事故典型案例范文

第一篇：事故典型案例范文

典型事故案例及事故原因分析

实例1 无证违章操作，酿本世纪末特大火灾

1.事故经过

2000年12月25日晚，圣诞之夜。位于洛阳市老城区的东都商厦楼前五光十色，灯火通明。台商新近租用东都商厦的一层和负一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧锣密鼓夜以继日地店貌装修。在商厦顶层4层开设的一个歌舞厅将举办圣诞狂欢舞会。是夜拥到这里的男男女女摩肩接踵而来，有兴高采烈的购票者，也有得意洋洋拿着赠票而来的。然而，就在人们歌舞升平，沉浸于圣诞节的欢乐之时，楼下几簇小小的电焊火花将正在装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直逼顶层歌舞厅，酿成了本世纪末的特大灾难，夺走了309人的生命。

2.主要原因分析

着火的直接原因是丹尼斯雇佣的4名既无特种作业人员操作证又无道德良心可言的所谓电焊工违章作业引起的。他们在大厦负一层焊接该层与负二层家俱商场的遮盖钢板时，根本未考虑下边是摆满了木质家俱、沙发等易燃品的商场，没有采取任何防范措施，野蛮施工致使火红的焊渣溅落下去引燃了物品，情急之下他们慌乱用消防水龙带向下浇了些水，但火势控制不住反而愈燃愈烈。在此情况下，几个人竟然未报警即逃离了现场。大火就这样凶猛烧了起来，乌黑有毒的浓烟像一条狰狞的苍龙沿通道翻腾着直冲大厦顶层舞厅，到有人发现失火时，已是两个多小时以后，紧急疏散和灭火都为时已晚，致使309人中毒窒息死亡。所以，这起事故的主要原因，是由于电焊工没有受过安全教育，缺乏最基本的安全常识，事故发生后惊慌失措，没有及时报警，贻误了灭火和疏散的时机。

实例2 焊工自己给焊机按通电源、遭电击

1.事故经过

某厂有位焊工到室外临时施工点电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。

2.主要原因分析

焊机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。

实例3 接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故

1.事故经过

1980年7月，某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一次引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用扳手拧紧(此时甲不在现场)，然后试焊几下就离开现场。甲返回不了解情况，便开始点焊，只焊了几下就大叫一声倒在地上。

工人丙立即拉闸，但甲由于抢救不及时而死亡。

2.主要原因分析

(1)因接线板烧损，线圈与外壳之间没有有效的绝缘，因而引起短路。

(2)焊机外壳没有接地

实例4 更换焊机条时手触焊钳口，遭电击

1.事故经过

某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。

2.主要原因分析

(1)焊机的空载电压较高超过了安全电压

(2)船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大。

(3)触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。

实例5 窗户上的挡风麻袋掉落在焊接电缆接头上，引起一场火灾

1.事故经过

某厂电焊工在木工房焊活，遮挡工房窗户上的湿麻袋掉落在焊机电缆接头上。焊机工作2个多小时后焊工即拉闸下班，结果在夜间麻袋着火引起一场火灾。事故发生后为分析原因专门作了模拟实验，用干燥的麻袋五层覆盖在原接头上，焊机工作了半小时麻袋起火!用湿麻袋片实验，1小时后冒蒸汽，2小时有微烟，5小时起火!

2.主要原因分析

由于焊接电缆的接头连接不牢固，接触不良，接触电阻太大。几百安培的焊接电流通过接头时，产生的电阻热导致麻袋起火引起这场火灾。

实例6 焊补鸡舍引起火灾

1.事故经过

某养鸡场鸡舍的金属构件损坏需焊补，该构架和一个木制的支架相联结。在电焊过程中，木质受热冒烟。焊补结束后焊工即离开工地，过后不久，木料着火点燃了鸡舍的聚苯乙烯绝缘材料，烧毁了鸡舍，鸡舍里的1500只小鸡全部被烧死。

2.主要原因分析

焊接电弧加热了焊接部位的金属，由于金属的热传导作用，使木制支架受热引起着火。操作者焊前未采取防热传导引起事故的措施，焊后也未检查作业现场的危险因素，是造成这起事故的原因。

实例7 脱附罐作焊机接地极造成事故

1.事故经过

某厂的焊工，选用新安装的脱附罐作接地极(罐内有二吨多活性炭)。电焊时由于导线连接处的局部加热，引燃了罐里的活性炭，结果将二吨多活性炭全部烧光。

2.主要原因分析

由于焊接电流产生的电阻热和引弧时产生的电火花，局部加热活性炭引起着火。

实例8 焊接切割时焊渣引燃火灾

1.事故经过

某建工对承包一大礼堂大修时，一女气割工上屋顶进行钢屋架拆除切割作业，由于熔渣落下，引燃下面存放的废料、油毛毡等物引起火灾，待别人发觉时火势已猛，烧毁了整个礼堂。

2.主要原因分析

(1)违反高空焊割作业规定

(2)未做焊割前的准备工作

(3)属责任事故

实例9 易燃易爆容器内电焊引起爆炸事故

1.事故经过

某焦化厂2名焊工对已关闭6个月的老3号储苯罐进行接长出口管道和装设避雷针电焊作业，电焊后突然发生爆炸，造成死亡3人的重大事故。

2.主要原因分析

(1)动火手续不全

(2)未对储苯罐进行彻底清洗及置换

(3)焊工违反“十不烧”

实例10 装卸工违章作业，造成氧气瓶爆炸

1.事故经过

某单位用卡车运回新灌的氧气，装卸工为图方便，把氧气瓶从车上用脚蹬下，第一个气瓶刚落下，第二个气瓶跟着正好砸在上面，立刻引起两个气瓶的爆炸，造成一伤一亡。

2.主要原因分析

两个气瓶相互碰撞，压缩气体在氧气瓶碰撞时受到猛烈振动，引起压力升高，气瓶碰撞时升高后的压力，在气瓶某处产生的应力超过了该瓶壁的极限的强度，即引起气瓶爆炸。

实例11 氧气瓶的减压器着火烧毁

1.事故经过

某建筑队气焊工在施焊时，使用漏气的焊炬，焊工的手心被调节轮处冒出的火苗烧伤起泡，涂上了獾油。在调节好乙炔和氧气压力后就开始焊活，施焊过程中发生回火，氧气胶管爆炸，减压器着火并烧毁，关闭气瓶阀门时，氧气瓶上半截已烫手，非常危险。

2.主要原因分析

(1)漏气的焊炬容易发生回火。

(2)在调节氧气压力时，氧气减压器和瓶阀沾上油脂，发生回火时，在压缩纯氧强烈氧化作用下，引起剧烈燃烧。

实例12 排除地沟里含油的积水时，发生着火

1.事故经过

某厂的三位青年工人到地沟里排除积水，由于水面上有一层油，油的蒸汽使人感到胸闷，组长即用氧气胶管向地沟里吹扫，过后不久，组长亲自下地沟去替换一位青工，他手持香烟刚走到梯子的一半时，地沟突然起火。三位青工被送到医院时，神智尚清醒，烧伤也不严重，但都医治无效。

2.主要原因分析

由于三位青工的呼吸系统和肺部里有油的蒸气和富氧，富氧是强烈氧化剂。所以，当组长下地沟的途中，烟头点燃地沟的油蒸气时，燃烧的火焰不仅烧伤三位青工的皮肤，而且火还顺着鼻子烧进他们的肺部，把呼吸系统烧烂。

