神经内科典型病例

第一篇：神经内科典型病例

神经内科典型病例分析

神经内科典型病例目录

1、右侧颞叶出血(轻度) „„„„„„„„„„„..陈谊

2、左侧基底节区出血(重度)„„„„„„„„„„„..翟宇

3、脑梗塞(右侧内囊) „„„„„„„„„ 许建忠

4、右侧颞顶区大面积脑梗塞 „„„„„„„„„„„.曹炯

5、脑栓塞(左侧颞顶枕区) „„„„„„„„„„ 方晶

6、蛛网膜下腔出血 „„„„„„„„„„..万里明

7、带状疱疹病毒脑炎 „„„„„„„„„„ .周翠

8、急性脊髓炎 „„„„„„„„„„ 陆勤

9、癫痫 „„„„„„„„„„ 沈仙娣

10、格林-巴利综合症 „„„„„„„„„„ 严为宏

11、左侧周围性面神经麻痹 „„„„„„„„„„.. 朱宁

12、重症肌无力 „„„„„„„„„„„.石楠

13、帕金森氏症 „„„„„„„„„„„..翟宇

14、多发性硬化 „„„„„„„„„„„..李威

病例一 病史摘要

患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。

体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增 高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0 。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。 辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。 既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。 分析思考: 1 请做出诊断及依据? 2 可与哪些疾病相鉴别? 3 治疗原则是什么? 参考答案

1 诊断：脑溢血(右侧颞叶)。 诊断依据：

(1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。

(2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。 (3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。 2可与以下两种疾病相鉴别：

(1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。急诊头颅CT无高密度出血影。此患者起病突然，起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。 (2)蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，，剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。该患者为老年女性，有高血压史多年，发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可排除。

3治疗原则：

(1)控制脑水肿，降低颅压：可予降颅压药物(如甘露醇等)，急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，且用药应审慎。

(2)控制高血压：如有高血压，及时应用降压药物以控制高血压，使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右，降压不可过速、过低。舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药(3)预防应激性溃疡。 (4)预防继发性感染：每2-3小时翻身护理一次，防止褥疮发生，烦躁不安者，可给予镇静剂，但应避免巴比妥类，以免抑制呼吸。

(5)营养、水分、电解质和酸碱平衡：如无应激性溃疡发生，发病第二日可进食或予鼻饲饮食，补充热能，水分及电解质，监测电解质，酸碱平衡及时补充调整。 陈谊

病例二 病史摘要

患者男，45岁。入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧烈头痛，并伴恶心呕吐，随即出现神志不清，身体向右倾倒在地，同时双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，约5分钟抽搐止，但小便失禁，不能言语，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，即来院急诊。

体格检查：神志朦胧，血压190/115mHg，HR80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，失语，头眼向左侧偏斜，右口角低，右侧肢体肌张力高，腱反射亢进，右侧肢体落鞭试验(+)，左侧肢体肌张力、腱反射均正常，并有自主活动，右侧巴氏征(+)。左侧病理征均为(-)，颈软，克氏征(-)。 辅助检查：EKG(-)，头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影，周围伴低密度水肿区，左侧侧脑室受压。

既往史：患者有高血压史5年，平时服用(不规则)降压药，血压控制在150/90mHg,否认有慢性头痛、头昏，无意识障碍，无偏侧肢体麻木、无力症状，否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。 分析思考：

1. 请作出诊断并写出诊断依据。 2. 应与哪些疾病相鉴别。 3. 治疗原则是什么? 参考答案

1. 诊断：脑溢血(左基底节区)。 诊断依据：

⑴患者为中年男性有高血压史，发病时血压明显高于正常，故有脑溢血的病理基础。 ⑵患者发病于剧烈活动后，发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体 偏瘫在数分钟内即走到高峰，符合脑溢血的发病特点。

⑶CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、左侧侧脑室受压，与患者右侧偏瘫相吻合。 2. 应与以下两种疾病相鉴别： (1)肿瘤型卒中：一般中年为肿瘤的好发年龄，肿瘤内异常血管增生，在一定条件

下易发生破裂出血，发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅CT 征象，但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史，故目前病史不符。

(2)脑栓塞性出血：脑栓塞一般起病急，症状在数分钟内达到高峰，但患者往往有

风心，房颤病史或其他外伤性栓子来源，该患者急诊时EKG正常，心脏听诊3. 治疗原则： (1) 控制高血压：适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平，不宜降血压过快过低。( 2)控制脑水肿、降低颅内压：20%甘露醇或激素，但应注意水和电解质的平衡。 (3)防止应激性溃疡可用制酸剂。 (4)防止继发肺部感染。

(5)加强护理注意翻身拍背，防褥疮，保持患肢功能位。 翟宇 病例三 病史摘要

患者男，79岁。于入院前6小时平静坐着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。

既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。

体格检查：神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震(-)，左侧视野缺损， 左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV0，远端肌力III0 ;左下肢近端肌力IV0,远端IV0,右侧肢体肌力V0 ,双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg。 辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显高或低密度影。

分析思考 1请做出诊断及诊断依据?还需进行何种检查以进一步明确诊断? 2需与哪些疾病相鉴别? 3治疗原则是什么? 参考答案

1诊断：脑梗塞(右侧内囊)。

诊断依据：(1)患者，男性，79岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏力5小时，伴口齿不清为特点，起病于平静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛，无意识不清，这与脑梗塞起病特点相符合。

(2)体检：口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身针刺觉下降，左侧巴氏症(+)，患者有典型的“三偏”症状，这与内囊处梗塞症状相符合。

(3)头颅CT未见明显高或低密度影，由于患者行CT时仅发病6小时，而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚，目前尚未表现出来，72小时后，再行头颅CT，梗塞病灶，以进一步定位诊断。

2鉴别诊断：(1)脑溢血：患者多50岁以上，有高血压，糖尿病等脑血管硬化基础，发病多于活动或情绪激动时，发病较突然，血压可明显升高，发病后可出现头痛恶心，呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征，头颅CT可示：颅内高密度影，本患者发病也较急，但无颅内高压表现，发病时血压无明显升高，于安静时发病，且CT未见出血灶，故可基本排除。

(2)脑栓塞：多见于风心房颤或冠心房颤，一般起病急骤，瞬时即达高峰，一般缺血范围较广，故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍，及偏侧肢体的完全性瘫痪，本患者无风湿病史，无房颤史且发病无如此急，故基本上不考虑。 3诊疗原则:(1)一般处理：病人卧床休息，注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。 (2)调整血压：一般使血压维持在150/90mmHg左右。

(3)溶栓治疗：由于患者发病于6小时以内，故可用γ-tPA治疗。

(4)抗凝治疗：防止血栓继续发展，可用速避凝0.4ml 脐周皮下注射Bid (5)扩容降低血粘度：低右+丹参治疗，一疗程为两周。 (6)防治脑水肿：20% 甘露醇 静脉滴注。

许建忠 病例四 病史摘要

患者男，49岁。于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛，当时未予诊治，入院前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利，不能站立，伴恶心、呕吐及头痛。但无意识障碍，无头昏，无肢体抽搐。来医院急诊。 既往史：十年前发现心脏病(具体不详)，EKG示早博。

体格体检：T36.9oC P60次/分 R18次/分 BP14/10Kpa 心肺(-)

神经系统检查：神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，两眼闭合 好，皱额好，左侧肢体肌张力下降，左侧肢体肌力00，左侧Babinski(+) ，左偏身针刺觉减退。视野检查不合作。

辅助检查：头颅CT：右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。

头颅 MRI：右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显 左移，右侧脑室明显受压变形。 双侧颈动脉超声：双侧颈动脉供血未见异常。 EEG：边缘性异常EEG。 分析思考：

1. 全面诊断并提出证断依据。 2. 应与哪些疾病鉴别，如何鉴别。 3. 何种治疗措施。 参考答案

1. 诊断：脑梗塞(右侧大脑颞顶区)(注：大面积脑梗塞)。 诊断依据：

1) 患者于睡眠时发病，即在安静状态下起病，且症状有进行性加重表现。 2) 起病时血压正常。

3) 体检表现：神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫表现(左皱额好，左闭 眼好，左鼻唇沟浅，伸舌左偏)，左肌张力下降，左侧肢体肌力00, 左偏身针刺觉减退，左侧Babinski(+)。

4) 头颅CT：右侧大脑颞顶区大面积低密度影。

头颅 MRI：右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形。

2应与脑出血、颅内占位鉴别。

1) 脑出血：a.病史特点：急性起病，数分钟或数小时内病情发展至高峰，多在情绪激动、用力、血压骤升等情况下发病。发病前及发病过程中通常有头痛伴呕吐，有时呕吐物呈咖啡色(应激性溃疡)，更有甚者昏迷不醒。多有高血压史。 b.头颅CT：示高密度影。以此可与本病相鉴别 2) 颅内占位(肿瘤性)：多病程较长，有慢性头痛病史 ，并逐渐加重，伴有恶心、呕吐(常 呈喷射样)，视肿瘤部位不同，有些可表现为人格改变、进行性痴呆、内分泌紊乱、幻听、幻视等。体检可有局灶性神经功能缺损体征(由肿瘤部位决定)，眼底大多见视乳头水肿。头颅CT增强或头颅MRI可示占位影。

3治疗措施：抢救措施：a低右，丹参降低血黏度，改善微循环。

b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素减轻脑水肿。 c.抗凝治疗(低分子肝素)。 d.血管扩张剂(如钙离子拮抗剂 尼莫地平)。 e.适当应用抗生素预防感染。 f.对症处理。

恢复期的治疗：a.加强患肢的功能锻炼，减轻后遗症。

b.加强翻身，拍背，防褥疮，肺部、 泌尿系统感染。

曹炯 病例五 典型病例

患者女，82岁。右侧肢体活动不利一天入院。

患者于入院当天做家务时突然倒地，呼之不应，右侧肢体不能活动，无口吐白沫，无四肢抽搐及二便失禁，即来院急诊。追问病史，患者有冠心病、房颤史十余年，平时口服地奥心血康等药物。

体格检查：T36.60C P76次/分 R22次/分 BP22/14Kpa 两肺呼吸音略粗，未闻及干湿罗音。心浊音界向左侧扩大，HR80次/分，律不齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿。

神经系统检查：神志朦胧，呼之能睁眼，双眼向左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径0.15cm,对光反射(+)。右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作。颈软，右侧肢体肌张力〈左侧，肌力检查不合作，左侧肢体见自主活动，右侧肢体未见自主活动，右侧Babinski(+)、Chaddock(+)。左下肢病理征(-)。

辅助检查：头颅CT：左侧颞顶枕部片状低密度影。 EKG：房颤，室率82次/分，ST-T改变。 分析思考：

(1)该患者的诊断及诊断依据。 (2)鉴别诊断。 (3)抢救、治疗措施。 参考答案：

1.诊断 ⑴脑栓塞(左侧颞顶枕)。

⑵冠心病(心律失常型)慢性心房纤维颤动。

诊断依据 ⑴脑栓塞：患者起病快而突然，数秒内即发展到高峰，发病前无明显诱因及前 驱症状，根据其发病特点符合脑血管意外中的脑栓塞。根据体检结果：患者突然意识障碍，双目向左凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征(+)，病灶定位于左侧大脑半球，结合CT检查结果提示位于左侧颞顶枕部，且为缺血性表现。另外，患者既往史中有多年冠心病房颤史，具备栓子形成的条件。

⑵冠心病(心律失常型)慢性房颤，结合患者既往病史及ECG检查结果可确证。 2.鉴别诊断：

(1)血栓形成性脑梗塞：起病较缓慢(以小时和天计算)，呈进行性发展，多无意识障碍。既往可有TIA发作史，并有动脉硬化或血栓形成的基础，伴有脑外器官病变表现。该患者虽有动脉硬化的基础，但其他病程特点均不符合。 (2)脑出血：发病过程较急(以分钟和小时计算)，有情绪激动、用力、血压骤升等诱发因素，伴明显头痛、呕吐，并有神经系统定位体征，脑脊液压力升高，含血，CT上可见相应部位的高密度影，以上各点与本患者病情特点不符，基本可排除。 (3)蛛网膜下腔出血：发病较急(以分钟计算)，头痛明显，常有剧烈呕吐，体检可见颈项强直，但无明确的神经系统定位体征，脑脊液检查为血性，压力升高;头颅 CT：蛛网膜下腔出血、脑室、脑沟可见高密度影，该患者无以上特点，不予考虑。

3.治疗措施：

(1)抢救性治疗：i.低右+丹参降低血黏度，改善微循环。

ii.血管扩张剂如尼莫通：在急性期内使用(24小时内)。 iii.脱水药物及激素：减轻病变周围脑水肿，降低颅内压。 iv.改善循环功能，控制血压。

v.由于患者栓子来源最可能为心源性，其形成的充血性梗死区极易出 血，故抗凝治疗暂不应用。

(2)长期治疗：i.加强患者患侧肢体活动，减轻后遗症。

ii.防治心脏病是防治脑栓塞的重要环节，故患者病情稳定后仍需积极治疗 冠心病、房颤。

方晶 病例六 病史摘要

患者女，41 岁。入院前一天下午做家务时突然出现刀劈样剧烈头痛，于地段医院检查未发现异常即回家，回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次,即送我院急诊，拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好转，回家，次日又因头痛呕吐再来我院，腰穿检查发现异常，即收入病房。 体格检查：神志清，颈部抵抗，颅神经(-)，眼底未见异常，四肢腱反射迟钝，四肢 肌张力等对，肌力V0，双侧克氏征(+) ，双下肢病理征(-)。BP140/80mmHg。 辅助检查：⑴CSF：深粉红色(三管)细胞总数27000×106/L，WBC 5×106/L，其余均为RBC，单核34%，多形核66%，糖2..4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。

⑵头颅CT：各脑沟及双侧裂池见高密度影。 分析思考：

1. 诊断、诊断依据及可能的病因。 2. 根据病情作出必要的鉴别诊断。 3. 治疗措施及如何进一步检查。 参考答案：

1.诊断：蛛网膜下腔出血。诊断依据：⑴ 各年龄均可发病，颅内动脉瘤破裂多在青年以后。 ⑵ 绝大数病例为突然起病，可有用力或情绪激动等诱因。 ⑶ 起病最常见症状为突然剧烈头痛，恶心，呕吐。 ⑷ 体征主要表现为脑膜刺激征。

⑸ 辅助检查：CSF：外观均匀血性，镜检可见大量红细胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。头颅CT：脑沟、脑室可见高密度影。

可能病因：动脉瘤或血管畸形破裂，为蛛血最常见的病因，约占57%，尤其是中青年患者，更要考虑动脉瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。

2.鉴别诊断：⑴各种脑膜炎：均有头痛，呕吐，脑膜刺激征，但起病不似“蛛血”急骤，开始时即有发热，脑脊液检查可明确鉴别。

⑵高血压性脑出血引起继发性蛛血：此类病人意识障碍症状较严重，有明显的脑实质受损的定位体征，且在起病时即出现，头颅CT可帮助鉴别。 3.治疗措施：

⑴降颅压：绝对卧床4~6周，避免引起血压及颅内压增高因素，适当应用止痛剂及镇静剂。适当限制入水量，甘露醇及甘油果糖脱水降低颅内压，有抽搐发作可予抗痉药物，血压过高可予药物控制。 ⑵防止并发症：

a.防止继发性动脉痉挛(尼莫通)。 b.防止应激性溃疡(泰胃美等制酸剂)。 c.防止继发感染，如肺部，褥疮等(若发生予抗感染治疗)。 d.注意水电解质平衡。 ⑶去除原发病因：病情稳定后，可作脑血管造影，以发现颅内动脉瘤或脑血管畸形，并积极争取外科手术，以防再次出血。

万里明 病例七 病史摘要

患者男，33岁。入院前三周双眼充血，外院眼科就诊，诊断为“结膜炎”，用氯霉素、利福平眼药水治疗，一周左右好转。入院前一周，左前额部发红，第二天局部出现疱疹，未去就诊。入院前一天，发热T380C，伴有持续性头痛，恶心及呕吐。88年1月，患急性肝炎。 体格检查：T380C ，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，颅神经(-) ，四肢肌力50，腱反射(++)，颈部抵抗，克氏症(+)，病理反射未引出。左前额部见成簇疱疹，部分结痂。

辅助检查：腰穿，CSF压力200mmH20，WBC50×106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L，EEG：轻中度弥漫性异常。皮肤科会诊：左前额部为带状疱疹。 分析思考：

1. 请作出诊断并提出诊断依据。 2. 须与哪些疾病相鉴别。 3. 治疗原则。 参考答案

1.诊断：带状疱疹病毒脑炎。 诊断依据：(1)带状疱疹病毒属脱氧核糖核酸疱疹病毒，感染后可存在于脊神经背根神经节及三叉神经节细胞内，当机体免疫功能低下时，可沿感觉神经下行传到相应皮

肤引起皮疹，沿神经上行，进入中枢神经系统，可引起脑炎或脑膜炎。患者于结膜炎及皮肤带状疱疹后出现发热、头痛，故考虑为带状疱疹病毒脑炎。

(2)患者带状疱疹感染后出现发热，头痛，脑膜刺激症，腰穿CSF压力增高，白细胞及蛋白增高，脑电图：弥漫性异常，符合脑部炎症的表现。 2.鉴别诊断：

(1)化脓性脑膜炎：一般全身感染症状明显，发病前常有细菌感染史，腰穿CSF中白细 胞明显增高，一般在(1000~10000)×106/L，蛋白增高明显，糖、氯化物降低，且50%病例CSF中找到致病菌。本患者脑脊液与此不符。

(2)乙型脑炎：多发生在夏秋季节，由蚊或其他吸血昆虫传播，临床上有高热，抽搐， 意识障碍，脑膜刺激症及其他神经系统特征，腰穿CSF白细胞常在(100~500)× 106/L ，上述表现与本患者不符。

(3)蛛网膜下腔出血：起病急，头痛呈刀劈样，体检有明显脑膜刺激症状，腰穿脑脊液 检查呈均匀血性，以此可与本患者相鉴别。 3.治疗原则：

⑴降低颅内压：20%甘露醇静脉滴注。

⑵激素：地塞米松 10mg/日静滴，二周后改口服强的松，并逐渐减量，或甲基强的 送龙240mg/日，冲击治疗，3~5天后停药。 ⑶抗病毒：阿昔洛韦口服，病毒唑静滴。

⑷抗菌素：如有继发感染皆可适当加用抗生菌素。 周翠娟 病例八 病史摘要

患者女，29岁。入院前4天开始发热，鼻塞，流涕，咽痛，白细胞8.0×109/L,中性80%，当地医院拟诊“上呼吸道感染”，给予青钠640万u治疗，入院前一天晚11时许，突然双下肢乏力，不能行走，排尿困难，急诊转来我院。

体格检查：T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。颅神经(-)

，双上肢肌力正常，双下肢肌力减退，左侧I0，右侧II0，腱反射迟钝，针刺觉存在，病理征(-)

，三小时以后，左侧T10以下，右侧T12以下针刺觉减退，并出现尿儲留。

辅助检查：白细胞7.8×109/L,中性72%，血钾4.2mmol/l，腰穿：脑脊液细胞总数295×106/L，, 白细胞20×106/L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。 分析思考：

1. 请作出诊断并提出诊断依据。

2. 病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别，如何鉴别。 3. 治疗措施。 参考答案

1. 诊断：急性脊髓炎。诊断依据：

(1)多发生在青壮年，起病前1~2周常有上呼吸道感染等病史。 (2)急性起病，多于数小时或1~3天内病情达到高峰。 (3)临床表现为急性横贯性脊髓损害的急性期表现，如双下肢肌张力低，腱反射消失，

下肢乏力，病理征可引不出，出现感觉障碍平面，尿储留等。(4)腰椎穿刺：白细胞数正常或稍增多，蛋白含量可轻度增高，糖和氯化物正常。 2. 本病须与以下疾病鉴别：

(1)格林-巴利综合征：也可表现为肢体的弛缓性瘫痪，起病前也多有上呼吸道感染病 史，但格林-巴利综合征多为四肢受累，无感觉障碍平面，多为手套袜子型感觉障碍，可伴有颅神经受累(常为第VII,其次为Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、XII对颅神经)，无尿储留或极少见，脑脊液检查呈蛋白细胞分离现象。

(2)周期性低钾麻痹：常有反复发作史，病前多无感染史，可有暴饮暴食史，可表现 为四肢瘫痪，近端重于远端，无呼吸肌麻痹，无感觉障碍及颅神经受累，无尿储留，脑脊液正常，血钾降低，补钾治疗有效。

(3)急性脊髓前角灰质炎：发病前多有感染史，可有高热，肢体瘫痪多为单侧，不对 称，无感觉障碍，较少累及后组颅神经运动核，脑脊液细胞数增高，蛋白轻度增高。 (4)脊髓压迫症：急性脊髓压迫症通常由外伤引起，立即发生，表现为截瘫或四肢瘫， 慢性脊髓压迫症可由脊髓肿瘤、椎间盘突出等引起，病灶从一侧开始，可出现受压节段的神经根痛，下肢不对称的轻瘫，感觉障碍，以后逐渐演变到脊髓的横贯性损伤，腰椎穿刺压颈试验不通畅，脑脊液蛋白细胞分离。

3. 治疗原则：目前无特殊治疗主要是对症治疗和支持疗法。

(1)激素治疗：甲基强的松龙0.5~1克/日，静脉滴注，随病情好转逐渐减量。 (2)预防感染，尤其是尿路感染，对尿储留者应留置导尿管，可进行膀胱冲洗。 (3)加强护理，预防并发症。为预防肺部感染及褥疮，应定时翻身拍背，每两小时一

次 ，使用气垫床，如有褥疮应积极治疗，经常活动瘫痪肢体，以防肢体挛缩。 陆勤 病例九 病史摘要

患者男，38岁。发作性四肢抽搐23年，走路不稳伴呕吐5天入院。患者于15岁开始，出现反复发作性意识不清，四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，每次发作持续15-20秒，抽搐后昏睡1-2小时。每月发作2-3次，劳累或情绪紧张后次数增多。长期服用苯妥英纳治疗。入院前一周，因母亲病故，情绪不稳定而发作频繁，自行加药，苯妥英钠每日3次，每次2片。四天后出现头晕，走路不稳，呕吐等症状。

体格检查：T:36.8oC P:88次/分 BP:120/90mmHg R:18次/分。神清，言语含糊，双眼向两侧注视时出现水平眼球震颤，伸舌居中。四肢肌力5o，腱反射++，步态不稳，行走困难，病理反射未引出。

辅助检查：脑电图：痫性放电。 WBC: 9.0×109/L N: 70% L: 30% 。尿常规：(-)。

分析思考：1.作出诊断并提出诊断依据。

2.应与哪些疾病相鉴别?如何鉴别? 3.治疗措施? 参考答案

1. 诊断：(1)癫痫，全面性强直性一阵挛发作(大发作)。 (2)抗癫痫药物——苯妥英钠过量中毒。 诊断依据：

(1) 患者23年来 反复发作性四肢抽搐，发作时意识不清，口吐白沫，伴尿失禁等，抽搐持续15-20秒，抽搐后昏睡1-2小时。脑电图：痫性放电。癫痫诊断成立。 (2) 患者长期抗癫痫药治疗，因母亲病故，情绪激动，发作次数增多，自行加大抗癫痫药物的剂量，四天后出现头晕，言语含糊，走路不稳，眼球震颤等共济失调症状，考虑为 苯妥英钠过量所致。 2. 鉴别诊断：

(1)失神发作：儿童时期起病，有短暂的意识丧失，持续数秒或数分钟，突然谈话中断， 双眼凝视，无肢体抽搐，发作后意识立即清醒，发作经过无记忆。 (2)部分运动性发作(局限性运动性发作)：通常是从一侧口角、手指、趾关节开始，局 部肌肉抽搐，为大脑皮层局部神经细胞受病理性刺激所引起的。常按大脑皮层区的分布形式扩散而达整个一侧肢体或对侧肢体。发作后可能有短暂肢体乏力或瘫痪，称Todd’s麻痹。( 3)复杂部分发作(精神运动性发作)：以精神症状为突出表现，病人突然出现精神异常，

进行一些无意识的动作：如伸舌、吞咽、抚摩衣服、骑车或突然无目的外出、唱歌等动作。每次发作可持续几分钟或数小时，神志恢复后毫无记忆，大多为大脑颞叶病变引起。

3.治疗措施： (1) 控制癫痫发作：根据癫痫发作类型，选用适当的抗癫痫药物，如卡马西平、丙戊酸纳、苯妥英纳、苯巴比妥等。 (2) 寻找癫痫发作的病因：进行必要的各种检查，如脑电图、头颅CT或头颅M RI，如发现有血管畸形、肿瘤等，给予相应的治疗。 (3) 长期服用抗癫痫药物，要定期测定药物血浓度、肝功、WBC等，以防药物的毒性作用。 沈仙娣

病例十

病史摘要

患者男，34岁。进行性四肢乏力三周，加重四天入院。

患者于入院前三周出现鼻塞、流涕及发热症状，体温波动于380C左右，口服退热片后体温于5天后恢复正常，但患者一直觉四肢乏力，尚未影响生活、工作，入院前四天患者症状加重，上楼梯、解衣扣都有困难，并出现右上肢麻木感、胸闷、声音嘶哑、吞咽困难、进食 呛咳，遂来本院诊治。

体格检查：神清，呼吸平稳，声音嘶哑，双眼闭合差，眼球活动好，右侧额纹消失，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，四肢肌力IV0,肌张力降低，腱反射迟钝，四肢呈手套袜子样感觉减退，双下肢病理征(-)，眼底(-)。 辅助检查：1.EEG:正常。

2.EKG:窦性心律不齐。

3.血Rt:WBC11.2×109/L,N85%。

4.血 清钾、钠、氯正常。 4.腰穿(入院后三天)：CSF压力100mmH2o,蛋白1.9g/L,糖3.6mmol/L,氯化物 125mmol/L,潘 氏试验(+)，细胞总数42×106/L.白细胞计数2×107/L。 分析思考：

1. 请作出诊断并提出诊断依据。

2. 根据临床表现需与何种疾病鉴别，如何鉴别。3. 请提出主要治疗方案。

参考答案

(1)诊断：格林-巴利综合征。 诊断依据： 1) 发病前数日患者有上呼吸道感染症状。

2) 患者起病呈亚急性对称性四肢乏力，四肢腱反射减低，症状进行性加重，。 3) 四肢远端手套袜子感觉减退。

4) 颅神经症状主要表现为双侧面瘫及迷走、舌咽神经麻痹症状。 5) 起病后两周余，腰穿CSF呈现典型的蛋白—细胞分离现象。 (2)鉴别诊断：

1) 急性脊髓灰质炎：表现为发病的肢体弛缓性瘫痪，但起病时多有发热，肌肉瘫痪呈节 段性，可不对称，无感觉障碍及颅神经损害症状，脑脊液蛋白、细胞均增高。

2) 周期性麻痹：表现为肢体对称性弛缓性瘫痪，但过去常有发作史，无感觉障碍及颅神 经损害症状，脑脊液正常，发作时常有血钾降低及低钾性心电图改变，补钾后症状较快缓解。 3) 全身型重症肌无力：呈四肢乏力，但起病较慢，有晨轻暮重特点，疲劳试验及新斯的 明试验阳性，脑脊液正常。

(3)治疗：主要以皮质类固醇激素为主，保持呼吸道通畅，预防及控制肺部感染，呼吸肌麻痹为本病最危险症状，一旦出现呼吸肌麻痹，及时行气管插管或气管切开，使用人工呼吸机支持呼吸。

严为宏 病例十一 病史摘要

患者 男， 33岁。左眼睑闭合不全伴口唇歪斜三小时。

患者于入院前一天有着凉史。入院当天晨起后觉左耳后疼痛，左眼睑闭合不全，同时家属发现其口唇歪斜。当时无头痛、无头晕、无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无肢体麻木，无面部疼痛，无复视，无耳鸣，无听力下降，无发热，无意识障碍，遂来急诊。

