医疗保险市级统筹

第一篇：医疗保险市级统筹

张掖市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则

第一章 总 则

第一条

为加快城镇基本医疗保险制度改革，提高城镇基本医疗保险保障层次和水平，增强城镇基本医疗保险基金抗风险能力，根据《张掖市人民政府办公室批转市劳动和社会保障局财政局地税局关于张掖市城镇基本医疗保险失业保险工伤保险市级统筹实施方案的通知》(张政办发〔 2009〕 188号)精神，结合实际，制定本实施细则。

第二条

本实施细则适用于张掖市境内的所有用人单位和城镇人员。

第二章 参保登记、费用核定及缴纳

(一)城镇职工

第三条

参保登记：

(一)参保单位携带以下证件和资料到医疗保险经办机构办理参保登记手续。 1 、营业执照、批准成立证件或其他核准职业证件;

2 、单位职工身份证复印件，退休(职)人员身份证复印件及批准退休文件; 3 、工资花名册和退休(职)养老金发放册;

4 、医疗保险经办机构规定的其他有关证件和资料。

(二)新成立的单位自成立之日起 30日内，持上述规定证件和资料到医疗保险经办机构办理城镇职工基本医疗保险登记手续。

(三)参保单位发生单位名称、法定代表人或负责人、开户银行帐号、职工增加、减少、职工退休(职)等变更事项时，在变更之日起 30日内，持有关证件和资料到医疗保险经办机构办理基本医疗保险变更手续。

(四)参保单位发生破产、撤销、解散、合并、转让或者其他情形依法终止时，在终止之日起 30日内，持有关证件和资料，到县区医疗保险经办机构办理基本医疗保险注销登记

手续。

(五)无雇工的城镇个体工商户、自由职业者、自谋职业者等灵活就业人员(含农民工)以及已破产或撤销、解散等单位未参保的退休退职人员，由代理劳动保障事务的公共职业介绍机构，按现行规定办理参保缴费手续并享受基本医疗保险待遇。

公益性岗位就业人员和社区灵活就业人员的基本医疗保险补贴，按就业再就业政策执

行。

第四条 费用核定及缴纳：

(一)缴费工资总额按国家统计局 1990年 1月 1日发布的《关于工资总额组成的规定》和《国家统计局关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后由劳动统计若干问题的通知》(国统字〔 1992〕 37号)的规定进行统计。

(二)新成立单位的职工、初次就业的职工和失业后再就业的职工，从领取工资之月起

缴纳医疗保险费。

(三)机关事业单位新录用工作人员或跨市调入本市机关事业单位工作人员按人事部门核定的工资标准确定缴费基数。

(四)按照缴费核定的相关规定，由参保单位提供职工工资花名册和退休(职)人员养老金花名册，各级医疗保险经办机构核定医疗保险费缴费额，参保单位于每月 10日前按照核定的标准足额缴纳，其中职工个人应缴纳的医疗保险费，由所在单位代扣代缴。

(五)国家机关和事业单位缴纳的医疗保险费在预算资金中列支，企业缴纳的医疗保险费在税前列支。

(六)参保单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时，由接受单位或继续经营单位为职工续缴医疗保险费。若有欠缴的基本医疗保险费，双方必须明确缴纳欠缴的医疗保险费和按银行同期城镇居民储蓄利率加收利息(以下简称利息)的责任。

(七)依法宣布破产或撤销、解散及其他原因终止的参保单位，若有欠缴的医疗保险费，必须从资产变价中优先向医疗保险经办机构一次性清偿欠缴的医疗保险费和利息，职工和退休(职)人员如被分流，由接受单位继续缴纳医疗保险费。

(八)对未按规定及时足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的单位，劳动保障部门责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，按照《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》征收滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。 离休人员、老红军不参加医疗保险，原享有的医疗待遇不变，资金由原渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

二等乙级及其以上革命伤残军人，医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

第五条 欠费和等待期规定：

(一)对欠缴医疗保险费的单位，医疗保险经办机构从欠缴当月起暂停其参保人员的医疗保险待遇，暂停期间不计算缴费年限，参保人员发生的医疗费用由用人单位负担，单位补缴欠费后，从补缴之日起享受待遇，欠费期间参保人员的医疗费用由统筹基金支付。参保单位连续欠费一年及以上，视同为中断医疗保险关系，断保期间不计算缴费年限，参保人员发生的医疗费用由用人单位负担。单位重新参保后，按新参保单位享受医疗保险待遇。

(二)新参保单位，设立待遇享受等待期，等待期暂定为 3个月，等待期内发生的住院医疗费用由用人单位负担。等待期满次月起，方可按基本医疗保险有关规定享受住院医疗待遇。

(三)劳动关系(或实事劳动关系)不存续或通过劳动争议仲裁等途径确认的劳动关系的职工不得往前追补城镇职工基本保险费。

第六条

参保单位应定期向参保人员公布医疗保险基金缴纳情况，接受参保人员监

督。

(二)城镇居民

第七条

参保登记缴费：

(一)大、中专学生参加城镇居民基本医疗保险以学校为单位参保，以学为缴费，各学校协助经办机构做好在校学生参保登记和保险费的代收及代缴工作。

(二)其他人员以家庭为单位参保，参保时须持本人居民身份证、户口簿和低保证、残疾证及《再就业优惠证》等有效证件，到所在地街道社区以户为单位登记参保，按自然(每年 1月 1日至 12月 31日)一次性足额缴纳个人部分的基本医疗保险费。

(三)街道社区在受理参保登记和审核后，建立参保人员基础信息，及时报送医疗保险经办机构，由经办机构办理相关手续并发放《张掖市城镇居民基本医疗保险证》。 第八条

鼓励用人单位为职工家属个人缴费部分进行补助，机关事业单位补助部分从

福利费中列支，企业补助部分税前列支。

第九条

参保居民中断缴费的，重新参保时设立待遇等待期，等待期暂定为三个月，缴费中断期间和等待期内发生的医疗费用由个人自负，中断一年以内的，补交后参保年限连续计算，中断超过一年的，中断期间不得补交，重新参保，缴费年限从重新参保之日起计算。

第十条

参保居民享有接受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健等公共卫生服务的权利;享有对城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权。