实例13 焊补装酸罐爆炸

1.事故经过

某单位一装运硫酸的罐体底部漏酸，补焊时，将罐底朝上，人孔朝下放在地面上，当焊工起弧时，酸罐即发生爆炸，当场烧伤焊工，并炸死在场工人一名。

2.主要原因分析

经过取样分析得知，罐体材料不是耐酸钢，在稀硫酸作用下，罐体材料中的铁与酸可发生如下反应：

Fe+H2SO4=FeSO4+H2↑

由上式可知，在酸罐内会充满氢气与空气的混合气体。氢在空气中的含量超过爆炸极限范围，因此显然是电焊火花引燃罐内混合气而发生爆炸。

实例14 焊补氢气管道引起爆炸

1.事故经过

某化工厂有座几层楼高的深冷制氢装置，因管道漏气需焊补。该管道经过一个小屋子，为安全起见，先采用氮气吹扫小屋，将氢气置换排出，并用测爆仪检测合格。但在焊补前再次检测时，发现氢气浓度又上升达到爆炸极限。经过反复检查，原来泄漏的氢气除了在小屋子里扩散外，还钻进管道的保温材料珍珠砂里去。随即再次用氮气吹扫置换，检测合格后，用事先准备好的湿麻袋，将扩散氢气部位的砂子覆盖上，然后进行焊补。开始操作不久，则发生爆炸，将小屋及几层楼高的制氢装置炸毁，造成7人死亡，8人受伤，6人住院，损失55万元。

2.主要原因分析

由于氢气是最轻的气体，湿麻袋实际上挡不住氢气从珍珠砂中往外扩散，小屋子的氢气浓度不断上升，动火条件发生了变化，由于氢气浓度达到爆炸极限而发生这起爆炸事故。

实例15 焊补柴油柜爆炸

1.事故经过

1981年7月，某拖拉机厂一辆汽车装载的柴油柜，出油管在接近油阀的部位损坏，需要补焊。操作人员将柜内柴油放完之后，未加清洗，只打开人孔盖就进行补焊，立刻爆炸，现场炸死三人。

2.主要原因分析

油柜中的柴油放完之后，柜壁内表面仍有油膜存留，并向柜内挥发油气，与进入的空气形成爆炸性混合气体(柴油气体占1.5%～4.5%)，被焊接高温引爆。

实例16 非气焊工违章操作，酿成事故

1.事故经过

某厂气焊工甲与水暖工乙进行上、下水管大修工作。乙开启减压器上的氧气阀门，氧气突然冲出，将接在减压器出气嘴上的氧气胶管冲落，正好打在乙的左眼上，将眼球击裂失明。

2.主要原因分析

(1)瓶内氧气压力较高，开启阀门过大，使氧气猛烈冲出。

(2)氧气胶管与减压器的连接部位扎得不牢。

(3)水暖工乙不懂气焊安全操作知识，开启阀门过猛，且又站在氧气出口方向，属违章作业，酿成事故。

实例17 在喷漆房内施焊引起火灾

1.事故经过

1978年4月，某厂一电焊工甲，在总装车间喷漆房内焊接工件，电焊火花飞溅到附近较厚油漆膜的木板上起火。在场的工人见状惊慌失措，有的拿扫帚扑打，有的用压缩空气吹火，造成火势扩大，后经消防队半小时扑救才熄灭。

2.主要原因分析

(1)房内油漆膜未清除，又未采取任何安全防火措施。

(2)灭火方法不当，错误地用压缩空气吹火，助长了火势，扩大了事故恶果。

实例18 用风铲清渣未戴防护镜造成左眼失明

1.事故经过

1965年9月，某厂工人用风铲清理工件焊缝时，毛刺飞起，打入左眼，重伤失明。

2.主要原因分析

(1)操作方法不当，致使焊缝毛刺打入眼睛，造成事故。

(2)工人未戴安全防护镜。

实例19 登高焊接作业发生高空坠落

1.事故经过

某厂有位电焊工在12m高的金属结构上焊接，为安全起见，登高时带着尼龙安全带上去。在施焊过程中，安全带被角钢缠住。当他转身去解开时，尼龙安全带被高温的焊缝烧断，人从高处坠落，造成终身残废。

2.主要原因分析

安全带不符合安全要求。

实例20无证操作

1.事故经过

某单位8层职工宿舍基建工地因电焊工请假，影响了施工，基建科副科长朱某着急，就自己顶替焊工焊接，他攀上屋架顶，在既未挂安全带，又无助手帮助的情况下，也不戴面罩，左手扶着钢筋，右手抓焊钳，闭着眼睛施焊。但他毕竟不是焊工，终因焊接质量差，焊缝支持不住他的体重，而从12.4m高处坠落，当即死亡。

2.主要原因分析

(1)朱某不是焊工，焊接技术差，又未经安全技术培训。

(2)登高焊接未系安全带。

(3)地面上无人监护。

实例21 焊工在更换乙炔气瓶时引起着火

1.事故经过

某焊工因乙炔瓶用空，换瓶时将气瓶卧放滚动到工作地点，即投入使用，因乙炔气瓶内丙酮流出而着火，焊工惊惶失措。

2.主要原因分析

(1)焊工严重违反《溶解乙炔气瓶安全监察规程》规定。

(2)使用前未竖立置放20min。

实例22 焊工在容器内焊接、错用氧气置换引起火灾

1.事故经过

某农药厂机修焊工进入直径1m、高2m的繁殖锅内焊接挡板，未装排烟机抽烟，而用氧气吹锅内烟气，使烟气消失。当电工再次进入锅内焊接作业时，只听“轰”的一声，该焊工烧伤面积达88%，三度烧伤占60%，抢救七天后死亡。

2.主要原因分析

(1)严重违章用氧气作通风气源。

(2)进入容器内焊接未按规定装设排烟机。

实例23 错用氧气代替压缩空气，引起爆炸

1.事故经过

某五金商店一焊工在店堂内维修压缩机和冷凝器，在进行最后的气压试验时，因无压缩空气，焊工就用氧气来代替，当试压至0.98MPa时，压缩机出现漏气，该焊工立即进行焊补。在引弧一瞬间压缩机立即爆炸，不但店堂炸毁，焊工当场炸死，并造成多人受伤。

2.主要原因分析

(1)店堂内不可作为焊接场所。

(2)焊补前应打开一切孔盖，必须在没有压力的情况下焊补。

(3)严禁用氧气代替压缩空气作试压。

实例24 盲目动火，引燃爆炸

1.事故经过

某冷轧钢厂机修工场内，车刨组长为利用已废弃的旧油箱(容积为0.8m3)盛装汽油，他用割炬对密封的油箱进行切割，导致箱内残留的油料燃烧爆炸，致其烧伤。烧伤面积达99%，其中深度达50%，经抢救无效而死亡。

2.主要原因分析

(1)不是焊工而盲目动火，属违章作业。

(2)动火前必须彻底清洗。

(3)清洗后应打开油箱的孔盖。

实例25 乙炔气瓶存放不符合要求，遇火星引爆

1.事故经过

某工地气割工切割钢板，在作业下风存放乙炔瓶的铁棚突然“轰”的一声响，碎片飞出10m砸下，该气割工被气浪冲出3m外，手臂骨折。

2.主要原因分析

(1)气瓶放在作业下风处。

(2)泄漏的乙炔气闷在铁棚内。

(3)火星顺风飞向铁棚。

实例26 焊接前未仔细检查作业环境，导致焊工坠落身亡

1.事故经过

1999年6月，4名焊工在轮船上进行隔舱板焊接工作，其中夏某靠近于一减轻孔工作(孔长1.85m，宽1.2m)，焊接时不慎失足从减轻孔坠落至舱底，发现时人已死亡。

2.主要原因分析

(1)夏某未仔细观察环境。

(2)减轻孔无任何安全设施。

(3)照明不足，无监护人。

实例27 高空未系安全带挂钩，坠落身亡

1.事故经过

1997年10月，某工地上，焊接技术员蒋某腰系安全带到二层施工平台检查钢柱焊缝质量，项目经理看到此状未作提醒，突然蒋某大叫一声，从平台西侧坠落地面，头部着地，经抢救无效死亡。

2.主要原因分析

(1)未挂安全带挂钩。

(2)属领导责任。

(3)缺乏督促检查。

实例28 动火场地不符合要求，引燃大火

1.事故经过

1997年2月，焊工顾某向驻船消防员申请动火，消防员未到现场就批准动火。顾某气割爆丝后，舱底的油污遇火花飞溅，引燃熊熊大火。看火员用水和灭火机扑救不成，并迅速扩大，造成5死、1重伤、3轻伤。