体格检查：神清，左额纹浅，左侧皱额不能，左眼睑闭合不全，Bell’s (+),左睑裂〉右睑裂，右侧皱额闭目正常。眼球活动正常，无眼震。左鼻唇沟浅，左鼓腮露齿差。伸舌居中。 面部针刺觉等对，咽反射存在。双侧肌张力等对，四肢肌力V0，病理征(-) ，针刺觉等对。为进一步治疗，收入本科。 分析思考

1请根据病史作出诊断及诊断依据。 2如何鉴别。 3如何治疗。 参考答案

1诊断：左侧周围性面瘫。(左侧周围性面神经麻痹、特发性面神经麻痹、Bell’s麻痹)。 诊断依据：⑴患者呈急性起病，起病前有着凉史，

⑵病变为单侧性，表现为左眼睑闭合不全，口唇歪斜，同时伴有耳后疼痛。当时无肢体瘫痪，无耳部症状表现。 ⑶ 体检：左侧额纹变浅，左皱额不能，左眼睑闭合不全，Bell’s (+),左睑裂〉右睑裂，左鼻唇沟浅，左鼓腮不能。无其他颅神经表现，无锥体束征。 2鉴别诊断：⑴急性感染性多发性神经根神经炎，可有周围性面瘫常为双侧性。其典性的表现有前驱感染史，对称性的肢体运动和感觉障碍，四肢呈下运动神经元瘫痪，CSF中有蛋白增加而细胞数不增加的蛋白细胞分离现象。

⑵腮腺炎，腮腺肿瘤，颌后的化脓性淋巴结炎：均可累及面神经而引起病侧周围性面瘫，因有腮腺及局部体征不难鉴别。中耳炎并发症，因中耳感染侵及面神经管产生面神经麻痹，除面肌瘫痪外，往往伴有病侧舌前2/3的味觉丧失，并有中耳炎史及耳部的阳性体征。

⑶颅后窝病变：例如桥小脑角肿瘤，颅底脑膜炎，及鼻咽癌颅内转移 等原因所致的面神经麻庳，多伴听觉障碍，三叉神经功能障碍及各种原发病的特殊表现，桥脑病变 如肿瘤、炎症、出血所致面神经麻痹，常伴有面神经核附近的颅神经核或长束受损。可伴有病侧三叉神经、外展神经和对侧肢体的偏瘫。 ⑷大脑半球病变：例如脑血管病、肿瘤等出现的中枢性面瘫仅限于病变对侧下面部的表情肌的运动障碍，而上面部表情肌运动如闭目、皱额仍正常，且常伴有肢体偏瘫。

3治疗：⑴理疗：急性茎乳孔附近热敷或红外线照射，促进血循环消除水肿。恢复期：碘离子透入治疗。

⑵体疗：对镜用手按摩瘫痪的面肌，每日数次，每次5~10分钟。

⑶药物：VitB1100mg/qd肌注，弥可保500ug肌注qod ，TTFD25mg,tid,po，地巴唑10mg,tid,po，强的松5mg,tid,po,(1-2周)。 ⑷保护暴露的角膜和防止结膜炎：采用眼罩、滴眼药水、涂眼膏等。 ⑸手术治疗：对某些面神经功能不能恢复的某些病例，可考虑面——副神经或面——膈神经吻合术。手术目的恢复瘫痪面肌的能力，使安静时面部外型能对称。随意运动需锻炼，表情动作较难建立。 朱宁

病例十二 病史摘要

患者男，36岁。出现双侧眼睑下垂，视物成双两年，后逐渐累及四肢肌肉，感觉全身乏力，在劳动后及傍晚时更明显，清晨及休息后可以减轻，曾做新斯的明试验(+)，五天前，患者上感发热，出现咳嗽无力，气急，呼吸困难，言语声低，吞咽困难。现来我院急诊。 既往史：无特殊疾病病史。

体格检查：T380C，P72次/分，R30次/分，BP20/12Kpa。神清，重病容，双侧眼睑下垂，睁目困难，伸舌居中，颈软，抬头无力，四肢肌张力减低，四肢肌力III0，双侧下肢病理征(-)，深浅感觉正常，深吸气后连续报数到“13”，患者音语声低，尚清晰，呼吸急促、浅弱，口唇及四肢末端有青紫。

辅助检查：血常规：WBC15.6×109/L，中性粒细胞(N)87%，淋巴细胞(L)11%。 腾喜龙试验：予注射腾喜龙4mg后，患者呼吸好转。

胸片：两侧肺纹理增多，右膈略抬高，心影大小正常，余未见异常影。 分析思考： (1) 请全面诊断并提出诊断依据? (2) 病人目前的呼吸困难的原因是什么?应如何鉴别?(3) 应与哪些疾病相鉴别? (4) 抢救措施? (5) 今后的治疗方案? 参考答案

1.诊断：(1)重症肌无力(全身型)：依据：a.患者眼睑下垂，视物成双，四肢乏力两年，有晨轻暮重及疲劳后加重表现。b.查体：双侧眼睑下垂，四肢肌张力减低，肌力III0，连续报数“13”。c. 新斯的明实验(+)，疲劳试验(+)。

(2) 重症肌无力危象：依据：a. 有重症肌无力病史。b.呼吸困难，气急，四肢末端青紫。c. 腾喜龙试验(+)。 (3)肺部感染：依据：a.有上感发热史，后出现咳嗽无力。b. 血常规：WBC15.6×109/L，中性粒细胞(N)87%，体温380C。

2.患者目前所出现的呼吸困难，考虑为“重症肌无力危象”。这是疾病发展所致。多见于暴发型或严重的全身型，静注腾喜龙后可暂时好转。需鉴别的有重症肌无力反拗性危象，这是由于全身情况，如上呼吸道感染，手术或分娩后突然对药物不起疗效反应，腾喜龙试验无反应。胆碱能危象为胆碱酯酶抑制剂过量，使突触后膜产生去极化阻断所致。常伴有药物副作用，如瞳孔缩小，出汗，唾液增多，肌肉跳动，肠鸣音亢进，腾喜龙试验无改变或加重。 3.应与哪些疾病鉴别：

⑴急性灰髓炎：为急性起病的肢体弛缓性瘫痪，但起病时多有发热，肌肉瘫痪多为节段性，可不对称，无感觉障碍，脑脊液蛋白及细胞均增多，运动神经传导速度可正常，但波幅则减低，肌电图可有失神经支配现象。

⑵周期性麻痹：发作时为肢体弛缓性瘫痪，过去有发作史，无感觉障碍与颅神经损害，脑脊液正常，发作时多有血钾降低和低钾心电图改变，补钾后症状迅速缓解。

⑶格林-巴利综合征：发病前1~4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫痪，可有颅神经损害，常有脑脊液蛋白-细胞分离现象。

4.抢救措施：必须紧急抢救，最重要的是要维持呼吸道通畅，可实行气管切开或人工呼吸，勤吸痰，应用抗菌素控制肺部感染，给予静脉补液，维持水电解质平衡，在抢救过程中停用所有抗胆碱酯酶制剂，给予激素治疗控制症状。

5.今后的治疗方案：首先须避免过度疲劳，忌用神经-肌肉传递有妨碍的药物，如各种氨基糖甙类抗生素、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安、氯丙嗪、以及各种肌肉松弛剂，药物治疗方案可应用抗胆碱酯酶药物，如溴化新斯的明、吡啶斯的明，但单用这种疗法不能阻止症状恶化，应及早合用免疫抑制剂，如肾上腺皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等，治疗中注意低盐高蛋白饮食，抗酸剂，补充钾钙，另外有胸腺瘤者必须切除。

石楠

病例十三 病史摘要

患者男，59岁。五年前开始自觉右上肢动作不如从前灵活，有僵硬感并伴不自主抖动，情绪紧张时症状加重，睡眠时症状消失，一年后左上肢亦出现类似症状，并逐渐出现起身落座动作困难，行走时前冲，易跌倒，步态幅度小，转身困难，近一年来记忆力明显减退，情绪低落。

体格检查：神清，面具脸，面部油脂分泌较多，伸舌居中，鼻唇沟等对，四肢肌张力呈齿轮样增高，腱反射双侧正常，四肢肌力均V0，双手放置时呈搓丸样。不自主震颤，无明显共济失调。双侧病理征(-)，交谈时语音低沉，写字时可见字越写越小。 辅助检查：头颅CT：双侧基地节区有腔隙性低密度影。 分析思考：

1. 根据病史、症状和体征请作出诊断和诊断依据。 2. 类似该病的综合征主要有哪些病因。 3. 目前有哪些常用的治疗方法。 参考答案

1.诊断：帕金森氏病。 诊断依据：

(1)该病好发于中老年患者，男性多于女性，起病缓慢逐渐进展，该患者病史符合上 述情况。

(2)该患者有帕金森氏病的典型症状和体征，如i.运动减少：表现始动困难，动作缓慢， 小写症。ii. 震颤：患者表现典型的静止性震颤，紧张时症状加重，睡眠时症状消失。iii. 强直：患者表现面具脸，运动困难，肌张力呈齿轮样增高。iv. 体位不稳：表现慌张步态，如碎步前冲，易跌倒。v. 植物神经功能紊乱：该患者皮脂分泌增加。vi.精神症状：如忧郁，记忆力减退。 2.病因： (1) 感染：脑炎。 (2) 中毒：CO和Mn中毒。 (3) 外伤：颅脑外伤后遗症。 (4) 药物。 (5) 动脉硬化。 (6) 中枢神经系统的变性性疾病。 3.治疗方法

(1)左旋多巴及脱羧酶抑制剂：美多巴、息宁。 (2)抗胆碱能药物：金刚烷、安坦。 (3)单胺氧化酶抑制剂。

(4)多巴胺受体激动剂：溴隐亭、协良行。 (5)外科手术。

翟宇

病例十四. 病史摘要

患者女性, 32岁。1985年2月9日突然视物模糊，右上视野缺损，右眼视力1.0。十天后右眼视力迅速降至0.04。病前一周有“感冒”史。 激素治疗一个月后视力恢复到1.5。1986年11月28日因“感冒”一周后左上肢及左侧偏身麻木，颈部疼痛首次住院，住院时左侧上下肢肌力减退和左偏身针刺觉减退，右眼轮匝肌肌力减退，右侧鼻唇沟变浅。脑脊液检查基本正常。血清学检查lgG 167.5mg%，lgA 310mg%，lgM 200mg%。头颅CT检查发现左枕叶小片低密度病灶。经激素和大蒜素治疗一个月症状缓解出院。1987年1月18日起床后头昏，行走不稳。左上肢指鼻试验差，眼球震颤，双侧颈4到胸4节段性针刺觉减退。5天后双眼视力突然下降，视物模糊，视力检查仅1公尺手动。激素治疗二个月后除左侧伸指肌力稍差外，其余症状和体征全部消失。同年6月23日上班时，突然酸痛不适，第二天二上肢肘关节以上针刺觉异常。当晚病人无原因发热达38.2℃，随后出现双下肢无力，尿潴留。

一周后左上肢无力，言语含糊。当时体检发现构音含糊，右侧鼻唇沟浅，左侧耸肩力Ⅱ-Ⅲo ，

左上肢肌力Ⅲo，左下肢左上肢Ⅰ-Ⅱo，右下肢肌力Ⅲo ，双侧Babinski’s征(+)

，右颈6-7针刺觉减退。激素、大蒜素治疗二个月未愈，遗有四肢肌力Ⅳo ，左上肢针刺觉略差，双侧Babinski’s征(+)等。

1992年2月到94年6月间，经常出现上肢麻木，胸部束带感和行走不便，每次发作激素治疗可缓解。94年8月27日再次无原因发热，随后出现胸部束带感，双下肢完全瘫痪，腰部以下感觉丧失，小便失禁，激素治疗可以部分缓解症状。从94年至今这些症状反复交替出现，未能彻底解除。 分析思考：

⑴ 针对该病人的疾病特点提出你的诊断和诊断依据? ⑵ 该病人应该与哪些疾病相鉴别? ⑶ 该疾病的治疗原则是什么? 参考答案

1.该患者的发病特点有：⑴青年女性;⑵从1985年一次“感冒”后开始反复出现不同 的神经系统症状和体征，病程迁延;⑶发作时间没有固定规律，初期发作前都有类似“感冒”史，以后无任何诱因;⑷曾经出现失明，象限性偏盲，偏瘫，节段性脊髓病变和根痛的刺激症状说明包括视神经，大脑半球，脑干，上/下脊髓段和脊神经后根在内多处的中枢和周围神经系统被累及;⑸曾经发现血液中免疫球蛋白异常，头颅CT显示大脑半球局灶性病变。⑹每次发作后激素治疗都有不同程度的改善，但总体趋势显示治疗效果越来越差，后遗症逐渐增多。依据上述特点，该病人应该被诊断为“多发性硬化”

2.本病应该与以下疾病鉴别：⑴起病初期病人有视觉异常时应与急性视神经炎鉴别。 急性视神经炎也是一种可能与病毒感染诱发自提免疫性疾病，但是该病只影响视神经而不累及其他神经功能，经激素治疗后视力恢复正常而不复发。⑵病人发热后出现神经定位体征应与病毒感染性疾病(如疱疹病毒性脑炎，乙型脑炎)鉴别。此二种疾病都有发热等非特异性感染症状，前者发病后可以在病人的口腔，嘴唇等黏膜部位出现疱疹，后者一般在夏秋季节蚊虫繁殖旺盛的时候发病，有明显的传染病特点。由于病毒感染造成神经系统病变一般很少复发，几乎不可能出现多灶性交替发病。⑶该患者每次发作都是突然发作，出现的神经系统体征包括偏瘫、偏盲等，因此应该与急性脑血管病鉴别。急性脑血管病一般见于中老年患者，患者常常有高血压、动脉硬化的依据。一旦发病症状很难在短期内消失。所出现的神经系统体征符合一定的血管分布范围，很少出现视神经和节段性脊髓损伤的体征。头颅CT等检查可以明确发现病灶。

3. 治疗原则：本病以抑制病人的自体免疫为主，激素治疗是必不可少的方法。但是由 于长时间激素可以诱发低钾麻痹，骨质疏松等副作用，因此应该及时补钾补钙。除此之外还可以应用硫唑嘌啉或环磷酰胺治疗。除了免疫抑制剂治疗外，在本病发作的急性期，可以应用小剂量脱水剂以减轻症状。

李威

第二篇：内科学典型病例分析

病例

一、 病例

二、 病例

三、 病例

四、 病例

五、 病例

六、 病例

七、 病例

八、 病例

九、 病例

十、 病例十

一、 病例十

二、 病例十

三、 病例十

四、 病例十

五、 病例十

六、 病例十

七、 病例十

八、 病例十

九、 病例二

十、

病例二十

一、病例二十

二、病例二十

三、病例二十

四、病例二十

五、病例二十

六、病例二十

七、病例二十

八、病例二十

九、病例三

十、

病例三十

一、病例三十

二、病例三十

三、病例三十

四、病例三十

五、急性左心衰 劳力性心绞痛 心肌梗死

阵发性室上性心动过速 主动脉瓣狭窄 急性心脏压塞

慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 支气管哮喘

肺炎球菌肺炎并感染性休克 血行插散型肺结核 结核性胸膜炎 肺 癌 慢性胃炎 十二指肠溃疡 肝炎后肝硬化 原发性肝癌 肝性脑病 急性胰腺炎 肠结核 结核性腹膜炎

甲状腺功能亢进症 糖尿病

糖尿病酮症酸中毒 重型再生障碍性贫血 自身免疫性溶血性贫血 急性淋巴细胞白血病

特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血 脑出血

新型隐球菌脑膜炎 慢性肾炎

肾病综合征 慢性肾盂肾炎 慢性肾衰竭 系统性红斑狼疮 有机磷农药中毒

病例一 急性左心衰 病史

1.病史摘要：

杨××，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。

患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻;2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支/日，无嗜酒。

2.病史分析：

(1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。

(2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等;b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等;c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸;重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。

(3)病史特点：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。 体格检查

1.结果：

T 36.5℃，P 138次/分，R 40次/分，Bp 160/100mmHg。

自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染;胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显;心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范围约2.5cm2，心浊音畀稍向左扩大，心率138次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律;腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性;四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。

2.体检分析：

(1)查体特点：①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。④血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，血压可能下降。肺水肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、ARDS和肺栓塞却没有上述体征。

(2)该患者特异性阳性体征较多，故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDS鉴别。 辅助检查

1.结果：

(1)心电图：窦性心律，电轴不偏，Ⅱ、III和aVF导联见病理性Q波，ST段在等电位线上，Ⅱ、III和aVF导联的T波倒置。

(2)实验室检查：血常规：WBC11.0×109/L 、N 0.7

8、L 0.22;尿常规：蛋白尿阴性;心肌酶谱：磷酸肌酸激酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CK—MB)16 U，乳酸脱氢酶(L DH)526 U，天门冬酸氨基转移酶(AST)520 U，心肌肌钙蛋白I(cTnI)2.5ng/m1;生化：血尿素氮(BUN)4.6mmol/L，肌酐(Cr)12umol/L;肝功能、血脂，血糖均正常。

(3)超声心动图：二维超声心动图：左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大，二尖瓣关闭不全;多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反流面积6cm2，提示二尖瓣前乳头肌功能不良，二尖瓣中度关闭不全。

(4)胸部X线片：肺血管影边缘模糊不清，肺门中央部分透亮度低而模糊，两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。

2.辅助检查分析

该患者心肌酶谱不正常，心电图Ⅱ、III 、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗死;超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。 诊断与鉴别诊断

1.诊断：

(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全 窦性心律 心功能IV级

(2)急性左心衰竭 2.诊断依据：

(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音，血压一过性升高。心界向左扩大，第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。

(2)心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查提示心肌酶谱不正常，超声心动图提示前乳头肌运动功能不良。

(3)胸部x线片提示肺淤血。 3.鉴别诊断：

(1)支气管哮喘：常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时以喘息为主要表现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音，胸部x线有肺淤血的征象。

(2)急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现，及肺部啰音、P2亢进和奔马律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休克。鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血栓(尤其下肢)，若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查：①心电图：典型改变有SIQIIITIII波型(I导联深S波，Ⅲ导联显著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心电图正常不能排除肺栓塞。②胸部X线表现：多样化，可见圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，以右侧多见;当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透亮度增加;肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。③胸部CT和MRI：可有效显示中心性血栓栓塞。④肺动脉造影：是诊断最正确可靠的方法;⑤血气分析：85%有明显低氧血症。

(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭;临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好;而ARDS的呼吸困难与体位无关，对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定PAWP(肺嵌压)、超声心动图检测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。 治疗

1. 治疗原则：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽快解决。 2. 治疗方案：

(1)抢救措施：①坐位双腿下垂，减少静脉回流。②高流量给氧，氧气瓶中加入50%酒精消除泡沫。③快速利尿。④静脉给血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。⑤有心房颤动伴快速心室率，或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但在急性心肌梗死急性期24小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。⑥无禁忌症可使用吗啡，镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管。⑦氨茶碱解除支气管痉挛。⑧其他：四肢轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等。

(2)消除诱因。 (3)治疗原发疾病。

病例二 劳力性心绞痛 病史

1.病史摘要：

陈××，男，66岁。主诉：反复劳力性心前区疼痛2年，频发心前区疼痛2个月。 患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约几十秒至1分钟，休息约1分钟后可缓解，每个月发作1～2次。近2个月在用力、情绪激动时反复发作心前区闷痛，持续时间延长达10分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分钟后心前区疼痛方可缓解，每个月发作5～6次。原发性高血压病史10年，血压控制不详;嗜烟(20支/天，30年)，饮少量酒。

2.病史分析：

(1) 胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，放射痛，诱发或缓解疼痛的因素等，以详细了解胸痛的特点，依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾病，如胃食管反流症等所致。

(2)体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛;胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则多考虑心包炎;疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎;当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑急性肺梗死;胸痛多发生在进食后，卧位时加重，常提示胃食管反流症。

(3)病史特点：①男性，有高血压和吸烟史，血压控制不详。②用力和情绪激动时出现胸痛。③胸痛特点为持续性心前区闷痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓解。 体格检查

1.结果：

T 36.6℃，P 70次/分，R 18次/分，Bp 165/97mmHg。

一般情况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合作;眼睑无苍白，口唇无发绀;颈软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大;胸廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音;心界无扩大，心率70次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音;腹软，肝脾未触及肿大;脊柱、四肢正常;神经系统检查无异常。

2.体检分析：

(1)查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。

(2)该患者有有高血压病史，且血压控制不满意，出现典型的心绞痛表现，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压升高不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。肺部无阳性发现，无呼吸节律的改变，胸廓压痛，可排除胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳性发现，应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。 辅助检查

1.结果：

(1)心电图：窦性心律，V

5、V6 ST段近似水平下移0.05～0.075mv，T波低平。 (2)实验室检查：血常规：Hb 120g/L，WBC 5.2×109/L，Plt 255 ×109/L。尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常。生化：尿素氮5.1mmol/L，肌酐115μmol/L;空腹血糖4.98mmol/L;总胆固醇5.95mmol/L、甘油三酯2.17mmol/L ;磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U/L，肌钙蛋白I(cTnI)0.01ng/L 。

(3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。

(4)超声心动图：提示左心室、左心房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。

(5)运动平板：运动试验阳性，运动中V4～V6导联ST段压低0.2~0.4mv。 2.辅助检查分析：

(1)该患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，可排除急性心肌梗死、心包炎;胸部x线没有发现肺部和胸膜病变炎症，可排除肺梗死;运动试验阳性，超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心绞痛。未发现胸部主动脉夹层的表现，根据病史，含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。

(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖典型的心绞痛、发作时的心电图改变、超声心动图及运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供诊断的直接证据。 诊断与鉴别诊断 1.诊断：

(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶化型劳力性心绞痛 左室、左房略大 窦性心律 心功能II级

(2)高血压2级，极高危组 2.诊断依据：

(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前区、向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动时，提示劳力性心绞痛;胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3个月来加重，速效救心丸、消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。

(2)辅助检查提示：心电图左胸导联ST段压低大于0.05mV，T波低平;运动试验阳性;超声心动图也提示心肌缺血性改变。

3.鉴别诊断：

(1)急性心肌梗死：胸痛持续时间较长，且程度较重，心电图和心肌酶谱呈动态改变。本病例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死的诊断。

(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或下肢手术史，胸痛发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血症，心电图显示典型的SIQIIITIII改变，扩血管剂治疗一般无效，而且本病例胸部x线检查未发现异常，可排除此诊断。

(3)主动脉夹层瘤：多发生高血压控制不满意的患者，胸痛表现为剧烈的撕裂样疼痛，位置可移动变化，并出现双侧肢体血压的差异，硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血压病史，但胸痛为心前区闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学检查支持主动脉夹层瘤，可排除。 (4)急性心包炎：除心前区疼痛外，应有心电图、胸部X线和超声心动图检查结果提示急性心包炎，本病例可排除。

(5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难，运动试验和心电图没有阳性表现，消化道内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性支持心绞痛的诊断。 治疗

1. 治疗原则：改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展;控制高血压。 2. 治疗方案：

(1)发作时：①休息;②药物治疗(硝酸甘油、硝酸异山梨酯)。

(2)缓解期：抗凝，控制血压，降低血脂，改善饮食、控制糖尿病，适当锻炼、健康教育。 病例三 心肌梗死 病史

1.病史摘要：

张××，男，56岁。主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。

患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作3~4次，每次持续3～10分钟不等，未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院，入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。 2.病史分析：

(1) 要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能，询问过程中应注意是否有危险因素。

(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别，还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛，伴放射痛和大汗，应高度怀疑急性心肌梗死。

(3)病例特点：①男性，无冠心病危险因素。②心前区疼痛突然发作并加重，无明显诱因。③胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经休息后无缓解。 体格检查

1.结果：

T 36.6℃，P 96次/分，R 24次/分，Bp 75/48mmHg。

发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，检查合作;口唇轻度发绀;颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中;胸廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音;心界无扩大，心率84次/分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性;腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大;四肢及神经系统检查未见异常。

2.体检分析：

(1)查体特点：①生命体征不平稳，血压明显降低，出现晕厥。②痛苦面容，说明胸痛程度较剧;③口唇发绀，提示缺氧;第一心音低钝，提示可能有心功能降低。④颈静脉怒张，提示右心功能受损。

(2)病例特点：生命体征不平稳，伴晕厥，提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克;上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。 辅助检查

1.结果：

(1)心电图：窦性心律，心率96次/分，II、III、aVF导联分别呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III/II 大于1;V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。30分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，由Ⅰ0房室传导阻滞渐变为III0度房室传导阻滞，结性逸搏心律27~35次/分。

(2)实验室检查：血常规：Hb 127g/L，RBC 4.18×1012/L，WBC 8.2×109/L、N 0.8

5、L 0.15，Plt 255×109/L;尿常规：蛋白(一)，镜检未见异常;心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U/L、乳酸脱氢酶(LDH)168U/L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U/L、肌钙蛋白I(cTnl)0.2ng/L。

(3)冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，左回旋支50%狭窄。 2.辅助检查分析：

(1)心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。 (2)ST段抬高III/II大于1，血压下降，提示右心室梗死可能。

(3)患者入院后，窦性心律转为逸搏心律，提示右冠状动脉病变可能，因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。 (4)心肌酶谱：CK-MB超过正常上限的2倍，肌钙蛋白明显增高，再根据患者胸痛和心电图改变，急性心肌梗死的诊断基本确立。

(5)冠状动脉造影的结果证实以上的推测，病变血管为右冠状动脉。 诊断与鉴别诊断

1.诊断：

(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心脏不大 II0度房室传导阻滞，结性逸搏 心功能II级 (2)心源性休克 2.诊断依据：

(1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：休息时突然发生的心前区压榨样疼痛，持续不缓解;出现低血压。

(2)体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。

(3)心电图动态改变：Ⅱ、III、aVF导联分别呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III/Ⅱ大于1;V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3 mV。提示下后壁心肌梗死;ST段抬高III/Ⅱ大于1，结合右心衰竭的表现，也提示右室梗死。

(4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊断。 3.鉴别诊断：

(1)心绞痛：典型心绞痛一般疼痛程度较轻，持续时间较短，发作时心电图ST段压低(除变异型心绞痛)，服用硝酸甘油有效。

(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，出现呼吸困难和低氧血症，心电图出现典型的SIQIIITIII改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解，胸部x线、CT等影像学检查可排除。

(3)主动脉夹层瘤：患者一般血压较高，胸痛较剧烈、为撕裂样，胸痛位置可移动改变，出现双恻肢体血压的差异;胸腹部CT、经食管超声、磁共振助鉴别。

(4)胸廓疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等，疼痛部位固定，局部有压痛，心电图和心肌酶检查无异常。

(5)食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根据患者既往病史及影像学检查可排除。 治疗

1.治疗原则: (1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期：镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小板治疗。纠正心律失常，心率减慢或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后，给予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢等处理(同心绞痛)。

(2)急性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力，早期再灌注。病情没有稳定前，慎用硝酸酯和利尿剂。

2.治疗方案: (1)一般处理：卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛(吗啡)，患者血压较低暂时不用硝酸甘油。

(2)临时起搏治疗。 (3)纠正心源性休克。

(4)再灌注治疗：患者1个月前有头颅外伤史，未予溶栓治疗，待血液动力学稳定后，首选直接PTCA治疗。

(5)药物治疗：对症治疗。

病例四 阵发性室上性心动过速 病史

1.病史摘要: 丁×，女，37岁。主诉：发作性心悸18年，加重半年。

患者有阵发性心悸发作病史18年，每年发作10余次，每次发作前均无明显诱因，心悸发作的特点为突发突止，持续数分钟至数小时不等，开始发作时自己诱发恶心或压迫眼球后可终止发作;近半年以来心悸发作比较频繁，且发作时伴胸闷、出汗及头晕，需静脉注射“心律平”等药物方可终止发作，但无黑矇及意识丧失。既往体健，否认心脏病、肺部疾患等其他病史，无外伤手术史和药物过敏史;家族史无特殊。