第三章 基本医疗保险基金的管理和使用

(一)城镇职工

第十一条

个人帐户的本金和利息归个人所有，主要用于支付门诊医疗费用，也可用于支付住院医疗费用统筹基金支付范围以外的部分。

(一)职工跨统筹区调出的，凭调动文件(函)办理医疗保险关系转移手续，个人帐户结余额一次性支付给本人;

(二)职工因死亡或其他原因终止医疗保险关系的，单位应及时到医疗保险经办机构办理注销手续。个人帐户的结余资金，一次性支付其法定继承人。

第十二条

城镇职工大病互助基金补助额与缴费年限相挂钩。具体挂钩办法： 1 、连续参保缴费时间不满 2年的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病最高补

助额的 60%;

2 、连续参保缴费时间满 2年不满 4年的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病

最高补助额的 70%;

3 、连续参保缴费时间满 4年不满 6年的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病

最高补助额的 80%;

4 、连续参保缴费时间满 6年不满 8年的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病

最高补助额的 90%; 5 、连续参保缴费时间满 8年以上的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病最高

补助额的 100%。

从本统筹区以外的县区或其它城市调入本级前已参加城镇职工基本医疗保险的，其缴费年限连续计算(剔除断保年限);调入前未参保的，从参加本级城镇职工基本医疗保险之日

起计算缴费年限。

第十三条

城镇职工大病互助基金补助按已享受的基本医疗保险年封顶线基数以

上部分计算。

第十四条

参保职工发生无责任方的意外伤害住院费用先由患者现金垫付，经参保单位、参保地医保经办机构、市医保经办机构调查审核确认(表样附后)后，由其住院医疗机

构按规定审核报销。

(二)城镇居民

第十五条

城镇居民基本医疗保险制度实施后， 参加城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗并不中断参保缴费的，其缴费年限可以视同城镇居民基本医疗保险的缴费年

限。

第十六条 同时参加城镇居民基本医疗保险和商业保险的学生、少年儿童因病住院及校(园)期间发生意外伤害发生的医疗费用实行双重报销制，经商业保险公司报销后，可凭原医疗机构确认的有效票据复印件按规定予以报销。

第十七条 女性城镇居民参加城镇居民基本医疗保险后，其符合计划生育政策规定发生的生育医疗费实行定额补助，定额补助标准为一胎 500元，多胞胎生育的每增加一胎，定额补助增加 200元。定额补助纳入统筹基金支付，低于定额标准按实际费用支付。已享受了城镇职工生育补助的不再享受城镇居民生育补助。

生育期间出现并发症的，其治疗并发症的费用按城镇居民基本医疗保险规定执行。 新生儿，在缴纳当年的医疗保险费后按城镇居民基本医疗保险规定从出生之日起享受

缴费医疗保险待遇。

第十八条 经民政部门确认的城市低保人员免除

一、二级医疗机构门槛费。 第十九条

城镇居民大病互助基金补助按已享受的基本医疗保险年封顶线基数以

上部分计算。

第二十条

参保居民发生无责任方的意外伤害住院费用先由患者现金垫付，经街道社区、参保地医保经办机构、市医保经办机构调查审核确认(表样附后)后，由其住院医疗机

构按规定审核报销。

第四章 医疗服务

第二十一条

医疗服务范围，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和标准。统一执行国家《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施和支付标准》。

第二十二条

基本医疗保险用药范围目录，包括甲类目录药品和乙类目录药品。

(一)使用甲类目录药品所发生的费用，按规定支付。

(二)使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人员个人自负 10%(急救、抢救期间使用乙类目录药品的除外)，再按规定支付。

(三)使用基本医疗保险用药范围目录外所发生的费用由个人自负。

第二十三条

有下列情形之一的，统筹基金不予支付：

(一)因工(公)负伤、职业病、女职工生育医疗费用;

(二)健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用;

(三)未办理异地居住、转诊转院审批备案手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊

治的医疗费用;

( 四 ) 交通事故、酗酒、吸毒戒毒、戒烟、麻醉药品成瘾症、打架斗殴、自杀自残、燃放烟花爆竹、违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用。其他有明确责任方等发生意外伤害产生的医疗费用 ;

(五)因自然灾害等因素造成的急、危、重病人抢救发生的医疗费用 ;

(六)各种不育(孕)症、性功能障碍的治疗项目 ;

(七)出差或准假外出期间因急症住院超过三个月未补办外诊手续的医疗费;出院后三个月未到管理机构登记的医疗费;医疗保险证生效前和遗失期间所发生的医疗费 ;

(八)因公出国或赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用 ;

(九)住院治疗终结，应出院而拒不出院者，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，从鉴定确认的第二天以后所发生的一切费用;参保人挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用 ;

(十) 与病情无关的医疗费。

第二十四条 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和医疗服务设施项目范围：

(一)医疗服务项目类

1 、挂号费、院外会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费、病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等 ; 2 、查治疗加急费、点名(预约)手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。

(二)非疾病治疗项目类

1 、治疗色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、痤疮、脱发(含斑秃)、白发、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、多毛症、对眼、斜眼、弱视、眼残缺、打耳眼、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整矫正、色斑牙、黑黄牙治疗、治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、 O型腿、 X腿、多指、包皮环切、肢体残缺等各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(脊髓灰质炎后遗症除外)的费用 ; 2 、各种减肥、增胖、增高等项目。如助长、增智、瘦弱、食疗等费用; 3 、各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)、医学鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。

(三)诊疗设备及医用材料类

1 、应用正电子发射断层扫描装置( PET)、电子束 CT、眼科准分子治疗仪等大型医

疗设备进行的检查、诊疗项目 ; 2 、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具 ; 3 、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械 ; 4 、省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

1 、各类器官或组织移植的器官源或组织 ; 2 、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织 ;

3 、近视眼矫形术 ; 4 、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)生活服务项目类

1 、就(转)诊交通费、急救车费 ; 2 、调费、冬季取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、

电冰箱费及损坏公务赔偿费 ;

3 、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费 ;

4 、膳食费 ;

5 、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第二十五条

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施项目范围：

(一)诊疗设备及医用材料类

1 、应用 x-射线计算机体层摄影装置( CT)、立体定向发射装置( y-刀、 x-刀)、心脏及血管造影 x线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置( MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置( SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、