2.主要原因分析

(1)动火部位下方有油污。

(2)消防员盲目审批。

(3)灭火知识缺乏。

实例29 焊工未按要求穿戴防护用品，触电身亡

1.事故经过

1999年5月12日上午，上海某机械厂结构车间，用数台焊机对产品机座进行焊接，当一焊工右手合电闸，左手扶焊机一瞬间，随即“哇”大叫一声倒在地上，经送医院抢救无效死亡。

2.主要原因分析

(1)电焊机机壳带电。

(2)焊工未穿绝缘鞋。

(3)焊机接地失灵。

第二篇：煤矿事故典型案例

《煤矿事故典型案例汇编》

(内部使用)

阳煤标志

阳煤职教中心(党校)安培部编

0 典型事故案例汇编

前 言

本书对阳煤集团2003年到2014年发生的顶板、通风、瓦斯、放炮、机电、运输等45起典型事故案例进行了汇编。每起事故一般由事故经过、事故原因、事故教训、防范措施和事故点评五部分组成，参加培训人员应牢记血的教训，珍爱生命。在工作中，务必强化“红线意识”，牢固树立“三个敬畏”，认真贯彻各项管理制度，落实各项安全责任。

本书可作为阳煤集团煤矿主要负责人、管理人员、工程技术人员、职工等人员的培训教材。

本书由阳煤集团安全技术培训中心组织编写，在编写过程中得到了阳煤集团副总经理、安监局局长杨乃时等领导的大力支持，受到集团公司安监局，生产技术部、机电动力部、通风部、地质测量部、职教部的大力支持和帮助，在此表示衷心感谢!

限于编者水平及资料的局限性，恳请使用本书的老师和学员批评指正。

1 典型事故案例汇编

编审委员会

主

任：杨乃时

副主任：翟治红 马宏福

武学刚

路永胜

付书俊

边俊国

成

员：王华平

王宝军

李建生

高寿旺

王文华

李文斌

苏宇亮

聂建国

主

编：王华平

王宝军

编

审：李文斌

王文华

苏宇亮

许东明

张世登

穆素祥

赵金晶

2 典型事故案例汇编

目

录

第一章 顶板事故 ................................ 1 第一节 新元公司“2.19”顶板事故 ................ 1 第二节 长沟公司“11.8”顶板事故 ................ 2 第三节 元堡公司“2.15”顶板事故 ................ 3 第四节 新景公司“11.4”顶板事故 ................ 5 第五节 二矿“5.16”顶板事故 .................... 6 第六节 一矿“9.15”顶板事故 .................... 8 第七节 石港公司“3.26”顶板事故 ................ 9 第八节 宏厦一建“1.10”顶板事故 ............... 10 第九节 二矿“7.22”顶板事故 ................... 10 第二章 瓦斯事故 ............................... 11 第一节 三矿裕公井“8.14”瓦斯爆炸事故 .................... 12 第二节 寺家庄公司“6.10”煤与瓦斯突出事故 ............ 15 第三节 新景公司“10.26”瓦斯窒息事故 ...................... 16 第四节 宏厦一建“5.5”瓦斯窒息事故 .......................... 17 第五节 新景公司“6.19”煤与瓦斯突出事故 ................ 19 第六节 寺家庄公司“1.7”瓦斯爆炸事故 ...................... 20 第七节 五矿“5·20”违章放炮事故 ............................... 22 第八节 赵家分区“5·13”煤与瓦斯突出事故 .............. 23 第三章 机电事故 ............................... 25 第一节 一矿“2.16”机电事故 ......................................... 25 第二节 新景矿“2.27”电弧伤人事故 ............. 26 第三节 新景矿“12. 7”弧光短路伤人事故 ........ 26 第四节 五矿广场站6KV母线短路事故 .............. 28 第五节 发供电分公司“9.5”触电、高坠事故 ....... 29

3 典型事故案例汇编

第四章 运输事故 ............................... 30 第一节 三矿“7.19”运输事故 ......................................... 30 第二节 新景矿“10.23”运输事故 ................................... 30 第三节 三矿“11.11”运输事故 ....................................... 31 第四节 三矿“3.30”运输事故 ......................................... 32 第五节 新元公司“6.25”运输事故 ................................. 32 第六节 石港公司“8.26”运输事故 ................................. 34 第七节 二矿“9.4”运输事故 ........................................... 34 第八节 宏厦一建“9.25”运输事故 ................................. 35 第九节 三矿 “1·14”运输事故 ..................................... 36 第十节 一矿“10.2”运输事故 ......................................... 37 第十一节一矿“5.29”运输事故 ........................................ 37 第五章 水害和火灾事故 ......................... 39 第一节 伟峰煤业“7.31”透水事故 ................................. 39 第二节 开元公司“11.21”瓦斯燃烧事故 ...................... 40 第三节 长沟公司“7.24”火灾事故 ................................. 40 第六章 选煤厂事故 ............................. 42 第一节 二矿“1.30”事故 ....................... 42 第二节 二矿“10.17”事故 ...................... 43 第三节 二矿“3.12”事故 ....................... 43 第七章 其它事故 ............................... 44 第一节 二矿“10.31”安装事故 ....................................... 44 第二节 二矿“1.20”拆架崩伤事故 ................................. 45 第三节 五林井“5.26”重伤事故 ..................................... 46 第四节 开元公司7·30事故 ............................................. 47 第五节 新景矿“7.16”起吊事故 ........................................ 47 第六节 二矿“3.29”事故 .................................................... 50

典型事故案例汇编

第一章 顶板事故

第一节 新元公司“2.19”顶板事故

一、事故经过

2008年2月19日早六点班，新元公司综采一队出勤53人。跟班队长李某和工长苏某对当班工作任务作了具体安排。人员到达310101工作面后，跟班队长李某、跟班安监员梁某巡查时都发现了56#到58#支架处的顶板不好，需要维护，但都没有及时安排处理。按照班前会的安排先在进风顺槽放顶。中午13点左右，跟班队长李某安排工长苏某带人对工作面56#---58#液压支架处的顶板进行维护。当时该处的空顶较高，苏某在未采取临时支护等安全措施的情况下，爬到支架上用木头构顶支护顶板，姜某和朱某负责给支架上的苏某递送木料，崔某等人负责往工作面运送木料。在姜某、朱某给苏某递了三根木料的时候，55#—58#架处煤帮空顶处发生塌顶，冒落下来的煤和矸石将姜某全身埋住，同时埋住了朱某的双腿。跟班队长李某等立即赶来组织人员把姜某抢救出来，姜某在送往医院抢救途中死亡。

二、事故原因

1、工作面构顶时没有采取临时支护等防范措施，操作人员违章进入煤帮空顶区作业，是造成事故的直接原因。

2、现场管理混乱，没有严格按照《作业规程》和技术措施组织生产，作业现场发现隐患没有及时处理，是造成事故的主要原因。

3、安全生产责任制、干部下井跟班带班制度落实不到位，安全教育和培训不力，工人安全保护意识差，是发生事故的重要原因。

4、业务部门对现场安全监督检查不到位，作业现场存在违章行为不能及时予以制止或消除，是造成这起事故的又一重要原因。

三、事故教训

工长苏某未执行敲帮问顶，在未进行临时支护的情况下带头违章进入空顶区作业，是对自己，对员工生命的不负责任。因此首先要通过加强职工岗位操作、规程措施和安全知识的培训学习，提高职工的自保互保安全意识和岗位操作技能水平，增强对安全隐患的认识，才能真正做到正规操作，安全操作。

这起事故反映出个别队干、安监员等基层管理人员明知工作面有重大隐患，却不在现场把关，导致工长带头违章，引发事故。因此要严格按照各种规章制度履行职责，执行跟班巡查和走动式管理，把握工作面现场的重点，难点，发现安全隐患及时决策、组织处理，并对实施过程进行监督管理，制止违章作业。

