第一篇：护理质量与安全管理
护理质量与护理安全管理工作总结
乌当区人民医院
2013年护理质量与护理安全管理工作总结
我院为加强护理质量管理，保障医疗护理安全，提高社会及患者对护理服务的满意度,于2005年成立了护理质量控制委员会, 2013年修订并完善了护理质量与护理安全管理委员会，对全院各病区护理质量进行统一标准、定期或不定期检查、督导,解决护理管理工作过程中存在的问题。现将2013年工作总结如下：
一、修订完善护理质量与护理安全管理委员会管理体系。
在院级领导指导下，实行护理部主任责任制，实行护理部—片区护士长—病区护士长三级质量管理，质控管理委员会成员分组分工合作，定期或不定期下病房检查，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季度实行全面综合检查。并对病区管理，护士长管理，基础护理、等级护理、急救药品物品等指标进行考核;病区实行护士长责任制，质控由科室质控小组负责执行，并有记录。质量管理委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到各科室。并将护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进及护士长管理考核重点
二、认真执行优质护理的检查与督导工作。
优质护理服务的开展始于2010年 7月，由最初的内科逐渐在80%以上科室开展，护理服务理念改变了，护理质量提高了，医患关系逐步得到各谐，病人满意度得到提高。基
础护理、病区管理、护理文书、健康教育、出院指导质量等得到了进一步提高。
三、规范病区管理。
定期或不定期对临床科室进行检查，发现脏乱差现象，要求整改，并进一步规范，先进科室试点，优秀科室奖励。
四、制度建设方面继续完善各项护理规章制度、岗位职责、工作流程，护理常规，狠抓落实，持续改进护理质量
(一)定期质量检查：护理质管会对全院各临床科室进行质量检查，把护理质量的核心制度和流程纳入质量检查内容：查对制度、值班交接班制度、分级护理、应急预案流程、不良事件处置流程;
(二)督促各科室根据本科室特点，制定并实施整体护理个性化护理和临床路径，全院护理方面有单个病种有临床路径。
(三)加强护理安全管理。对高危患者进行入院评估;2013年1-11月份收治病人总数：17843人。共计评估在院高风险病人管道脱落294例，其中3例发生脱管，脱管发生率0.51%;评估坠床/跌倒病人1412例，其中发生坠床1例，发生跌倒2例;评估压疮病人553例，其中2例发生难免性压疮例3，发生率0.11‰;院外带入压疮10例，治愈5例，未治愈因病情需要转院2例，因病情危重而死亡2例。
(四)护理工作中存在的不良事件和安全隐患要求科室积极上报;质管会经过开会讨论给予定性和处理。2013年1-11月份共计发生护理差错23例，高危患者发生管道脱落 2
3例;发生药物不良反应2例，护理不良事件共计20例。无重大护理事故发生。
五、定期组织护士长会议，每月反馈各临床科室存在的护理质量问题，给予科室指导分析，进行整改。对护士长进行阶段检查、指导。对存在的问题限期进行整改。
六、对护士和护士长进行考核，培训，不断提高护理工作水平。
护理工作中存在不足，也是2014年工作努力方向。例如在开展护理工作中缺乏条理性，不能很好的把握细节;沟通协调不是很到位，有些工作处理不及时;制度，流程有待于进一步完善等。
护理部
2013年11月12日
第二篇：护理质量与安全管理小组
护理质量与安全管理小组 工作制度及职责
1、有健全的护理质量管理体系。护理质量管理小组是在护理部领导下，由护士长牵头并独立行使护理质量管理职责;全科护理人员积极参与并认真开展日常工作。
2、护理质量管理小组的主要任务是：每年年底负责根据护理部有关审定、修改和完善医院护理质量管理方案、医院护理管理制度、护理质量标准及评价标准、工作流程、考核办法和持续改进方案对科室进行整改。
3、负责督导各项护理管理方案、规章制度落实，定期抽查。
4、遵照护理部每年护理人员质量管理、业务知识及安全教育方案，努力提高全科护理人员的综合素质。
5、认真调查研究，建立质量可追溯机制，每月召开一次护士会， 传达护理部关于各项规章制度、护理质量标准及评价标准、工作流程等执行情况，针对护理质量上存在的问题和隐患及时处理，并采取改进措施。
6、对护理单元的护理质量，考核情况进行定期或不定期抽查，并作出评价。
7、定期召开护理质量管理人员会议，总结布署，对质量难点进行指导，对考核的总体情况作出评价。
8、抓好环节质量控制，每周对基础护理质量、特一级护理、护理 文件书写、病房管理质量进行自查，将存在问题及时考核、整改。并对科室存在的护理疑难问题及时上报，以得到对护理工作最大的支持。
护理质量与安全管理领导小组
为加强我院护理质量、安全管理及全院的护理工作，特成立汝集镇卫生院护理质量与安全管理领导小组，由护士长牵头并独立行使护理质量管理职责;护理人员积极参与并认真开展日常工作。
组
长：朱玉梅 护士长 负责全院护理质量及安全工作 成
员：刘
宇 负责护理安全工作
李冬梅 负责医疗垃圾分类工作 刘弯弯 负责护理文书审核工作 秦宛茹 负责病房管理
张
梅 负责治疗室安全及消毒管理工作
护理质量与安全管理监管措施
为规范护理人员行为，确保护理质量与安全，特制定护理质量监管措施。
1.实行护理质量安全二级监控，即护士长——护士。 2.护理组每月对全院护士工作质量、病房管理质量、基础护理质量、护理文书书写质量等进行一次检查。
3.护理质量与安全管理小组每季度对全院进行一次护理质量和安全的全面检查，总结分析. 4.每周一次护士长查房，按照不同时间段工作特点监督检查护理核心制度落实及危重患者护理服务质量。
5.每月两次的薄弱时段查房，由分管院长、医疗组长、护士长及部分护理人员参加，查中午、周末、节假日护理人力资源安排能否满足工作需要，中午、周末护理质量与安全的保障措施执行情况。
6.护士长每天对科内新入、高风险、危重患者、特殊治疗和特殊人群护理质量与安全进行督查两次，确保护理工作落实到位。
7.护理组修订完善的规章制度、工作流程、操作规程、应急预案，在护理质量与安全管理小组会议上进行培训，确保护理质量与安全管理工作顺利执行。
8.护理质量持续改进措施在规定时间内执行、整改到位，护理组进行追踪督查。
第三篇：护理质量管理与改进
妇产科
临床护理质量管理与改进
5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有质量评价标准，有质量可追溯机制。 C.1根据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。(达到)
2.护士掌握分级护理的内容。(抽查：李正玲：70分;王桂芹：95分;张志芹：50分;)
3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。(达到) 5.3.2.1根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》
等文件要求，规范护理行为，措施落实到位
C.1根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》等文件要求，制定相关制度及实施方案。(未达到)
2.开展相关培训和教育。(未达到) 5.3.3.1优质护理服务落实到位
C.1医院成立由“一把手”院长认组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工
2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政
策、保障措施(达到)
3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训
工作方案或计划(达到)