治疗项目 ;

2 、体外震波碎石与高压氧治疗 ; 3 、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放

材料 ; 4 、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料 ; 5 、参保人员进行体内置换人工器官、体内置放医用材料等一次性医用材料，先由个

人自付 20%后，按规定报销。

(二)治疗项目类

1 、血液透析、腹膜透析 ; 2 、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植 ; 3 、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目 . 属于支付部分费用的诊疗项目，先由参保人员自付 10%后再按规定支付。

第二十六条

生活服务项目和服务设施费：

(一)参保人员的实际床位费低于本级基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付;高于本级基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自负。

(二)需隔离以及危重病人的实际住院床位费高于上述规定支付标准的，超过的部分由

个人和统筹基金各负担 50%。

(三)门(急)诊留观床位费支付标准为物价部门规定的收费价格。

第五章 就医管理与结算

第二十七条

本市范围内住院的参保人员持本人《医疗保险证》(卡)到参保地定点医院就医，接诊医师审查人、证(卡)一致后，由定点医院办理住院登记手续。定点医院向患者提供超出基本医疗保险支付范围的服务设施、诊疗项目和药品，需征得患者同意(签订文字协议)。在本市范围内住院的，患者出院时定点医疗机构必须及时向患者提供有效票据、日费用清单、住院病历复印件等材料，患者持《医疗保险证》(卡)到定点医院医保窗口当日结算;转出本市赴外就医的，医疗期结束返回后，须在 15日内到转出医院结算费用，患者手续齐备的定点医疗机构须在 15日内审核结算完毕。

市县区参保人员在本市范围内非参保地就医就诊的，应按各级经办机构的规定，先到参保地经办机构办理非参保地就医就诊核准及相关登记备案手续后，其医疗费用方可按规定报销，未办理非参保地就医就诊核准及相关登记备案手续擅自到非参保地就医就诊的，其医疗费用由个人自负，统筹基金不予支付。

第二十八条

参保人员跨住院的享受出院的医疗待遇。 第二十九条

建立健全社区首诊制和双向转诊转院的医疗管理制度。

(一)为充分利用有效的卫生资源，减轻患者医疗负担，参保人员一般疾病应首选社区卫生服务机构。定点社区卫生服务机构要发挥 “守门人 ”的作用，做好预防与治疗工作，在确保医疗服务质量的前提下，对常见病、多发病、慢性病的诊治应尽量降低成本，构建社区参保居民 “小病在社区、大病进医院、康复回社区 ”的医疗服务和谐环境。

(二)参保人员因病情所需转诊转院的，实行双向转诊转院医疗管理。双向转诊是指定点社区卫生服务机构与上级定点医疗机构或专科医疗机构之间形成的医疗双向转诊关系。需要转诊时，按医疗机构类别可由下一级定点医疗机构向上一级定点医疗机构转诊转院，不受

区域限制。

1 、上转。首诊医疗机构应及时将急危重症患者上转，并负责为上转病人提供联系协调服务，向病人提供相关的检查、治疗资料，并主动加强与上转医院的信息沟通，做好转诊病人的跟踪服务工作。对转回社区的病人，要及时上门提供主动的连续性健康管理和医疗服

务。

2 、下转。下转的原则有 6条，包括急性期治疗后病情稳定，具有出院指征的病例;需要继续康复治疗的病例;诊断明确且需要长期治疗的慢性病病例;老年护理病例;一般常见病、多发病病例;由上级支援医院与受援社区卫生服务中心(站)共同商定的其他转诊病

人等。

(三)本市范围内，定点社区卫生服务机构与上级定点医疗机构要订立双向转诊协议，明确双方的权利、义务和工作职责范围，建立有序的转诊网络。

1 、双向转诊协议单位要提供便利、优质、连续性的医疗服务，转回定点社区管理治疗的病人，社区卫生服务机构应当及时与上级医疗机构的相关专家沟通;上级医疗服务机构也要对转回定点社区卫生服务机构治疗的参保患者建立回访制度。

2 、上级定点医疗机构对社区卫生服务机构转入的病人要及时诊治和优先安排住院，建立转诊档案管理，并将诊治情况及时向转诊的社区卫生服务机构反馈。  3 、对需转诊的危重病人，定点社区卫生服务机构应派医护人员专门护送。  4 、双向转诊协议服务单位应及时总结和解决双向转诊的经验和问题，完善社区卫生服务机构的双向转诊工作，重大问题及时向卫生、劳动保障行政部门报告。 

(四)市医疗保险经办机构负责本统筹区内双向转诊的协调和监督管理。 第三十条

参保人员确因病情严重需转院治疗的，填写《转院审批表》，转出医院科室主任、分管院长审核签字后积极办理转院手续，并报参保地医疗保险经办机构登记备案。急危重症参保患者需转院时，可先行转院，在 5个工作日内补办转院审批手续。在出院后转回的 15日内持《转院审批表》、住院病历资料(盖有定点医院公章的复印件)、有效票据、每日清单、《医疗保险证》(卡)到转出医院审核报销，手续齐全的转出医院须在 15日内结算完毕。

第三十一条

在本市以外定居的参保人员，只能在本人选定且在参保地医疗保险经办机构备案的定点医疗机构住院就医。患者在住院后 5日内由本人或家属通过电话向参保地医疗保险经办机构备案，出院后 3个月内持《长住异地申请表》复印件、住院病历资料(盖有定点医院公章的复印件)、有效票据、每日清单、《医疗保险证》(卡)，到参保地医疗保险经办机构审核报销，超过 3个月不办理审核报销的，经办机构不再受理和报销，其住

院费用由个人自负。

第三十二条

参保人员外出或本市范围内出差、学习、探亲休假、务工期间，因突发疾病危及生命，就近就地发生的急诊住院抢救的费用，纳入基本医疗保险统筹的，按以下规定办理：

(一)急诊住院抢救应符合下列病症：

1 、急性脑血管疾病(必须有新发现的定位体征或神志改变，并经头部 CT证实); 2 、由于各种原因导致严重呼吸困难(指急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物堵塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等);

3 、急性大失血性疾病(指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血);

4 、急性心血管疾病(指急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等);