2.病史分析：

(1) 心悸的问诊应注意询问发作时的症状特点、持续时间及缓解方式等，症状的严重程度往往取决于发作时心室率以及发作的持续时间，也与原发心脏病变的严重程度有关。 (2)病例特点：患者无器质性心脏病，心悸突发突止，持续时间长短不一;刺激迷走神经或静脉注射“心律平”可终止发作。 体格检查

1.结果：

T 36.4℃，P 80次/分，R 20次/分，Bpl20/70mmHg。

一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，检查合作;皮肤黏膜未见黄染及出血点;颈软，气管居中，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动;双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围为2.0cm2，心界无扩大，心率80次/分，律齐，未闻杂音;腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，周围血管征阴性;双下肢无水肿。

2.体检分析：查体无阳性体征，可初步排除器质性心脏病引起的心律失常。 辅助检查

1.结果：

(1)心电图：窦性心律，QRS波起始部分粗钝(称Δ波)，预激综合征A型，PR间期0.08秒，Vl～V3导联继发性ST-T改变;发作时心电图，异位心律，阵发性室上性心动过速(心室率167次/分)。 (2)实验室检查：PT-INR(凝血时间和国际标准化比值)1.07，肝肾功能、血糖、血脂及电解质均正常。

(3)胸部X线：双肺野未见浸润性病变，心外形正常。

(4)超声心动图：各房室腔大小正常，各瓣膜回声及开放尚好，CDFI(彩色多普勒显像)可见轻度二尖瓣反流。

2.辅助检查分析：

心电图检查PR间期﹤0.12秒，QRS波群起始部分可见粗钝的Δ波，V1导联QRS波群向上，提示A型预激综合征。发作时心电图QRS波形态与时限均正常，II、III、aVF导联P波为逆行型，心室率167次/分，节律规则，支持本病的诊断。 诊断与鉴别诊断

1.诊断：预激综合征(A型) 阵发性室上性心动过速 2.诊断依据：

(1)无器质性心脏病史。

(2)心动过速发作突发突止，持续时间长短不一。

(3)心电图提示A型预激综合征，发作时心电图提示阵发性室上性心动过速. 3.鉴别诊断：

(1)房性心动过速：①自律性房性心动过速：心电图表现为：心房率通常为150~200次/分，

0P波形态与窦性不同，可出现III型或II型房室传导阻滞，刺激迷走神经不能终止心动过速，反而加重房室传导阻滞。②折返性房性心动过速：常发生于手术瘢痕或解剖异常部位，心电图表现为：P波形态与窦性不同，心动过速多数可以由心房程序刺激诱发及终止。该患者无器质性心脏病史，心动过速突发突止，发作时心电图提示QRS波节律规则，刺激迷走神经可以终止发作，可助鉴别。

(2)心房扑动：有无器质性心脏病均可发生，出现房室传导比率异常时心室率不规则，心音强度可出现变化;心电图表现为：P波消失，出现规则的锯齿状扑动波，扑动波之间等电位线消失，心房率通常为250~350次/分，心室率通常为150次/分(2：1房室传导)。与本例患者心电图表现不同。

(3)非阵发性交界性心动过速：常见于洋地黄中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心脏瓣膜手术后，偶见于正常人。心动过速开始与终止时心率逐渐变化，心率70～150次/分，心律规则，QRS波不宽，自主神经张力变化可影响心率。本例患者心动过速突发突止，心电图的表现可与之鉴别。 治疗

1. 治疗原则：无心动过速发作或偶有发作且症状轻微者，无需治疗;心动过速发作频繁且伴有明显症状者，应给予治疗(药物、导管消融术、外科手术等)。

2. 治疗方案：

(1)急性发作时：刺激迷走神经(颈动脉窦按摩、Val—salva动作，诱导恶心、面部浸冰水等);药物(维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或三磷腺苷等);直流电复律(严重心绞痛、低血压、心力衰竭时应立即电复律，但正在治疗应用洋地黄者除外);食管调搏或静脉心房/室起搏。 (2)防止发作：发作频繁或伴严重心绞痛、低血压、心力衰竭等，应首选射频消融术。

病例五 主动脉瓣狭窄 病史

l.病史摘要：

杨××，男，67岁。主诉：反复发作心悸8年，发作性晕厥4年，胸痛伴气短2月。 患者8年来反复发作心悸，近4年来每当体力活动时会突感头晕、随即摔倒、出现意识不清，2~3分钟后可自行缓解，每年发作1~2次。近半年来每月晕倒2~3次，均于体力活动后发作，历时数秒钟，无抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，无感觉及运动异常。2月前轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛、无放射痛，在当地医院住院治疗后症状减轻出院(治疗过程不详)。本次就诊前6小时在吃饭过程中突感胸闷不适、气短明显，到急诊科就诊后收入院。发病以来，无发热、咳嗽、咳痰和夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛，无下肢水肿。否认高血压、糖尿病及其他病史。吸烟30年，20支/日。

2.病史分析：

(1)晕厥的病史询问应重点强调晕厥发作的时间、次数及伴随症状;通过对晕厥特点的询问，初步分析判断引起晕厥的常见原因：①心源性：如心律失常(室速、病窦、III0房室传导阻滞等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主动脉瓣疾病等。②脑源性：短暂性脑缺血(TIA)，颈椎病等。晕厥伴有心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑的原因为心血管疾病，应作进一步体格检查及辅助检查以明确诊断。

(2)晕厥伴心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主动脉瓣疾病。应进一步详细询问有无冠心病易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症的病史等，同时还应询问有无心肌病家族史及风湿病史。

(3)病例特点：①老年男性，体力活动后出现晕厥。②轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛。③无高血压、高脂血症及糖尿病史，也无心肌病家族史。 体格检查

1.结果：

T 36.5℃，P 86次/分，R 22次/分，Bp 100/80mmHg。

发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神志清楚，检查合作;皮肤黏膜无淤斑、淤点、出血点和黄染;口唇发绀，咽无充血;颈软，颈静脉轻度充盈，无颈动脉异常搏动;胸廓对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心前区无隆起，心尖搏动在第6肋间左锁骨中线外l.0cm处，搏动范围2.5cm2，未触及震颤和心包摩擦感，心界向左下扩大，心率86次/分，律齐，A2低钝，二尖瓣听诊区可闻及II级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第

一、二听诊区可闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，周围血管征阴性;腹软，无压痛，肝脾肋下未及;双下肢无水肿。

2.体检分析：

查体特点：①主动脉瓣第

一、二听诊区闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，心界向左下扩大，A2低钝，脉压差减小，考虑可能有主动脉瓣狭窄。②颈静脉无怒张，双肺未闻及湿性啰音，心率不快，无奔马律，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，说明目前无心功能不全的表现。 辅助检查

1.结果：

(1)实验室检查：血常规：WBC 6.2X109/L 、N 0.6

7、L 0.30，血沉5mm/h;尿常规正常;血生化：尿素氮7.9mmol/L，肌酐 108μmol/L;K+3.5mmol/L、Na+135mmol/L、Cl-108mmol/L;肝功能、血脂、血糖均正常。

(2)心电图：窦性心律，电轴左偏，SV1+RV5=6.0mv，V3-5导联T波倒置。

(3)胸部X线：左房左室增大，左心缘下1/3处向外膨出、呈靴形心外形，升主动脉扩张，主动脉结轻度增大，可见主动脉瓣钙化。

(4)超声心动图：主动脉瓣呈二叶式，主动脉瓣开放幅度减小，为6mm，开放速度减慢，瓣叶增厚，反光增强，开放面积0.5cm2/m2;主动脉根部扩大，为39mm，左室后壁及室间隔呈对称性肥厚，左室流出道增宽;多普勒超声测得主动脉瓣血流速度加快，跨瓣压差约97mmHg。 (5)导管检查：冠状动脉造影提示冠状动脉未见明显狭窄;左室造影EF0.

57、主动脉跨瓣压差90mmHg。

2.辅助检查分析：

(1)该患者心肌酶谱正常，心电图无病理性Q波及ST段改变，冠脉造影冠状动脉未见异常，尽管有心绞痛发生，但可排除心肌梗死。

(2)X线及心电图提示有左室增大表现，主动脉瓣钙化，查体发现主动脉瓣区有收缩期喷射样杂音，可初步诊断为狭窄。

(3)超声心动图是判断心脏瓣膜病的客观指标，可明确是否存在心脏瓣膜病。该患者为老年男性，应将老年性钙化性瓣膜病放在病因的首位考虑，但是超声心动图检查提示二叶式主动脉瓣，提示病因为先天性主动脉瓣膜病变。

(4)导管检查主要提供精确的跨瓣压差，能准确判断瓣膜狭窄程度，对制定治疗决策非常重要。

诊断与鉴别诊断

1.诊断：

先天性瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄 左房左室增大 窦性心律 心功能III级 2.诊断依据：

(1)劳力性晕厥、心前区疼痛及呼吸困难，称为主动脉瓣狭窄“三联征”。轻体力活动时出现气短，提示心功能不全。

(2)体格检查：脉压差小，主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的喷射样收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音减低。

(3)心电图及X线片均提示左室肥厚。

(4)超声心动图发现主动脉瓣呈二叶式，开口仅有6mm，多普勒检查主动脉瓣跨瓣压差约97mmHg。

(5)心导管检查提示主动脉瓣跨瓣压为90mmHg，提示主动脉瓣重度狭窄。 3.鉴别诊断： (1)冠心病：患者有劳力性晕厥、心前区疼痛，应与急性心肌梗死和心绞痛鉴别。患者晕厥及心前区疼痛发作时无心律失常、心电图无ST段动态改变和病理性Q波、心肌酶谱正常、超声心动图未发现节段性室壁运动失调、冠状动脉造影未见明显狭窄，可排除冠心病。

(2)梗阻性肥厚型心肌病：主要表现为胸骨左缘第4肋间可闻及收缩期杂音，呈非喷射状，主动脉瓣区第二心音正常。超声心动图提示左室壁不对称性肥厚，室间隔明显增厚，与左心室后壁之比≥1.3，收缩期室间隔前移，左室流出道变窄，可伴有二尖瓣前叶向前移位而引起二尖瓣反流。

(3)心律失常：尽管严重心律失常(室速、室颤、III0房室传导阻滞、病态窦房结病态综合征)可导致晕厥，但查体时除有心率过快或过慢或心律不齐外，往往无器质性心脏杂音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超声心动图无心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。

(4)TIA：患者常有高血压或动脉粥样硬化病史，短暂晕厥时可伴有头昏、恶心、呕吐，无心绞痛及心脏器质性杂音等体征，可出现神经系统定位体征，超声心动图提示瓣膜无病变。 治疗

治疗原则：

1.避免体力活动，防治感染性心内膜炎。

2.纠正心衰时慎用扩动脉剂(如硝普钠、酚妥拉明等)及洋地黄制剂。 3.凡出现临床症状者应及早考虑手术治疗。

病例六 急性心脏压塞 病史

1.病史摘要：

张××，男性，28岁。主诉：胸痛、呼吸困难2月，加重1天。

患者2月前无明显原因自感胸痛，呼吸困难，尤以活动后明显，伴午后低热、体温37.5-37.8℃，盗汗，无畏寒、寒战，有声音嘶哑，无咳嗽、咳痰及咯血，未到医院诊治。l天前患者呼吸困难突然加重、呈端坐位，烦躁不安。起病后时患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，体重无明显变化。

2.病史分析：

(1)病史特点：①青年男性;缓慢起病，病程较长。②主要表现为胸痛、呼吸困难，呈进行性加重;有声音嘶哑，伴午后低热、盗汗。

(2)病史分析中呼吸困难应考虑的问题：

①肺源性呼吸困难：由于呼吸器官病变所致，分为a.吸气性呼吸困难：由于上呼吸道狭窄所致，常见于喉水肿、喉异物、急性咽后壁脓肿、咽白喉及喉癌等;b.呼气性呼吸困难：由于肺组织病变如弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄所致，常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等;c.混合性呼吸困难：由于肺呼吸面积减少所致，常见于重症肺部感染，大量胸腔积液、气胸，广泛肺实质性病变等。

②心源性呼吸困难：是左心功能不全的主要症状之一。 ③中毒性呼吸困难：各种原因的内因性或外因性中毒所致。 呼吸困难伴有高热，须注意急性肺部感染、胸膜炎、化脓性纵隔炎、急性心包炎等;呼吸困难伴有胸痛，常见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。 体格检查

1.结果：

T 37.8℃，P126次/分，R 32次/分，Bp 80/50mmHg。

患者一般情况较差，发育正常，端坐位，意识模糊;皮肤黏膜未见黄染;浅表淋巴结无肿大;口唇轻度发绀;颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性;左下肺呼吸动度减弱、触觉语颤略增强、左肩胛下区叩诊呈浊音，可闻及异常支气管呼吸音，右肺呼吸动度正常、触觉语颤无增强或减弱、叩诊呈清音、呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音;心尖搏动未见，心浊音界向两侧扩大，改变体位(由坐位变为卧位)时，第

2、3肋间的心浊音界增宽，听诊心音遥远，心率120次/分，律齐，胸骨左缘第

3、4肋间可闻心包叩击音，无杂音，未闻心包摩擦音，周围血管征阴性，奇脉;腹软，肝剑突下6cm，右肋缘下2cm、质韧、无触痛和叩痛，脾未触及，移动性浊音阴性;双下肢浮肿。

2.体检分析：

查体特点：①心音减弱，心率增快。②心浊音界向两侧扩大，由坐位转变为卧位时，第

2、3肋间的心浊音界增宽。③心前区闻及心包叩击音。④Ewart征：左肩胛角下出现浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音。⑤静脉淤血征象：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大，双下肢浮肿。⑥奇脉征。⑦动脉系统血压降低(80/50mmHg)。 辅助检查

1.结果：

(1)心电图：窦性心动过速，120次/分，QRS波低电压，P、QRS、T波出现电交替，除aVR导联外，各导联ST段呈普遍的弓背向下抬高。

(2)实验室检查：白细胞计数6.0×109/L，N 0.65，L 0.35，红细胞沉降率80mm/h;结核菌素试验强阳性反应;心肌酶正常。

(3)胸部X线：心影呈三角烧瓶状，并随体位改变而移动，双肺野清晰;胸透显示心脏搏动减弱。

(4)超声心动图检查：心包间隙出现无回声液性暗区，液性暗区宽度>2cm。 2.辅助检查分析：

(1)患者心肌酶正常;心电图除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、无ST-T的动态变化，不支持急性心肌梗死的诊断。

(2)X线显示双肺野清晰，无阴影，可除外呼吸系统疾病所致的肺源性呼吸困难;心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动，提示大量心包积液。

(3)超声心动图显示心区间隙出现无回声液性暗区，且宽度>2cm，提示大量心包积液，有确诊价值。

(4)结核菌素试验强阳性，结合病史有午后低热、盗汗，提示心包积液最可能的病是结核。 诊断与鉴别诊断

1.诊断： (1) 结核性心包炎 (2) 急性心脏压塞 2.诊断依据：

(1)患者的主要症状是呼吸困难，呈进行性加重。 (2)青年男性，起病时有胸痛，午后低热、盗汗。

(3)心脏体征：心音低，心率增快，心界向双侧扩大、且随体位改变，闻及心包叩击音，奇脉征。

(4)心脏外体征：Ewart征，静脉系统淤血的表现：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大和双下肢浮肿，血压降低。

(5) X线检查：心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动。 (6)超声心动图：心包间隙出现无回声液性暗区，宽度>2cm。 (7)血沉快，结核菌素试验强阳性。 3.鉴别诊断：

(1)心源性呼吸困难：特点为①即往有心脏病史。②表现为劳力性呼吸困难。③双肺底可闻及湿啰音。④X线检查发现心外形扩大，肺淤血的征象。⑤静脉压正常或升高。

(2)大量胸腔积液：呼吸困难的严重程度取决于积液产生的速度及积液量，急速而大量积液时呼吸困难较明显，X线胸片和胸部B超检查发现胸腔积液，而超声心动图无心包积液的征象。 (3) 急性肺水肿：特点患者突然出现胸闷、咳嗽、明显呼吸困难、发绀和咯大量浅红色泡沫样痰，并有烦躁不安、大汗、四肢湿冷等症状。体格检查：可有心脏扩大，心率增快和奔马律;双肺出现弥漫性湿啰音及哮鸣音;胸部X线检查提示心影扩大，肺淤血。 治疗

1.治疗原则：解除心脏压塞、恢复有效血流循环;明确病因，治疗原发病;对症治疗。 2.治疗方案：

(1)紧急心包穿刺放液或切开引流。 (2)治疗原发病

(3)对症治疗：扩容、扩血管、改善呼吸困难、控制感染等。

病例七 慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病史

1.病史摘要：

夏××，男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。 患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后(如爬楼梯、快步走等)感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.5℃~38.0℃”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年戒烟;无饮酒嗜好。

2.病史分析：

(1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。

(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。

(3)病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。 体格检查

1.结果：

T 38.0℃，P120次/分，R 32次/分，Bpl35/80mmHg，Sa02 87%(吸氧)。

发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促;皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀;浅表淋巴结无肿大;颈静脉怒张;桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音;心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次/分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音;腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性;双下肢明显凹陷性水肿。

2.体检分析：

(1)查体特点：①心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。②肺气肿征(+)，两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。③右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。

(2)该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。 辅助检查

1.结果：

(1)实验室检查：血常规：Hb 114.0g/L，RBC 3.4×1012/L，WBC15.8×109/L、N 0.8

8、L 0.12;痰细菌培养阴性;肝功能：总蛋白(TP)51.6g/L，白蛋白(ALB)30.2g/L;肾功能和电解质正常;血气分析：pH 7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO2 61.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。 (2)肺功能检查：一秒量占预计值%(FEV1%) 27%，一秒量(FE V1/FVC%) 34%，一氧化碳弥散量占预计值%(DLCO%) 46%，气道阻力占预计值%(Raw%) 267%，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。

(3)胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于1.5cm，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室 增大。

(4)心电图检查：Ⅱ、III、aVF导联P波高尖，PVl电压达3mm，aVR呈qR型;VlR/S>1，V

5、V 6导联S波较深，R/S几乎等于1，提示右心房及右心室肥大;心电轴右偏，肺性P波。 (5)超声心动图检查;右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm，左/右心室内径的比值为1.8，右心室流出道/左心房内径比值为1.5。

2.辅助检查分析：

该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染;血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭;肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍;胸部X线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。 诊断与鉴别诊断

1.诊断：

(1)COPD (III级) 急性发作期

(2)慢性肺源性心脏病急性加重期 右心扩大 心功能III级并Ⅱ型呼吸衰竭 2.诊断依据：

(1)老年男性，反复发作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。曾诊断为“慢性支气管炎”，有55年吸烟史。

(2)体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降，颈静脉怒张，肺气肿征(+)，两肺闻及细湿啰音;P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。

(3)血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭。

(4)肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高。 (5)心电图表现右心房、右心室肥大。

(6)胸部X线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。 (7)超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。 3.鉴别诊断：

(1)冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部X线检查可发现心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型S-T-T改变或急性心肌梗死典型的心电图改变。肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。

(2)风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位，可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和(或)收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，胸部X线、心电图、超声心动图有助于鉴别。

(3)扩张性心肌病：扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别：多见于中青年，超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为著;血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留;胸部X线可有肺淤血的表现，而无COPD和肺动脉高压的特征性改变;无COPD的肺功能改变。 治疗

1.治疗原则：积极控制感染，治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。

2.治疗方案：

(1)抗感染治疗：可用头孢呋辛、头孢曲松等抗生素静脉滴注，或选用β—内酰胺酶抑 制剂/β-内酰胺酶联合制剂如阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等静脉滴注。

(2)积极治疗原发病。 (3)控制心力衰竭。

(4)控制呼吸衰竭：建立通畅的气道，可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人，必要时可用纤支镜吸出分泌物;氧疗：低浓度、低流量持续氧疗;增加通气量：合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。

⑸营养支持治疗。

病例八 支气管哮喘 病史

1.病史摘要：

黄××，男，37岁。主诉：发作性喘息、咳嗽10余年，再发加重7天。

患者于10余年前淋雨后出现喘憋，喉中发出喘鸣音，有呼吸困难和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在当地医院予“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗后上述症状缓解。此后每年均反复发作喘息、咳嗽，常于3～5月份多发，自服“氨茶碱”治疗有效。半年前就诊后诊断为“支气管哮喘”，遵医嘱开始规律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“缓释茶碱片”治疗，仍有间歇咳嗽、气促和夜间轻度喘息。7天前感冒后，上述症状再发，白天及夜间均发作气促、咳嗽，活动后明显，吸入“喘乐宁”可缓解，无发热、脓痰、盗汗等症状。既往有过敏性鼻炎史，家族中其母亲有支气管哮喘病史。

2.病史分析：

(1)病史采集应重点询问呼吸困难的特点及其伴随症状、症状缓解的方式，询问与本病相关的家族史和过敏史。通过仔细询问病史，可以初步确定为支气管哮喘，但需要与COPD、心源性哮喘、支气管肺癌和气胸等疾病鉴别。

(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。COPD有慢性咳嗽、咳痰史，运动或劳累后呼吸困难加重;心源性哮喘的症状特点为夜间阵发性呼吸田难，咳粉红色泡沫痰;支气管肺癌可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难，但咳嗽、喘息呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无效;自发性气胸表现为突然出现的呼吸困难，可有胸痛，平喘药物治疗无效。对有发作性呼吸闲难、喘鸣病史的患者，如平喘药物治疗有效，提示支气管哮喘可能性较大。 (3)病史特点：①中年男性，有过敏性鼻炎病史，其母有支气管哮喘史。②反复咳嗽、喘息10余年，受凉易诱发本病的发作，平喘药物治疗有效。 体格检查

1.结果：

T 36.5℃，P 98次/分，R 22次/分，Bp 115/75mmHg。

发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作;巩膜及皮肤无黄染;浅表淋巴结无肿大;两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音增粗、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音;心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音;腹软，全腹无压痛，肝脾未触及;双下肢无水肿。

2.体检分析：

(1)查体特点：双肺呼吸音增粗，、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音。 (2)该患者阳性体征为呼气性哮鸣音，结合病史提示支气管哮喘可能。 辅助检查

1.结果：

(1)实验室检查：血常规：Hb 130.0g/L，RBC 4.2×l012 /L，WBC 6.4×l09/L、N 0.

58、L 0.

28、E 0.14;肝肾功能正常，电解质正常。

(2)肺功能检查：一秒量占预计值%(FEV1%) 60%，一秒量(FEV1/FVC%) 52%，最大呼气流速占预计值%(PEF%) 58%，提示中度阻塞性通气功能障碍;支气管扩张试验阳性。

(3)胸部X线：(发作时拍片)双肺透亮度增加，膈肌下降。 2.辅助检查分析：

该患者的实验室检查：血常规提示嗜酸性粒细胞增高，肺功能检查有中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性，有助于支气管哮喘的诊断;胸部X线片在急性发作时可见双肺透亮度增加，缓解期可正常。 诊断与鉴别诊断

1.诊断：支气管哮喘急性发作期(中度) 2.诊断依据：

(1)中年男性，既往有过敏性鼻炎史，其母亲有支气管哮喘病史。 (2)反复喘息、咳嗽10余年，受凉常为诱因，平喘治疗有效。 (3)体格检查：发作时双肺呼吸音增粗、可闻及哮鸣音，无湿啰音。 (4)肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性。 (5)发作时胸部X线提示双肺透亮度增加，膈肌下降。 3.鉴别诊断：

(1)慢性支气管炎并阻塞性肺气肿：多见于中老年人，长期吸烟为最常见的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困难，且在运动或劳累后呼吸困难加重，胸部X线检查有慢支炎和肺气肿的改变。 (2)心源性哮喘：多见于老年人，可有高血压、冠心病、风心病、心肌病等心脏病病史。急性左心功能不全时的喘息症状(心源性哮喘)与支气管哮喘相似，但心源性哮喘的特点为夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律;胸部x线检查可见心脏增大，肺淤血征。

(3)支气管肺癌：中央型肺癌导致支气管狭窄可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难、肺部闻及哮鸣音。但肺癌引起的咳嗽、喘息症状呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无效，痰中可找到癌细胞，胸部X线片、CT或MRI检查、纤维支气管镜检查常可明确诊断。 (4) 自发性气胸：病程较长的支气管哮喘患者由于肺气肿和肺大泡的形成，可在哮喘急性发作时可并发气胸，表现为呼吸困难突然加重，可有胸痛，平喘药治疗效果不理想，通过体格检查和胸部X线检查可助诊断。 治疗

1.治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则：消除病因，快速缓解症状、平喘、抗炎，提高病人的生命质量。

2.治疗方案： (1)消除病因。

(2)支气管扩张剂：β2-受体兴奋剂：可用吸入型长效β2-受体兴奋剂，如沙美特罗或福莫特罗，或口服缓释片剂;按需使用吸入型短效β2-受体兴奋剂，如沙丁胺醇。茶碱类药物;β2-受体兴奋剂效果不佳时，可选用茶碱缓释片。抗胆碱能类药物：患者无法耐受β2-受体兴奋剂可选用异丙托溴铵。

(3)抗炎药物：常选择吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特罗替卡松干粉吸入剂等。

(4)其他药物：白三烯受体拮抗剂：如安可来或顺尔宁。肥大细胞膜稳定剂，如酮替芬等。

病例九 肺炎球菌肺炎并感染性休克 病史

1.病史摘要：

彭××，男，53岁。主诉：发热、咳嗽、咳铁锈色痰12天。

患者12天前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰为铁锈色，及发热、体温最高达“39.6℃”，伴寒战，有右侧胸部刺痛、深呼吸时加重，在当地卫生所就诊，具体用药不详，体温曾一度正常，咳嗽减轻;10天前患者体温再次升高，波动于“39.0℃”左右，寒战明显，在当地医院住院治疗，咳嗽、咳痰逐渐加重、气短明显，并出现表情淡漠，少尿。既往无特殊病史，无烟酒嗜好。

2.病史分析：

患者的主要症状为咳嗽、咳铁锈色痰，胸痛，气短，及发热。在病史采集中，应重点询问咳嗽、痰的性状、胸痛及发热的特点。根据患者的临床表现，初步诊断为肺炎球菌肺炎;在呼吸道症状的基础上，出现表情淡漠，少尿，应注意是否合并了感染性休克。 体格检查

1.结果： T 38.6℃，P 99次/分，R 22次/分，Bp 60/40mmHg。

发育正常，营养中等，自动体位，表情淡漠、检查尚合作;口唇、指端轻度发绀，见口唇疱疹;皮肤黏膜未见黄染;颈软，气管居中;胸廓对称，右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音，左肺触觉语颤正常、叩诊为清音、呼吸音正常、未闻异常呼吸音及啰音;心界无扩大，心率99次/分，律齐，未闻杂音;腹平软，肝脾无肿大;双下肢无浮肿。

2.体检分析：

(1)查体特点：右下肺肺实变体征：右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音。血压降低、心率增快提示微循环灌注不良。 (2)该患者阳性体征为右下肺肺实变体征和口唇疱疹，结合病史可诊断为肺炎球菌肺炎。在原发肺部感染的基础上出现血压降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。 辅助检查

1.结果：

(1)实验室检查：血常规：WBC 11.6×109/L、N 0.8

2、L 0.18。痰涂片革兰染色多次发现革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌。痰培养为肺炎球菌。

(2)胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。 2.辅助检查分析：

该患者实验室检查中血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高;痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎球菌。胸部x线片见右下肺肺实变体征。影像学检查和痰细菌学检查为诊断提供了确切的依据。 诊断与鉴别诊断