4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制(达到)
5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
(抽查：张志芹：100分;王桂芹：100分;李正玲：100分;田志英：100分;)
B.1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。(达到)
2.落实责任制整体护理工作职责(达到：抽查：田志英：80分;李正玲：70分;
张志芹：60分;王桂芹：90分;)
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理指导(达到：抽查一级以上患者：抽病例：责任护士：杨阳、张志芹：抽查结果可以)
4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个(达到)
5.考评激励机制体现多劳多酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合(达到)
6.优质护理服务病房覆盖率≥50%(达到)、 A.1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有
持续改进过程(达到，但是不全面)
2..患者与医院人员满意度明显提高(抽查：田志英(责任护士)，满意;李正玲(责任护士)，满意;) 5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务
C.1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。(未达到)
根据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素(未达到) 5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识和操作技能
C.1护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等(达到)
护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格(未达到)
有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施(未达到：抽查：李正玲，一般) B.1有具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理(达到) 5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施
C.1有危重患者护理常规及技术规范(达到)
2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施(达到)
护士知晓并掌握相关制度与流程的内容(抽查：王桂芹：90分;李正玲：30分;) 5.3.6.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行
C.1有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程(达到：抽查：张志芹：60分;王桂芹80分)
5.3.7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应
C.1有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施(达到：抽查：李正玲：70分;王桂芹：90分)
有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录(达到)
有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程(抽查：张志芹回答不全面) 护士知晓并掌握上述制度与流程的内容(掌握不全面)
5.3.8.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务
C.1在输血前严格执行查对制度，确保准确无误(抽查：张志芹：86分;王桂芹：95分;李正玲：80分)
按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程(达到)
有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程(抽查：王桂芹：83分;李正玲：71分) 5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程
C.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程(达到)
2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容(抽查：王桂芹：75分)
B.1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备(抽查：王桂芹：70分)
5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导
C.1有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用(达到)
2.护士知晓主要内容(未达到)
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者(待完善)
5.3.12.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价 C.1.有护理文件书写标准及质量考核标准(达到)
2.护理记录按照有关规定有相关护士审核签字(达到)
护士知晓并掌握《病历书写基本规范》(抽查：李正玲：80分;王桂芹：90分)
5.3.13.1定期进行护理查房、护理病历讨论。对疑难护理问题组织护理会诊(正在完善中) 5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施
C.1有护士主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件制度，激励机制。(达到)
2.有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。(未达到)
3.有多种途径便于护士报告医疗安全(不良)事件。(达到)
B.1.护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理。(达到)
2.护士对主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件的知晓率大于90%。(达到) 5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录
C.1.护理不良事件成因分析和讨论。(未达到)
2.定期对护士进行安全警示教育。(未达到)
5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。(达到) 5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南
C.1. 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范(达到)
2.有护理技术操作培训计划并落实到位。(未达到：只有2012年培训计划并落实)
