随着我国逐渐进入老龄社会, 在外科手术治疗中, 老年外科手术日益增多。老年人麻醉已成为临床麻醉中的重要内容。老年人机体储备能力明显减低, 手术的并发症及死亡率均明显高于青壮年。随着增龄, 机体各器官系统的功能和结构都发生一系列变化, 使老年麻醉的危险性增加, 麻醉并发症也增多。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年10月至2010年10月之间在我院进行手术的老年患者40例为研究对象, 其中男27例, 女13例, 年龄60～70岁28例, 70～80岁10例;80岁以上2例;最大年龄为89岁, 平均年龄为70.1岁。择期手术30例, 急诊手术10例。手术时间30～190min, 平均每例90min。合并有重要脏器功能障碍者16例。72岁以上者几乎都合并有其它疾病。
1.2 麻醉方法
硬膜外阻滞27例, 静吸复合麻醉7例, 腰麻2例, 颈丛臂丛阻滞3例, 其他1例。由于术前合理的用药及术中及时补液, 麻醉处理恰当, 血压和脉搏均平稳。
2 结果
本组椎管内麻醉29例 (硬膜外和腰麻) 占72.5%, 局麻药用2%利多卡因, 开始以3mL剂量试验给药, 采用缓慢分次注药法, 术中常规给氧, 监测血压、脉搏、氧饱和度。用药剂量根据当时病情具体对待, 灵活掌握。
本组全麻7例占17.5%, 气管插管可保持呼吸通畅, 便于呼吸管理。我们诱导插管用氟芬合剂, 丙泊酚或硫喷妥钠和琥珀胆碱, 对于全身情况较差病人, 我们采用对循环抑制较轻的药物, 采用半清醒加气管内表麻下完成气管插管, 用安氟醚、氧化亚氮、氧气维持和麻醉, 使用维库溴铵维持肌松。术中均维持生命体征平稳。
术后并发症观察, 术后随访48h内无死亡病例, 1例为中毒性休克, 局麻药毒性反应1例, 轻度肺功能不全2例。
3 讨论
一般来说, 外科疾病对老年人的危害程度往往超过患同样疾病的年轻人, 这是由于老年人对疾病的耐受力因增龄和并存病, 使机体储备能力严重降低的结果。手术本身也往往引起老年人机体重大干扰, 有时甚至发生致命的意外, 所以老年人的手术适应证与年轻人不一样, 对老年人的选择性手术应该更加慎重考虑[1]。
3.1 老年人对麻醉耐受性差
大多数麻醉药物对心肌都有不同程度的负性肌力作用, 老年人机体代偿功能下降, 麻醉药对机体的影响相对较大, 必须减量使用, 对心血管疾患或虚弱的老年病人, 静脉注药速度须减慢。有些麻醉药即使在正常剂量范围内, 也会出现毒副作用。
椎管内麻醉可使老年人的血流动力学发生剧烈变化, 老年人硬膜外间隙内血管硬化, 局麻药吸收缓慢, 另外, 神经根纤维数量减少, 硬膜外间隙容量减少, 因此, 用药量少于年轻人。老年人的全身麻醉与年轻人相比, 在相同的给药条件下, 老年患者进入麻醉状态快而且深, 因此, 同样剂量的麻药, 在年轻人可能尚浅, 而对老年人已经较深, 所以老年人全麻药量宜小不宜大。
3.2 麻醉方法选择
对于老年病人, 并不存在“最佳”麻醉药或麻醉术。麻醉效果并不能完全或主要归功于某种麻醉药, 另外也不存在绝对的客观指标说明哪种麻醉方法更优秀。区域麻醉并不一定优于全身麻醉。应用区域麻醉后出现的外周神经并发症和后遗症, 如功能性麻痹在老年人就比中青年人多。另外, 在麻醉前未施用镇静剂的情况下, 老年患者被施行脊麻后常可出现较为短暂的术后精神状态失调, 而全麻则少见。因此, 对老年人选择麻醉技术和药物需要根据病人身体情况、年龄和并存疾病的严重程度去决定。
3.3 椎管内麻醉