5 、急腹症(以紧急手术为准，急诊和手术是连续过程); 6 、各种原因导致急性休克、昏迷; 7 、急性胰腺炎发作;

8 、其它经专家认定属急诊抢救范围的病症(急症住院证)。

以上急诊抢救范围不包括自杀、自残、交通事故、违法违纪等行为造成的各种急诊。

(二)需转院治疗的，需报经统筹地社保经办机构审核批准后，方可转院治疗。结算时所需提供的材料有：职工所在单位或居民所在街道社区出差、学习、探亲休假、务工依据及证明、本人身份证、医疗保险手册、住院病历资料、住院医疗费用明细单、有效收费单据、急诊疾病诊断书等有关资料。

(三)因突发疾病危及生命，可就近就地住院治疗，患者在 5日内或病情稳定后由本人通过电话向参保地医疗保险经办机构备案，出院后 1个月内持单位(社区)证明、住院病历资料(盖有定点医院公章的复印件)、有效票据、日费用清单、《医疗保险证》(卡)，到参保地医疗保险经办机构审核报销。未备案或超过一个月不办理审核报销的，经办机构不再受理和报销，其急诊住院抢救费用由个人自负。

第六章 定点机构管理

第三十三条

城镇基本医疗保险实行定点管理，取得定点资格的机构方可进行基本医疗保险服务，未取得定点资格的医疗机构和零售药店不得进行城镇基本医疗保险服务。

第三十四条

定点医疗机构和定点零售药店的审批严格按照《甘肃省<城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法>实施细则》、《甘肃省<城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法>》和《张掖市人民政府办公室批转市劳动和社会保障局财政局地税局关于张掖市城镇基本医疗保险失业保险工伤保险市级统筹实施方案的通知》(张政办发〔 2009〕 188号)规定执行。

第三十五条

建立专业技术标准组织和专家咨询组织，建立医疗保险专项稽核制度，完善运行机制和业务规程，切实加强定点医疗机构管理，严格出入院标准，提高基金使用效率，防止参保人员和医疗机构套取、骗取医保基金，确保基金安全。 第三十六条

建立医疗保险住院协查制度。参保地医疗保险经办机构对市内外异地住院的人员，可以委托住院地医疗保险经办机构进行协查。各级医疗保险经办机构在收到医疗保险经办机构协查委托书后，应对异地住院人员进行稽核，并将结果及时反馈委托方。 第三十七条

加强定点医疗机构考核和信用等级评定管理，增强服务功能，坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，严格执行国家医疗机构《处方管理办法》，不得随意放

宽入出院条件和标准，提高服务质量。

第三十八条 定点医疗机构要严格执行医疗保险管理规定，切实履行服务协议，因病施治、合理检查、合理用药，规范医疗行为，提高服务质量。定点医疗机构违反下列管理规定的，经办机构报同级劳动保障行政部门，视情节轻重，分别给予通报批评、限期整改、暂

停或取消其定点资格的处罚。

(一)加强内部管理。建立住院审查制度，严格住(转)院审查程序，严禁擅自提高收费标准、任意增加收费项目或分解收费项目;严禁将非基本医疗保险支付范围的医疗费纳入基本医疗保险支付范围;严禁将非基本医疗保险支付范围的药品纳入基本医疗保险支付范围;严禁以医谋私，开人情方、大处方，串换药品、重复检查、超标准使用大型设备检查。参保人员因病情需要使用自费范围或个人应先负担部分费用的检查、治疗项目和药品，诊治医师须事先告知就诊者，并经就诊患者签字同意。

(二)严禁冒名住院。定点医疗机构收治参保人员住院时，要认真核对相关证件，确保人、证相符，住院期间要将《医疗保险证》集中保管，以备查用。

(三)严禁分解住院。参保患者出院后，在 15日之内非急诊又入同一医疗机构住院的，

与前一次住院合并为一个住院人次结算。

(四)严禁挂床、叠床住院。定点医疗机构要加强患者住院管理，患者住院期间因特殊情况离院，应经主治医师、科主任批准签字，限定请假时间并有病程记录，否则视同挂床。出现一床多人，按叠床住院处理，挂床或叠床医疗费用由医疗机构负担，统筹基金不予支付。

(五)严格出院带药限量规定。参保患者出院带药量一般不超过 7天，慢性病不超过 10

天。超量带药的费用由个人自付。

(六)严格限时结算。定点医疗机构要及时结算患者费用，参保人员在本地住院终结后，定点医疗机构应当日结算完备。转院转诊的，报销资料提交齐全后，转出医疗机构应在 15日内结算完备。如在规定时限内不能及时支付医疗费用，经患者举报，劳动保障部门查证属实的，按规定扣减定点医疗机构当年定额。

(七)严格基金管理。定点医疗机构工作人员由于工作疏漏、瞒报或不及时上报参保人员住院情况，造成医疗保险基金浪费的，由医疗保险经办机构追回不合理费用。

第七章 基金监管

第三十九条

城镇基本医疗保险基金(含利息收入)实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列帐、单独核算、专款专用，不得挤占挪用。城镇职工单位缴费部分由单位负责直接向经办机构缴纳，财政不得划拨，个人缴费部分由单位代扣代缴，城镇居民财政补助资金由财政部门按规定直接拨入医疗保险基金财政专户，个人缴费部分由市县(区)医疗保险经办机构负责征缴，并及时转入医疗保险基金财政专户。

第四十条

城镇基本医疗保险统筹基金实行统一的医疗保险预决算制度、财务会计和内部审计制度。各级财政要加强对城镇基本医疗保险基金管理，按照经办机构的实际使用情况，及时将资金拨入经办机构的支出户，确保基金的安全运行。

第四十一条

城镇基本医疗保险基金按照 “以收定支、收支平衡、略有结余，市级统筹，分级管理、单独核算 ”的原则管理使用，并按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发 (1998)44号 )及有关规定计息。

第四十二条

各级医疗保险经办机构应及时编制基金预决算，报同级劳动保障、财政部门审核，并接受财政、审计部门的检查和监督。

第四十三条

当年统筹基金使用节余不足上统筹基金收入 5%时，各级经办机构及时向市劳动和社会保障局、财政局申请风险调剂金使用计划。

第四十四条

建立健全日常监督、公开公示、检查督导和 举报投诉奖励等制度。成立由政府部门、参保人员、社会团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，强化舆论监督作用，加强对医疗保险工作的管理、服务和运行。