四、防范措施

1、人员进入煤帮作业前，必须支设可靠的临时支护，严禁空顶作业。

2、落实现场管理人员的跟班带班职责和隐患排查制度，重点抓好关键和安全薄弱环节的跟班管理。

3、加大对员工安全教育和岗位操作技能培训力度，提高员工安全意识和操作技能。

典型事故案例汇编

4、加强监管部门对施工现场的监督管理力度，杜绝违章指挥，违章作业的现象。

五、事故点评

1、思想认识不到位。班前的安全预想工作安排不细，预想不周，加上现场操作人员安全意识淡薄，未意识到冒顶区的危险程度，对违章作业视而不见，忽视了安全隐患对自身安全构成的危险，自保互保意识差，蛮干，图省事。

2、技术管理不到位。构顶措施贯彻执行不到位，作业人员未掌握操作标准和程序，构顶前未检查煤壁及顶帮情况，也未及时采取有效的临时支护措施，存在随意性，盲目性。

3、现场管理不到位。跟班队干班前会虽然做了安排，但下井进入工作面后未及时安排处理冒顶区域，造成冒顶区顶板空顶时间长，加剧了煤壁的塑性破碎程度，为后面的事故埋下了伏笔;处理重大隐患没有跟班队干和安监员现场监督指挥和把关，当班工长在未进行敲帮问顶和采取临时支护的前提下，带头进入空顶区违章作业。

第二节 长沟公司“11.8”顶板事故

一、事故经过

2010年11月8日八点班，长沟公司采煤队出勤38人。工长雷某安排周某带领杜某、冯某在工作面回进风退锚放顶。到达回风落山后，发现密柱以里三排钢带顶板完整未退锚。周某安排冯某观察顶板，他和杜某在第二排密柱煤帮侧回掉一根单体柱，在第一排密柱煤帮侧回掉两根单体柱，并将回下的单体柱分别支设在第一排密柱以里第

二、三排钢带下。10时左右，周某叫杜某送液，冯某在密柱外观察顶板，自己进入落山开始退锚。11时25分，在退完4个φ15.24mm锚索锁具((落山侧第一排钢带的3个和第二排钢带巷帮的1个)，准备安退锚器退第一排钢带的第一根φ17.8mm锚索时，突然发生冒顶，落山侧冒落区的碎矸涌出将周某埋压，抢救过程中又发生二次流矸，待12时03分周某被救出来时已窒息死亡。

二、事故原因

1、违章进入落山退锚放顶，被涌出的矸石埋压窒息，是造成事故的直接原因。

2、 上一班违反作业规程要求，没有“先退锚、后回柱”，而是只回柱不退锚，形成2.4米长的悬顶，是造成事故的主要原因。

3、作业人员安全意识淡薄，现场隐患没有得到足够重视，是造成事故的重要原因。

4、队组劳动用工安排不合理，由参加工作未满一年的新工人负责现场安全监护，也是造成事故的一个重要原因。

三、事故教训

1、零点班未按照回采程序操作，只回柱不退锚放顶，造成落山悬顶，留下隐患。周某未严格按照作业规程在新旧密柱间进行退锚放顶，违章进入密柱以里退锚造成事故。其余两人没有制止违章，安全意识淡薄，自保互保不到位。

典型事故案例汇编

2、在实际工作中，指挥生产的管理干部要对出现的隐患认识到位，巡查到位，发现违章行为要及时制止，不能抱有侥幸心理。对于重大隐患要盯在现场采取有效措施进行处理。

四、防范措施

1、继续强化操作要领、事故案例和作业规程的学习，进一步提高员工的操作技能，增强他们的安全防范意识，做到正规操作。

2、根据生产工序的要求，合理调配班组岗位用工，关键工序、关键岗位一定要安排足够的有实践经验的工人担任，防范因新工人多，技术岗位人员缺乏造成的安全隐患。

3、强化各级安全生产管理人员的安全责任落实，加强隐患排查整改力度，及时发现、整改生产作业现场安全隐患。

五、事故点评

1、本起事故我们可以看出，假如上一班按照作业规程要求退锚放顶，就不会形成2.4米长的悬顶，也不会有周某的密柱以里退锚;假若现场操作人员在操作过程中，能够按照《作业规程》要求不进入切顶密柱以里作业，这起事故就不会发生;假若当班队干、工长、安全员或是在场的其他人员，只要有一个人出来制止周某的违章行为，这起事故同样能够避免。

2、在实际工作中，从基层领导到操作人员有相当一部分人习惯了、干惯了，明知故犯违章，还有的经验少，技术素质差，瞎干胡干，很容易造成事故。从这起事故警示我们，安全意识、操作技能的学习培训力度还需加强，要想不违章，首先得学习正规作业的规范和程序。自保、互保、联保的意识也是建立在对隐患的认知基础上的。

3、安全管理的各项制度还没有真正落到实处，跟班队干、安全员以及安监员没有盯住薄弱环节，安全监督不到位。

第三节 元堡公司“2.15”顶板事故

一、事故经过

2012年2月15日八点班，元堡公司综采队出勤23人，班前会由党支部书记王某主持，安排当班主要工作是加强工作面两端头维护，搞好质量标准化，并强调了各工种的安全注意事项。随后当班人员于7点10分入井，8点整在工作面交接班后，工长葛某安排支架工、机组工机尾调架，其他人员清煤搞标化。10：30分开始机组从60架往前开始割煤，机组拉了一次机头后约12点50分，葛某发现进风端头顶板压力增大，有下沉现象，随即指挥李某、段某等8人进行维护。在打起第一架维护棚的时候，葛某发现支柱支设不合格，要求重新支设，在回撤原棚梁下最后两根柱时顶板突然垮塌，将段某、李某、葛某三人掩埋。经过全力抢救，事故最终造成葛某、李某死亡，段某受伤。

二、事故原因

1、在维护顶板时，没有严格执行“先支后回”的规定，临时支护强度不够且质量不高，是造成事故的直接原因。

典型事故案例汇编

2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，施工作业规程及安全技术措施未及时变更支护形式，未采取加强支护措施，是造成事故的主要原因。

3、进风顺槽巷道超高，在超前支护难度大、顶板管理困难的情况下，未研究并采取针对性的技术措施，是造成事故的重要原因。

4、员工安全意识不强、安全培训教育不到位，未研究相应的技术措施，也是造成事故的一个原因。

三、事故教训

工长葛某对顶板隐患判断不准，且维护顶板也未严格按照规程措施执行，导致发生事故。因此，人员维护顶板前首先要在可靠的支护下操作，先支后回，保证退路畅通，并且操作期间必须设有经验的专人观察顶板。

四、防范措施

1、在维护顶板前，必须打好临时支护，并严格执行“先支后回”的规定，保证退路畅通。

2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，必须及时制定安全技术措施变更支护，明确安全操作注意事项。

3、加强基层干部及员工的岗位操作技能、安全培训力度，转变干部员工观念，提高现场管理水平和操作技能。

五、事故点评

1、认识上不到位。该工作面是元堡矿的第一个生产工作面，对地质条件、顶板、煤层特性认识不充分，元堡矿地质条件相对复杂，一是断层非常发育，落差较大，断层面附近层理节理紊乱复杂，顶板破碎;二是局部顶板有分化现象，顶板整体性差，强度低，自承载能力弱;三是煤层厚度大，原来设计的锚索未锚固在稳定层位，支护效果差，没有引起重视。

2、技术管理不到位。规程措施对于超前及端头支护的形式和要求方面，存在漏洞。一是超前支护和端头支护没有进行强度校核;二是现场顶板条件发生变化后，没有明确相应的措施;三是对于端头支护规程中没有规定采用交错跨溜抬棚支护。