1.诊断：肺炎球菌肺炎并感染性休克 2.诊断依据：

(1) 急性发病，发热、咳嗽、咳痰、痰为铁锈色。

(2) 口唇疱疹和右下肺肺实变体征，血压降低、心率增快。 (3) 胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。

(4)血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高;痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎球菌。

3.鉴别诊断：

(1)其他病原体引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出现寒战、高热、咳嗽等症状需与本病鉴别，但是葡萄球菌肺炎的患者常咳脓血痰，病情重，且发展快，早期可出现周围循环衰竭的表现;血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤原发感染病灶;胸部x线片示肺叶或肺段实变，其中可见液气囊腔;确诊主要依据血培养、痰培养发现葡萄球菌肺炎。

(2)干酪性肺炎：可有发热、咳嗽、咳痰等症状需与本病鉴别，但是干酪性肺炎可有结核中毒症状和咯血;胸部x线片示肺部浸润病灶多在肺尖或上肺，肺部浸润病灶内可见空洞、钙化等病变;痰查抗酸杆菌阳性，痰抗酸杆菌培养阳性;抗炎治疗无效，抗结核治疗有效。 治疗 1.治疗原则：强效、广谱抗感染治疗;抗休克治疗。 2.治疗方案：

(1)抗感染：第三代头孢菌素或喹喏酮类抗生素。 (2)抗休克：扩容，升压，应用糖皮质激素治疗等。 (3)对症支持治疗。

病例十 血行插散型肺结核 病史

1.病史摘要：

王××，男，32岁。主诉：咳嗽、咳痰、发热12天。

患者12天前无明显诱因出现间断性咳嗽，咳少量黄色粘痰，无异味;同时有发热，体温最高达“39℃”，多于午后出现，感乏力、全身不适，发热前无明显寒战;在当地医院按“肺部感染”给予“菌必治、病毒唑”等药物治疗，咳嗽略减轻，痰转为白色，但体温仍持续波动于“39℃~39.5℃”，并伴头痛、恶心、呕吐。发病以来无心悸、气短、咯血，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，无关节肿痛。食欲可，体重无明显变化。既往5年前因胃溃疡行“胃大部切除术”;吸烟20年，3~5支/天。

2.病史分析：

(1)病史采集应主要围绕三个主要症状：发热、咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰是呼吸系统最常见的症状，引起咳嗽、咳痰的疾病很多，大致可以分为三类;慢性咽喉疾病、慢性支气管疾病、慢性肺疾病。慢性咽喉疾病多为一般健康状况良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支气管疾病常见的疾病有慢性支气管炎、支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核等，慢性肺疾病常见的疾病有肺结核、慢性肺脓肿，肺真菌病、矽肺、肺间质疾病等。

(2)超过2周的发热称为长期发热。引起长期发热的原因有四大类：感染、血液病、结缔组织疾病、恶性肿瘤。感染是长期发热的最常见病因，在各种感染中，结核病是长期发热主要的原因之一，此外其他的感染也较常见，如伤寒和副伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等。血液病也易引起发热，如深部恶性淋巴瘤，恶性组织细胞病等，进行性贫血，肝、脾、淋巴结肿大，出血倾向是提示血液病的线索。结缔组织疾病常常成为长期发热的诊断难题。恶性肿瘤生长迅速，当肿瘤组织崩解或合并感染时可引起长期发热。

(3)综合分析上述主要症状，可初步考虑的诊断为：肺结核、肺炎、支气管肺癌等，进一步的辅助检查将围绕这几个疾病展开。其他非感染性长期发热疾病也可能并发呼吸系统症状，但病史提供的资料无其他症状加以佐证，故暂不予考虑。

(4)病史特点：①中年男性，有胃大部切除术病史和吸烟史。②咳嗽、咳痰，间断发热12天。③发热以午后发热为主。④体重无明显变化。 体格检查

1.结果：

T 39.8℃，P 126次/分，R 21次/分，Bp120/80mmHg。

自动体位，神志清楚，急性病容;全身皮肤黏膜无红斑及黄染;可触及颈部淋巴结肿大;颈项强直，气管居中;朐廓对称，双侧触觉语颤、胸廓扩张度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音;心界无扩大，心率126次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音;腹平软，肝在右肋缘下3cm和剑突下5cm处触及，脾左肋缘下触及，腹水征阴性;生理反射存在，克氏征和布氏征(+)。

2.体检分析：

该病例肺部阳性体征不多，有呼吸道感染症状的患者出现高热、脑膜刺激征(+)，以及肝脾、淋巴结肿大，应高度警惕急性血行播散型肺结核(急性粟粒性肺结核)。 辅助检查

1.结果：

(1)实验室检查：血常规(三次)示：WBC 6.4~7.8×109/L、N75%，L25%，RBC 4.05～4.12×109/L ，Plt 103~123109/L ;尿、大便常规，肝肾功能、电解质均在正常范围。

(2)血支原体、衣原体抗体均为阴性。

(3)PPD试验阳性;痰涂片找抗酸杆菌3次均为阴性。 (4)痰、血细菌培养(三次)为阴性。 (5)咽拭子及痰涂片查真菌均为阴性。 (6)肥达、外斐反应阴性。

(7)胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚。

(8)胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。 (9)脑脊液检查结果提示结核性脑膜炎。 2.辅助检查分析

(1)根据多次血常规均正常，痰细菌培养、血细菌培养阴性，以及胸部x线检查、胸部CT检查可基本排除肺炎及急性肺脓肿。

(2)支原体抗体及衣原体抗体均阴性可基本排除非典型病原体所致的肺炎。

(3)多次咽拭子查真菌及痰涂片查真菌均为阴性，结合患者的病史、体格检查和胸部x线检查等可排除肺真菌病。

(4) 胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚;胸部CT提示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致;患者血沉升高，PPD试验呈阳性，可以考虑为急性血行播散型肺结核。 诊断和鉴别诊断

1.诊断：

(1)急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎 涂(一) 初治 (2)胃大部切除术后 2.诊断依据：

(1)突发高热起病，伴呼吸道症状咳嗽、咳痰，一般抗感染无效。 (2)体格检查：双肺呼吸音粗，肝脾、淋巴结肿大，脑膜刺激征(+)。 (3)血沉增快;PPD试验呈阳性。

(4)胸部x线示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚;胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。

3.鉴别诊断：

(1)伤寒：伤寒患者可出现高热及肝脾肿大需与本病鉴别。但伤寒典型的热型呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，肥达反应和血、大便培养可以确诊。

(2)败血症：败血症起病急，寒战伴高热，近期常有感染史，血常规白细胞和中性粒细胞明显升高，血培养阳性等有助于鉴别。

(3)新型隐球菌性脑膜炎：本病可出现头痛、发热、脑膜刺激征等表现，需与结核性脑膜炎相鉴别，但急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎的患者，除脑膜炎表现外，还有肺部结核的病变。两者的脑脊液检查结果比较相似，但脑脊液墨汁染色找到新型隐球菌即可确诊为新型隐球菌性脑膜炎。 治疗

1.治疗目的：在最短的时间内提供最安全和最有效的抗结核治疗。 2.治疗方案：

(1)化疗原则：早期、联合、规律、足量、全程。

(2)化疗方法：①“标准”化疗：以INH、SM为基础，加用PAS或EMB，每日给药，疗程多采用12~18个月。②短程督导化疗：因疗程太长，2HRZS(或E)/4HR，或2HRZS/4H3R3，或2S3 (或E3)H3R3 Z3/4H3R3。

(3)对症治疗。

病例十一 结核性胸膜炎 病史

1.病史摘要：

马××，男，24岁。主诉：胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。

患者3周前无明显诱因出现右侧胸部隐痛、无放射痛，阵发性咳嗽，偶有小量白色粘痰，无鼻塞、流涕、咯血等症状。自服“感冒药”及止咳药后效果不佳。l周前渐感气短，活动后加重，感全身乏力，发热、体温波动于“37.6~37.9℃”，无畏寒、寒战和关节疼痛。既往体健，无烟酒嗜好。

2.病史分析：

(1)该病例为青年男性，主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和低热。

(2)慢性咳嗽是临床上最常见的呼吸系统症状之一。患者主要为干咳、偶有少量白粘痰，符合胸膜病变引起咳嗽的特点。

(3)结合患者的年龄和病史特点，其呼吸困难首先考虑肺源性呼吸困难，下一步检查的重点应是呼吸系统。

(4)综合上述分析，要考虑有下列疾病的可能性：各种原因引起的胸腔积液、肺结核等。 (5)病史特点：①青年男性，既往体健。②胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。③咳嗽为阵发性干咳，呼吸困难为渐进性发展。④伴全身乏力和发热。 体格检查

1.结果：

T 37.9℃，P92次/分，R 20次/分，Bp 120/80mHg。

一般情况可，发育正常，自动体位，急性病容，神志清楚、查体合作;全身皮肤、黏膜无发绀、无黄染及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;胸部对称，右下胸廓扩张度减弱、右下肺触觉语颤减低、右侧肩胛下角线第7肋间以下叩诊为浊音、余肺叩诊清音、听诊右侧肩胛下角线第7肋间以下呼吸音明显减低，闻及少许湿啰音;心界无扩大，心率92次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音;腹平软，肝脾肋下未及;双下肢无浮肿。

2.体检分析：

(1)该患者查体发现右侧胸腔积液征，结合患者的临床表现有呼吸困难，首先应考虑胸膜腔积液。

(2)引起胸腔积液的疾病很多，临床上最常见的是结核性胸膜炎，根据患者的年龄、病史，应把结核性胸膜炎作为第一诊断，同时要排除炎症性胸膜炎和癌性胸膜转移的可能。 辅助检查

1.结果：

(1)血、尿、大便常规;肝肾功正常。 (2)血沉97mm/h。

(3)胸腔积液常规检查：外观为黄色、微浑浊，蛋白定性阳性，比重大于1.018，细胞总数700×106/L、N 0.20、L 0.80。

(4)胸腔积液生化检查：总蛋白(TP)56g/L，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)245U/L，腺苷酸环化酶(ADA)201U/L。

(5)胸腔积液CEA小于10μg/L。

(6)胸部后前位片提示：右侧中量胸腔积液。 (7)PPD试验呈阳性。

(8)痰结核菌检查三次均为阴性。 (9)胸膜活检病理提示结核性肉芽肿。 2.辅助检查分析：

(1)体格检查和胸部X线检查均提示患者为右侧胸腔积液.其胸腔积液为黄色微浑浊，性质为渗出液。

(2)胸腔积液常规检查细胞总数轻度增高、以淋巴细胞为主，ADA大于100U/I、血沉增快，PPD试验为阳性，高度提示结核性胸膜炎。

(3)胸腔积液常规检查细胞总数轻度升高，不符合炎症性胸膜炎的改变。

(4)胸腔积液检查LDH轻度升高，CEA在正常范围，结合患者的年龄，癌性胸膜炎的可能性也较小。 (5)胸片未提示有肺内病变，因此患者痰中找结核苗多次均为阴性。

(6)对于诊断不明的胸膜疾病.胸膜活检是明确诊断的最佳方法，但一般阳性率较低，可在不同部位进行多次胸膜活检，以提高阳性串。 诊断和鉴别诊断

1.诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎 2.诊断依据：

(1)年轻男性，胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。 (2)查体示右侧胸腔积液。

(3)胸腔积液性质为渗出液，血沉增快，PPD试验阳性。 (4)胸腔积液中ADA升高，细胞分类以淋巴细胞为主。 (5)胸膜活检病理诊断为结核性肉芽肿。 3.鉴别诊断：

(1)细菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎的临床经过，胸腔积液多发生于肺炎的同侧;胸腔积液中白细胞数明显增高，中性粒细胞90%以上，胸腔积液涂片或细菌培养有致病菌生长可确诊。

(2)癌性胸膜转移：恶性肿瘤并发胸腔积液较为常见;胸腔积液的性质一般为血性，红细胞较多;乳酸脱氢酶>500U/L、CEA明显增高;从胸腔积液离心沉淀涂片找病理细胞是 诊断癌性胸腔积液最常见和特异性很强的检查.胸膜活检和胸腔镜检查也可以获得病理学诊断。 治疗

1.治疗原则：抗结核化疗，同时胸腔穿刺抽液。 2.治疗方案：

(1)休息：患者在胸腔积液未消散时应卧床休息，一般2～3个月后恢复工作。 (2)抗结核化疗：同前一病例。

(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超过1000m1，以免发生复张性肺水肿.一般2—3次/周。

(4)糖皮质激素：严格掌握适应证，可给予泼尼松15~30mg/日，2~3次口服。

病例十二 肺 癌 病史

1.病史摘要：

沈××，男，59岁。主诉：咳嗽、咳痰15天，痰中带血、低热5天。

患者近半月来无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，咳少量白痰，伴活动后气短，近5天出现痰中带血，疲乏无力，自测体温为“37.5℃~37.9℃”，到我院门诊就诊，为进一步诊治收住院。发病以来无胸痛、胸闷等症状，饮食、大小便正常，体重减轻约3Kg。既往体健。吸烟30余年，每日20支，少量饮酒。 2.病史分析：

(1)病史采集得到的症状较少，应重点询问咳嗽的性质，是否伴有金属调，抗感染、止咳治疗后症状是否有改善;痰中带血、低热除考虑呼吸系统感染外，对于长期吸烟的中老年患者，须考虑支气管肺癌。

(2)进一步的体格检查及辅助检查要侧重于支气管炎、肺部感染及支气管肺癌疾病的诊断和鉴别。

(3)病史特点：①中年男性，有长期大量吸烟史。②干咳、少量咳痰，痰中带血和低热。 体格检查

1.结果：

T 37.5℃，P 88次/分，R 22次/分，Bp 124/68mmHg。

发育正常，营养欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作;皮肤黏膜未见发绀、黄染;浅表淋巴结未触及;胸廓呈桶状，两肺呼吸粗，右下肺呼吸音略低、可闻及干啰音、未闻及湿啰音;心界无扩大，心率88次/分，心律齐，心音无增强及减弱，未闻及心脏杂音;腹部查体无异常发现;手指末端膨大，呈杵状。

2.体检分析：

(1)查体特点：①桶状胸。②两肺呼吸粗。③右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。④杵状指、趾等。

(2)该患者阳性体征不多。右下肺局限性干啰音和杵状指、趾较具特征性。 辅助检查

1.结果：

(1)实验室检查：WBC 8.2×109/L、N 0.75，L 0.25;血清CEA>20μg/L;痰查癌细胞阴性(3次)。

(2)胸部X线：两肺透光度增强，右下肺内带见一3cm×4cm类圆形块影并右下肺不张。 (3)胸部CT：右下肺后基底段见肿块影并右下肺不张，纵隔见多个肿大的淋巴结。 (4)肺功能检查：FVC、FEV1/FVC、MVV分别占预计值的78%、45%、4l%，提示中度阻塞性通气功能障碍。

(5)纤维支气管镜检查：右中间支气管远端见肿物，将管腔完全堵死，肿物上覆坏死物，活检后有少量出血;左侧支气管阴性。病理检查示右中间支气管黏膜鳞状细胞癌Ⅱ级。

2.辅助检查分析

该患者的实验室检查：血清CEA>20μg /L，但痰癌细胞多次为阴性;X线胸片提示右下肺肿瘤并肺不张，胸部CT检查更清楚的对肿瘤进行定位，并发现纵隔淋巴结转移。纤维支气管镜检查及活检明确了诊断并做出了细胞分型、分级。 诊断与鉴别诊断

1.诊断：

(1)右肺中央型鳞状细胞癌Ⅱ级，并纵隔淋巴结转移 (2)右下肺阻塞性肺不张 (3)慢性支气管炎(迁延期) (4)慢性阻塞性肺气肿 2.诊断依据：

(1)咳嗽、咳痰15天，痰中带血、低热5天咳嗽.活动后气短;吸烟30年，每日20支。 (2)体检：①桶状胸。②两肺呼吸粗;右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。③杵状指趾等。 (3)胸部X线：两肺透光度增强，右下肺内带见一3cm×4cm类圆形块影并右下肺不张。 (4)胸部CT：右下肺后基底段见肿块影并右下肺不张，纵隔见多个肿大的淋巴结。 (5)肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍。

(6)纤维支气管镜检：右中间支气管远端见肿物，将管腔完全堵死。 (7)病理检查：右中间支气管黏膜鳞状细胞癌Ⅱ级。 3.鉴别诊断：

(1)肺炎：寒战、发热、胸痛、气短、咳嗽、咳痰，肺炎球菌性肺炎咳铁锈色痰，抗感染治疗炎症多能很快吸收;纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查结果可明确鉴别。

(2)肺脓肿：原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，胸片可见炎性病灶和空洞、空洞厚壁、内有液平;癌性空洞多无明显中毒症状，空洞多呈偏心性、内壁凹凸不平，纤维支气管镜和痰脱落细胞检查有助于诊断。

(3)肺结核：肺门淋巴结核多见于儿童和老年人，常伴有结核中毒症状，结核菌素试验呈阳性，抗结核治疗有效;肺结核球有时易与肺癌混淆，结核球边缘光滑、少毛刺、直径多小于3cm、有完整的包膜、常有钙化和卫星病灶，粟粒性结核需要和弥漫性肺泡癌鉴别，粟粒性结核胸片上表现为病灶大小相等核分布均匀的粟粒和结节，常伴有发热和全身中毒症状，而肺泡癌两肺多为大小不等、分布不均的结节状播散灶，且有进行性呼吸困难. 治疗

治疗方案：该患者为肺癌Ⅱ期，合并COPD，肺功能显示为中度阻塞性通气功能障碍，不宜手术治疗，应选择非手术的综合治疗方案。

病例十三 慢性胃炎 病史

1.病史摘要：

黄××，女，62岁。主诉：反复性上腹隐痛6年。

患者曾于6年前因进食过量出现上腹部胀痛，伴恶心，但无发烧、呕吐及腹泻等，自服中成药后症状好转;此后每当饮食不慎时即出现上腹隐痛，感上腹部闷胀不适，症状时轻时重，有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。患病以来，患者食欲尚可，无剧烈腹痛发作史，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

2.病史分析： (1)对于腹痛病人必须认真采集病史，了解诱因的同时，重点强调疼痛的部位、性质、持续时间，缓解方式以及伴随症状，初步判断引起腹痛的脏器和病变性质。

(2)在采集病史时应对一些常见病的症状进行鉴别，使下一步的体格检查及辅助检查更有目的性和侧重点。如进食油腻食物后诱发的右上腹阵发性绞痛，疼痛向右肩背部放射，应考虑胆囊炎和(或)胆结石;老年性腹痛患者，如有体重下降、呕血或黑便，应高度怀疑消化道肿瘤;反复发作的上腹部隐痛、灼痛、饥饿痛或夜间痛，且发作有一定周期性和节律性，则消化性溃疡的可能性较大;如患者长期服用有损伤胃黏膜副作用的药物史需怀疑药物性胃炎。同时应考虑是否有引起腹痛的全身性疾病以及是否与腹部手术史有关。

(3)病史特点：①病程迁延，腹痛反复发作。②腹痛多在餐后，腹痛位于上腹部，且较轻，为隐痛。③伴有腹胀、嗳气、胃灼热、反酸等消化道症状。 体格检查

1.结果：

T 36.6℃，P86次/分，R 18次/分，Bp 120/80mmHR。

一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作;全身皮肤无黄染、无淤斑、淤点和出血点;左锁骨上淋巴结无肿大;睑结膜无苍白，巩膜无黄染;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音;性界无扩大，心率86次/分，律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，剑突下偏左轻度压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征(-)，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。

2.体检分析：

(1)查体特点：仅有轻度左上腹压痛，提示胃部疾病可能，但对疾病性质的诊断还须进一步检查。

(2)该患者阳性体征仅有轻度左上腹压痛，因此体检时具有鉴别价值的阴性体征也很重要。如皮肤巩膜黄染提示肝脏和胆囊疾病可能;而结膜苍白，尤其是男性和老年病人，常由消化道慢性失血引起，则消化道肿瘤可能大;胆囊区压痛提示胆囊疾病可能，如胆囊炎和胆结石等。这些体征阴性虽不能完全排除上述相关疾病，但可能性相对减少。 辅助检查

1.结果：

(1)胃镜及活组织检查：胃窦黏膜充血，不平，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂面。活组织病检提示浅表性胃窦炎。

(2)幽门螺杆菌(Hp)检测：胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检均提示Hp阳性。 (3)上消化道X线钡餐检查：胃窦黏膜粗糙，迂曲。 (4)腹部B超检查：肝、胆、胰、脾、肾大致正常。 (5)心电图大致正常。 (6)胸部X片大致正常。

(7)实验室检查：血常规：RBC 4.1×1012/L、Hb 123g/L，WBC 6.2×109/L、N 0.6

8、L 0.32;尿常规：正常;大便常规：隐血试验阴性;血生化：肝肾功能、血脂、血糖均正常;乙肝病毒标志物和HCV-RNA均阴性。

2.辅助检查分析： (1)该患者肝功能和腹部B超均正常，大致排除胆囊疾病和肝脏疾病;胸部X线片和心电图正常，提示其临床表现可能与胃和十二指肠疾病有关。

(2)上消化道X线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、迂曲，强烈提示慢性胃炎(chronicgastritis)可能;胃镜结合胃黏膜活检和Hp检测，可确诊慢性胃炎，并且明确病变性质、程度及可能的病因。

诊断与鉴别诊断

1.诊断：慢性浅表性胃炎(胃窦) 2.诊断依据：

(1)反复性上腹胀痛，病程迁延。 (2)轻度左上腹部压痛。

(3) X线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、迂曲。

(4)胃镜发现胃窦黏膜充血、不平，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂。 (5)胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检诊断Hp感染阳性。 (6)胃镜黏膜活检确诊为浅表性胃炎。 3.鉴别诊断：

(1)慢性胆囊炎/胆结石：该患者虽有反复进食后上腹胀，但无阵发性右上腹绞痛发作史，亦无向右肩背部放射性疼痛，腹部B超未发现慢性胆囊炎和胆结石，故可排除胆囊炎和胆结石。 (2)胃溃疡：多有典型的节律性上腹疼痛，且发作有一定周期性和季节性;疼痛程度一般较重。与慢性胃炎鉴别有赖于X线钡餐和胃镜检查结果。

(3)慢性活动性肝炎：该患者无肝炎病史，无厌油、食欲减退及乏力，无巩膜皮肤黄染，肝功能正常，乙肝/丙肝病毒标志物阴性，腹部B超检查提示肝脏正常，故不考虑慢性活动性肝炎。 治疗

治疗原则：

(1)消除病因：避免对胃黏膜刺激的饮食和药物、根除Hp(质子泵抑制剂、胶体铋剂合并两种抗菌药物)等;

(2)解除症状：抑酸、改善胃动力、保护胃黏膜、补充消化酶等; (3)防止复发：防症状复发或发展为萎缩性胃炎，后者应定期内镜随访。

病例十四 十二指肠溃疡 病史

1.病史摘要：

王××，男，66岁。主诉：呕血8小时。

患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样物质约400ml，伴恶心、上腹不适及乏力，排黑便一次，量约120ml。发病过程中，患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持续服用“消心痛”及“复方丹参片”，症状控制良好。无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

2.病史分析：

(1)呕血及黑便的原因，首先应排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。病史采集应着重了解呕血的诱因、颜色、有无便血，并准确估计出血量，判断周围循环状况，然后结合最常见病因依次考虑为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎及胃癌。

(2)伴随症状及进一步辅助检查可为明确出血原因与部位提供重要线索。如中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡;中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性，厌食及消瘦者，应警惕胃癌;有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹胀，全身皮肤黏膜黄染，提示肝硬化门脉高压;近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。

(3)病史特点：①呕血无先兆症状，为突发性，呈咖啡渣样并伴有黑便。②伴有头昏、心慌、乏力等全身症状。 体格检查

1.结果：

T 36.5℃，P 90次/分，R 19次/分，Bp 100/60mmHg。

自动体位，面色苍白，神志清楚，查体合作;全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌与蜘蛛痣，左锁骨淋巴结无肿大;睑结膜苍白，巩膜无黄染;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音;心界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区无杂音;腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征 (-)，浊音界存在，移动性浊音(一)，双肾区无叩击痛，鸣音活跃，无血管杂音。

2.体检分析：

(1)查体特点：上腹部有压痛，为何种性质尚需进一步寻找临床证据;肠鸣音活跃应考虑消化道继续出血的可能性，结膜苍白提示存在贫血。

(2)该患者阳性体征均无特异性。引起上腹部疼痛的病因包括上腹部脏器病变，还涉及该处腹膜的刺激及胸部病变，若伴消化道出血则应侧重考虑腹部脏器的疾病所致。一些具有鉴别价值的阳性体征对确定病因、排除相关疾病有帮助，如伴黄疸、发热及右上腹压痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起;黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病(败血症、钩端螺旋体病等);而伴皮肤黏膜出血者常与血液疾病及凝血功能障碍疾病有关。 辅助检查

1.结果：

(1)胃镜及活检：食管各段黏膜色泽正常，未见溃疡及异常隆起，贲门无异常;胃底黏膜正常，大量潴留液，胃体部黏膜轻度充血、水肿，胃角黏膜光滑无异常;胃窦部黏膜红白相间，以红为主，幽门变形，开放欠佳;球腔变形、狭小，有血迹;于球小弯可见白苔及渗血，大小约1.2cm×1.5cm、呈类圆形，周边黏膜充血、水肿，无假憩室形成。病检结果示黏膜组织慢性炎。

(2)Hp检测：胃镜活检标本快速尿素酶和染色病理方法检查均提示Hp阳性。 (3) X线检查：食管、胃正常，十二指肠球部变形，小弯侧有一龛影，大小约1.2cm×1.5cm，边缘尚光滑。

(4)腹部B超检查：肝胆胰脾肾大致正常。

(5)实验室检查：血常规：RBC 3.2×1012/L、Hb 86g/L，WBC 9.6×109/L、N 0.7

7、L0.23;尿常规：正常;大便常规：隐血阳性;血生化：尿素氮8.63mmol/L、肌酐65μmol/L，肝功、血脂、血糖均正常。

2.辅助检查分析：

(1)该患者实验室检查缺乏特异性。红细胞及血红蛋白降低仅表明贫血，血尿素氮轻度增高与大便隐血阳性也只能提示存在消化道出血。

(2)胃镜和(或) X线钡餐检查是确诊手段，前者尤有诊断价值。幽门螺杆菌检测则使检查完善。

(3)上消化道出血者尚需定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容及血尿素氮，作为判断出血是否停止的有效指标及指导补充血容量的参考指标;不能以黑大便或潜血阳性作为继续出血的指标。 诊断与鉴别诊断

1.诊断：十二指肠球部溃疡(活动期)伴上消化道出血 2.诊断依据：

(1)呕血病史：老年患者，无典型的消化性溃疡疼痛史，以呕血为首发症状，伴随症状可排除其他相关疾病。

(2)体检有睑结膜苍白、上腹部压痛及肠鸣音活跃。 (3)血常规提示红细胞及血红蛋白减少。 (4)肾功能示血尿素氮增高。

(5)胃镜及X线钡餐检查确诊为十二指肠球部溃疡，而幽门螺杆菌的检测对指导治疗及预防复发有重要意义。

3.鉴别诊断：

(1)食管胃底曲张静脉破裂出血：呕血量大，出血迅猛，常表现为呕出暗红或鲜红色血液，并导致周围循环衰竭，严重者失血性休克。在大出血暂停、血压稳定后，急诊胃镜检查(一般在入院后24小时内)可明确出血部位和原因。