第八章 管理机构和职能 第四十五条

劳动和社会保障(医疗保险行政)部门是城镇基本医疗保险市级统筹的行政管理机构，负责行政管理工作。其主要职责：

(一)拟定基本医疗保险的政策、制度，经批准后组织实施;

(二)会同财政部门对基本医疗保险基金预决算和统筹调剂基金使用的审核批准;

(三)审查基本医疗保险定点机构的资格;

(四)会同财政、卫生、食品药品监督管理、物价、医药等有关部门监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况以及定点机构的就医服务管理情况;

(五)协调与仲裁基本医疗保险中的有关争议。

第四十六条 各级医疗保险经办机构是基本医疗保险的业务管理机构，负责经办基本

医疗保险业务，其主要职责是：

(一)负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理;

(二)编制基本医疗保险的预决算。负责基本医疗保险统计报表的填报、汇总和上报等

工作;

(三)负责对定点医疗保险机构执行医疗保险制度、医疗用药、患者就医、医疗费用情况进行稽核;受理对定点医疗机构和定点零售药店的举报投诉，经调查核实上报劳动和社会

保障(医疗保险行政)部门处理;

(四)做好基金支付动态分析，为科学决策提供依据。提出改进和完善基本医疗保险制

度的建议和意见;

(五)审核发放医疗保险证、卡等;办理参保人员有关基本医疗保险的查询。 第四十七条

定点机构应设置医疗保险管理组织，配备专(兼)职管理人员，负责具

体服务管理工作，其主要职责：

(一)认真执行和积极宣传基本医疗保险的政策和制度;

(二)对患者提供医疗咨询、办理登记住院、转院手续，并如实告知有关政策和规定;

(三)负责做好参保人员医疗费用的审核结算，定期向医疗保险经办机构报送参保人员

医疗费用待遇支付情况并进行审核;

(四)制定内部医疗管理制度，加强医务人员管理，配合医疗保险经办机构对参保人员

住院情况进行清查、核实;

(五)健全基本医疗保险财务和相关档案资料，并按要求及时准确的报送各种报表。 第四十八条

参保单位或街道社区应配备专(兼)职医疗保险管理人员，其主要职责：

(一)认真执行基本医疗保险有关规定，做好本单位(辖区)医疗保险政策宣传工作;

(二)负责按时足额缴纳基本医疗保险费，及时为参保人员办理登记、变更、注销手续，定期公布辖区内参保人员住院医疗费用支付情况;

(三)负责参保人员涉及基本医疗保险的其它相关事宜。

第九章 附 则

第四十九条

本细则与《张掖市人民政府办公室批转市劳动和社会保障局财政局地税局关于张掖市城镇基本医疗保险失业保险工伤保险市级统筹实施方案的通知》(张政办发

〔 2009〕 188号) 同时实施。

第五十条 城镇居民基本医疗保险在本细则中无规定的，按《张掖市人民政府关于印发张掖市城镇居民基本医疗保险试点实施方案的通知》(张政发〔 2008〕 74号)、《关于印发张掖市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》(张劳社发〔 2008〕 281号)执行。

第五十一条

各县区原制定的城镇职工居民基本医疗保险政策规定同时废止。 第五十二条

本细则与原市级制定的医疗保险政策规定不一致的，按本细则执行。

第二篇：鞍山市失业保险基金市级统筹管理办法

各县(市)、区人民政府，市政府各部门，各有关单位：

经市政府同意，现将《鞍山市失业保险基金市级统筹管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一○年四月二十九日

鞍山市失业保险基金市级统筹管理办法

第一条 为加强失业保险基金管理，建立完善的人力资源市场机制，切实保障失业人员失业期间的基本生活，促进其再就业，根据省政府《关于进一步加强失业保险工作的通知》(辽政发〔2003〕15号)精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 实行失业保险基金市级统筹的基本原则是：市级统筹管理，分级承担责任。

第三条 失业保险工作责任由各级人民政府承担，各级人民政府应当加强对失业保险工作的领导，做好组织协调工作。

第四条 市级财政部门是本行政区域内失业保险基金的主管部门，负责失业保险基金筹集、管理和监督工作;各级人力资源和社会保障部门是本行政区域内失业保险工作的主管部门，其所属的劳动就业服务机构具体负责失业保险的参保扩面、参保职工的登记、失业人员的登记、领取失业保险资格审核、失业保险金发放以及失业人员向社区移交和再就业工作;地税部门负责失业保险费征缴工作。

第五条 实现市级统筹后，各县(市)、区取消失业保险基金财政专户，其征缴的失业保险费直接缴入市财政失业保险基金专户。

第六条 市失业保险经办机构负责编制全市失业保险基金收支预决算，并报人力资源和社会保障部门复核、财政部门审核，经市政府批准后下达执行。各县(市)、区政府负责本地区失业保险基金收支计划的落实。

第七条 各县(市)、区政府必须完成市下达的扩面征缴计划，各县(市)、区失业保险基金出现缺口时，市与县(市)、区财政按一定比例承担。

第八条 市失业保险经办机构负责全市失业保险基金的使用和管理工作，每年定期对各县(市)、区失业保险基金收支情况进行检查、监督，督促各县(市)、区规范使用失业保险基金，避免失业保险基金的损失。

第九条 各县(市)、区失业保险经办机构负责失业保险参保扩面、失业人员就业状况认定、协助地税部门完成征缴计划;建立和完善街、社区劳动保障工作平台，实现失业人员管理服务社会化;大力开展职业介绍、再就业培训和就业援助活动，促进失业人员就业;负责本辖区内失业人员接收、待遇标准审核、失业金发放工作;负责制定所需发生的失业保险金支出计划，并保证失业保险金的合理使用。

第十条 失业保险基金严格按《失业保险条例》规定的范围使用，失业保险基金用于下列支出：

(一)失业保险金;

(二)领取失业保险金期间的医疗补助金;

(三)领取失业保险金期间死亡的失业人员丧葬补助金和其供养的配偶、直系亲属的抚恤金;

(四)领取失业保险金期间接受职业培训、职业介绍的补贴;