3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。(抽查：王桂芹：静脉输液外渗处理流程：70分;杨阳：肌肉注射疼痛处理流程：60分;李正玲：静脉输液空气栓塞的预防处理：50分)
5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练
C.1.有重点环节应急管理制度。(达到)
2.对重点环节(包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等)有
应急预案。(达到)
3.相关岗位护士均知晓。(抽查：王桂芹：血标本采集错误预防及处理：95分;杨阳：
血标本采集错误预防及处理：95分;李正玲：输液反应预案：60分;)
加强特殊药物的管理，提高用药安全
3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规则制度。
C1..严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序(达到) 2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。(达到) 3.相关与昂知晓管理要求，并遵循。(抽查：王桂芹：95分;杨阳：80分;李正玲：30分;) 3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
C.1.有高浓电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。(达到)
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规型药物的存放有明晰的“警示标识”符合率100%。(达到)
3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。(抽查：王桂芹：90分;杨阳：80分;李正玲：50分;)
3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 C.1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。(达到)
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。(达到)
3.开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。(达到) 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。(达到) 5.正确执行核对程序≥90%。(达到)
防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生
C.1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。(达到) 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病例中记录。(未查：无此类病人)
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。(未查：无此类高危病人) 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。(未达到：全病区均无安全措施)
5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言题型、搀扶或请人帮助、床挡、等。(未达到)
6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。(抽查：王桂芹：95分;李正玲70分;杨阳：80分;) 3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程
C.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程(文件有，抽查：王桂芹：95分;李正玲：80分;杨阳：80分;)
B.1患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%(达到：抽查：知道有婴儿误吸)
3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 C.1有压疮风险评估与报告制度、工作流程;(达到)
2.有压疮诊疗与护理规范。(达到)
3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%(未查：无压疮患者)
3.8.2.1落实预防压疮的护理措施
C.1有预防压疮的护理规范及措施(达到) 2.护士掌握操作规范;(抽查：王桂芹：98分;杨阳：90分;李正玲：90分;) 3.9.1.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程
C.1有医疗安全(不良)事件报告制度与流程，多途径便于医务人员报告。(达到) 2.对员工进行不良事件报告制度的教育和培训(未达到) 3.每百张开放床位年报告≥10件(未查)
3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全(不良)事件报告系统”网上自愿报告活动
C.1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。(达到) 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。(未达到)
永德县人民医院护理部
2013年3月13日
第四篇：门诊护理质量与护理安全管理的工作计划
为提高我院门诊护理服务质量，保障患者安全，今年将围绕“《进一步改善医疗服务行动计划》”实施方案、平安医院建设两个主题，开展今年的门诊护理服务工作。为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗护理服务。让老百姓便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医。根据医院护理质量管理委员会及二级综合医院医疗质量评审标准细则，依据护理部2016年《护理质量与护理安全管理工作计划》，特制定门诊部护理质量与护理安全管理工作计划。
一、质控原则
实行分管院长领导下的护理部-护士长的二级质量监控，加强专项质控和安全管理，促使护理质量持续改进。
二、工作目标
1、护理人员“三基”考核合格率(合格分70分)≥100%
2、护理技术操作合格率(合格分90分)≥95%
3、护理人员参加继续教育合格率≥95%
4、优质护理质量考核合格率(合格分90分)≥95%
6、急救物品完好率100%
7、消毒隔离合格率100%
8、健康教育覆盖率100%
9、健康教育有效率≥90%
10、医疗废物处理合格率100%
11、一人一针一管一巾一带一消毒执行率100%
12、注射室护理质量考核标准合格率(合格分90分)100%
13、手卫生依从性≧90%
14、核心制度执行率100%
15、病人对护理工作满意度≥90%
16、护理差错发生率<0.5%
17、导医导诊出勤率100%
三、护理质量护理安全管理实施方案具体如下：
按照《二级综合医院护理质量评审标准》及《进一步改善医疗服务行动计划》、《患者十大安全目标、》《平安医院建设》等要求，进一步完善各项质量标准，提高门诊服务水平。
1、加强导医导诊、分诊护士服务能力的培训，体现我院良好精神风貌。上岗着装整洁、规范，佩戴胸卡，医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好医德医风。合理配置门诊大厅人员，有效引导和分流患者。