3、现场管理不到位。一是这起事故发生前，顶板的压力就比较大，属于明显的隐患，但是没有引起各级管理人员的足够重视，没有及时采取加强支护措施;二是违章指挥和违章作业，没有执行“先支后回”的

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要求;三是安全监督不到位，现场安全监管人员没有盯住薄弱环节。

第四节 新景公司“11.4”顶板事故

2013年11月4日10时20分，山西新景矿煤业有限责任公司80204综采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡。直接经济损失贰佰点五万元( 200.5万元)。

一、事故经过

2013年11月4日零点班，新景公司采煤工区综采三队当班出勤17人。跟班队干张某和工长李某到工作面进行了检查后，安排各岗位正常开机。7:30将机组开到65#架(前滚筒)时，在63#架处的记录工刘某发现工作面56#架—60#架煤帮塌顶，随后告知队长苏某和工长李某安排停机，组织工作面作业人员和维护回、进风人员从回风往工作面运料进行顶板维护。

8:30分备好构顶材料后，队长苏某和工长李某现场指挥从56#架往机尾方向构顶维护顶板。分别在57#、58#、60#、61#架上用锚链各穿一根单体柱作为固定梁，然后，对57#、58#、60#和61#架进行蓬顶。

10时，将4架支架蓬好顶后，开始对59#、60#架进行蓬顶，先在59#架下固定好锚链，由宋某和刘某站在59#架和60#之间面向煤帮进行构顶，王某站在59#架下给宋某和刘某递板木，就在构顶过程中，从59#架顶板滚下1.2×1.0×0.9的矸石，王某躲闪不及被矸石压住，随后，队长苏某和李某立即指挥现场人员用单体柱顶开矸石，将王某救出后进行急救，在护送上井途中死亡。

二、事故原因

1、构顶时，人员违章站在空顶处作业，是造成事故的直接原因。

2、队长、跟班队干、工长现场指挥生产均未按构顶措施组织施工，是造成事故的主要原因。

3、员工自保互保意识不强，队组现场安全管理混乱，对员工违章作业未及时制止，盲目作业，是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、维护顶板时，现场指挥者必须严格按措施组织施工，要及时制止员工违章空顶作业。

典型事故案例汇编

2、跟班队干、工长、安监员负责本班的安全隐患排查，发现事故隐患，须立即采取相应措施，防止事态扩大。

四、防范措施

1、生产队组处理顶板事故时，必须按照规程措施相关规定严格执行，维护顶板时，人员必须站在支架完好地点进行作业，严禁空顶作业。

2、生产队组要学习规程措施和顶板管理有关规定，使每位员工认识到顶板管理的重要性，真正吸取事故教训。

3、各队组安排工作必须先安排安全工作，现场有隐患时先排除隐患再组织生产。

五、事故点评

1、新景公司“11.4”采煤顶板事故是一起发生在靠近煤壁附近的局部冒顶。工作面56—60架冒顶片帮，片帮最大深度为1m，冒落高度约为4.5m。分析认定事故性质为责任事故。

2、现场安全管理不到位。工长、安全员对员工违章作业未及时制止。

3、技术管理不到位。队长、技术员(跟班队干)，现场指挥生产未按措施组织施工。

4、区队领导对日常安全管理、员工安全培训和员工的不正规操作教育不到位。

第五节 二矿“5.16”顶板事故

2014年5月16日，阳泉煤业(集团)股份有限公司二矿西四尺区71310综采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失为壹佰零伍万捌仟圆整(105.8万元)。

一、事故经过

2014年5月16日四点班，西四尺区综三队当班出勤16人。班前会上，队长安排跟班对干带领本班人员到71310工作面先过构造，然后打眼放炮。因71310工作面处于过陷落柱构造期间，队长强调了有关安全注意事项，打眼时要进行敲帮问顶，必须打贴帮柱。跟班队干苏某也强调了工作面过构造打眼放炮及各个岗位的安全注意事项。

作业人员到达71310工作面。苏某安排出矸割煤过构造。约19时30分，一共割3刀煤，把上班放炮松动的矸石割完后便停止割煤，机组停在机尾处，随后闭锁机组和工作溜。

苏某安排现场作业人员对91#-101#液压支架之间构造打眼放炮，在91#至101#液压支架下方构造岩壁打贴帮柱。打完贴帮柱后，苏某安排两组人员从工作面构造两边开始打眼。苏某带田某、刘某领一组从91#液压支架往机尾方向打炮眼，副工长王某带魏某和王某(死者)一组，从101#液压支架往机头方向打眼。副工长王某三人在施工5#炮眼过程中，魏某站在电缆槽上操作风钻，副工长王某站在溜槽和100#液压支架底座之间，手抓汽腿和风管协助魏某打钻，王某(死者)先是按眼，待钻杆进入煤壁后又站在齿轨上手扶钻机协助魏某操作钻机。约20时10分，钻杆钻进煤壁0.3m左右，此时，在距顶板0.9m的煤壁处掉落一块900×500×550mm大小的矸石，矸石将王某砸倒在齿轨上，脚伸到刮板输送机里，头靠在电缆槽上，冒 6

典型事故案例汇编

落的大块矸石挤压在胸前。当时，王某脸朝上，头朝向采空区方向，脚朝向煤壁方向。

副工长王某和魏某立刻喊其他人过来救人，跟班对干苏某和其他作业人员赶来后，搬开王某身上的矸石，当时王某意识清楚、能说话。约20时20分苏某打电话汇报了西四尺调度，并组织当班人员用担架把王某抬到车场坐人车上井。21时王某被救升井，21时10分送至阳煤集团第三医院， 17日0点12分经医院抢救无效死亡。

二、事故原因

1、工人在贴帮柱数量严重短缺且敲帮问顶工作不严不细的情况下施工炮眼，被滚落的矸石砸中胸部至死，是造成事故的直接原因。

2、作业现场安全管理混乱，作业人员未严格执行规程措施，工作面临时支护不到位，是造成事故的主要原因。

3、各级管理人员走动巡查不力，对工作面过陷落柱构造安全控制重点重视不够，未能及时发现和排查现场事故隐患，是事故发生的重要原因。

4、安全教育培训不够，作业人员现场安全意识淡漠，麻痹大意，自保互保意识不强，防范能力差，是事故发生的重要原因。

三、事故教训

1、现场施工人员必须严格执行安全技术措施，增强安全意识，严格正规操作。

2、各级管理人员必须严格落实各项安全生产责任制和岗位责任制，加强对矿重点区域的现场监督和检查，加强安全控制重点的管控，严格执行现场隐患排查制度。

四、防范措施

1、现场作业应严格按照规程措施规定执行，正规操作，杜绝违章指挥和违章作业。

2、强化各级安全管理人员岗位责任制的落实，严格走动巡查，加强现场隐患排查，确保安全检查不留死角、不留盲点，动态解决现场隐患。

3、强化职工安全教育和培训，提高员工安全操作素质和自保互保意识，增强安全防范能力，确保生产作业安全。

典型事故案例汇编

五、事故点评

1、二矿“5.16”采煤顶板事故是一起发生在地质构造破坏带附近的局部冒顶。分析认定事故性质为责任事故。

2、未严格执行规程措施，工作面临时支护不到位，造成事故发生。

3、跟班队干、安监员现场安全监督检查不到位，没有及时发现和制止违章行为。

4、区队领导对职工正规操作要求不严，安全管理和对职工安全教育培训工作不到位。

5、矿、区、队对71310工作面过构造安全监督检查不到位。

第六节 一矿“9.15”顶板事故

一、事故经过

2008年9月15日，一矿掘进二队在8809尾巷施工，跟班队干周某到达工作面后，发现巷道顶板压力大，有网包，于是周某组织工人进行处理。处理过程中，周某让工长杜某用综掘机截割头挑起网包，自己则用钻杆将活矸捅漏。随后又让工人魏某、张某去煤头抬锚索钻准备补打锚索。此时，巷道顶板突然冒落，将魏某和正在补打帮锚杆的穆某埋压致死。