(五)国务院规定及国家人力资源和社会保障行政部门、省政府报国务院批准的与失业保险有关的其他费用。

第十一条 失业保险金由失业保险经办机构委托银行实行按月发放。各县(市)、区要严格执行失业保险金的申领条件，每月负责对本辖区失业人员就业状况进行认定，出具未就业证明，失业人员凭未就业证明和相关手续到指定银行领取失业保险金。

第十二条 职工个人或用人单位成建制跨统筹地区转移的，失业保险关系随之转迁。失业人

员跨统筹地区转移的，市失业保险经办机构将其应享受的失业保险金转入迁入地，由迁入地的失业保险经办机构继续发放。

第十三条 各县(市)、区的失业保险经办机构统一划归同级就业服务机构，各县(市)、区失业保险经办机构所需经费，列入同级财政预算，由同级财政拨付。

第十四条 发挥失业保险基金在促进就业中的作用，按国家有关规定比例提取职业介绍费和职业培训费，用于帮助和扶持失业人员再就业。

第十五条 建立规范统一的失业保险网络系统，统一开发使用失业保险应用软件，提高失业保险管理水平。

第十六条 建立失业保险个人缴费记录，以个人缴费记录为重要依据，确定失业人员领取失业保险金资格及待遇期限，及时为参保单位及其职工提供个人缴费信息查询。

第十七条 本办法自2010年5月1日起施行。同时废止《关于印发鞍山市失业保险基金管理办法(试行)的通知》(鞍政办发〔2003〕92号)。

第十八条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

鞍山市人民政府办公厅文电处

2010年4月29日印发

第三篇：广州医保实现市级统筹

目前，广州市医保已实现市级统筹，即从化市、增城市、花都区、番禺区参保人亦列入广州市统筹范围，享受同等待遇。

普通门诊：参保人到广州市医保定点医疗机构看病，可办理门诊定点业务，即可在所定点的医院可享受统筹待遇，最多可选择一大一小两家医疗机构，专科医院无需办理定点业务。办理所需证件：只需持本人医保卡、身份证、小一寸相片。大医院统筹待遇：在职/退休人员55%，灵活就业人员/外来从业人员45%，少儿学生50%。

指定门诊慢性病：目前列入慢性病有17个病种，分别是：高血压病、冠心病、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、帕金森病、癫痫、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎(乙型)、肝硬化(失代偿期)、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、阿尔茨海默氏病、情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)。门诊慢性病申请成功后，属于专科药品目录范围内的药费，在大医院报销比例为65%;职工类150元/月/病种，居民类100元/月/病种，最多选择3种享受待遇。

门诊特定项目：各家医院可开展项目有所不同，目前这些疾病可办理：恶性肿瘤放疗、化疗、肾移植术后抗排异治疗、尿毒症门诊血透、腹透、血友病门诊治疗、慢性丙型肝炎、重型β地中海贫血门诊治疗、慢性再生障碍性贫血门诊治疗、急诊留观、家庭病床。

第四篇：论医疗保险统筹基金的风险防范

医疗保险统筹基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。一旦统筹基金出现严重超支，基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃，从而导致基本医疗保险改革失败。但是，统筹基金在运行的过程中面临着种种风险，是客观存在、不容回避的事实。因此，认真研究与探讨医保基金运行当中存在的各种风险以及规避和预防这些风险，具有十分重要的现实意义。

一、风险的形成

在当前社会环境下，医疗保险统筹基金风险的形成大致可分为整体社会因素和局部社会因素。

整体社会因素主要有以下几点：

一是我国医疗保险制度自身特点所致。我国现有的医疗保险制度是由以前的公费医疗逐步转变而来。现阶段，医疗保险的支付是由参保人、医疗机构和医疗保险经办机构三个方面来完成的，医药消费的不透明性，使得医疗监管机构很难对医药消费的价值与消费内容的合理性做出准确的界定，这就为统筹基金正常、准确地支付医药费用造成了很大困难。二是在当前状况下，各定点医疗机构所获得的财政投入不变甚至被削减，其经济效益主要依靠于自身的创收能力，这就不可避免地使得医疗机构把获取经济利益作为一个极为重要的追求目标，甚至有的医疗机构为了获取最大经济利益而不惜采取种种手段，前段时间闹得沸沸扬扬的哈尔滨天价医疗费事件就是最好的例子。三是随着医疗卫生条件的加强，人口老龄化问题越来越突出，这部分人群的医疗消费需要也日益加强，这势必也会造成医疗费用的大幅增长。

造成基金风险的局部社会因素，一是保险基金的收缴受经济形势的影响较大。在现有市场经济条件及社会环境下，在经济基础相对比较落后的地区，相当一部分单位在规定的时期内不能按时足额地为职工缴纳医疗保险，而这些单位的参保职工仍然要进行医疗消费，这就会造成统筹基金的大幅减少。二是随着医疗科技水平的发展，新医药设备不断投入临床应用，就诊人员的心理使然，都希望能尽量使用最新最好的医药设备，从而造成人均医疗费用的大幅增加，这相应地也会增加统筹基金的开支。而目前我国的医疗保险统筹基本上都是以县区为基本单位，独立运营，暂时无法建立整体的协调均衡机制。

二、基金的筹集与支出

筹集与支出是保证基金安全正常运行的两个关键，筹集是医疗保障系统运行的基础，只有按时足额的筹措到所需的资金，才能保障系统的正常运营，而资金筹集的比例是以当地的生活与医疗消费水平为基础的，还要考虑到以后的发展趋势，因此，在确定统筹水平时，必须经过缜密的调查分析，以做到准确适度。正常情况下，筹资水平应略高于医疗消费水平，做到略有盈余。而如果在调查分析中出现失误或分析不周，或者不能正确地预测未来的医疗费用走势，筹资水平低于预定的医疗消费水平，基金运行就有可能存在透支的风险。

基金的支付方式，从目前已实施基本医疗保险制度的城市看，大体可分为三种：

1、患者看病时直接付费与医院，然后由患者与医保机构结算;

2、患者看病时不直接付费，由医院与医保机构相互结算;