(2)胃癌：中老年人，慢性上腹痛，无明显节律性并伴明显食欲不振及消瘦者，应警惕胃癌。该患者无相关病史，且胃镜及病理结果均排除胃癌。

(3)急性胃黏膜病变：病前饮食史、服药史及严重应激状态，急诊胃镜可见胃黏膜广泛糜烂、浅表溃疡及出血表现。

(4)食管贲门黏膜撕裂综合征：剧烈干呕或呕吐等引起胃内压增高的因素均可引发，诊断可依据病史及急诊胃镜。

(5)其他原因引起的呕血：其他炎症、机械、血管及肿瘤因素，以及邻近器官的病变和全身性疾病累及上消化道者均可导致出血。既往病史、症状及体征可为出血病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位尚需依靠器械检查。 治疗

治疗原则：

(1)急救措施：①抗休克、积极补充血容量(遵循先胶后晶、先盐后糖、先快后慢的原则)应放在首位。②绝对卧床休息、活动性出血期间禁食、严密监测生命征和出血情况。③对非曲张静脉上消化道出血，止血措施包括应用抑制胃酸分泌药物、内镜、手术、介入治疗。

(2)消化性溃疡治疗：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症。

病例十五 肝炎后肝硬化 病史

1.病史摘要：

葛××，男，49岁。主诉：间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年，加重1年，呕血、黑便5小时。

患者10年前始出现上腹部不适，以右上腹为甚，伴食欲不振、乏力，症状时轻时重，未予进一步诊治。1年前患者自觉上述症状加重，伴双下肢水肿、腹胀，口服利尿剂后好转，以后间断服用安体舒通、速尿治疗。1月来上述症状进行性加重，尿量较以往明显减少，1天前进食硬质食物后感上腹不适，入院前5小时患者呕血约500ml，排柏油样黑便1次，量约200ml，伴心慌、头晕、黑矇、出冷汗，前来我院急诊，为进一步诊治收住院。患者病程中无发热、盗汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日约500ml，体重近一个月增加2.5kg。

既往否认肝炎、结核等传染病史，否认长期慢性节律性腹痛病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术及输血史，无长期服药史，否认血吸虫疫区久居史.偶饮少量啤酒，不吸烟。父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

2.病史分析：

(1)患者主要表现为消化道症状，如上腹不适、食欲不振、腹胀等，近1年症状明显加重，尿量近1月明显减少，因此考虑病情在进展过程中。根据腹胀、下肢水肿及体重增加判断可能出现腹水，其鉴别应包括：①如有发热、盗汗伴食欲不振、乏力，有结核病史，要考虑结核性腹膜炎。②如有皮疹、关节痛、脱发、口腔溃疡等女性患者，若伴随有其他浆膜腔积液需怀疑SLE等结缔组织病。③当腹水合并有食欲不振、消瘦等消耗症状需考虑腹膜癌或肿瘤转移累及腹膜。④如症状以右上腹痛、腹水、下肢静脉曲张为主，需考虑Budd-chiari综合征。⑤有结核性心包炎可疑病史，伴有心悸、胸闷、颈静脉怒张及腹水等提示缩窄性心包炎的可能。⑥有长期营养不良史则主要考虑低蛋白血症所致的腹水。⑦有肝炎病史，渐出现腹胀、水肿，并有消化道出血，需考虑肝炎后肝硬化、门脉高压症。⑧其他原因尚有血吸虫肝硬化、药物损害导致的肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性所致的肝硬化等。

(2)患者5小时前出现呕血及解柏油样黑便，量共约700ml，伴心慌、头晕、乏力、出汗等，提示上消化道出血，其鉴别应包括：①如有慢性规律性上腹痛，需考虑消化性溃疡出血。②便血前有剧烈呕吐需除外食管贲门黏膜撕裂症。③暴饮暴食后上腹剧剧烈疼痛、甚至出现生命体征不稳者，伴随消化道出血需考虑急性重症胰腺炎。④有急性脑血管病变、大面积烧伤史或创伤史则需考虑急性胃黏膜病变。⑤如有长期消耗性症状，中老年患者需警惕肿瘤。⑥在发热、出血、贫血基础上出现消化道出血需考虑血液系统疾病。⑦其他如消化道血管畸形、尿毒症等。 (3)病史特点：①中年男性，父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。②10年前开始出现上腹不适，伴食欲不振、乏力。③1年前上述症状加重伴双下肢水肿及腹胀。④1个月来尿量明显减少，体重增加2.5kg。⑤1天前有进硬质食物史，5小时前出现呕血及解黑便伴心慌、黑矇、出冷汗。 体格检查

1.结果：

T 36.8℃，P98次/分，R 20次/分，Bp 80/50mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚、查体合作，面色晦暗;皮肤黏膜及巩膜无黄染，胸前可见3枚蜘蛛痣，有肝掌;双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心界无扩大，心率98次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音;腹部膨隆，腹壁静脉无明显曲张，肝肋下未及，脾肋下4cm，边缘钝，质中，肝脾区无叩击痛，腹部移动性浊音(+)，液波震颤(+)，肠鸣音活跃，8次/分;脊柱四肢活动正常;双下肢II度可凹性浮肿。

2.体检分析：

(1)查体特点：①生命体征不平稳，血压下降。②蜘蛛痣及肝掌是肝硬化特征性体征③脾肿大是肝硬化失代偿期的表现。④腹部膨隆、移动性浊音阳性及液波震颤提示腹部大量腹水。⑤肠鸣音活跃提示消化道出血可能尚未终止。

(2)根据体检特点考虑肝硬化失代偿期的诊断基本成立，大量腹水是此期的特征性表现之一，且出现了上消化道出血的并发症。 辅助检查

1.结果：

(1)实验室检查：血常规：WBC 2.1×109/L，Hb 80g/L，Hct 32%，Plt 71×109/L;血生化：ALT 90U/L，AST 102U/L，TBIL 18umol/L ，DBIL 6umol/L，A/G=25/35<1;病毒学：HBsAg (+)， HBeAg (+)， HBcAb(+)，HBV-DNA 4.0x104copy/L (<103copy/L)，HCV-Ab(-);凝血功能：PT 18s(<13s)，APTT 44s(<32s) ;AFP(-)。

(2)腹部B超：肝脏轮廓不规整，表面呈锯齿状，密度减低，肝叶比例失调，左肝叶增大，脾厚6.5cm，肋下可探及5cm，门静脉内径1.5cm，腹腔可探及无回声液性暗区8cm。

(3)胃镜：食管中下段可见3条迂曲粗大之静脉，呈串珠状，红色征(+)。 2.辅助检查分析：

(1)血常规示红细胞、白细胞和血小板三系均降低，肝酶轻度升高、白蛋白降低，PT及APTT均显著延长，乙肝病毒指标提示病毒仍处于活跃复制中;腹部B超提示为肝硬化、腹水及脾肿大;胃镜提示食管静脉曲张呈串珠状且红色征阳性。

(2)综合上述结果分析患者肝硬化继发脾功能亢进。肝功能提示肝酶升高、白蛋白降低，凝血酶原时间延长提示肝功能较差，胃镜证实存在重度食管静脉曲张。 诊断和鉴别诊断

1.诊断：

乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期，并食管静脉曲张破裂出血 2.诊断依据： (1)乙型肝炎家族史;父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

(2)10年前始出现消化道症状及乏力等;1年前上述症状加重伴双下肢水肿及腹胀;1个月来尿量明显减少，体重增加2.5kg;1天前进食硬质食物史，5小时前排柏油样黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。

(3)神志清楚，血压下降;有蜘蛛痣及肝掌;腹部膨隆、脾脏肋下4cm，移动性浊音阳性，有液波震颤;肠鸣音活跃。

(4)红细胞、白细胞和血小板三系均降低;肝酶轻度升高，白蛋白降低，PT及APTT均显著延长，乙肝病毒检测提示病毒仍处于活跃复制中;腹部B超提示为肝硬化、腹水及脾肿大。胃镜示食管静脉曲张呈串珠状且红色征阳性。

3.鉴别诊断：

(1)与其他病因引起的肝硬化鉴别：如丙型肝炎肝硬化、血吸虫病肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝损害后肝硬化、自身免疫性疾病致肝硬化等。该患者无输血外伤史、HCV-Ab(-)、无血吸虫疫区接触史、无长期大量饮酒史和服药史、无自身免疫性疾病的相关证据，但有乙肝家族史及慢性消化道症状、乙肝病毒指标为“大三阳”，因此考虑乙型肝炎后肝硬化。

(2)与引起腹水的相关疾病鉴别：结核性腹膜炎、慢性肾炎及肾功能不全、腹膜肿瘤或转移癌、缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征及自身免疫病等。该患者无长期发热、盗汗等，无血尿、蛋白尿及眼睑浮肿，无体重短期内明显减轻，无结核性心包炎史，无双下肢静脉曲张，无自身免疫性疾病的相关表现;而且肝硬化的临床表现典型，辅助检查亦支持，因此考虑肝硬化所致腹水。

(3)与其他引起上消化道出血的原因鉴别：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、消化道肿瘤、食管贲门黏膜撕裂症、急性重症胰腺炎、血液系统疾病、消化道血管畸形，尿毒症等。该患者无长期慢性规律性腹痛，出血前无明显应激因素，无长期进行性消耗性表现，无出血前剧烈呕吐，无腹痛，呕吐伴血、尿淀粉酶增高，无发热，感染、出血倾向等，无慢性血尿、蛋白尿病史，胃镜检查示食管静脉曲张且红色征阳性，因此考虑肝炎后肝硬化失代偿期所致的上消化道出血。 治疗

治疗原则：

(1)肝炎后肝硬化治疗关键：早期诊断，抑制病毒复制，加强一般治疗，延缓其进程; (2)失代偿期：对症及支持治疗，改善肝功能，防治并发症，消除腹水(限钠、利尿剂、补充白蛋白、腹腔穿刺放液、腹水回输等)，有门脉高压者应采取有效措施防止上消化道出血(药物、手术、内镜、硬化等);

(3)消化道出血：治疗和防止失血性休克，控制出血和根治原因。

病例十六 原发性肝癌 病史

1.病史摘要：

祝××，男，56岁。主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月，加重一周。

患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振，无肩背部放射痛，病程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。一个月来体重下降约“10余斤”。 既往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部B超，无血吸虫疫水接触史，否认有心脏病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史;抽烟10年，20支/日左右，不饮酒。

2.病史分析：

(1)采集腹痛的病史应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式等。通过分析腹痛的特征大致可鉴别相关疾病：疼痛向右肩背部放射提示急性胆囊炎、胆石症;疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎;腹痛伴有发热、寒战者提示有炎症存在，要考虑胆囊炎、胆石症、肝脓肿等;腹痛伴黄疽者可能与胆道、胰腺疾病有关。进一步的体检及辅助检查要侧重于以上疾病的鉴别。

(2)病史特点：①男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。②腹痛特点为持续性钝痛。③一个月来体重下降10余斤。 体格检查

1.结果 T 37.4℃，P 80次/分，R 18次/分，Bp 110/80mmHg。

自动体位，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻度黄染，未见肝掌，右上胸见一枚直径约0.8cm的蜘蛛痣，颈静脉不怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无触痛，移动性浊音(十)。双下肢不肿。

2.体检分析

查体特点：①有蜘蛛痣。②脾肿大。③巩膜轻度黄染。④移动性浊音阳性。 辅助检查

1.结果：

(1)实验室检查：血常规：WBC 3.1×109/L，RBC 3.5×109/L ，Plt 68×109/L;尿常规：尿胆红素(土);血生化：ALT 53U/L，AST 41U/L，GGT 68U/L，TBIL 42mmol/L，DBIL 22mmol/L，ALB 40.8g/L，A/G 1.1;AFP 360ug/L。

(2)B超：肝内多发性占位，肝硬化脾大，胆囊炎、胆囊结石。 (3)腹部CT：肝内多发性占位性病变，脾肿大，胆囊结石。

2.辅助检查分析 ①全血细胞减少。②AFP升高。③B超、CT提示肝内多发性占位性病变。 诊断与鉴别诊断

1.诊断：

(1)肝炎后性肝硬化失代偿期 原发性肝癌 (2)胆囊炎，胆囊结石 2.诊断依据：

(1)有肝炎后肝硬化病史，有肝癌家族史。 (2)肝区疼痛。 (3)腹水征阳性。 (4)AFP升高。 (5)B超、CT见肝内实质性占位病变。 3.鉴别诊断：

(1)继发性肝癌：继发于胃癌最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。大多为多发性结节，以原发癌临床表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象，除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌外，血清AFP多呈阴性。

(2)肝硬化、肝炎：肝硬化病情发展较慢，病程反复迁延，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者可有一过性AFP升高且伴有转氨酶显著升高，肝癌则AFP持续上升(往往超过500ng/m1)，与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病。

(3)肝脓肿：临床主要表现为发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声引导下诊断性肝穿刺有助于确诊。

(4)其他肝脏良性肿瘤或病变：如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆囊癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等。可根据病史、临床表现、尤其是腹部B超、CT、MRI、胃肠道X线等检查鉴别，甲胎蛋白多为阴性也有助区别。鉴别困难时定期随访，必要时超声引导下穿刺活检。 治疗

1. 治疗原则：早期发现、早期诊断及早期治疗，并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。

2. 治疗方法：

(1)早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。

(2)无法手术的中、晚期肝癌，应采取综合治疗措施，根据病情采用中医中药治疗、化疗、冷冻、肝动脉栓塞化疗等。

病例十七 肝性脑病 病史

1.病史摘要：

王××，男，62岁。主诉：意识模糊伴行为异常6小时。

患者白天与家人聚餐时进食较多高蛋白饮食，于6小时前开始出现意识模糊，不能准确回答问题，并出现行为异常，在家中随地小便，当时无跌倒、无抽搐、无发热、无头痛呕吐、无大小便失禁、无四肢活动障碍等，也无胸闷、心慌等症状，急诊收入院诊治。患者既往有“肝硬化”病史10年，曾做过“脾切除”手术，无高血压、糖尿病史，无烟酒等特殊嗜好。

2.病史分析：

(1) 采集意识模糊病史重点应强调疾病发生的诱因、发病过程中的伴发症状、既往病史，根据患者的即往有“肝硬化”病史，本次发病的主要症状是意识障碍和行为异常可大致推测该患者肝性脑病的可能较大，但需进一步排除中枢神经系统相关疾病：感染所致意识障碍者，常伴有发热;脑血管意外者常伴有四肢活动障碍及大小便失禁;外伤及中毒者应有外伤和自服或误服毒物史;糖尿病所致者大多平时有口干、多饮、多尿等病史;尿毒症所致意识障碍者，平时有浮肿，血压升高等病史;而中枢神经系统肿瘤所致者常伴有头痛及相应部位的定位体征。进一步的体检及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。

(2)病史特点：①男性，有肝硬化病史l0年。②高蛋白饮食后出现意识模糊。③无其他致意识障碍疾病的病史及伴发症状。 体格检查

1.结果：

T 36.5℃，P 102次/分，R18次/分，Bp 130/88mmHg。

发育正常，营养欠佳，自动体位，精神萎靡，意识欠清、检查欠合作、不能准确回答问题;全身皮肤无黄染及出血点;左颈部及胸部各可见蜘蛛痣一枚;浅表淋巴结未及肿大;眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染，无鼻翼扇动，口唇无发绀，口中无特殊气味;颈软，甲状腺无肿大;双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心界无扩大，心率102次/分，律齐，心音尚有力，未闻杂音;腹平软，腹壁静脉轻度曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音(土);双下肢无浮肿，四肢活动正常，肌张力稍亢进，双手可查及扑翼样震颤;双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。

2.体检分析：

(1)查体特点：①体温正常。②意识模糊不能准确回答问题。③巩膜有轻度黄染，皮肤可见蜘蛛痣，提示有肝功能损害。④颈软，无抵抗，不支持中枢神经系统感染或颅内出血。⑤四肢活动正常，亦不支持脑出血及梗死或颅内肿瘤。⑥双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。 (2)该患者巩膜黄染，皮肤蜘蛛痣，扑翼样震颤，双侧膝反射亢进，Babinski征阳性，但未有提示中枢神经系统病变的相关体征，提示肝性脑病可能较大，但仍需进一步辅助检查以排除代谢性疾病。 辅助检查

1.结果：

(1)实验室检查：血常规：Hb l00g/L，WBC 6.5×109/L、N 0.6

5、L0.35;尿常规：黄、清，蛋白(±)，白细胞0~1/Hp，葡萄糖(-)，酮体(-)，尿胆原(++)，尿胆红素(+);大便常规：正常;血生化：尿素氮(BUN)7.0mmol/L，肌酐(Cr)86μmol/L，血糖5.5mmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)96u/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)72u/L，碱性磷酸酶(AKP)83u/L，γ-谷氨酰转移酶(GGT)45u/L，总胆红素(TBIL)45umol/L ，直接胆红索(DBIL)14umol/L，总蛋白55g/L，白蛋白30g/L，总胆固醇(CHOL)2.8mmol/L ，电解质正常。

(2)血氨：210g/dl。

(3)脑电图：异常脑电图，可见δ波。 (4)头颅CT：正常。 (5)心电图，全胸片：正常。 (6)腹部B超：肝硬化，腹水少量。 2.辅助检查分析：

该患者实验室检查及头颅CT检查结果不支持中枢神经系统病变(如感染、脑血管意外、肿瘤);也不支持糖尿病昏迷、尿毒症昏迷。而肝功能提示慢性肝损害，B超提示肝硬化，血氨升高，脑电图异常，可以诊断肝性脑病。 诊断和鉴别诊断 1.诊断：

肝硬化失代偿期 肝性脑病 2.诊断依据：

(1)明确的肝硬化病史。 (2)有肝性脑病的诱因。 (3)精神紊乱及行为异常。

(4)体检：巩膜黄染，蜘蛛痣，扑翼样震颤，双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。 (5)明显肝功能损害和血氨增高。 (6)典型的脑电图改变。 3.鉴别诊断：

(1)感染：无发热、头痛、呕吐症状，体检无颈强直等表现，血中白细胞及分类均正常，均不支持感染。

(2)脑血管意外：该患者无高血压病史，发病后无头痛呕吐，体检无颈强直，四肢活动正常，头颅CT可基本排除。

(3)肿瘤：该患者无头痛病史，发病后也无明显头痛，体检未发现中枢神经系统定位体征，头颅CT检查不支持。

(4)糖尿病昏迷或尿毒症昏迷：该患者既往无糖尿病及慢性肾脏病病史，平素亦无相关症状，发病后血糖、尿素氮、肌酐均正常，不支持糖尿病昏迷或尿毒症昏迷。

(5)外伤及中毒：该患者病前无外伤及服药或服毒史，体检未发现外伤痕迹，头颅CT未发现颅内血肿或出血，均不支持此诊断。 治疗

1. 治疗原则：目的是促进意识恢复。 2. 治疗方法：

(1)消除诱因：及时控制上消化道出血和感染、避免快速大量排钾利尿和放腹水、纠正电解质和酸碱平衡;

(2) 减少肠内毒物的生成和吸收：调整饮食、清除肠道含氮物质、口服吸收双糖降低结肠pH、口服抗生素抑制肠道细菌生长、调整肠道微生态环境;

(3) 促进氨的代谢清除：鸟氨酸门冬氨酸、谷氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸等; (4) 纠正氨基酸代谢紊乱; (5) 改善脑水肿;

(6) 人工肝治疗和最终行肝移植。

病例十八 急性胰腺炎 病史 1.病史摘要：

马××，男，63岁。主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。

患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”，血压控制情况不详。

2.病史分析：

该患者主要症状为腹痛，诱因是饮酒及暴饮暴食，特点是中上腹持续性钝痛并渐加重，伴腰酸，疼痛与体位有关，使用654-2不缓解;伴恶心呕吐胃内容物，但无腹泻，停止排气排便及尿路刺激症状等。既往有胆囊炎、胆囊结石病史，有原发性高血压史。根据上述特点，初步考虑的诊断为急性胰腺炎，胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作，同时需要排除急性心肌梗死、溃疡病穿孔、肠梗阻等疾病。 体格检查

1.结果：

T 38.0。C，P104次/分，R 20次/分，Bp 160/100mmHg。

发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作;巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑;双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心界无扩大，心率104次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音;腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常;双下肢无浮肿。

2.体检分析：

(1)主要阳性体征：体温升高，血压升高;剑下及剑脐间有压痛，无反跳痛及肌卫，特点是症状重于体征。

(2) 通过腹部体检以鉴别病因：剑下及剑脐间有压痛，急性水肿性胰腺炎可有此体征;急性胆囊炎一般应以右上腹压痛为主，且Murphy征(+);溃疡病穿孔一般有腹膜刺激征;肠梗阻有肠型、肠鸣音亢进及气过水声等。该患者重点考虑急性胰腺炎。 辅助检查

1.结果：

(1)实验室检查：血常规：WBC 14.3×109/L、N 0.80、L 0.20，Hb 113g/L，Plt 333×109/L;血生化：血淀粉酶525U/L，尿淀粉酶5811U/L，ALT 53.8U/L ，AST40.8U/L，AKP 184U/L，GGT 747U/L，TBIL 15.2umol/L，DBIL 4.5umol/L ，TG2.53mmol//L，血糖5.73mmol/L，血钾4.74mmol/L，血钙2.16 mmol/L ，Urea3.15mmol/L，Cr 60μmol/L，LDH 240U/L，CK 180U/L。

(2)心电图：窦性心律，部分导联ST改变(V3-

6、Ⅱ的ST压低>0.05mV)。 (3)腹部平片：肠腔少量积气以左上腹为主，气液平不明显，两膈下未见游离气体。 (4)B超：胆囊结石、胆囊炎;胰腺体积饱满回声稍低，肝、脾、双肾未见明显异常。 (5)上腹CT(平扫及增强)：胰腺体积增大，边缘毛糙，增强后密度尚均匀，余未见明显异常。

2.辅助检查分析：

(1)血象升高、以中性粒细胞为主，血和尿淀粉酶升高，B超和CT指示急性胰腺炎和胆囊炎、胆囊结石，结合患者疼痛特点和压痛部位，诊断为急性胰腺炎。同时ALT、GGT、AKP轻度升高，考虑与胆囊炎、胆囊结石有关。

(2)心电图及心肌酶谱等提示目前无心肌梗死表现;病史、腹部体征及X线腹部平片不支持肠梗阻及溃疡病穿孔的诊断;胆结石客观存在，但目前的腹痛特点、压痛部位及血和尿淀粉酶结果，不能只用胆囊结石、胆囊炎解释。

(3)患者无水电解质紊乱及腹膜刺激征，血糖、血钙、LDH、肾功能等正常，诊断为急性水肿性胰腺炎，应密切观察病情，复查以上指标并做C反应蛋白、正铁血白蛋白、血气分析等检查。

诊断与鉴别诊断

1.诊断：

(1)急性单纯水肿性胰腺炎 (2)胆囊炎、胆囊结石 (3)高血压2级 中危组 2.诊断依据：

(1)典型腹痛病史，饮酒及暴饮暴食后出现中上腹持续性钝痛并渐加重，与体位有关，腰背酸痛，伴恶心呕吐，解痉药不缓解。

(2)体温升高，剑突下及剑脐间有压痛。

(3)白细胞升高、以中性粒细胞为主，血和尿淀粉酶升高。 (4)腹部B超及CT示急性胰腺炎，胆囊炎、胆囊结石。 (5)既往有高血压病史，入院时血压160/100mmHg。 3.鉴别诊断：

(1)消化性溃疡急性穿孔：常有溃疡病病史，腹痛突然加剧，腹部有明显的压痛、反跳痛、肌紧张急性腹膜炎三联征，肝浊音界消失，X线腹部透视或平片可见膈下游离气体。该病例均不符。

(2)胆石症和急性胆囊炎：上腹痛常放射至右肩部，Murphy征阳性，血和尿淀粉酶轻度升高。该患者虽有胆囊炎、胆结石病史，但本次发病以中上腹痛为主要症状，伴腰背疼痛，与体位有关，血尿淀粉酶升高，结合B超及CT胰腺形态改变，诊断为急性胰腺炎，胆囊炎、胆结石作为其病因。

(3)急性肠梗阻：腹痛为阵发性而非持续性，腹胀，呕吐，停止排气排便，肠鸣音亢进，有气过水声，可见肠型，腹部X线可见气液平。该患者无上述表现可排除。

(4)心肌梗死：有冠心病病史，突然发病，有时疼痛可限于上腹部，心电图和心肌酶谱异常，血、尿淀粉酶正常。该患者也可排除。 治疗 1. 治疗原则：综合治疗。 2. 治疗方法：

(1)严密监护：生命体征、尿量、腹部体征、血常规、血和尿淀粉酶、电解质、血气分析等。

(2)去除病因及诱因。 (3)对症支持治疗。

(4)减少胰液分泌：禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素。 (5)防止感染。

(6)维持水电解质平衡等治疗。

病例十九 肠结核 病史

1.病史摘要：

董××，男，30岁。主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3月。

患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日4~6次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓解，在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。出院一月后再次出现腹泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“38.5℃”左右，伴盗汗，继续服用上述药物治疗两月无效，为进一步诊治再次住院。8年前曾有“肺结核”史，经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

2.病史分析：

(1)该患者病程超过两月属慢性腹泻，采集病史应着重了解腹泻的起病情况、腹泻次数及大便量、性状及臭味、加重及缓解因素、与腹痛的关系等。通过了解腹泻特征大致可确定肠结核、克罗恩病、肠道恶性淋巴瘤、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿、结肠癌可能。

(2)了解腹泻的伴随症状，对腹泻的病因和机制、病理生理改变有鉴别意义：有发热、盗汗等全身症状且伴有肠外结核证据者，提示肠结核;腹痛、消瘦明显，并有肛门直肠周围病变，应考虑克罗恩病;病情进展快，有不规则发热及间歇性黑便是小肠淋巴瘤的特点;既往有感染史，脓血便，里急后重，易反复发作需高度怀疑阿米巴病或血吸虫性肉芽肿;多发于40岁以上，常以血便为突出表现，伴有贫血、进行性消瘦等全身情况，多考虑结肠癌。

(3)病史特点：①青壮年，有肠外结核(肺结核)病史。②腹泻呈黄色糊样便，与便秘交替。③伴有腹痛，且于便后缓解，再次发病后腹痛加重。④伴发热、盗汗等全身毒性症状。 体格检查

1.结果：

T 37.8℃，P 76次/分，R18次/分，Bp 135/70mmHg。

发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作;全身皮肤无黄染及出血点;浅表淋巴结无肿大;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音;心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音;腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，无血管杂音。

2.体检分析

(1)查体特点：营养较差，低热;腹部可触及包块;肠鸣音活跃。

(2)该患者特异性阳性体征不多。腹部包块性质可分为炎症性、肿瘤性、先天性、梗阻性和损伤性。应仔细判断包块的位置、大小、轮廓、质地、压痛搏动及活动度，还需综合评估包块形成过程，其大小、形状及硬度的变化，伴随症状等：如历时1年以上的肿块、患者的一般情况无明显变化者多为良性;肿块进行性长大多为恶性;肿块活动度病变部位多在小肠、系膜或网膜;肿块伴黄疽多为肝、胆、胰病变;肿块伴腹部绞痛、呕吐多与胃肠道有关。 辅助检查

1.结果：

(1)血、尿常规无异常;血沉：30mm/h;大便常规：黄软便，白细胞0~1/HP。 (2)肝肾功、血糖、电解质、肝炎病毒学检测均阴性。 (3)痰涂片查抗酸杆菌三次均(-)，血TB-DNA(-)。 (4)腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾大致正常。 (5)胸部X线片;未见明显异常。

(6)全消化道钡餐：上消化道未见异常;回肠末段狭窄、梗阻，回肠扩张滞留，盲肠缩小、狭窄，黏膜紊乱，升、横结肠扩张，结肠袋消失，7小时后有大量钡剂滞留，近脾曲处明显狭窄、梗阻，黏膜破坏。初步印象：结肠及回肠末段改变，多考虑为结核。