二、事故原因

1、顶板破碎产生网包后，现场人员处理网包没有由外向里逐排进行，顶板冒落将作业人员埋压致死，是造成事故的直接原因。

2、现场处理网包没有安排专人观查顶板情况，没有把危险区域的作业人员撤出，安全防护意识不强，是造成事故的主要原因。

3、隐患排查治理工作不到位，未及时处理巷道顶板隐患，是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、处理顶板隐患必须由外向里逐排进行。

2、处理顶板隐患必须安排专人观查顶板情况，安全退路必须畅通，并且危险区域严禁有其他作业人员。

3、严格落实隐患排查制度，发现隐患必须制定措施及时处理。

四、防范措施

1、要加强生产过程中的地质预测预报工作，做到及时发现、及时汇报、及时处理。

2、加强顶板管理，在遇到顶板破碎带时，现场作业必须有跟班领导指挥，并安排有经验的工人密切观察顶板的动向，严格按规程、措施作业。

3、维修巷道时，在架设好临时支护的前提下，严格执行由外到里、逐排进行的原则。

4、强化作业规程和专项措施的编制、审核工作，规程和措施内容要全面具体，具有针对性、及时性和可操作性。

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五、事故点评

1、发生事故的巷道支护强度不够，锚索排距偏大，造成顶板出现网包。按集团公司规定，15煤上层巷道，锚索排距不大于1.6米，而现场排距为3.2米，违反了集团公司规定。

2、处理顶板隐患时，没有安排专人观察顶板情况，没有撤出危险区域的作业人员，并且没有在网包下支设临时支护，造成冒顶伤人。

3、工人魏某和张某经过岗前培训，明知空顶作业的危险性，但没有拒绝跟班队干周某的违章指挥，造成魏某被埋压。

#第七节 石港公司“3.26”顶板事故

一、事故经过

2009年3月26日，石港公司开拓队在15108高抽巷施工。零点班工长岳某安排李某、刘某负责在茬岩打注锚杆和打进度眼。茬岩留有4米多的空顶，在还未支设临时支柱的情况下，李某和刘某往空顶下拉钻机和管路，做打锚杆前的准备工作，期间顶板突然出现离层，掉落一块岩石，将二人埋压致死。

二、事故原因

1、作业人员在没有支设临时支护，没有进行敲帮问顶的情况下，违章进入空顶区，顶板掉矸把人埋压致死，是造成事故的直接原因。

2、跟班队干没有落实隐患排查制度，没有及时处理茬岩的隐患，是造成事故的主要原因。

3、队组没有执行正规循环作业，没有及时支护顶板，茬岩空顶距超过规定，是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、作业人员不能进入空顶区作业，打锚杆前必须严格执行敲帮问顶制度，并支好临时支护。

2、必须严格落实隐患排查制度，发现隐患必须及时处理。

3、严禁放起身炮，放完炮必须及时支护，茬岩空顶距不能超过规定。

四、防范措施

1、规范个人操作行为，强化现场管理。本起事故暴露出个人违章行为仍然是安全管理的重点，各级干部职工要严格落实责任制，加强职工应知应会知识培训，强化现场管理，举一反三，深刻汲取事故教训。

2、严格执行规定，及时消除隐患。加强重点部位、关键工序的安全指挥和监督检查，严格执行集团公司的有关管理要求的规定，及时排查和消除隐患。对不能认真履行职责的干部和特殊岗位人员，要严肃追究责任。

3、开掘队组必须加强临时支护管理，必须保证临时支护装置安全可靠。

典型事故案例汇编

4、每个班的跟班队干都要认真组织好生产，保证生产安全有序，严禁放起身炮，放完炮必须及时支护。

五、事故点评

1、队组没有坚持正规循环作业，四点班放了两次炮，放完第一炮后没有及时支护就又放了第二炮，造成茬岩处空顶距超过规定。

2、队组违章放起身炮，放起身炮一是顶板不能及时支护，空顶时间长，容易离层，二是残炮、瞎炮不能及时处理，为下一班留下重大安全隐患。

3、跟班队干接班后应先进行隐患排查工作，发现隐患及时处理。

4、工人安全意识不强，打锚杆前，应严格按照规程要求进行敲帮问顶和支设临时支护，严禁空顶作业。

5、班组安全员没有在日常工作中起到安全把关作用，默许违章操作行为;安监员现场监督检查不力，为操作人员违章蛮干提供了可乘之机，现场隐患得不到即时发现和消除。

第八节 宏厦一建“1.10”顶板事故

2010年1月10日，宏厦一建矿建二分公司71队在五矿赵家回风立井施工过程中，发生一起顶板事故，造成一死一伤。

一、事故经过

2010年1月10日，五矿赵家分区回风立井施工的矿建工程第二项目部71队零点班，当班出勤14人。跟班副队长任某对当班人员做了具体分工并安排当班任务放炮、出矸、平底、脱模、打混凝土。

凌晨1时50分井下放炮后，跟班副队长任某、当班安监员(兼瓦检工)岳某等6人开始下井扫盘，处理井帮危岩，处理完毕后凌晨2点35分开始出矸、平底。

凌晨到4时30分左右时已出矸平底13罐。由于抓岩机有一片叶片插销脱落，班长吴某(死者)、安全员王某(伤者)、张某、周某四人蹲在靠风筒帮位置开始安装插销及抓岩机叶片。约5时，一块2.2m×2.2m×0.6m的大块矸石从距底板1.2米高处片帮落下，将正在安装抓岩机叶片插销的吴某、张某、王某压在石头下。在一旁的周某立即联系跟班副队长任某、技术员陈某等人组织抢救。先将王某救出升井送往阳煤集团总医院，随后抢救吴某。由于压在吴某身上的矸石较大、较重，技术员陈某安排人员用液压千斤支起矸石救出吴某，立即升井送往五矿医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、放炮后作业人员对井壁检查不细，更帮不彻底，没有发现存在的离层的岩石和片帮隐患，空帮作业没有及时采取措施，发生片帮伤人，是造成事故的直接原因。

2、作业规程中没有明确临时支护的形式，现场空帮作业、各级技术管理把关不严是造成事故的主要原因。

3、现场安全管理、监督检查，以及员工的互保联保不到位是造成事故的一个重要原因。

典型事故案例汇编

4、宏厦一建及矿建第二分公司各级分管领导管理、监督检查、安全教育均不到位，工程监理和项目法人单位没有严格履行安全监管责任，也是造成事故的一个重要原因。

三、事故教训

这起事故告诉我们，小隐患如溃坝的蚁穴管通，大隐患如吃人的猛虎饿狼。小隐患处理不好就可能酿成大祸，大隐患发现不了可能会殃及员工生命。作为现场施工领导、安监人员一定要把发现隐患、处理隐患作为重要职责，严密现场监控，防患于未然，为员工创造一个安全的施工环境。

四、防范措施

1、宏厦一建所有矿建施工作业地点全部停产整顿，自查隐患、完善作业规程及安全技术措施。

2、科学决策立井施工工艺，明确立井施工过程中的临时支护的形式，完善安全技术措施。

3、宏厦一建对各分公司工地要重新修订审批《作业规程》和安全技术措施。

4、加强各级的安全宣传教育及对职工的安全知识和正规操作的再培训，提高职工的安全自保互保意识。

5、严格执行敲帮问顶制度，明确专人对井帮更帮监护。

五、事故点评

1、宏厦一建“1.10”掘进顶板事故是立井围岩片帮造成的，分析认定事故性质为生产责任事故。

2、技术管理不到位。《五矿后备区赵家风井回风立井作业规程》中对临时支护形式的规定模棱两可，形成现场空帮作业。该规程汇编过程不严不细，审批把关不严。

3、现场管理不到位。现场人员对井帮检查不细，没有发现和及时消除离层片帮隐患，空帮作业没有及时采取措施。

4、安全教育培训不到位。职工的安全自保互保意识不强。

第九节 二矿“7.22”顶板事故

2012年7月12日13时42分，二矿丈八区掘四队在施工81007内错尾过程中，发生一起顶板事故，造成2人死亡。

一、事故经过

二矿丈八区掘四队掘进81007内错尾巷，在遇到陷落柱前已掘进674m，采用锚杆、锚索、金属网、钢带联合支护。

掘进工作面在7月12日遇到陷落柱。7月14日0点班陷落柱段冒落8.5m长、宽3.2m、3—7m高。队里编制了冒落段的支护补充措施。 7月15日开始在冒落段套支棚距0.8m的梯形铁棚。截止7月22日8点班，陷落柱往外支设单棚4架，无炭柱段共支设对棚12架。