3、 医保机构与医院采用定额预算管理，医保机构逐月拨付医疗费用，年终总结算。一般情况下，基金出险是由于采用了事后结算的方式，因为医疗机构的医疗消费形式发生在前，结算在后，也就是说，作为结算本身已经失去了对医疗行为的制约能力.如果采取预付制，正常情况下是不会导致基金出险的.因为医疗保险机构已经按照预定的指标体系对医疗机构进行结算付费，医疗机构是根据医疗保险机构提供的费用和需求指标体系的要求提供医疗服务的。所以，通常是不会出现基金出险的情况，而往往容易出现的是另外一个问题，即医疗消费不足。而结合制的付费方式正是取长补短，把预付制和后付制结合起来，力求兴利除弊，弥补二者的缺点。

三、风险的防范

一是要加大收缴力度、确保基金收缴率。要保证统筹基金的正常运行，就必须要保证较高的基金收缴率，特别要注意防范恶意拖欠的问题。

二是建立完善基本医疗保险预算制度和基金预警系统。在统筹开始之前，必须对该统筹的医保金收支总额特别是统筹基金部分的收支情况进行预算，并留有充分的余地，做完总体预算后，再分别核实个人帐户与统筹基金具体收支预算。基金预警系统是指在建立基本医疗保险体系时，通过管理信息系统，为各种基金设置相应的警戒线，从而预先警示基金系统在运行当中可能存在的风险。对已实现网络化的统筹地区，更要充分利用管理信息系统及计算机结算系统等实行网上监控。

三是要结合实际，确定合适的支付比例。因各地的收入水平、医疗消费水平等情况差异较大，在支付比例以及支付的方式上必须坚持实事求是，因地制宜，具体问题具体分析的原则，而决不能完全照搬所谓大中城市、改革试点已有的套路。

四是要建立统筹基金支付的调节与平衡机制。从目前各地的实践情况来看，统筹基金支付的主要是是医保病人住院费用的大部分和特殊门诊的部分费用。通常住院费用都是按一定比例分段支付，而特殊门诊如何支付各地做法不尽相同，这也正是建立调节机制的重要部位。门诊特殊病种补助应采取弹性比例，即补助的具体比例应视年终统筹基金的结余情况确定。

五是要严格大病的审查。目前各地对进入大病互助的门槛设置与支付比例不尽相同，但各地进入大病互助的人数都呈逐年上升趋势，且费用的增长幅度较大。从而给医保经办机构造成相当大的支付压力。

四、化解风险

对统筹基金的风险要做到未雨绸缪、防患于未然，认真研究和探索化解风险的措施和办法，势在必行。这样才能保证医疗保险制度的正常运行。化解风险的措施通常有以下几点：

一要抢占先机，尽量争取将风险化解在萌牙状态。统筹基金的风险，通常是指统筹基金的支付额超过了统筹基金的帐户额。这种超支现象往往是逐渐产生的，可以通过月统计报表反映出来。所以应规范会计统计报表制度，认真核查每月的收支状况，一旦出现超支，马上在下一个月份进行调节，尽量使超支的问题在统筹内得以解决;倘若在统筹年终总结算时出现严重超支的现象，就必须在新的统筹第一季度内加以解决。

二要适时适当调整有关的比例标准。当超支数额巨大，而发生的超支费用又在正常合理的开支范围内，并非违规或过度医疗消费所致，在这种情况下，可以考虑适当提高收缴比例，以此增加统筹基金的总量，提高统筹基金的支付能力，但是划入个人帐户的计入比例一般不能降低，否则，容易引起参保人员的心里不平衡，另外，根据情况适当调整大病互助的收缴基数与支付比例，以化解大病互助基金的支付压力，也可以考虑与商业保险公司合作，通过社会化的渠道来缓解医保基金压力;如果前述措施仍不能化解风险，则需要提高统筹基金支付项目的起付标准，或者降低统筹基金的支付比例，以增强参保人员的节约意识，适度降低总体医疗消费水平，从而化解统筹基金超支的风险。

三是要建立资金预留制度及争取更多的政府资金投入，以达到分担风险的目的。资金预留制度就是从各定点医疗机构的结算额中提留出一定比例的资金，用以约束各定点医疗机构的违规行为，也可以同时建立奖励制度，对于表现优秀的定点医疗机构采用各种形式的奖励与表彰，促其合法经营。在经济水平较发达，财力较充足的地区，可以申请政府加大对社会保障的投入，为各参保人员提供更完善的社会保障服务。

第五篇：《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》

泰政办发[2012]73号

第一章

总 则

第一条 为进一步完善城镇基本医疗保险制度,逐步提高参保人员基本医疗保障水平,根据国家、省、市“十二五”医改规划、《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政办发[2012]38号)等有关文件规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条

城镇基本医疗保险门诊统筹应遵循以下原则:

(一)立足基本保障,重点保障参保人员负担较重的门诊多发病、慢性病;

(二)实行社会共济,通过基金统筹调剂使用,提高基金保障能力;

(三)实行定点医疗机构管理,主要依托社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构为参保人员提供门诊医疗服务,方便群众就医,降低医疗成本;

(四)职工门诊统筹通过个人账户调整等方式建立;

(五)门诊统筹基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第三条

本办法所称城镇基本医疗保险门诊统筹(以下简称门诊统筹)包括城镇职工基本医疗保险门诊统筹(以下简称职

)和城镇居民基本医疗保险门诊统筹(以下简称居民门诊统筹)。

第四条

市人力资源社会保障行政部门负责全市城镇基本医疗保险门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。县市区人力资源社会保障行政部门、各基层劳动保障服务平台负责辖区内门诊统筹组织工作。卫生行政部门负责做好门诊统筹定点医疗机构建设及相关的医疗业务指导、监督工作。财政部门依照社会保险基金财务制度做好门诊统筹基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。

第二章

门诊统筹基金筹集及待遇水平

第五条 统一全市职工医疗保险个人账户划入比例。建立职工门诊统筹后,自2013医疗年度起,全市统账结合缴费人员及退休人员的个人账户记入比例确定为,在职职工个人缴纳部分全部记入个人账户,用人单位缴纳部分按职工本人上年度工资收入的一定比例记入:35周岁以下的,按1%记入;35周岁(含)以上45周岁以下的,按1.5%记入;45周岁(含)以上的,按2%记入。退休职工按本人上年度养老金的一定比例记入:75周岁以下的,按5.5%记入;75周岁(含)以上的,按6.5%记入。