(7)肠镜及病理结果：见45厘米处横结肠狭窄，局部呈结节状隆起，黏膜充血、糜烂，肠腔狭窄，内镜不能通过。结论：肠结核可能，病理检查报告：结肠结核。

2.辅助检查分析：

(1)该患者实验室检查缺乏特异性。血沉加快可见于炎症性病变、组织坏死、恶性肿瘤等，一旦原发病确诊，可作为估计原发病活动程度的指标之一。

(2)X线胃肠钡餐对肠结核的诊断有重要意义：病变肠段如呈激惹征象，则呈钡影跳跃征;如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱，呈锯齿状;也可见肠腔狭窄、肠腔缩短变形、回盲肠正常角度丧失。

(3)结肠镜检可直接观察全结肠和回肠末段，可见横结肠狭窄，局部呈结节状隆起，黏膜充血、糜烂，活检结果具有确诊意义。 诊断与鉴别诊断

1.诊断：肠结核 2.诊断依据：

(1)青壮年，有肠外结核(肺结核)病史，伴有发热、盗汗等全身中毒症状。 (2)体检有腹部包块及肠鸣音活跃。 (3)血沉加快。

(4)X线胃肠钡餐高度提示肠结核。 (5)结肠镜检对诊断有重要价值，而活检结果具有确诊意义。 3.鉴别诊断：

(1)克罗恩病(Crohn’s disease)：病程较长，有缓解与复发趋势;X线示病变以回肠末段为主，其他肠段可受累，呈节段性分布;瘘管等并发症比肠结核更为常见，可有肛门直肠周围病变，抗结核治疗无效，鉴别困难时需剖腹探查，切除标本有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检及动物接种均无结核分枝杆菌发现。

(2)小肠恶性淋巴瘤：主要症状为腹痛、腹块及间歇性黑便，肠段如被广泛浸润或肿瘤压迫、淋巴管被阻塞则可出现吸收不良综合征。但症状均无特异性，早期确诊较难。而小肠系列钡餐检查、小肠镜以及选择性腹腔动脉造影对明确小肠病变性质及部位有益，必要时手术探查获病理确诊。

(3)阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有相应感染史，脓血便常见，大便常规或孵化检查可发现有关病原体，结肠镜检查有助鉴别诊断，相应治疗有明显疗效。

(4)右侧结肠癌：发病多在40岁以上，无肠外结核证据。病程呈进行性发展，一般无结核毒血症状;肠梗阻更为常见，且出现较早;X线检查主要有钡剂充盈缺损，涉及范围较局限，不累及回肠。结肠镜检查及活检可确诊。

(5)其他：还应与少见的感染性肠病如非典型分歧杆菌、性病性淋巴肉芽肿，梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。有右下腹包块的肠结核还应与慢性细菌性痢疾、慢性阑尾炎及其周围脓肿、肠套叠等鉴别。 治疗

1. 治疗原则：目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。 2. 治疗方法：

(1)早期病变可逆，强调早期治疗(休息与营养、抗结核治疗—早期、联合、适量、规律和全程原则、对症等);

(2)病程后期、内科药物治疗无效、存在合并症的病例，应手术治疗。

病例二十 结核性腹膜炎 病史

1.病史摘要：

马××，女，26岁。主诉：腹胀1月余，加重2周。

患者一月前无明显诱因出现腹胀，以下腹部明显，伴轻度腹痛不适，自感乏力，以午后明星，伴颜面及手足烧灼感，夜间出汗较多，无四肢关节疼痛及皮疹，无胸闷、心慌及气短;食纳较差，无恶心、呕吐及厌油腻;在当地医院给予口服中药治疗一周，症状无明显改善，且间断出现发热，体温波动在“37.0℃~38.0℃”之间，多发生在午后，无寒战及高热，也无咳嗽、咳痰。2周前腹胀明显加重，B超检查提示腹腔包裹性积液，肝、胆、脾、胰正常。自发病以来，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，体重减轻约3kg。既往体健。

2.病史分析：

(1)腹胀的病史应重点询问腹胀的诱因、有无发烧、乏力及夜间盗汗，有无恶心、呕吐及厌油腻。从症状大致可鉴别病因：逐渐加重的腹胀，应考虑有肝硬化失代偿期可能;年轻女性，低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑结缔组织病可能;低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑恶性肿瘤并腹腔转移可能;年轻女性，腹胀、午后低热、乏力及夜间盗汗，强烈提示结核性腹膜炎可能。

(2)病史特点：①青年女性。②不明原因低烧，伴有夜间盗汗、乏力。③抗生素治疗效果不明显。④腹胀逐渐加重，B超提示腹腔有包裹性积液。 体格检查

1.结果：

T 37.6℃，P 96次/分，R 20次/分，Bp 100/70mmHg。

发育正常，营养中等，自动体位.神志清楚、查体合作;睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染;浅表淋巴结无肿大;双侧胸廓对称，叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音;心界无扩大，心率96次/分，律齐，心音正常;腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹部触诊有柔韧感，左下腹部有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹水征(+)，肠鸣音正常;双下肢无浮肿。

2.体检分析：

(1)查体特点：①睑结膜轻度苍白;②右下肺呼吸音稍低，提示胸腔积液可能。③腹部触诊柔韧感，左下腹部压痛(+)，腹水征(+)，提示结核性腹膜炎可能。

(2)该患者有特异性阳性体征，强烈提示结核性腹膜炎的诊断。但需除外肝硬化、结缔组织病及肿瘤。 辅助检查

1.结果：

(1)心电图：窦性心律，正常心电图。

(2)实验室检查：血常规：WBC 8.0×109/L、N 0.6

3、L 0.37，Hb 100g/L，血沉40mm/h;尿常规正常;大便常规正常;PPD试验(++);乙肝五项及丙肝抗体均(-);自身抗体系列(-);腹水检查：草黄色混浊液体，蛋白定性试验(+)，WBC 360×109/L、N 0.8

4、L 0.16，杭酸染色阴性，抗结核抗体阴性，未找到肿瘤细胞和狼疮细胞;肿瘤标志物CA-125为265mg/L;肝功能、凝血系列、血脂、血糖指标均正常。

(3)胸部X线片：右侧胸膜肥厚并少量积液。

(4)腹部B超：肝、胆、脾、胰无异常发现，肝血流正常，无血管畸形。子宫及双侧附件无异常发现。腹水中量，为包裹性积液，有分隔及纤维条索。

2.辅助检查分析：

(1)该患者肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常，乙肝五项及丙肝抗体均为(-)，腹水为渗出液，B超未发现肝、胆、脾、胰异常，可排除肝硬化失代偿期。

(2)自身抗体系列(-)，腹水未找到狼疮细胞，可排除结缔组织病。

(3)B超示肝、胆、胰、脾、子宫及双侧附件无异常;腹水未找到肿瘤细胞，尽管肿瘤标志物CA-125增高达265mg/L，可基本排除恶性肿瘤并腹腔转移。

(4)轻度贫血，血沉40mm/h，PPD试验(++)，腹水为草黄色混浊液体，蛋白定性试验(+)，WBC 360×109/L、N 0.8

4、L 0.16，腹部B超示肝、胆、胰、脾无异常，腹水中量，有分隔，有纤维条索，强烈提示结核性腹膜炎。腹水中白细胞增高以中性粒细胞为主，可能合并细菌感染。

诊断与鉴别诊断

1.诊断：结核性腹膜炎 2.诊断依据：

(1)青年女性，不明原因的低烧，伴有夜间盗汗、乏力及消瘦，抗生素治疗效果不明显。 (2)结膜轻度苍白，右下肺呼吸音稍低;腹部膨隆，腹部触诊有柔韧感，左下腹部压痛(+)，腹水征(+)。

(3)血Hb 100g/L，血沉40mm/h，PPD试验(++)，肿瘤标志物CA-125 265mg/L。 (4)腹水为草黄色混浊液体，蛋白定性试验阳性，WBC 360×10/L、N 0.8

4、L 0.16。 (5)右侧胸膜肥厚并少量积液。

(6) 腹部B超提示肝、胆、脾、胰无异常发现，肝血流正常，无血管畸形;子宫及双侧附件无异常发现;腹水中量，为包裹性积液，有分隔及纤维条索。

3.鉴别诊断：

(1)肝硬化腹水：尽管有腹胀且逐渐加重，但该患者年轻，病史较短，无恶心、呕吐及厌油等消化道症状;B超示肝、胆、胰、脾正常，腹腔包裹性积液;乙肝五项及丙肝抗体均为(-);肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常;腹水为渗出液;可排除此诊断。

(2)结缔组织病：尽管该患者为年轻女性，有发热、贫血、腹水，但无面部蝶形红斑及皮疹，无四肢关节疼痛，无胸闷、心慌及气短，自身抗体系列(-)，腹水未找到狼疮细胞，可排除。 (3)癌性腹水：尽管该患者有腹胀并逐渐加重，且CA-125增高，有肿瘤(特别是妇科肿瘤)腹腔转移可能，但一般情况好，腹水未找到癌细胞，B超示肝、胆、胰、脾及子宫附件均正常，可排除。

(4)缩窄性心包炎：该患者无胸闷不适等症状，腹水为渗出液，查体心界不大，心音正常，心律整齐，B超示肝、胆、胰、脾无异常，可排除。 治疗

治疗原则：

(1)抗结核治疗：坚持早期、联合、适量、规律及全程的原则。 (2)放腹水并腹腔内给药。 (3)对症治疗。

(4)并发症治疗：对内科治疗无效的急性完全性肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎者行手术治疗，但广泛粘连、干酪型及广泛腹腔活动性结核者为手术禁忌。

病例二十一 甲状腺功能亢进症 病史

1.病史摘要：

9张××，女，32岁。主诉：心慌、消瘦，伴颈部增粗两月。

患者2月前无明显诱因出现心慌、消瘦、怕热、多汗，食欲亢进、失眠，自己发现颈部增粗，脾气急躁，在外院化验检查甲状腺功能后诊断为“甲状腺功能亢进症”，为进一步诊治收住入院。自发病以来小便正常，大便次数增多、3～5次/天，体重减轻约5Kg。既往身体健康，个人史无特殊，其姐有桥本甲状腺炎病史。

2.病史分析：

(1)关于消瘦的病史采集，应重点了解患者的既往病史、有无诱发因素、消瘦的程度、有无其他伴随症状等，大致可以确定内分泌系统疾病如甲状腺功能亢进症(甲亢)、糖尿病等引起消瘦的常见疾病，也要注意询问有无其他慢性疾病、如恶性肿瘤、结核病等慢性消耗性疾病的可能。

(2)进一步的体格检查及辅助检查要侧重于这些疾病的鉴别。甲状腺功能亢进症的典型表现是甲状腺激素增高引起高代谢综合症、甲状腺肿大和突眼，伴有血中甲状腺激素的增高。恶性肿瘤患者也可出现明显消瘦、恶病质，诊断的关键是经过仔细检查发现原发病灶。结核病等慢性消耗性疾病的患者在消瘦的同时也应伴随原发病的表现。

(3)病史特点：①女，33岁，2月前出现心慌、消瘦，伴颈部增粗。②有脾气急躁、怕热、多汗，食欲亢进、失眠，大便次数增多3～5次/天，体重下降4kg。③其姐有桥本甲状腺炎病史。 体格检查

1.结果：

T 37.0℃，P 110次/分，R 20次/分，Bp 130/70minHg。

发育正常，营养中等，步入病房，白主体位，神志清楚、应答切题;皮肤黏膜无黄染，未见淤点淤斑和出血点;浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形，眼球无突起，甲亢眼征阴性;颈软，双侧甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音;胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音;心界无扩大，心率110次/分，律齐，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音;腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常;脊柱四肢无畸形，双下肢及胫前无浮肿，双手细震颤。

2.体检分析：

(1)查体特点：①双侧甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大。②心率110次/分，律齐，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音。①双手细震颤。

(2)综合分析以上特点，提示甲亢。 辅助检查

1.结果：

(1)实验室检查：FT3 l0.9pmol/L，FT4 46.7pmol/L，TSH 0.005mIU/L，尿碘181.8ng/L，甲状腺自身抗体：TmAb23.6%、TgAb32.6%、TPOAb 187.41U/ml、TRAb 66.3u/L;肝功能ALT 132mmol/L、AST 98mmol/L，胆固醇2.6mmol/L;血糖、电解质、肾功能、血、尿、大便常规、血癌胚抗原AFP、CEA、CAl9

9、CAl25均无异常。

(2)心电图：窦性心动过速，心率120次/分。 (3)胸片：无异常。 (4)甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富，内部回声欠均。 (5)甲状腺摄碘率：2小时50.2%、6小时74.9%、24小时78.9%。 (6)腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常。 (7)甲肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗体阴性。 2.辅助检查分析：

该患者TSH降低、FT

3、FT4升高，TRAb升高，甲状腺摄碘率增高，B超提示双侧甲状腺弥漫性增大提示Graves病，一般生化检查提示转氨酶升高、胆固醇降低、心电图提示窦性心动过速(心率120次/分)与甲亢有关;血糖正常可排除糖尿病;癌胚抗原AFP、CEA、CAl9

9、CAl25，胸片和腹部B超正常不提示恶性肿瘤;肝炎血清病毒学指标阴性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能异常。 诊断与鉴别诊断

1.诊断：甲状腺功能亢进症 Graves病 2.诊断依据：

(1)病史：年轻女性，典型的甲状腺激素增高引起的高代谢综合征，伴甲状腺肿大;其姐有桥本甲状腺炎病史。

(2)体检：双侧甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大;心率110次/分，律齐，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音;双手细震颤。

(3)辅助检查： FT

3、FT4升高、TSH降低，TRAb升高，甲状腺摄碘率增高;B超示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。

3.鉴别诊断：

(1)单纯性甲状腺肿：往往无甲亢症状，甲状腺摄碘率可增高、但高峰不前移;血清FT

3、FT4和TSH正常;TSAb、TGAb和TPOAb等甲状腺特异性抗体阴性。

(2) 糖尿病：可有口干、多饮、多尿、多食和消瘦，无甲状腺激素增高引起的高代谢综合征、突眼和甲状腺肿大，血糖增高而甲状腺功能正常有助于鉴别。但应注意排除甲亢引起的继发性糖尿病和糖耐量异常。

(3) 嗜铬细胞瘤：同甲亢相似，有高代谢症状、心动过速、手抖和多汗等症状;但嗜铬细胞瘤患者无甲状腺肿大、甲状腺功能正常，而常有高血压，尤其是发作性高血压;血、尿儿茶酚胺及其代谢物升高，肾上腺影像检查异常等均有助于鉴别诊断。

(4)其他：本病还需同结核病、桥本甲状腺炎、恶性肿瘤等疾病相鉴别。 治疗

1.治疗原则：在适当休息、合理膳食的基础上，根据患者的病情和身体状况选择药物、放射性碘或手术治疗。

2.治疗方案：

(1)一般治疗：高热量、高蛋白质、高维生素和低碘饮食，适当休息，避免过度紧张及精神刺激。

(2)药物治疗：适用于轻症初发者;甲状腺轻度肿大;年龄20岁以下的病人;妊娠妇女;甲状腺术前准备或术后复发又不适宜131I治疗者，或作为131I治疗的辅助措施。 常用药物如下：硫脲类(丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑);β-受体阻滞剂;复方碘溶液(仅用于术前准备和甲状腺危象的治疗)。治疗中应严密观察硫脲类药物的毒副作用如白细胞减少。 (3)放射性碘治疗：适用于病情反复发作者;杭甲状腺药物过敏者;术后复发者;伴有甲亢性心脏病的中老年病人。

(4)手术治疗：适用于甲状腺肿大明显，尤其有压迫症状者;抗甲状腺药物治疗无效或停药复发者;甲状腺有实性结节，疑有恶变者;胸骨后甲状腺肿患者。

病例二十二 糖尿病 病史

1.病史摘要：

王××，女，54岁。主诉：口干、多饮、疲乏两年，加重伴视物模糊一月。

患者2年前无明显诱因出现口干、多饮、疲乏，未引起患者的重视。1月前上述症状明显加重，并出现视物模糊，在我院门诊化验尿常规和尿糖后，拟诊为“糖尿病”收住入院。病程中无恶心呕吐、心悸胸闷、四肢麻木等症状。自发病以来纳差，大小便正常，睡眠可，体重减轻约4Kg。既往有原发性高血压病史5年，未正规服药治疗。个人史无特殊，其姐有糖尿病病史。

2.病史分析：

(1)病史采集应注意患者主要症状出现的诱因、程度及伴随症状，通过病史询问初步鉴别糖尿病、肾性糖尿等相关疾病。

(2)体格检查及辅助检查要侧重于这些疾病的鉴别诊断。尿糖阳性伴口干、多饮、多食多尿、消瘦等典型症状，血糖升高提示糖尿病;血糖和OGTT正常而出现的真性尿糖提示肾性糖尿;间歇性尿糖可能与各种因素引起的一过性高血糖相关;此外，某些药物长期服用可引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性，如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、三环类抗抑郁药等。 (3)病史特点：①女，54岁，2年前无明显诱因出现口干、多饮、乏力，1月前症状明显加重，夜间为甚，伴视物模糊。②尿常规提示尿糖+++。③既往有原发性高血压病史5年。④其姐有糖尿病病史。 体格检查

1.结果：

T 36.8℃，P 76次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，BMI28kg/m2。

发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，神志清楚、应答切题;全身皮肤，黏膜无黄染及出血点;浅表淋巴结无肿大;头颅五官无异常，口唇无发绀;颈软，甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音;心前区无隆起，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部柔软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常;脊椎四肢无畸形，双下肢无水肿;生理反射存在，病理反射未引出。

2.体检分析：该患者查体的阳性发现仅提示血压升高。 辅助检查

1.结果： (1)实验室检查：肝功能：ALT 115.9U/L、AST76.8U/L、FBG 7.56mmol/L、HbAlc 9.3%、CHOL6.08mmol/L、TG 9.68mmol/L;血尿酸、肾功能、电解质、甲状腺功能、尿Alb/Cr正常;胰岛自身抗体GAD(-)、ICA(-)、1AA(-)，甲肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗体阴性。

(2)腹部B超：胆囊息肉;脂肪肝(轻度);胰、脾、双肾未见明显异常。 (3)OGTT+胰岛素、C肽释放试验：

空腹 30min 60min 120min 血糖(mmol/L) 8.09 l0.82 13.09 14.51 胰岛素(mIU/L) 5.9 14.6 14.9 15.1 C肽(pmol/L) 543 856 939 1232 (4)眼科检查：双眼白内障。 2.辅助检查分析：

根据FBG>7.0mmol/L可诊断糖尿病;胰岛自身抗体GAD(-)、1CA(-)、IAA(-)不支持1型糖尿病，OGTT、胰岛素和C肽释放试验胰岛素分泌高峰降低并延迟提示2型糖尿病;甲状腺功能正常可排除甲亢引起的继发性糖尿病;并发症：HbAlc 9.3%提示患者过去2～3个月血糖水平较高、尿A1b/Cr正常不提示糖尿病肾病，眼科检查示白内障;合并症：肝功能.血脂升高，结合腹部B超提示高脂血症和脂肪肝，肝炎血清病毒学指标阴性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能异常。 诊断与鉴别诊断

1.诊断： (1)2型糖尿病

(2)原发性高血压 3级 极高危组 (3)高脂血症 (4)脂肪肝 (5)白内障 2.诊断依据：

(1)病史：54岁女性，近2年有较典型的糖尿病临床表现，且尿常规示尿糖+++;既往有原发性高血压病史5年;其姐有糖尿病病史。

(2)体检：血压升高。

(3)辅助检查：FBG>7.0mmol/L，胰岛自身抗体GAD(-)、ICA(-)、IAA(-)，OGTT+胰岛素、C肽释放试验胰岛素分泌高峰降低并延迟可诊断2型糖尿病;生化肝功能、血脂升高，结合腹部B超提示高脂血症和脂肪肝。

3.鉴别诊断：

(1)肾性糖尿：因肾糖阈降低所致，虽尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。可见于①各种先天或获得性原因(如Fanconi综合征，肾小管酸中毒，家族性肾性糖尿)引起肾小管损害，使肾小管重吸收葡萄糖功能减退，而肾小球滤过率正常;②妊娠时肾小球滤过率增加，而肾小管重吸收作用增加相对不足。

第三篇：消化内科实习典型病例

第一节 胃炎和消化性溃疡 病例1 病例摘要 患者，×××，男，40岁，汉族。患者于20余年前反复出现上腹部疼痛不适、伴有反酸现象，疼痛多于饥饿或夜间发作。2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。手术后上腹部疼痛仍反复发作，饮食后可稍减轻。近两个月来上述症状加重，进食后即出现上腹痛。患者发病以来，自服“洛赛克”等药物治疗，效果尚可。病程中患者无吞咽困难、恶心、呕吐等表现，否认呕血、黑便等现象，夜间睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。体格检查：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压105/70mmHg，体重55公斤。神志清楚 ，全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐无杂音。腹部平软，中上腹可见一陈旧手术瘢痕。剑突下轻压痛

1请提出诊断? 2 请提出诊断依据?

3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断? 5请提出治疗方案?

6 预后及预防措施有哪些?

参考答案

1诊断 十二指肠球部溃疡。(duodenal ulcer,DU), 2 诊断依据：

1)男，40岁，汉族。患者于20余年前反复出现上腹部疼痛不适、伴有反酸现象，疼痛多于饥饿或夜间发作。

2)2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。

3) 查体：腹部平软，中上腹可见一陈旧手术瘢痕。剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及;移动性浊音阴性。 4 鉴别诊断

① 慢性胃炎：多无典型的慢性腹痛及周期性和节律性的表现，有时临床表现与溃疡难以鉴别，胃镜检查有助于确诊。

② 胃癌：病情进行性加重，表现为食欲不振，上腹疼痛，消瘦等症。便潜血有时阳性，胃镜检查加病理活检有助于确诊。

3 进一步需要行胃镜及尿素呼气试验检查。 5治疗方案

(1)首先诊断是否有Hp感染。若有Hp，则先抗Hp治疗，必要时抗Hp治疗结束后再给予2~4周的抑酸治疗;若无 Hp感染，则使用H2受体拮抗剂或PPI制剂，DU疗程为4~6周，GU疗程为6~8周。也可用胃黏膜保护剂替代抑酸药物治疗GU。

(2) 抑制胃酸分泌治疗：目前临床上常用的抑酸药物有H2RA和PPI两大类，常用的H2受体拮抗剂有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁;常用的PPI制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑和雷贝拉唑。PPI抑制胃酸分泌的作用比H2RA更强，且作用持久。 (3) 保护胃黏膜治疗：目前临床常用的胃黏膜保护剂主要有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素。

(4) NSAID 溃疡的治疗和预防：NSAID相关性溃疡应尽可能暂停或减少剂量;HP阳性长期服用NSAID的患者，推荐根除HP，停服NSAID后，可用常规抗溃疡方案进行治疗;若未能终止NSAID治疗时，应选用PPI制剂治疗。 (5) 溃疡复发的预防：根除Hp感染、维持治疗。

6答：由于内科有效的治疗，预后远较过去为佳，已使消化性溃疡的死亡率显著下降至1%以下。

病例2 病例摘要 患者，×××，男，45岁，汉族。患者诉近20年来自觉上腹部不适，伴有烧灼、嗳气现象、饭后加重。曾服用“奥美拉唑”治疗有效。近两年来上述症状加重，食欲明显减退，体重下降约20公斤。2004年曾在外院就诊，诊断“慢性萎缩性胃炎”，给予对症治疗，疗效欠佳。病程中患者无吞咽困难、呕吐、黑便等现象，夜间睡眠较差，大小便正常。体格检查：体温37℃，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg，体重70公斤，神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率104次/分，律齐，无杂音。腹部平软，无明显压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。胃镜诊断：慢性浅表性胃炎。 问题

1请提出诊断? 2 请提出诊断依据?

3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断? 5请提出治疗方案?

6 预后及预防措施有哪些? 参考答案

1诊断 慢性浅表性胃炎。(chronic gastritis) 2 诊断依据1)男，45岁，汉族。患者诉近20年来自觉上腹部不适，伴有烧灼、嗳气现象、饭后加重 。

2)2004年曾在外院就诊，诊断“慢性萎缩性胃炎”，给予对症治疗，疗效欠佳。

3)查体：腹部平软，无明显压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及

3 进一步需行胃镜及尿素呼气酶试验检查 4鉴别诊断

① 消化性溃疡：多有典型的慢性上腹疼痛，呈周期性和节律性表现。但有时表现亦不典型，胃镜检查有助于确诊。

② 胃癌：病情多进行性加重，可表现有食欲不振、上腹疼痛、消瘦等症状。大便潜血有时阳性，胃镜检查加病理活检有助于确诊。 5治疗方案

(1) 根除Hp感染。 (2) 抑酸或抗酸治疗。 (3) 增强胃粘膜防御功能。 (4) 促进胃肠动力。

(5) 其他：抗抑郁药、镇静药、维生素B

12、维生素C、维生素E，β胡萝卜素等。 6 预后 慢性胃炎是消化内科的常见病和多发病，主要是由HP感染引起的胃黏膜慢性炎症性病变，多数是以胃窦为主的全胃炎，胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主，部分患者在后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和肠化生。临床表现无特异性，要注意与其他疾病的鉴别。极少数慢性胃炎可发展为胃癌，幽门螺旋杆菌感染引起的胃炎约15~20%会发生消化性溃疡。由于内科治疗的进展，预后远较过去为优。死亡主要见于高龄患者。死亡的主要原因是并发症。 临床思维

消化性溃疡(peptic ulcer ,pu)是常见病，10%人一生中患此病，病因主要是综合因素作用，目前认为HP感染，胃酸、胃蛋白酶作用及NASID药物是主要病因，DU好发于十二指肠球部，GU好发于胃窦小弯及胃角，典型PU具有慢性周期性节律性上腹痛，临床上一部分特殊类型的溃疡，如球后溃疡，幽门管溃疡不具有上述典型症状。胃镜检查可帮助诊断，但胃镜检查更直观，准确且可活检。需进一步查是否有HP感染，PU的诊疗主要是去除病因，缓解症状，愈合溃疡，防止复发及避免并发症，药物包括根除幽门螺杆菌、抑酸剂，胃粘膜保护剂等，由于内科诊疗的进展，预后较好，少数需手术治疗(如穿孔，大出血内科治疗无效者)。

思考题：

1.消化性溃疡的临床表现?

2.消化性溃疡的诊断与鉴别诊断? 3.消化性溃疡的并发症有哪些?

第二节 上消化道出血

病例1 病例摘要 患者、男性、35岁、以反复上腹部不适，反酸3年伴呕血、黑便 1天为主诉入院，3年来反复出现上腹部不适伴反酸，嗳气，空腹时较明显，进食或服用甲氢咪呱后缓解。一天前进食辣椒后感上腹不适伴恶心， 排出柏油便约600ml，呕咖啡色液体约500ml，当即晕倒，送入医院。查体：T 37℃，P 120次/分，BP90/70mmHg，贫血貌、神志清，心界不大，双肺(阴性)腹部平软剑突下轻压痛，肝脾均为触及移动性浊阴性。肠鸣音稍亢进。

辅助检查：Hb48g/L 问题

1请提出诊断? 2 请提出诊断依据?

3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断? 5请提出治疗方案?