7月22日8点班，丈八区掘四队出勤28人。班前会由队长王俊义主持召开，安排跟班队干尚某带领4人在81007内错尾巷的第12架棚上方蓬顶。下井接班后，尚某根据现场情况安排高某往棚梁上面放板木，另外两名工人在棚下递板木。13时42分，顶板冒落将正在进行蓬顶作业的高某、宋某埋压，2人经抢救无 11

典型事故案例汇编

效死亡。

二、事故原因

1、作业人员维护处理冒顶巷道时，违章在空顶下向梯形棚上蓬顶，顶板再次冒落将作业人员埋压，是造成事故的直接原因。

2、在处理冒顶过程中，采取的措施针对性不强，没有相应的强化监督检查措施，现场维护顶板指挥和作业人员经验不足，技术素质不高，没有按规定安排有经验的工人进行监护，是造成事故的主要原因。

3、掘进工作面在遇到地质破碎带时，采取的技术措施不合理，支护形式选择不当，仍采用锚杆锚索支护，且没有改变支护参数，造成7月14日巷道顶板大面积冒落(7.0米*3.0米)，是造成事故的重要原因。

4、安全教育培训不够，作业人员安全意识淡薄，自保互保意识不强，防范能力差，是造成事故的重要原因。

5、岩性探测和矿压观测等基础性工作缺失，也是造成事故的重要原因。

三、防范措施

1、加强顶板管理工作，在通过地质破碎带时及时采取加强支护措施，保证支架与顶帮之间的空隙塞紧、背实，彻底消除顶板事故隐患。

2、强化重点区域的现场监督和检查，加强临时支护，严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业。

3、严格规程措施编制审批，及时对工作面顶板进行离层监测和锚固力试验，指导队组采取针对性加强支护措施。

4、强化教育和培训工作，增强安全防范意识，提高人员素质，杜绝违章指挥和违章作业。

四、事故点评

二矿的这起事故，使集团公司安全状况更加严峻，事故反映出规程措施编制审批、干部现场履行职责、隐患排查信息系统运作、管理技术人员技能素质、员工安全意识和正规操作行为等方面存在的诸多问题，这也是近年来安全事故暴露出的共性问题。集团公司要求各单位以这起事故为鉴，结合事故案例警示教育活动的开展，举一反三，吸取教训，防止类似事故发生。

第二章 瓦斯事故

第一节 三矿裕公井“8.14”瓦斯爆炸事故

2003年8月14日12点35分，山西阳泉煤业(集团)有限责任公司三矿裕公井扩二区南六正、副巷发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡，2人受伤，直接经济损失246万元。

一、事故经过

2003年8月13日下午，三矿分管采煤的副总工程师李×了解到扩二区南六第十三横贯剩3.3米掘透，次日八点班排放K7210切巷瓦斯大约需要半个班时间。为准备15日探放裕公井扩二区K7208尾巷积水，李×安排通风区防尘队队长李××14日八点班下探放水钻机，安排裕公井机电副主任高××派人，排完瓦

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斯后接火、试钻 。

14日0时10分，南六第十三横贯掘透。

14日早6时，针对第十三横贯掘透的情况，通风区班前会上，区长尹××安排裕公井K7210切巷排瓦斯有关事宜，计划1个小时排完瓦斯，让防尘队队长李××乘9时30分的车下钻机。散会后，通风四队队长杨××安排7人八点班到十三横贯打板墙、二十五横贯排放切巷瓦斯;防尘队队长李××安排13人运输、安装切巷的探放水钻机 。

调度站碰头后，相关队组相继召开班前会，对八点班的工作任务和安全注意事项进行安排部署，综掘四队安排11人到十三横贯进行补支护、清煤，二十五横贯清煤、连接设备和调试。机电队安排2人负责给钻机接线;准备队安排8人到南六，其中5人检修风管和连接水管，2人在副巷检修信号线，技术员1人在几个作业点之间巡查。除上述通风区21人、裕公井21人外，到南六工作的还有安监处1名安监员和生产技术科协调钻机安装工作的技术员1人，在南六正副巷作业的人员分属7个队组(单位) 。

9时40分左， 通风四队王××在十三横贯处看见通风四队修护工刘××(遇难者)等人正在搬运作板墙的材料。1小时后，王××到达二十五横贯，队长杨××(遇难者)等人已经在K7210工作面切巷口打开栅栏，准备排放瓦斯 。

10时55分，准备队尹××等5人处理完破损风管后，离开南六，副工长李××(遇难者)、电工范××(遇难者)2人留在副巷检修信号线，技术员赵××(遇难者)巡查 。

11时左右，防尘队副队长周××(遇难者)带人将钻机、钻杆等设备运到切巷口，等待排放瓦斯后，将钻机安装到切巷里，为第二天探放水做准备。30分钟后，防尘队工长杨××等8人离开南六，周××等5人继续等待 。

11时50分左右，现场人员开启28KW局扇排放切巷瓦斯。 12时35分，南六副巷发生瓦斯爆炸。

二、事故原因

1、K7210准备工作面切巷从 8月8日切巷停工停风后至8月14日已封闭六天，积存大量高浓度瓦斯。在排放切巷瓦斯过程中，未按规定控制瓦斯浓度，再加上人工控制风筒“三通”排放瓦斯的不均衡性，致使南六副巷风流瓦斯浓度达到爆炸界限。在该区域作业的准备队两名电工违章操作，带电检修信号电缆时，接线盒产生短路火花，引发瓦斯爆炸。这是造成事故的直接原因。

2、排放瓦斯没有严格执行停电、撤人、设警戒的规章制度。现场有多个队组同时作业，缺乏统一协调的调度指挥，工作程序紊乱，信息不畅通，各自为阵，是造成事故发生和扩大死亡人数的主要原因。

3、 “一通三防”安全责任制不落实，管理制度不健全，安全第一思想树立不牢，职工安全教育不够，未处理好安全与生产的关系，重生产，轻安全，抢进度，思想麻痹松懈，是造成事故严重后果的重要原因。

三、事故教训

1、按规定排放K7210准备工作面切巷内的瓦斯至少需要3个小时以上。但当班从11点50分开始排放， 13

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到12点35分发生事故时，仅用45分钟就基本排完切巷内瓦斯。由于超限排放瓦斯，致使南六副巷内风流瓦斯浓度超过规定，若干区段内达到爆炸界限，为瓦斯爆炸提供了重要条件。

2、排放瓦斯是一项危险度相当高的工作，必须事先切断电源。但是，有关人员无视安全生产有关规定，排放瓦斯时竟然没有断电，电工带电作业产生火花引爆瓦斯。

3、集团公司总经理赵石平分析指出，矿井内工作地点排放瓦斯必须事先撤离人员，这是矿井安全工作常规。但“8.14”瓦斯爆炸事故发生前，现场存在“多国部队作战”的现象。多个队组同时在排放瓦斯危险区域作业，没有统一的协调指挥，顾此失彼，现场管理混乱，为事故最终发生埋下了隐患。如果撤离与瓦斯排放无关的人员，伤亡人数即可降至最低。