第六条 门诊统筹基金按以下规定筹集:

(一)职工门诊统筹基金按照每人每月15元的标准由基本医疗保险统筹基金提取,个人不再另外缴费;单建统筹人员,按每人每月15元标准缴纳;

(二)居民门诊统筹按每人每年50元标准筹集,所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取,个人不再另外缴费。

第七条

门诊统筹医疗费用的支付范围为:

(一)《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的国家基本药物及山东省增补药物部分;

(二)城镇职工基本医疗保险报销范围内的中药饮片;

(三)一般诊疗费;

(四)基层医疗卫生机构常用诊疗项目。

第八条

门诊统筹享受以下医疗待遇:

(一)享受职工门诊统筹人员,在签约的定点社区卫生服务机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用,每次超出20元以上部分,统筹基金按60%的比例支付,一个医疗年度内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元;

(二)参保居民在缴费期内及时足额缴费的,从次年1月1日起可享受门诊统筹医疗待遇。在签约的定点社区卫生服务机构发生的符合统筹支付范围的门诊费用,每次超出10元以上部分,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗年度内实际支付限额为500元。

第九条 参保人员有下列情形之一的,不享受门诊统筹待遇:

(一)在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用;

(二)中断缴费或在等待期内发生的门诊医疗费用;

(三)住院期间发生的门诊医疗费用;

(四)违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒及自杀、自残(非精神病)以及其他责任事故发生的门诊医疗费用;

(五)其他不符合门诊统筹支付规定的医疗费用。

第三章

医疗管理服务及费用结算

第十条

各级医疗保险经办机构负责门诊统筹管理服务工作。

第十一条

门诊统筹实行定点就医制度。定点医疗机构原则上在乡镇、街道、社区卫生服务中心(站)、各大(中)专院校门诊部等基层医疗卫生机构中按以下程序确定:

(一)基层医疗卫生机构向人力资源社会保障部门提出申请;

(二)县市区人力资源社会保障部门进行初审;

(三)人力资源社会保障部门对初审合格的基层医疗卫生机构进行公示或征求社区群众意见;

(四)由市人力资源社会保障部门审查决定后,医疗保险经办机构与定点医疗机构协商签订协议;

(五)市人力资源社会保障部门统一向社会公布定点医疗机构。

第十二条

各级医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构建立风险控制和费用分担机制,通过谈判签订包括服务数量、服务质量、医疗待遇支付、费用结算方式、奖惩措施等内容的协议,明确双方的权利义务,共同履行协议。

第十三条

门诊统筹实行定点签约制度。

参保人员在全市范围内自愿选择一家门诊统筹定点医疗机构,作为本人普通门诊就医的定点医疗机构,并与之签订服务协议,原则上一年一定,医疗年度内不得变更,期满可续签或者转签。

参保人员在医疗年度内到选定的门诊统筹定点医疗机构进行签约,也可以在首次门诊就医时直接到门诊统筹定点医疗机构签约,自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇。

第十四条

参保人员在签约定点医疗机构就医时只需结清个人负担部分,应当由门诊统筹基金支付部分,由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。

第十五条

积极探索建立基层首诊和双向转诊就医机制,随着本市分级医疗体系的形成,逐步规范基层医疗机构上转病人,促进医院下转病人,形成合理的就医格局。

第十六条

门诊统筹费用由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构按照“总量控制、按月定额结算、年终清算”的方式结算。

年度清算时,门诊统筹定点医疗机构全年实际发生符合支付范围的门诊费用,不超过当年度签约参保人员每人每年筹集标准之和的,结余部分定点医疗机构结转下年度使用;合理超支在10%以内(含)的部分,根据考核情况,统筹基金按60%左右的比例负担;合理超支在10-20%(含)的部分,根据基金承受能力,统筹基

40%左右的比例负担;超支20%以上的部分,由定点医疗机构负担。

根据医疗保险经办机构提供的支出计划,各级财政部门在复核审批后将资金及时划拨到医疗保险经办机构“社会医疗保险基金支出专户”。

第四章

监督管理

第十七条 市人力资源社会保障部门应当加强对定点医疗机构的监督检查,按照有关规定,建立门诊统筹定点医疗机构年度考核制度。考核包括日常核查和年终考核,考核结果与医疗费用偿付及奖惩挂钩。

第十八条 定点医疗机构发生下列行为之一的,由医疗保险经办机构按医疗保险服务协议处理;情节严重的,由人力资源社会保障行政部门责令其限期整改,直至取消定点资格;构成犯罪的,依法移交司法机关处理:

(一)诊治时未认真核对患者身份,将非参保对象或其他人的门诊医疗费用列入支付范围的;

(二)伪造、涂改处方及费用单据凭证,弄虚作假套取医疗保险基金的;

(三)将基本医疗保险药品目录范围外的药品或以物代药纳入支付范围的;

(四)不执行统一收费标准,对参保人员提高收费价格或额外收取附加费用的;

(五)将保健药品及生活用品串换成基本医疗保险支付项目出售给参保人员的;

(六)故意隐瞒事实或阻挠医保工作人员正常检查和管理工作的;

(七)违反国家、省和市基本医疗保险政策规定的其他行为。

第十九条

参保人员以弄虚作假、将社保卡转借他人等手段骗取医疗费用的,由医疗保险经办机构责令退还已支付的统筹基金,并取消本人当年度享受门诊医疗待遇的资格。构成犯罪的,依法移交司法机关处理。

第二十条

人力资源社会保障行政部门及其所属医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,由人力资源社会保障行政部门按规定严肃处理,追究责任。构成犯罪的,依法移交司法机关处理。

第五章

附 则

第二十一条

门诊统筹筹资标准、医疗待遇水平及职工基本医疗保险个人账户计入比例需要调整时,由市人力资源社会保障部门会同市财政部门共同提出意见报市政府同意后组织实施。

基层医疗卫生机构常用诊疗项目由市人力资源社会保障局另行制定并根据需要适时调整。

第二十二条

本办法自2013年1月1日起施行,有效期为5年。本办法实施后,以往有关规定与本办法不一致的,按本办法规定执行。