6 预后及预防措施有哪些? 参考答案 ：

1诊断：上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage) 消化性溃疡(十二指肠球部溃疡) 胃癌待排

2诊断依据：

(1)、青壮年男性，35岁 (2)、上腹部不适，反酸、嗳气、病史3年，空腹时加重，进食或腹用抑酸剂后可缓解，近一天来出现呕血、黑便。 (3)、查体：贫血貌，腹部平软，剑下轻压痛。 3 进一步确诊需要的检查项目

14胃镜检查 C-UBT 4鉴别诊断：

(1)、急性胃粘膜病变。 (2)、胃癌 (3)、肝硬化 5治疗方案

(1)、暂禁食、补液、输血 (2)、抑酸止血; (3)、内镜下止血：热探头高频电灼激光 (4)、手术治疗; (5)、介入治疗; 6 预后及预防

内科及时有效治疗，预后良好，手术指征：大量出血时，内科治疗后仍在出血;合并后其他并发症时如：穿孔，永久性幽门梗阻，癌变。

病例2 病例摘要 患者 男、75岁，20余年前无明显诱因出现腹胀、纳差、乏力，经检查诊断为“乙型肝炎”，随后B超检查发出肝硬化，治疗后症状缓解。18年前因上消化道大出血在外科行脾脏切除术，术后一直白蛋白偏低，3年前出现腹水。2005年3月18日患者因“腹胀、乏力、白蛋白低下”收住院，给予参芪等护肝治疗，1周后便血。OB(++)，立即给予禁食，善宁针静脉滴注止血，凝血酶2000u口服每4h 一次，白蛋白、血浆支持治疗，3天后便隐血试验转为阴性。入院查体：腹部可见一手术疤痕，稍隆起，肝脏未触及，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。 1请提出诊断? 2 请提出诊断依据?

3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断? 5请提出治疗方案?

6预后及预防措施有哪些?

参考答案：

1考虑为肝炎后肝硬化失代偿期合并上消化道出血 2 诊断依据

(1) 男、75岁，20余年前无明显诱因出现腹胀、纳差、乏力 (2) 经检查诊断为“乙型肝炎”， B超检查发出肝硬化，治疗后症状缓解。18年前因上消化道大出血在外科行脾脏切除术，

(3)腹部可见一手术疤痕，稍隆起，肝脏未触及，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。 3 进一步确诊需要的检查项目

B超检查及内镜检查 4 鉴别诊断

(1)、急性胃粘膜病变。 (2)、胃癌 (3)、消化性溃疡 5 治疗方案

(1)、禁食、输血、输液 (2)、三腔二囊管压迫 (3)、经内镜硬化剂注射及血管套扎述止血 (4)、贲门周围血管离断术 6预后及预防措施

内科及时有效治疗，预后良好，手术指征：大量出血时，内科治疗后仍在出血;合并后其他并发症时如：穿孔，永久性幽门梗阻，癌变。

临床思维

上消化道出血是消化性系统常见急诊，主要病因为消化性溃疡，肝硬化，食道胃底静脉破裂出血，急性胃粘膜病变及胃癌等，临床主要表现为呕血，黑便及失血性周围循环衰竭，诊断病史临床表现，胃镜检查是首选的检查方法，治疗以补充血容量，抗休克，进一不根据不同病因给予抑酸降低门脉压力而止血，必要时内镜下及外科手术治疗。

思考题：

1、什么是上消化道大出血?

2、上消化道出血的主要病因有哪些?

3、上消化道出血的治疗原则?

第三节 肝 硬 化

病例1 病例摘要 患者，XXX，男，37岁，汉族。患者于入院前1天晨起无明显诱因感上腹部不适，随即出现恶心、呕吐三次。呕吐物为咖啡色胃内容物，呈非喷射性，量约250ml。当日中午又出现解柏油样黑便一次，量约50g，未予以特殊处理。今晨再次呕吐咖啡色液 一次，量约100ml，伴全身乏力，头晕，食欲减退症状。病程中患者无发热、腹痛、意识不清、胸闷及心慌等现象。体格检查：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压100/70mmHg，卧位。贫血貌，抬入病房。神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，可见肝掌及蜘蛛痣。双侧巩膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及;移动性浊音阴性。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。 问题

1请提出诊断?

2 请提出诊断依据?

3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断? 5请提出治疗方案?

6 预后及预防措施有哪些?

参考答案

1诊断 肝硬化失代偿期合并上消化道出血。

2 诊断依据男，1)男 37岁，汉族。 入院前1天晨起无明显诱因感上腹部不适，随即出现恶心、呕吐三次呕吐物为咖啡色胃内容物，解柏油样黑便一次，量约50g， 2 体格检查：全身皮肤黏膜无黄染及出血点，可见肝掌及蜘蛛痣。

3)腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及;移动性浊音阴性。

3 进一步确诊需要的检查项目：待病情稳定后行胃镜及腹部B超检查确诊。 4鉴别诊断

① 消化性溃疡出血：多有典型的慢性腹痛及周期性和节律性的表现。口服抑酸类药物治疗有效。查体无肝掌及蜘蛛痣。胃镜检查有助于确诊。

② 胃癌并出血：老年人多见。病情多进行性加重，可表现有食欲不振，上腹疼痛，消瘦等症。便潜血有时阳性，胃镜检查及病理活检有助于确诊。 5食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 (1) 一般急救措施。 (2) 积极补充血容量。

(3) 止血措施：①血管加压素(垂体后叶素)0.2~0.4微克/分静脉点滴，同时使用硝酸甘油0.6mg每30分钟一次舌下含，也可用酚妥拉明10mg加入垂体中静点;②生长抑素 25~50μg或250μg克/h静点;气囊压迫止血;③胃镜下曲张静脉注射硬化剂或曲张静脉套扎等。 (4) 外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗。 6 预后及预防措施有哪些?

肝硬化的预后与病因、病变类型、肝功能代偿程度及有无并发症而有所不同。注意饮食，避免大量饮酒。

病例2 病例摘要 患者，XXX，女，65岁，汉族。患者于2年前因反复呕血、黑便收住我科，确诊为“肝炎后肝硬化失代偿期”，经治疗，好转出院，出院后自服“保肝类药物”治疗。此次入院前一天吃肉后出现意识不清，呼之不应，伴有呼吸急促，小便失禁现象，不时大声喊叫，无恶心、呕吐及抽搐。急诊收入我科。病程中患者无发热、呕血及口吐白沫现象。近日来夜间睡眠较差，白天睡眠明显增多，有便秘现象。体格检查：体温37℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压100/70mmHg，卧位。谵妄状态，抬入病房。意识不清，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，可见肝掌及蜘蛛痣，双侧巩膜轻度黄染，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，无杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹未触及包块，肝肋下未触及，脾脏左侧肋缘下约4cm，叩诊移动性浊音阴性。双下肢轻度浮肿，生理反射存在，布氏征及克氏征均阴性，双侧巴彬斯基征阳性。 问题

1请提出诊断? 2 请提出诊断依据?

3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断? 5请提出治疗方案?

6 预后及预防措施有哪些?

参考答案

1诊断 肝炎后肝硬化失代偿期合并肝性脑病。

2 诊断依据1)患者于2年前因反复呕血、黑便收住我科，确诊为“肝炎后肝硬化失代偿期”，

2)入院前一天吃肉后出现意识不清，呼之不应，伴有呼吸急促，小便失禁现象，不时大声喊叫，近日来夜间睡眠较差，白天睡眠明显增多，有便秘现象。

3)体格检查： 谵妄状态，抬入病房。意识不清，查体不合作。可见肝掌及蜘蛛痣，双侧巩膜轻度黄染 腹平坦， 全腹未触及包块，肝肋下未触及，脾脏左侧肋缘下约4cm， 双侧巴彬斯基征阳性。

3进一步确诊需要的检查项目

可急诊行血氨检查，待病情稳定可行脑电图检查。

4鉴别诊断 ① 癫痫：青年女性多发。多有情绪等诱因，发作时可有四肢抽搐，口吐白沫等现象，有时可自行缓解。脑电图检查有时有特异性表现。

② 脑出血致昏迷：多有动脉硬化的病史。发作时可有头痛，恶心、呕吐现象。呕吐多呈喷射性。查体可有神经系统定位体征。头颅CT有助于确诊。

5治疗方案 尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。

(1) 消除诱因：禁用吗啡 哌替啶及速效巴比妥类。减量使用地西泮、东莨菪碱，并减少给药次数。 注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。控制感染和上消化道出血。

(2) 减少肠内毒素的生成和吸收：①饮食：开始数日禁食蛋白质，神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g/d。宜用植物蛋白。供给热量和足量维生素。②灌肠和导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠;33%硫酸镁30～60ml导泻; ③抑制细菌生长：口新霉素2～4g/d，或甲硝唑0.2g，4次/日。

(3) 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱：①降氨药物;②支链氨基酸;③GSBA/BZ复合受体拮抗药。

(4) 其他治疗：①保护脑细胞功能，防治脑水肿; 6 预后及预防措施有哪些?

诱因明确且容易消除者的预后较好，有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。需要积极防治肝病。

临床思维： 肝硬化( Hepafic cirrhosis)目前国内的发病率较高，主要病因是乙型肝炎病毒感染所致。肝硬化在代偿期临床无特异表现。失代偿期主要表现为肝功能不全和门静脉高压，食管胃底静脉曲张破裂出血是主要并发症。肝硬化的治疗目前亦无特效药物，失代偿期主要针对并发症进行治疗。食管胃底静脉曲张破裂出血与非食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗区别较大。

肝性脑病是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统失调的综合症，常在上消化道出血，大量放腹水，排钾利尿，高蛋白饮食，便秘、等诱发因素基确上出现，目前有多种学说，氨中毒学说是其中主要的发病机制，临床上分成四期(轻度性格改变、意识错乱、昏迷、神志完全丧失，依据有严重肝病，诱因及临床表现肝损害 )无特殊治疗，采用综合治疗措施。

思考题：

1肝硬化常见病因和临床表现有哪些? 2肝硬化常见并发症有哪些? 3 肝硬化的腹水治疗方法?

第 四 节 肝性脑病

病例1 病史摘要 患者，男，40岁，既往慢性乙型肝炎7年，肝硬化3年，高血压、冠心病3个月，入院前3～4天因饮食不节制，出现一过性腹泻， 在社区医院静点甘利欣时然出现神志不清，伴抽搐 而入院，入院时查体：T37℃，P106次/100mmHg，颜面灰黯，口唇略发绀，双肺呼吸音粗，心率106次/min律整，未闻及杂音，四肢关节活动自如，肱二头、肱三头反射存在，膝反射存在，踝阵挛(+)，双侧巴彬斯征(-)， 入院诊断：肝性脑病、肝硬化失代偿期，慢性乙型肝炎。入院后予谷氨酸钠、谷氨酸钾静点。 氨基酸静点，并补钾、利尿、于入院后6h神志转清，但再次抽搐，表现四肢强直，颜面青紫，双眼球向左凝视，予甘露醇、安定后缓解。住院第2日，入院后16h，血钾复查为3.0mmol/L，考虑为低钾性碱中毒致抽搐，日补钾3g，查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，面颊可见蜘蛛痣2个，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第VⅡ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。 1请提出诊断? 2 请提出诊断依据?

3 进一步确诊需要的检查项目 4 请提出鉴别诊断? 5请提出治疗方案?

6 预后及预防措施有哪些?

参考答案：

1 诊断： 肝硬化失代偿期并肝性脑病 2 诊断依据：

1)有乙肝及肝硬化症状及体征(蜘蛛痣、脾大、腹水) 2)出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3)腹部查体：腹部移动性浊音(+) 3 进一步确诊需要的检查项目

进一步行腹部超声及血氨、肝功能等检查。 4 鉴别诊断

①以精神征状为唯一点肝性脑病与一般精神病的鉴别 ②与引起昏迷的其他癌症相鉴别。 ③有神经系统疾病与精神疾病相鉴别。。 5 治疗方案 治疗原则 ：

尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。

一、一般治疗

1、 开始数日禁食蛋白质，神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40~60g/d。植物蛋白最好。供给热量和足量维生素。

2、慎用镇静药：禁用吗啡及其衍生物、 速效巴比妥类。减量使用安定、东莨菪碱，并减少给药次数。

3、纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液量小于2500ml为宜。腹水患者(尿量+1000ml)，缺钾者补KCl，碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。

4、控制感染和上消化道出血。灌肠或导泻

二、药物治疗

(一)减少肠道氨的生成和吸收

1、乳果糖

2、乳梨醇

3、对于乳糖酶缺乏者可用乳糖

4、口服抗生素 口服新霉素2-4g/d或巴龙霉素，去甲万古霉素，利福昔明。

5、口服某些不产生尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长

(二)促进体内氨的代谢

1、谷氨酸钾和谷氨酸钠。尿少时慎用钾剂，明显腹水或水肿时慎用钠剂。

2、精氨酸10-20g加入Gs中VD。适用于血pH偏高的患者。

6预后及预防措施有哪些?

诱明明确且易容易消除者愈预后较好，有腹水、黄疸、出血倾向者预后差爆发性肝炎者，预后极差。积极防治肝病，积极防治肝病，避免一切

例

2、

病史摘要 患者，男性，40岁，乙肝病史7年，诊断肝硬化3年，入院前3天因进不洁饮食，出现腹泻，呈水样便一样，4-5次/日， 入院前1小时，突然出现神志不清伴抽搐入院，查体T37℃，P 106次/分，BP 160/70mmHg，肝病面容，双肺呼吸音粗，心率 106次/分，律齐，无杂音，腹部轻度隆起，无压痛，肝脏未触及，脾脏肋下3cm，移动性浊音阳性，双下肢浮肿。 踝阵挛阳性。辅助检查：血氨100微克/分升。 1请提出诊断? 2 请提出诊断依据?

3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断? 5请提出治疗方案?

6预后及预防措施有哪些?

参考答案

1、诊断:肝炎后肝硬化失代偿期并肝性脑病。

2、诊断依据

(1) 乙肝病史7年，肝硬化3年

(2)进不洁饮食后出现腹泻3天，并出现神志不清，抽搐等。 (3 )查体 肝病容，踝阵挛阳性，脾脏肋下3cm (4)辅助检查：血氨100微克/分升，血Co2-cp25mmol/L 3 进一步确诊需要的检查项目

进一步行腹部B超及血氨肝功能检查 4 鉴别诊断

(1) 精神症状为突出表现的易误诊为精神病。

(2) 还应与引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等。

5 治疗方案

尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。

一、一般治疗

2、 开始数日禁食蛋白质，神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40~60g/d。植物蛋白最好。供给热量和足量维生素。

2、慎用镇静药：禁用吗啡及其衍生物、 速效巴比妥类。减量使用安定、东莨菪碱，并减少给药次数。

3、纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液量小于2500ml为宜。腹水患者(尿量+1000ml)，缺钾者补KCl，碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。

4、控制感染和上消化道出血。灌肠或导泻

二、药物治疗

(一)减少肠道氨的生成和吸收

1、乳果糖

2、乳梨醇

3、对于乳糖酶缺乏者可用乳糖

4、口服抗生素 口服新霉素2-4g/d或巴龙霉素，去甲万古霉素，利福昔明。

5、口服某些不产生尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长

(二)促进体内氨的代谢

1、谷氨酸钾和谷氨酸钠。尿少时慎用钾剂，明显腹水或水肿时慎用钠剂。

2、精氨酸10-20g加入Gs中VD。适用于血pH偏高的患者。

6预后及预防措施

诱明明确且易容易消除者愈预后较好，有腹水、黄疸、出血倾向者预后差，爆发性肝炎者，预后极差。积极防治肝病，避免并发症。 临床思维：

肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统失调的综合症，常在上消化道出血，大量放腹水，排钾利尿，高蛋白饮食，便秘、等诱发因素基确上出现，目前有多种学说，氨中毒学说是其中主要的发病机制，临床上分成四期(轻度性格改变、意识错乱、昏迷、神志完全丧失，依据有严重肝病，诱因及临床表现肝损害 )无特殊治疗，采用综合治疗措施。 思考题：

1、肝性脑病的诱因有哪此?

2、肝性脑诊断依据是什么 ?

3、低血钾性碱中毒为什么可以诱发肝性脑病?

第五节 肠结核和结核性腹膜炎

病例1 病例摘要 患者，女，28岁，腹胀、腹痛6个月，加重伴发热2周，体重减轻10Kg，在外院行抗炎治疗，效果差，近日出现发热，体温在37.5～.39℃之间波动，为进一步治疗，门诊以“发热待查”收住我科，体格检查：：体温38.4℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压100/70mmHg，卧位。贫血貌， 步入病房。神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点， 双侧巩膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，无杂音。腹部稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及;移动性浊音阳性 双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。腹水常规：比重 1.018，蛋白质45g/L，

问题

1请提出诊断? 2 请提出诊断依据?

3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断? 5请提出治疗方案?

6 预后及预防措施有哪些? 参考答案：

1. 诊断 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis) 2. 请提出诊断依据

1)患者，女，28岁，腹胀、腹痛6个月，加重伴发热2周，

2)在外院行抗炎治疗，效果差，近日出现发热，体温在37.5～.39℃之间波动， 3)查体：腹部稍膨隆， 中上腹轻压痛，无反跳痛全腹未触及包块，肝脾肋下未触及;移动性浊音阳性 。

3 进一步确诊需要的检查项目

需要行腹部B超及腹部平片检查，必要时行全消化道钡餐检查，血沉。

4 鉴别诊断

以腹水为主要表现者

(1) 腹腔恶性肿瘤：可来自于胃、肠道或卵巢等的恶性肿瘤，查胃镜、肠镜可确诊。女性还需注意卵巢有无病变，抽腹水可见为渗出液，并见肿瘤细胞。

(2) 肝硬化腹水：有病毒性肝炎病史，出现乏力纳差，腹胀，双下肢浮肿，查B超示;肝硬化，胃镜示：食道静脉曲胀，等表现。腹水检查：为漏出液。抗结核治疗无效。 (3) 其他疾病引起的腹水：如结缔组织病、缩窄性心包炎等。 5 治疗方案

(1)注意休息和营养。

(2)抗结核化学药物治疗，原则为早期、规律、联合、适量、全程。药物有，异烟肼、利福平、乙胺丁醇等。

(3)如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。

(4)手术治疗，并发肠梗阻，肠穿孔，肠瘘时可 考虑手术治疗。 6 预后及预防措施

应着重注意肠外结核，肺结核的早期诊断与积极治疗，应保持排便通常，牛奶应经过灭菌，是预防本病的重要措施。

病例2 病例摘要

女，24岁，低热腹泻3个月，大便为糊状，无脓血便，近一周半呕吐，脐周阵发性腹痛，外院给予抗炎治疗，效果差，体温仍在37.5～38.5℃之间。为进一步治疗，收住我科，入院查体。体格检查：体温38.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，体重45kg。慢性消瘦面容，神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，无杂音。右下腹稍隆起，可触及4×5cm大小的包块，质地中等，轻触痛，肠鸣音亢进。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。化验检查，血沉67mm/h，PPD实验直径为15mm。

1请提出诊断? 2 请提出诊断依据?

3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断? 5请提出治疗方案?

6 预后及预防措施有哪些? 参考答案：

1诊断为肠结核(intestinal tuberculosis)。 2 诊断依据。

①女，24岁，低热腹泻3个月，外院给予抗炎治疗，效果差，体温仍在37.5～38.5℃之间。

②体格检查：体温38.5℃，右下腹稍隆起，可触及4×5cm大小的包块，质地中等，轻触痛，肠鸣音亢进。 ③化验检查：血沉67mm/h，PPD实验直径为15mm。 3 进一步确诊需要的检查项目 进一步行结肠镜检查，病理活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌，具有确诊意义。也可行X线检查，病变肠断呈跳跃征相。

4鉴别诊断

(1) 克罗恩病：病变主要在回肠末端，呈阶段性分布。

(2) 右侧结肠癌：可触及条索状包块。肠镜检查：可看到肿瘤组织，病理检查可找到肿瘤细胞。

(3) 阿米巴病或血吸虫性肉芽肿：出现果酱样大便。

(4) 其他：应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森菌肠炎及一些少见的感染性肠病等鉴别。 5 治疗方案

(1)注意休息和营养。

(2)抗结核化学药物治疗，原则为早期、规律、联合、适量、全程。药物有，异烟肼、利福平、乙胺丁醇等。

(3)如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。

(4)手术治疗，并发肠梗阻，肠穿孔，肠瘘时可 考虑手术治疗。 6 预后及预防措施

应着重注意肠外结核，肺结核的早期诊断与积极治疗，应保持排便通常，牛奶应经过灭菌，是预防本病的重要措施。

临床思维 肠结核与结核性腹膜炎

肠结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，易发出于回盲部，分为溃疡型及增生型两种.床上表现为结核中毒症状及消化系统症状如腹痛、腹泻、腹块等。肠结核中毒诊断需临床综合诊断，且除外肠道其它病变如克罗思病，结肠Ca阿米巴病及肠道恶性淋巴瘤等，治疗以抗结核化学药物，并注意休息加强营养，预防应注意牛奶消毒、肺TB患者不可吞咽痰液。

结核性腹膜炎是TB引起的慢性弥慢性腹膜感染，青壮年多见，分为渗出型、粘连型及干酷型，临床上有结核中毒症状及消化系统症状：如腹痛，腹水腹块等。本病诊断需结合临床资料进行综合诊断，结合临床表现实验来检查(PPD试验，血沉，腹水检查)试验性抗结核治疗有效，不典型病例需与多种疾病相鉴别如肝硬化腹水，妇科肿瘤，腹部肿瘤等。治疗上抗结核并应注意休息营养，积极治疗，肠外结核有助于预防。 思考题

1 肠结核的临床表现及病理分型?

2 结核性腹膜炎的病理分型及临床表现? 3 为什么肠结核好发于回盲部?

第六节 炎症性肠病

病例1 病史摘要：女性，28岁，右下腹痛，腹泻2年，腹泻5～6次/日，消瘦近10kg，无黏液脓血便，体重无明显异常，结肠镜检查发现右半结肠呈节段性症改变，有铺卵石样外观，入院查体，腹部平软，右下腹轻压痛，肝脾均未触及，移动性浊音，阴性，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。 1请提出诊断? 2 请提出诊断依据?

3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断? 5请提出治疗方案?

6 预后及预防措施有哪些? 答案：

1诊断为克罗恩病(Crohn’s disease) 2诊断依据：

(1) 女性，28岁，右下腹痛，腹泻2年，腹泻5～6次/日，消瘦近10kg。 (2) 结肠镜检查发现右半结肠呈节段性症改变，有铺卵石样外观。 (3) 入院查体，腹部平软，右下腹轻压痛

3 进一步确诊需要的检查项目 行血沉及X线检查。

4鉴别诊断

(1) 肠结核：①继发于开放性肺结核。③主要涉及回盲部。③瘘管和肛门直肠周围病变少见。④PPD试验(+)。⑤诊断性抗结核治疗。⑥有手术适应症者可行探查。

(2) 小肠恶性淋巴瘤：X线：一肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损。B超CT示肠壁明显增厚。必要时手术探查获病理可确诊。

(3) 溃疡性结肠炎:出现腹痛、腹泻及黏液脓血便，为非特异性连续性病变分布，主要侵犯直肠及乙状结肠等。给予水扬酸制剂，疾病可好转。

(4) 急性阑尾炎：腹痛少见，转移性右下腹痛，压痛点限于麦氏点，WBC增高，剖腹探查。

5 治疗方案

(1) 一般治疗：强调休息、饮食和营养。 (2) 药物治疗

1) 氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶片(SASP)是治疗本病的常用药物。 适应：轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者

方法：1g/d，qid;病情缓解后减量使用;维持量2g/d，分次口服，维持1～2年。 近年来研制成5ASA的特殊制剂，统称为美沙拉嗪，如：惠迪片。

2) 糖皮质激素适用于：对氨基水杨酸制剂疗效不佳，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。 3) 免疫抑制剂适用于：对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。 (3) 手术治疗

6 预后及预防措施

本病可经治疗后好转，也可自行缓解，但多数患者反复发作，迁延不愈，出现并发症而手术治疗，愈后不佳。 病例2 病例摘要：女性，30岁，反复腹泻伴黏液脓血便3年，加重伴发热一周，外院化验大便检查，红白细胞满视野，曾作结肠镜检查，提示为溃疡性结肠炎，并给予5—氨基水杨酸制剂治疗，症状时好时坏，近日由于饮食不当，再次出现脓血便，每日7～8次，伴发热37.5℃，为进一步治疗，收住我科，入院查体，体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，体重50kg。急性面容，神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，无杂音。腹部平软，中上腹压痛明显，无反跳痛;全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。 1请提出诊断? 2 请提出诊断依据? 3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断? 5请提出治疗方案?

6预后及预防措施有哪些? 答案：

1诊断为溃疡性结肠炎(ulcerative colitis) 2 诊断依据

(1)女性，30岁，反复腹泻伴黏液脓血便3年，加重伴发热一周。

(2)结肠镜检查，提示为溃疡性结肠炎，并给予5—氨基水杨酸制剂治疗。

(3)腹部平软，中上腹压痛明显，无反跳痛;全腹未触及包块，肝脾肋下未触及。 3 进一步确诊需要的检查项目

进一步行结肠镜，大便常规及血沉检查。 4 鉴别诊断?

(1) 慢性细菌性痢疾：急性期可出现腹痛腹泻，呈黏液脓血便，大便培养可培养出痢疾杆菌，给予抗生素治疗症状可改善。

(2) 阿米巴性肠炎：急性期可出现果酱样大便，大便培养可培养出阿米巴滋养体，抗阿米巴治疗，症状可改善。

(3) 血吸虫病：既往有血吸虫接触史，大便检查可找到血吸虫虫卵。

(4) Crohn病：腹痛最常见，多位于右下腹或脐周，腹泻多为糊状，腹部包块肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，大便培养未见细菌。

(5) 大肠癌;可出现腹痛便血，腹部包块等症状，肠镜检查：可看见肿瘤组织，病理可找到肿瘤细胞。

(6) 肠易激综合征：出现腹痛腹泻，无便血，体重无变化，肠镜检查：未见异常。大便检查未见异常。 5 治疗方案

(1) 一般治疗：强调休息、饮食和营养。 (2) 药物治疗

1) 氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶片(SASP)是治疗本病的常用药物。 适应：轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者

方法：1g/d，qid;病情缓解后减量使用;维持量2g/d，分次口服，维持1～2年。 近年来研制成5ASA的特殊制剂，统称为美沙拉嗪，如：惠迪片。

2) 糖皮质激素适用于：对氨基水杨酸制剂疗效不佳，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。

3) 免疫抑制剂适用于：对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。

(3) 手术治疗

6 预后及预防措施有哪些?

本病呈慢性过程，大部分患者反复发作，轻型及长期缓解者愈后较好，病程漫长者癌变危险性增加，注意随访。

临床思维 溃疡性结肠炎和克罗恩病

溃疡性结肠炎是一种病因未明的直肠和结肠炎性疾病，病变主要局限于粘膜和粘膜下层。任何年龄均可发病，但多见于20-40岁，集中在感染遗传及免疫三大因素及其相互作用上。主要表现为腹泻粘液脓血便，慢性反复发作的腹痛，病情轻重不一，部分病人有肠外表现，如结节性红斑，中毒性巨结肠是其严重的并发症。结肠镜检查是诊断与鉴别诊断最重要的手段，本病需与慢性菌痢，阿米巴肠炎，结肠Ca等鉴别，本病诊断首选氨基水扬酸制剂，如SASP，美沙拉嗪等，重型者可用糖皮质激素或免疫抑制剂，本病慢性持续活动或反复发作频繁者，预后较差。

克罗思病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病，累及回肠末段与邻近右侧结肠多见，临床表现包括消化道，全身表现及肠外表现，以肠梗阻并发多见。依据肠镜及X线检查，需与各种肠道感染或非感染性炎症性疾病及肠道肿瘤鉴别。治疗上药物治疗选择氨基水杨酸制剂，糖皮质激素，免疫抑制剂等，有些需行手术治疗。 思考题

1 溃疡性结肠炎的临床表现及临床分型有哪些? 2 溃疡性结肠炎的鉴别诊断与哪些相鉴别? 3 克罗恩病的临床表现有哪些?