椎管内阻滞是老年患者经常采用的麻醉方法。如果想正确选择椎管内麻醉所需的局麻药则必须了解各种局麻药的麻醉特性和时效、手术的需要和时程以及术后镇痛的要求。应用于椎管内麻醉的局麻药可被分为短效、中效和长效3类, 任何局麻药都可应用于硬膜外阻滞, 但普鲁卡因和丁卡因因其起效时间长目前较少应用。中效局麻药的麻醉时间通常可维持1～2h, 而长效局麻药可以维持3～5h。短效和中效局麻药的作用时间可被肾上腺素 (1∶200000) 明显延长, 但对长效局麻药的作用不明显。腰部硬膜外麻醉的起效时间通常在局麻药 (氯普鲁卡因、利多卡因、甲哌卡因和丙胺卡因) 注射后的5～15min。利多卡因是酰胺类局麻药, 起效很迅速硬膜外应用浓度为1.5%～2%。老年人进行硬膜外阻滞时, 无论是实验剂量还是继后的麻醉剂量都应本着分次小剂量的原则试探性给药。辅助性用药量也应酌情减少。同时要严密监测呼吸及循环功能, 以免发生明显抑制作用[2]。
3.4 全身麻醉
对于将要实施开胸手术、颅脑手术或其他较为复杂大手术的老年人、合并有多种并存病、全身情况欠佳或不能积极配合手术的老年人应选用全身麻醉。老年病人的全麻更应注意以下各方面:诱导要平稳, 避免心血管过度反应;保持气道通畅和围术期充分供氧;维持手术所需最浅麻醉同时维持术中呼吸循环平稳;选用毒性最小的麻醉药物;保证麻醉恢复期迅速平顺;避免术后发生并发症。只要掌握得当, 对于老年病人, 全麻并不会导致比局麻或区域麻醉更多的并发症。麻醉方法的选择可以是吸入麻醉、全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉。具体的实施应根据患者的具体情况、手术需要、设备条件及麻醉医师技能而定。其应遵循的根本原则是保证老年患者安全平稳的接受手术治疗。
为老年病人制定麻醉计划应熟悉年龄因素对麻醉药物的影响。随着年龄的增长, 大脑皮质对麻醉性镇痛药和镇静药的敏感度增加。异丙酚与其他静脉麻醉药相比, 异丙酚是一种起效和苏醒均迅速的静脉麻醉药。对老年人来说, 是一种理想的麻醉药。但是, 因为其药效学随年龄而变化的特点, 老年人的应用剂量与年轻人比较应有所不同。异丙酚的副作用特别是低血压在老年人更易发生。在老年人, 异丙酚的清除率同样下降, 因此, 临床应用异丙酚维持麻醉时, 输注速率应该降低。
4 结语
高龄并不是手术和麻醉的禁忌证, 但是老年人由于自己身体条件的限制, 老年人麻醉前必须对病情及并存病给以足够的评估及治疗, 麻醉中给以充分的监测及妥善处理, 术后更要防治可能发生的并发症, 才能保证麻醉及手术的安全。此外, 手术中应该尽可能缩短手术时间这是老年人患者麻醉安全的关键。
摘要：目的 对老年患者手术麻醉处理进行研究。方法 2008年10月至2010年10月之间在我院进行手术的老年患者40例, 其中麻醉处理中硬膜外阻滞27例, 静吸复合麻醉7例, 腰麻2例, 颈丛臂丛阻滞3例, 其他1例。结果 所有患者术后并发症观察, 术后随访48h内无死亡病例, 1例为中毒性休克, 局麻药毒性反应1例, 轻度肺功能不全2例。结论 高龄并不是手术和麻醉的禁忌证, 麻醉中要全面考虑患者身体条件, 合理选择麻醉方法和麻醉药, 尽量缩短手术时间, 预防并发症。
关键词：老年患者,麻醉,处理
参考文献
[1] 王伟, 崔建中, 方志兵, 等.罗哌卡因腰硬联合麻醉应用于老年下腹部或下肢手术病人[J].安徽卫生职业技术学院学报, 2009 (1) .
[2] 许明华, 刘华平.全麻-硬膜外联合麻醉对内分泌及循环功能的影响[J].临床麻醉学杂志, 2001 (8) .