗排异治疗;
4、高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一者);
5肺心病(出现右心衰竭者);
6、哮喘(年住院三次以上者);
7、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者);
8、类风湿性关节炎(出现关节畸形并功能障碍者);
9、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);
10、再生障碍性贫血;
11、白血病(需继续化疗者);
12、冠心病;
13、脑血管病(脑出血、珠网膜下腔出血、脑血栓形成);
14、肝硬化时代偿期(慢性活动性肝炎);
15、甲状腺功能亢进症;
16、痛风;
17、红细胞增多症;
18、各种肾病引起的肾功能不全;
19、结核病(活动期);
20、精神病;
21、银屑病;
22、慢性心功能不全(心功能IV级以上);
23、血小板减少性紫癜;
24、白塞氏综合症;
25、克罗恩病;
26、原发性血小板增多症;
27、重症肌无力;
28、脑白质多发性硬化病;
29、骨髓增生异常综合症;
30、融血性贫血;
31、骨髓纤维化;
32、硬皮病;
33、股骨头缺血性坏死;
34、帕金森氏综合症;
35、其他经劳动保障行政部门认可的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。
(三)经医疗保险经办机构批准转诊转院的;
(四)因公出差在外发生的急危重病住院的;
(五)因急诊在门诊观察治疗的;
患上述疾病治疗的费用，必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，超出范围和标准的费用统筹基金不予支付。
十二、医疗保险不予支付费用的诊疗项目、医疗服务设施项目范围有哪些?
诊疗项目
(一)服务项目
1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等;
2.出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务;
(二)非疾病治疗项目类：
1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;
2.各种减肥、增胖、增高项目;
3.各种健康体检;
4.各种预防、保健性的诊疗项目;
各种医疗咨询、医疗鉴定。
(三)诊疗设备及医用材料类：
1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;
2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;
3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等;
4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(四)治疗项目类
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源;
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;
3.近视眼矫形术;
4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
(五)其他
1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;
2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
医疗服务设施项目
就(转)诊交通费、急救车费;空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材
加工费、尸体存放费;膳食费、营养费;书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
十四、我区医疗服务设施项目的收费标准是怎样确定的?
(一)基本医疗保险普通日床位费标准是：三级医院15元，二级医院10元，一级医院6元。
(二)门诊科病床按普通床位费标准支付;门、急诊简易床4元;输入液床(椅)1元。
(三)基本医疗保险住院支付部分费用的床位费标准是：监护病房费(CCU、ICU)，个人先自负30%;层流病房床位费，个人先自负30%。
十
五、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些?个人自付比例分别是多少?
(一)诊疗设备及医用材料类
1.应用x-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r-刀、x-刀)，仅限于中枢神经系统疾病的治疗;微波刀治疗;心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，个人先自负30%;
2.体外震波碎石治疗费用，个人先自负30%;
3.高压氧治疗费用，个人先自负20%;
4.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料费用，个人先自负20%;
5.省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料费用，个人先自负20%。
(二)诊疗项目类
1.血液透析、腹膜透析费用，个人先自负20%;
2.肾脏、心脏瓣膜、血管、骨、骨髓移植费用，个人先自负20%;
3.心脏激光打孔和快中子治疗项目的费用，个人先自负20%;
4.抗肿瘤细胞免疫疗法费用，个人先自负30%。
十
六、如何筹集和管理使用大额医疗救助金?
为减轻职工患大病后就医的个人负担，我区建立了大额医疗救助金制度。该制度与基本医疗保险制度同步实施，即在参加基本医疗保险的基础上，全区参保职工(含退休人员)按每人每月5元的标准筹集，专款专用。在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至15万元的部分(符合基本医疗保险三个目录)，由大额医疗救助金支付90%，个人负担10%。超过部分，可通过商业医疗保险或其它途径解决。
十
七、企业如何建立补充医疗保险?
为保障职工在基本医疗保险的基础上适当提高医疗保障水平，有条件的企业(含财政不拨款的事业单位)可建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。已建立补充医疗保险的企业可将部分补充医疗保险费，按职工工龄或其它条件划入不同数额，委托社会保险经办机构记入职工基本医疗保险个人帐户，其余部分作为医疗共济金，共济金不实行社会统筹，由企业专人专帐管理，使用情况每年至少向全体职工或职代会公布一次，接受群众监督
第五篇：《基本药物目录》与《基本医疗保险药品目录》区别
19、什么是国家《基本药物目录》，与《基本医疗保险药品目录》有什么区别?
国家《基本药物目录》是国家药品监督管理局根据世界卫生组织的建议，按照临床治疗必需、疗效好的原则制定的，用于指导临床医生合理用药，引导药品生产企业生产方向的药品目录。国家《基本药物目录》与基本医疗保险药品目录的主要区别，一是二者的作用不同。国家《基本药物目录》主要用于指导临床医师合理选择用药品种，通过引导药品生产企业的生产方向，保证基本药物的市场供应。而 《基本医疗保险药品目录》的主要作用为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据。其目的是为了保障参保人员的基本医疗需求，保证医疗保险基金的收支平衡。二是制定的依据不同。国家《基本药品目录》主要考虑药品临床使用的合理性和安全性，以及全社会的基本用药水平。而《基本医疗保险药品目录》在考虑参保人员用药安全和疗效的同时，重点要 依据基本医疗保险基金的承受能力，要考虑药品的价格因素。三是应用范围不同。国家《基本药物目录》适应全社会所有人群，而《基本医疗保险药品目录》只适用于基本医疗保险保险的参保人员。四是执行效力不同。国家《基本药物目录》对临床医生用药起指导作用，主要通过对社会宣传和医生培训，引导自觉使用目录;而基本医疗保险药品目录在社会保险经办机构支付费用时执行。 解答来源：《中国医疗保险制度改革政策与管理》 (中国劳动社会保障出版社1999.10)