第七节 胰腺炎

病例1 病历摘要 患者，XXX，女，49岁，汉族。患者于2005年4月脂餐后出现中上腹部持续性绞痛，向腰背部放射，坐位可稍缓解，伴有恶心、呕吐现象。外院就诊，诊断为急性胆源性胰腺炎，治疗后缓解。入院前一天患者脂餐后再次出现上述症状，疼痛难忍。在我院门诊急查血淀粉酶示1940U/L，为进一步治疗，急诊收入我科。病程中患者无发热、腹泻、呕血及黑便等症状。体格检查：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，体重45kg。急性面容，神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，无杂音。腹部平软，中上腹压痛明显，无反跳痛;全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。 问题

1请提出诊断? 2 请提出诊断依据?

3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断? 5请提出治疗方案?

6 预后及预防措施有哪些?

参考答案

1诊断 急性胰腺炎。Acute pancreatitis 2 请提出诊断依据

1)女，49岁，汉族。患者于2005年4月脂餐后出现中上腹部持续性绞痛，向腰 背部放射，

2)在我院门诊急查血淀粉酶示1940U/L，

3)体格检查： 查体合作，腹部平软，中上腹压痛明显，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及 。

3 进一步确诊需要的检查项目 继续查血尿淀粉酶及腹部CT检查 4鉴别诊断

① 急性胃炎：多有不洁饮食等诱因，发作时多有腹痛、恶心呕吐等症状，腹痛多可耐受，实验室检查血尿淀粉酶增加不明显。

② 急性胆囊炎：多有进食油腻食物后发作的特点，发作时可有腹痛，恶心呕吐现象。查体胆囊区可有压痛、叩击痛、Murphy氏阳性。实验室检查血尿淀粉酶增加不明显，腹部B超有助于确诊。 5治疗方案

(1) 内科治疗：①观察病情变化、生命体征监护;②维持水电解质平衡，维持血容量;③解痉镇痛：阿托品针剂或654--2针剂肌内注射，2~3次/日，疼痛剧烈者可加用哌替啶针剂;④减少胰液分泌：禁食及胃肠减压;⑤抑制胃酸和胰液分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、胰升糖素、降钙素和生长抑素;⑥抗菌药物;⑦抑制胰酶活性：抑肽酶等;⑦腹膜透析;⑧处理多脏器功能衰竭。

(2) 内镜下Oddi括约肌切开术(EST)：适用于胆源性胰腺炎，需由内镜专家施行。 6. 预后及预防：

急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度及有无并发症。重症病情凶险，预后差，病死率在30%~60%。预防，在于积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食。

第八节 慢性胰腺炎

病例2 病例摘要 患者，男性，62岁，汉，以“反复左上腹痛伴腹泻消瘦1个月”，为主诉，患者既往患2型 糖尿病，近日腹痛伴腹泻加重，呈黄色脂肪泻，4~6次/日，为进一步治疗收住我科，入院查体：腹软，左上腹似可触及一囊性包块，边缘清楚，质地柔软，肝脾均未触及，B超示：胰腺见一囊性包块，胰腺外观饱满，形态规整，血尿淀粉酶未见异常。 问题

1请提出诊断? 2 请提出诊断依据?

3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断? 5请提出治疗方案?

6 预后及预防措施有哪些?

参考答案

1诊断 慢性胰腺炎。 (Chronic pancreatitis) 2诊断依据

(1) 男性，62岁，以“反复左上腹痛伴腹泻消瘦1个月” 为主诉。

(2) 患者既往患2型糖尿病，B超示：胰腺见一囊性包块，胰腺外观饱满，形态规整，血尿淀粉酶未见异常。

(3) 腹软，左上腹似可触及一囊性包块，边缘清楚，质地柔软。 3进一步需要检查的项目有：

(1) B超和CT检查。

(2) 经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)对诊断慢性胰腺炎有重要价值。 4鉴别诊断

(1) 急性胰腺炎：既往有胆囊炎病史，近日于油腻饮食后出现上腹部不适，伴恶心呕吐，均为胃内容物，B超检查：均未见胆总管扩张，可见胰腺饱满，同时查血尿淀粉酶升高明显，为进一步确诊可行腹部CT检查。

(2) 肠易激综合征：患者可出现腹部不适，伴腹泻，呈黄色稀水便，大便化验检查：未见异常，患者无糖尿病史，肠镜检查;未见异常。腹部B超：胰腺形态大小未见异常。 5治疗原则 (1) 内科治疗

1) 病因治疗：戒烟戒酒，积极治疗胆道疾病，防止急性发作，宜进低脂肪、高蛋白食物。 2) 对症治疗：腹痛，止痛药尽量小剂量非成隐性镇痛药;可用抗酸剂或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌;合并糖尿病者可给予胰岛素治疗。 3) 内镜治疗。 (2) 手术治疗。

预后及预防：积极治疗可缓解症状，不易根治。晚期多死于并发症。 临床思维：

急性胰腺炎是由于胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点。临床分为轻型和重型两类。重型胰腺炎属于内科急危重症，需要临床上认真鉴别。其治疗主要是禁食、补液、预防感染及抑制胰酶的分泌。 思考题

1) 急性胰腺炎的临床表现有哪些?

2) 急性胰腺炎的实验室检查及临床分型? 3) 急性胰腺炎的主要病因有哪些?

临床思维：慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是指由于各种不同原因所致的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和(或)胰腺功能不可逆的损害。临床表现为反复发作性或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病等。病因是胆道系统疾病 、慢性酒精中毒引起。

慢性胰腺炎的病程常超过数年，临床表现为无症状期与症状轻重不等的发作期的交替出现，也可无明显症状而发展为胰腺功能不全的表现。典型病变可出现五联征：腹痛、胰腺钙化，胰腺假性囊肿、脂肪泻及糖尿病。当胰头肿大和纤维化肿块及胰腺囊肿压迫胆总管，可出现黄疸。经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)对诊断慢性胰腺炎有重要价值。 思考题

(1) 慢性胰腺炎的病因? (2) 慢性胰腺炎的临床表现? (3) 慢性胰腺炎的确诊方法?

第九节 梗阻性黄疸

病例1 病例摘要 患者，男性，56岁，汉，以“胆囊切除术后5年，腹痛2天，黄疸1天”为主诉，2天前，因进油腻饮食后出现上腹部疼痛，伴恶心呕吐，均为胃内容物，给予对症治疗后，无明显改善，逐渐出现全身黄疸。为进一步治疗，收住我科。B超：肝脏形态大小未见异常，胆总管上段扩张约12cm，下段显示不清，肝功：总胆红素：70μmol/L,直接胆红素：56μmol/L，间接胆红素：14μmol/L，门冬酸转移酶68U/L。查体：全身皮肤黏膜黄染，腹平软，上腹剑突下及右上腹压痛，Murpy征阳性，肝脾均未触及，移动性浊音阴性。 问题

1请提出诊断? 2 请提出诊断依据? 3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断? 5请提出治疗方案?

6 预后及预防措施有哪些?

参考答案

1诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石? 2诊断依据

(1) 男性，56岁，“胆囊切除术后5年，腹痛2天，黄疸1天”为主诉。

(2) B超：肝脏形态大小未见异常，胆总管上段扩张约12cm，下段显示不清，肝功：总胆红素：70μmol/L,直接胆红素：56μmol/L，间接胆红素：14μmol/L，门冬酸转移酶68U/L。

(3) 查体：全身皮肤黏膜黄染，腹平软，上腹剑突下及右上腹压痛，Murpy征阳性。 3 进一步确诊需要的检查项目

行腹部超检查及血常规等检查。 4鉴别诊断

(1) 急性胰腺炎：既往有胆囊切除术，近日于油腻饮食后出现上腹部不适，伴恶心呕吐，均为胃内容物，B超检查：均未见胆总管扩张，可见胰腺饱满，同时查血尿淀粉酶升高明显，而单纯胆总管结石血尿淀粉酶基本正常。为进一步确诊可行腹部CT检查。

(2) 急性胃炎：患者进油腻饮食后出现恶心呕吐，均为胃内容物，查B超：未见胆总管扩张，胰腺大小形态未见异常，查血尿淀粉酶基本正常。查体：腹软，上腹剑突下轻压痛，肝脾均未触及，经过补液后，症状明显改善。 5治疗原则

(1) 去除病因：抗炎补液，纠正水电平衡。 (2) EPCP+EST治疗(72小时之内)。 (3) 手术治疗，取出结石。

6预后及预防措施; 胆总管结石约半数伴胆囊结石，50岁以上者多见，胆总管结石多数原发于胆管，少数来自胆囊。典型的胆总管结石有腹痛、发热与黄疸症状，称为Charcot三联症，是胆总管结石的特征，但不是所有胆总管结石都具有Charcot三联症。特别是老年人有时症状不典型容易延误诊断，发展为急性梗阻性化脓性胆管炎，可伴有意识和血压的变化(Raynolds五联症) ,通常梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸两者之间通过B超和其他影像学检查不难鉴别，绝大多数梗阻性黄疽有胆管扩张，但少数梗阻性黄疸胆管扩张不明显或无胆管扩张，容易误诊为肝细胞性黄疸，应加以注意。，在于积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食。

病例2 病例摘要 患者，女，68岁，汉，以“发现全身皮肤进行性黄疸1个月伴皮肤瘙痒”为主诉，1个月前，感全身皮肤进行性黄疸，伴皮肤瘙痒，无腹痛，恶心呕吐，大便色浅黄，外院B超：肝脏呈弥漫性改变，胆总管扩张，胰头部见实性占位。肝功示：总胆红素：170μmol/L,直接胆红素：90μmol/L，间接胆红素：80μmol/L，门冬酸转移酶268U/L。碱性磷酸酶1200 U/L，查体：全身皮肤黄疸，双巩膜中度黄染，腹软，脐上可触及一实性包块，质硬，压痛，肝脾均未触及。 问题 1请提出诊断? 2 请提出诊断依据?

3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断? 5请提出治疗方案?

6 预后及预防措施有哪些?

参考答案

1诊断 黄疸待查：胰头癌? 2诊断依据

(1) 女，68岁，汉，以：“发现全身皮肤进行性黄疸1个月伴皮肤瘙痒”为主诉。

(2) 外院B超：肝脏呈弥漫性改变，胆总管扩张，胰头部见实性占位。肝功示：总胆红素：170μmol/L,直接胆红素：90μmol/L，间接胆红素：80μmol/L，门冬酸转移酶268U/L。碱性 磷酸酶1200 U/L。

(3)腹软，脐上可触及一实性包块，质硬，压痛，肝脾均未触及。 3 进一步确诊需要的检查项目

腹部B超检查检查

4鉴别诊断

(1) 胆总管结石 ：可出现急性腹痛和黄疸有时发热。查体：全身皮肤黏膜黄染，双巩膜黄染，腹软，右上腹压痛明显，莫菲氏征阳性，查B超可见胆总管见结石，胰腺未见异常，为进一步确诊，可行腹部CT检查。同时给予抗炎或ERCP治疗后，黄疸可好转。

(2) 慢性胰腺炎：患者有长期腹部不适，腹痛，脂肪泻及糖尿病史。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹软，中上腹轻压痛，肝脏未触及，为进一步确诊，可行腹部CT检查，查看胰腺有无钙化，或胰腺体积饱满。未见胆总管扩张。 5治疗原则

(1) 完善腹部CT检查，血尿淀粉酶检查。 (2) 手术治疗。

临床思维：梗阻性黄疸

梗阻性黄疸主要见于胆总管结石、胆管癌、胰腺癌及十二指肠乳头癌，占90%以上。 十二指肠乳头炎性狭窄、胆囊癌等相对少见。胆总管结石约半数伴胆囊结石，50岁以上者多见，胆总管结石多数原发于胆管，少数来自胆囊。典型的胆总管结石有腹痛、发热与黄疸症状，称为Charcot三联症，是胆总管结石的特征，但不是所有胆总管结石都具有Charcot三联症。特别是老年人有时症状不典型容易延误诊断，发展为急性梗阻性化脓性胆管炎，可伴有意识和血压的变化(Raynolds五联症)。 实验室检查，直接胆红素增高为主，碱性磷酸酶(ALP)、胆固醇增高，转氨酶(ALT、AST)轻度升高，通常<300U，仅根据实验室检查不能与肝细胞性黄疸中肝内胆汁淤积性黄疽相鉴别。非手术治疗方法，经内镜途径：①乳头括约肌切开;②胆管内引流术。 思考题

(1) 梗阻性黄疸的临床表现? (2) 梗阻性黄疸的确诊方法? (3) 梗阻性黄疸的病因有哪些?

1 [提示] 王××，男，28岁。 主诉 上腹隐痛2年，晕厥半小时。

现病史 患者上腹隐痛、胀饱、嗳气2年，在消化病房住院已2天。今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上。

既往史 无同样发作史。

体格检查 体温 36.5℃，脉搏 120次/分，血压85/65mmHg，神志清楚，精神萎糜。结膜苍白，四肢湿冷。左锁骨上淋巴结未触及。心界不大，心律整，无杂音。肺无啰音。腹平软，上腹部轻压痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分，未听到气过水声。膝反射正常，巴宾斯基征阴性。

问题1 本例的临床特点是什么?可能的病因有哪些?如何根据可能的病因追问病史? 问题2 从临床诊断思维角度考虑本例发生休克的原因是什么? 问题3 患者被抬到病床后，首先应怎样处置? 问题5 为确定原发疾病，应首选哪种检查?应在出血后什么时间检查?为什么? 问题6 本例急诊胃镜检查见图80，试问该患者的临床诊断是什么?根据如何? 问题7 本例的内科治疗原则是什么?出血后的即时内科治疗措施有哪些? (庄宝珠)

问题1 解说 本例的临床特点是住院待诊中突然出现休克的一系列临床表现，体征中除休克外，仅有贫血及肠鸣音亢进。应围绕休克考虑可能的病因。休克常见的病因有：①低血容量性休克;②心源性休克;③感染性休克;④过敏性休克;⑤神经源性休克。围绕上述病因补充询问病史如下：发病前无发热及其他感染病史，也无心悸、气短、晕厥、高血压、外伤、剧痛及药物过敏史。2年来上腹隐痛，有时夜间重，偶有反酸、烧心，服“胃友”可以缓解。无呕血、黑便史。

复习病例入院时血常规WBC 8.4×109/L，N 64%，L 36%，Hb 140g/L。肝、肾功能及血糖、离子等均在正常范围。B超提示肝、脾未见异常，心电图正常。

问题2 解说 本例采用临床诊断思维方法中的除外诊断法。患者发病前无心悸、气短及高血压史，查体心脏无阳性体征，心电图正常，可除外心源性休克;无发热，体温不高，无其他感染病史，血常规检查白细胞正常，故感染性休克也可以排除;无过敏史及剧痛、外伤史，过敏性休克及少见的神经源性休克也可以不考虑;早餐后不可能出现低血糖性休克。综上所述本例考虑为低血容量性休克。低血容量性休克可由大量出血、失水和失血浆等引起，而本例无失水(呕吐、腹泻或肠梗阻)和失血浆(大面积烧伤)等病因，故可排除。根据患者2年来上腹隐痛，夜间重，偶有反酸、烧心，服制酸药可缓解。本次腹痛缓解后出现乏力、头晕、晕厥、休克征象和肠鸣音亢进等，应高度怀疑上消化道大出血所致的失血性休克。直肠指诊可明确有无消化道出血。

直肠指诊：指套上有柏油样黑便。指诊后排柏油便约700克，因排便活动，呕吐咖啡

样胃内容物约1500ml。

问题3 解说 本例已出现休克的临床表现，治疗必须优于诊断。首先一面扩充血容量，以输液、输血为中心进行抗休克;另一方面查找引起上消化道大出血的原发疾病。

问题4 解说 其病因很多，常见的有消化性溃疡、急性胃粘膜损害(急性糜烂出血性胃炎、应激溃疡)、食管胃底静脉曲张破裂出血及胃癌。该患者无肝炎病史，肝、脾不大，肝功能正常，B超示肝、脾无异常，故肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血可排除;本例未用过剌激胃粘膜的药物，又无严重疾病存在，不支持急性胃粘膜损害的诊断;病人年轻，上腹痛2年，体力好，左锁骨上淋巴结不大，上腹无包块，不支持胃癌的诊断，故诊断上首先考虑导致上消化道出血的最常见病因—消化性溃疡。

问题5 解说 首选胃镜检查。一般应在大出血后24～48小时内进行，因为引起上消化道出血的急性胃粘膜损害或Mallory-Weiss综合征(食管贲门粘膜撕裂综合征)等，病变多在粘膜层，粘膜细胞更新需3～5天，3～5天后粘膜可修复的完好无损，因此，出血3～5天后再进行胃镜检查即找不到由上述病因引起的出血。故对病因不十分清楚的上消化道出血病例应采取急诊胃镜检查，可尽快查到出血的病因及部位，及时按病因

进行治疗。

问题6 解 说 临床诊断：①十二指肠球部溃疡活动期;②上消化道大出血、失血

性休克。

十二指肠球部溃疡活动期的诊断根据：①病程长达2年;②上腹隐痛，夜间重，为不典型的节律性疼痛;③反酸、烧心，服制酸剂有效;④出血后腹痛缓解;⑤胃镜提示十二指肠球部有一1.0×0.8cm的椭圆型溃疡，表面附有血痂，周围粘膜充血、水肿。

上消化道大出血、失血性休克的诊断根据：①有十二指肠溃疡病史;②呕血、黑便、肠鸣音亢进;③乏力、头晕、晕厥、面色及结膜苍白等出血后贫血的周身表现;④血压下降、脉快、脉压差小、精神萎糜、四肢湿冷等休克表现。

问题7 解说 原发病的治疗原则是：抑酸、保护胃粘膜及杀灭幽门螺杆菌;并发症的治疗原则是：①注意一般急救措施;②积极补充血容量，包括输液、输血，纠正休克;③止血措施，可用药物止血，也可以进行内镜止血。

出血后的即时内科治疗措施如下：

(1)一般急救措施 本例上消化道出血已有休克，应给予紧急处置。①首先应使病人安静;②绝对卧床，下肢抬高;③禁食;④保温;⑤加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道;⑥密切观察生命指标;⑦观察呕血、便血情况;⑧注意皮肤、神志状况及尿量;⑨定期复查血象及血尿素氮等指标，以判断出血继续还是停止，并立即着手配血及输液。 (2)积极补充血容量 为保证足够的组织灌注，必须补充血容量和恢复周围血管的血液动力学状态。上消化道出血出现休克时，不应只依靠使用升压药物提高血压或纠正休克，最主要的是输全血。在配血过程中应先输注生理盐水、复方生理盐水或右旋糖酐(24小时内不超过1000ml)。遵循休克扩容的原则，即先晶体后胶体，开始输液速度应快，1～3小时内输入丢失量的1/3～1/4，然后输血400～800ml，此后输液速度和输液量应根据失血量、每小时尿量来决定，如有中心静脉压监控则更可靠。

(3)止血措施 ①H2受体拮抗剂：法莫替丁40mg静脉滴注(加入生理盐水中)或西米替丁、泰胃美等，通过阻断壁细胞膜上H2受体抑酸止血;②必要时也可应用Omeprazole 40mg，日1～2次，严重时可80mg静脉注射，通过阻断壁细胞泌酸的最终环节，抑制胃酸分泌，达到止血目的;③凝血酶(400U)与去甲基肾上腺素8mg加生理盐水100ml混合液40ml交替口服或胃管注入止血;④也可口服或经胃管注入制酸剂，最好为氢氧化铝凝胶，中合胃酸，提高胃内pH至4，使胃蛋白酶活性降低，达到止血目的;⑤如果上述措施仍不能止血，可持续静脉滴注生长抑素，如奥曲肽(善得定)或施他宁，其机制仍为抑制胃酸分泌;⑥内镜治疗：喷洒凝血酶或电凝、激光及微波治疗

等。

案例短评 本案例意在希望读者对急重病例，处理好“诊断与治疗”的关系。诊断要迅速、简捷，不追求完美，应立即根据可能的方向采用趋向性治疗，边治疗边进一步完善诊断。

第四篇：内分泌内科护理病例

护理病例

xxx47床女性42岁

诊断：1，2型糖尿病

2，高脂血症

病情概述：

患者因“口干多饮多尿1+年，加重2月”于2013年7月7日收入我科。

现病史：1年前，患者无明显诱因开始出现口干多饮多尿症状，为平素饮水量的2倍左右，食欲较好，偶伴有头昏不适及头昏症状，不伴视力下降，视力模糊，无肢体麻木感及针刺感，无咳嗽咳痰，无畏寒发热等症状，未予以诊治。2月前，患者上述症状加重，入院查空腹血糖15.45mmol/L，今为进一步治疗，遂入我院，门诊以“2型糖尿病”收入我科。病程中，患者现精神、睡眠尚可，饮食小便如上述，大便正常体重无明显变化。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认疫区生活史，否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史，否认高血压、冠心病史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，否认吸烟、饮酒史，否认疫区生活史及疫水接触史，否认放射性物质及化学毒物接触史，适龄结婚，育有一女，丈夫与女儿身体康健。月经史：15(4-7/28-30)。 家族史：其大哥和侄子均有“糖尿病”。

体格检查：T:41度，P:88次/分，R:20次/分，BP:122/80。发育正常，营养良好，自主体位，步入病室，神志清，检查配合，对答切题，全身皮肤黏膜未见瘀斑、瘀点、红肿、结节、肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外形正常，毛发分布均匀，双侧瞳孔等大且圆，对光反射灵敏，耳鼻部未见异常分泌物，口唇未见发绀，口腔黏膜未见溃疡，扁桃体未见肿大，颈软、对称，气管居中，甲状腺不大。胸廓外形对称，未见畸胸、桶状胸，未触及胸膜摩檫感，叩诊清音，各肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。于左锁中线与第五肋间交点以内1.0cm可见心尖搏动，未触及心包摩檫感及心前区抬举样搏动，相对浊音界不大，各瓣膜区未闻及心脏杂音及额外心音，腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹未见压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音正常。脊柱及四肢外形正常，未见畸形，活动度可，四肢肌力及肌紧张可，双下肢未见水肿。

存在的护理问题及措施：

1、营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关

护理措施：

(1)改善病人饮食结构，少量多餐，饮食要以高蛋白高维生素清淡宜消化补充营养为主

(2)机体消耗增多，告知病人摄取足够饮食保证热量 ，能吃则吃

(3)遵医嘱用药，改善胃口、增进食欲

(4)家属用心搭配饮食，按照病人喜好选择合适的饮食

2、潜在并发症：糖尿病足

护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况;

(2)密切观察足部皮肤、黏膜状况有无发绀、湿冷;

(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。

3、潜在并发症：低血糖

护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况;

(2)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。

4、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷

护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况;

(2)密切观察皮肤、黏膜状况有无发绀、肢端湿冷;

(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。

5、焦虑：与健康状况的改变、病情危重有关

护理措施：(1)关心体贴病人。

(2)与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行肢体功能锻炼，合理用药，减轻症状增强战胜疾病的信心。

6、活动无耐力：与血糖升高有关。

护理措施：(1)根据病人病情制定个体化锻炼计划，合理休息，适度运动。

(2)血糖升高，降低时瞩患者卧床休息，改善循环，减少氧耗。

(3)高蛋白高维生素饮食，保证足够热量

7、有体液不足的危险与血糖增高、尿渗透压增高有关 护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况;

(2)密切观察出入量;

(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。

8、生活自理缺陷与视力障碍有关

护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况;

(2)密切观察视力状况;

(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。

9、知识缺乏：与病员及家属缺乏疾病相关知识有关

护理措施：

(1)讲解糖尿病疾病的相关知识， 耐心解释家属及患者的提问

(2)讲解治疗和护理，讲解静脉用药、口服用药的作用，鼓励病人参与护理治疗， 强调饮食与运动的重要性

第五篇：呼吸内科护理病例2

护理病例

xxxxx床男性81岁

诊断：1，慢性阻塞性肺病急性加重期

2，高血压，3级极高危

3，腔隙性脑梗塞

病情概述：

主诉：患者因“反复咳嗽，气促10年，加重伴头昏1周”

现病史：入院前10年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状。以咳出白色泡沫痰为主，以后秋冬季节，季节变换时期加重，间断治疗，伴气促，以活动后明显。1周前，患者因受凉后，上诉症状复发加重，伴头昏，无头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状，患者无发热、畏寒、寒颤、无咯血、胸闷、胸痛症状。为求诊治入我院。患者患病以来，精神、食欲、睡眠尚可，体重无明显变化，大小便无明显异常。 既往史：否认“肝炎”、“结核”病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认糖尿病、冠心病史，预防接种史不详。既往“高血压”8+年。

个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区，偶吸烟饮酒，无不良嗜好。适龄结婚，育有一子女，身体康健。

家族史：否认家中有类似疾病，否认家中有遗传疾病。

体格检查：T:36.5度，P:92次/分，R:20次/分，BP:98/86。发育好，

营养中等，神志清楚，精神欠佳，语晰，对答扣题。

存在的护理问题及措施：

1、气体交换受损：与气道阻塞、气道炎症、支气管痉挛、通气不足、呼吸肌疲劳，分泌物过多，肺泡呼吸面积减少有关

护理措施：

(1)休息与活动，采取舒适体位，视病情安排适量活动

(2)病情观察，观察咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况

(3)氧疗护理：遵医嘱给予氧疗。鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min每天持续15小时以上。

(4)呼吸功能锻炼：指导病人进行缩唇呼吸，膈式或腹式呼吸。

2、清理呼吸道无效：与分泌物增多而粘稠，气道湿度减低和无效咳嗽有关。

护理措施：(1)指导病人多饮水，湿化气道，达到稀释痰液的目的。

(2)药物雾化吸入。

(3)用药护理：遵医嘱使用止咳、祛痰药物。

3、睡眠障碍：与心累气促夜间咳嗽咳痰，影响睡眠质量有关 护理措施：(1)指导病人就寝前咳嗽排痰有利于病人睡眠

( 2)保持病房环境安静，治疗、护理动作轻拿轻放，减少噪音

(3)睡眠障碍严重时，遵医嘱保证病人的精力和睡眠质量

4、营养失调：低于机体需要量与食欲降低，摄入减少，腹胀，呼吸困难，痰液增多有关

护理措施：

(1)改善病人饮食结构，少量多餐，饮食要以高蛋白高维生素清淡宜消化补充营养为主

(2)机体消耗增多，告知病人摄取足够饮食保证热量 ，能吃则吃

(3)遵医嘱用药，改善胃口、增进食欲

(4)家属用心搭配饮食，按照病人喜好选择合适的饮食

5、活动无耐力：与疲劳，呼吸困难，氧供与氧耗失衡有关。

护理措施：(1)根据病人病情制定个体化锻炼计划，合理休息，适度运动。

(2)瞩患者卧床休息，坚持氧疗，防止二氧化碳潴留，改善气促，减少氧耗。

(3)高蛋白高维生素饮食，保证足够热量

6、潜在并发症：感染性休克、低氧血症、中毒性肠麻痹，高血压急症。

护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况;

(2)密切观察皮肤、黏膜状况有无发绀、肢端湿冷;

(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。

7、焦虑：与健康状况的改变、病情危重有关

护理措施：(1)关心体贴病人。

(2)与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药，减轻症状增强战胜疾病的信心。

8、疼痛：头痛 与血压升高有关

护理措施：减少引起或加重头痛的因素：为病人提供安静、温暖、舒适的环境，头痛时卧床休息，抬高床头，改变体位的动作要慢。

9、有受伤的危险：与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。

护理措施：(1)避免受伤：定时测量血压及时记录，有与头晕、视力模糊、意识改变等症状时，应嘱病人卧床休息。

(2)直立性低血压的预防和处理。遵医嘱用药，告知病人避免久站。

10、知识缺乏：与病员及家属缺乏疾病相关知识有关

护理措施：

(1)讲解慢性阻塞性肺部疾病、高血压，腔隙性脑梗塞的相关知识， 耐心解释家属及患者的提问

(2)讲解治疗和护理，讲解静脉用药、口服用药的作用，鼓励病人参与护理治疗， 强调吸氧、按时服药的重要性