2、保持环境整洁，营造温馨就诊环境。做好就诊区域环境卫生整治，加强候诊区、诊室、卫生间等环境管理，保持安静、整洁、安全、舒适。达到公共场所无吸烟要求。
3、设置醒目标识。路标、楼层、科室、安全标识指引醒目易于辩认。
4、提供便民设施。完善自助预约、挂号、查询等服务，为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施;完善无障碍设施。
5、持续改进护理服务，落实优质护理要求。门诊全覆盖:导医、分诊、注射室等部门，责任护士全面履行护理职责，根据所负责门诊患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心整体护理。注重人文关怀，心理疏导。加强医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识。
6、分诊护士做好分诊工作。执行“一室一医一患”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、检查室设置私密性保护设施。保护患者隐私。
7、加强社工和志愿者服务。配合医院完善社工和志愿者队伍专业化建设。积极开展社工和志愿者服务，优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。
8、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。规范门诊投诉管理。提供有效途径方便患者投诉。由门诊主任、护士长负责患者投诉处理和反馈，对于患者反应强烈的问题及时处理并反馈，对于患者集中反应的问题有督促整改、持续改进。
9、加强医院感染控制相关知识培训，认真落实消毒隔离措施，加强皮肤科治疗室、门诊外科检查室、门诊注射室几个重点部门院感管理。严格落实医疗核心制度及技术操作规范，预防院感及差错事故的发生。
10、广泛开展健康教育。宣教常见病多发病及严重影响人民群众健康的慢性病和各类传染病防控知识。
11、加强安全生产管理。为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。加大应急处置能力和急救知识技能培训。广泛开展安全教育，以提高门诊病人的人身安全防范意识。告知报警及投诉电话。门诊的应急处置主要是突发火灾、地震、停水、停电和突发公共卫生事件和传染病的暴发流行。首先做好应急的培训，做到一旦发生应急事件能正确处理，把危害降低到最低程度。按全管理领导小组，制定好全年护理安全管理工作计划，不断完善门诊部护理安全管理工作制度及各项应急预案。
12、加强各级护理人员的三基培训及急救能力培训，提高护理人员的工作能力和专业技术水平及危急重症的抢救配合能力。
13、认真落实两级质控职能职责。科室质控小组每周质量自查，护士长每月检查一次，护理部每月进行全面护理质量检查。每次检查有记录、反馈和改进措施，并对重点问题跟踪检查，保证护理质量持续改进。
14、严格按医疗文书书写要求，完善各种文书及表格登记。
15、加强质控人员和护士长能力培养，会应用：五常法、QCC、PDCA等质量管理工具，持续改进护理质量。
16、进一步落实绩效考核制度。利用激励机制充分调动每位护理人员的工作积极性。
17、科室每月召开一次护理不良事件讨论分析会，根据科室存在的安全隐患及护理缺陷进行讨论分析，总结经验教训并制定整改方案，防范护理差错事故的发生。 并及时反馈护理部每月召开的护理质量安全委员会会议及护理不良事件讨论分析会会议精神，把全院护理工作中的 经验和教训分享给大家，以起到警示作用。
第五篇：护理质量管理与持续改进
1、护理管理组织
(1)严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。
(2)根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。
(3)护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
(4)护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
2、护理人力资源管理
(1)有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。
(2)对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。
(3)对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5-3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。
(4)有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。
(5)制定并实施各级各类护士的在职培训计划。
3、有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础 1 护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制;定期与不定期对护理质量标准进行效果评价;按照《病历书写基本规范(试行)》书写护理文件，定期质量评价;有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序;护理工作流程符合医院感染控制要求。
4、临床护理管理
(1)体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。
(2)基础护理与等级护理措施到位。
(3)护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。
(4)对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。
(5)提供适宜的康复和健康指导。
(6)各种医技检查的护理措施到位。
(7)密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
5、危重症患者护理管理
(1)对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。
(2)护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。
(3)保障监护仪的有效使用。
(4)保障对危重患者实施安全的护理操作。
(5)保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。
(6)建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
6、有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件;完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等;能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
7、手术室与中心供应室的管理
(1)手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
(2)制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。
(3)与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。