四、防范措施

1、8月15日上午，阳煤集团立即召开了由公司所属单位主要负责人参加的安全紧急会议，通报了事故情况，提出了防止事故和保证矿区稳定的11条具体措施。

2、从8月15日开始，三矿全矿停产整顿，其它矿除部分采煤队为保证民用瓦斯继续生产外，其余生产队组一律进行了停产整顿。

3、阳煤集团董事长、总经理、各副总经理带领安监、生产、机电、通风等部室负责人分赴六个矿，重点对井下安全隐患和“一通三防”薄弱环节进行了督察,同时集团公司成立三个安全整顿督察组，深入各单位，对安全反思活动和井下现场整改情况进行了全面督察。

4、9月2日，集团公司董事长、总经理亲自主持安全大会，要求全公司迅速开展“安全教训大反思、安全工作大整改、安全扛旗大讨论”的活动，并对开展安全生产整顿和强化“一通三防”现场管理工作进行安排部署，各矿由副总以上领导带队，组织拉网式安全大检查，对井上井下查出的工程质量问题和安全隐患进行整改。在现场检查整改的同时，层层召开安全反思会，查找思想差距和管理漏洞;认真组织员工结合“8·14”事故开展安全讨论和培训，制定个人安全生产保证;生产技术部门对现行的作业规程、安全技术措施组织全面复审和完善;各矿对加强领导值班指挥、干部跟班上岗、抓“三违”指标考核等方面进行明确规定;开展领导干部、通风管理人员《煤矿安全规程》和集团公司《通风瓦斯管理实施细则》的再学习、再培训。

5、进一步严格事故的追查分析处理制度，规定对发生轻伤的生产队组全队停产整顿;发生重伤的井区，全井区停产整顿;发生1人死亡事故的，全矿停产整顿。重伤以上的事故，由公司安监局牵头组织，按照“四不放过”原则进行扩大分析，对在“一通三防”方面严重违章指挥和严重违章作业的人员一律开除，永不再重新录用。

6、四季度全公司围绕“安全”这个中心工作以班队为单位、以现场为落脚点、以程序化和制度化为内容，制定出到年底以前的安全保证措施，努力实现井上井下、生产辅助、方方面面安全生产无事故，及早摆脱事故的阴影，扭转安全生产的被动局面。

五、事故点评

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“8.14”瓦斯爆炸事故是阳煤建企以来最大的一起瓦斯爆炸事故。这是阳煤历史上最大的一次事故，也是性质最为恶劣的一次事故。事故惊动了全国，把几代阳煤人努力的成果——全煤系统瓦斯治理的一面旗帜、25年未发生重大瓦斯事故的业绩中断了，阳煤集团的声誉受到了极大的损害。

阳煤集团对瓦斯治理工作一直是高度重视的，先后制定了一系列的通风瓦斯管理规章制度，并不断修订完善了《通风瓦斯管理实施细则》。只要落实到位，事故完全可以避免。

按规定排放瓦斯必须停电、撤人、设警戒，并控制浓度排放。但是有关人员无视排放瓦斯的有关规定，事故现场，多工种交叉平行作业、违章带电作业、排放瓦斯“一风吹”，终于酿成大祸。

“8.14”瓦斯爆炸事故暴露出从部分领导到现场操作人员对瓦斯的危害性淡漠了，对瓦斯治理的重视程度弱化了，在“一通三防”管理上也时紧时松，时好时坏，有规章不落实，有制度不贯彻，有措施不执行。

第二节 寺家庄公司“6.10”煤与瓦斯突出事故

2009年6月10日5时17分，寺家庄公司井下南一盘区15201进风副巷综掘工作面发生一起较大煤与瓦斯突出事故，死亡4人，直接经济损失人民币200万元。

一、事故经过

2009年6月10日零点班，综掘三队15人和通风队2人(一人为跟班瓦检员，一人为放炮员)于零点30分到达15201进风副巷掘进工作面。当班工长何某和瓦检员等检查工作面符合安全条件后，何某安排了当班工作任务。在补打了两个卸压孔、16根锚杆和打了10个炮眼后开始放震动炮。3时40分进行第二个循环放炮。4时40分开始用综掘机刷邦出煤。5时17分发生煤与瓦斯突出，4名矿工被煤炭埋压，全部遇难。

二、事故原因

1、15201工作面进风副巷掘进头靠近地应力大、瓦斯富集的向斜轴部，掘进机刷帮作业引发了煤与瓦斯突出，是造成事故的直接原因。

2、现场施工人员对瓦斯地质构造认识不清，矿防突管理及技术人员对掘进遇地质构造后没有及时制定针对性防突措施，仍按原有防突措施执行，未能消除突出危险，是造成事故的主要原因。

3、领导对执行防突措施不够重视，防突监管责任落实不到位，对掘进揭露地质构造后未能及时上报分析，盲目施工，赶时间、抢任务，是造成事故的重要原因。

三、防范措施

1、要建立健全防突管理制度和各级岗位责任制，建立健全目标考核体系。

2、要建立区域性防突技术体系，始终坚持防突工作“区域防突措施先行，局部防突措施补充”的原则，做到“不掘突出头，不采突出面”。

3、必须构建适合防突工作需要的可靠通风系统，包括通风设施，通风构筑物局部通风和采掘工作风量充足，通风系统优化等方面。

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4、要建立健全突出矿井培训体系。培训对象包括矿级领导干部、中层领导干部和基层工人。通过培训，提高全体职工安全意识和保安能力。

5、寺家庄煤矿要认真汲取这起事故的沉痛教训，深刻反思。要认真贯彻落实国家关于安全生产的一系列法律、法规，始终坚持安全生产方针，严格遵守依法办矿秩序，防止类似事故发生，确保社会和谐稳定。

6、要建立健全防突工作的组织体系。设立负责防突地质的副总工程师，协助总工程师完成防突地质方面的工作，建立专门的防突办公室，专门负责防突工程设计，防突工程施工监理，防突工程的验收，消除突出危险性评价;专门负责各类抽放工程的施工，防突预测和效果检验，负责防突技术参数的测试和防突技术档案管理等工作。

四、事故点评

寺家庄公司15201进风副巷掘进头已靠近向斜轴部，该区域为瓦斯富集区，地应力集中，突出危险性增大。矿防突管理部门和技术人员并没有及时研究制定针对性的防突措施，防突监管责任落实不到位。

现场对突出煤层没有严格执行两个“四位一体”综合防突措施，存在员工对煤与瓦斯突出的机理、规律、预兆和瓦斯地质构造认识不够，经验不足等问题。局部防突管理不到位，采取的措施未能有效消除突出危险，造成煤与瓦斯突出。

第三节 新景公司“10.26”瓦斯窒息事故

一、事故经过

2010年10月2日，新景公司芦北进风井由于罐笼改造需要将入风量下调，系统调改方案得到集团公司批复后，封闭了15煤二北石门采区。18日，矿副总经理许某因掘进三队的衔接问题，与总经理助理兼通风部部长张某商议准备启封二北石门采区。25日通风二队队长张某打电话告王某尽快报批排放瓦斯专项措施，并通知通风二队书记高某，让他在下午通风部碰头会联系启封闭墙排瓦斯事宜，但高某没有联系。

26日6时20分，高某参加矿衔接碰头会，许某就二北石门迟迟未排放瓦斯一事批评高某和掘进三队书记李某。会后高某对李某说准备当天排瓦斯，随后高某参加了通风部早碰头会，也没有通报二北石门排放瓦斯事宜。7时许，王某拿《二北石门采区排瓦斯安全技术措施》找到总工程师冯某审批签字后返回队部。

7时10分，张某在队部办公室安排副队长孔某带领张某、吕某等四人去二北石门启封闭墙，排放瓦斯，仅强调了先拆回风1闭墙、后拆进风2闭墙的措施要求。随后，孔某等人乘坐人车入井。约9时20分，孔某到二北石门火药库向通风部调度报到，并且询问哪个部长跟班排瓦斯。调度员郝某说没有收到排瓦斯专项措施，不能排瓦斯，孔某没有理会。郝某随即向通风部当日值班长付某汇报，说二北石门在措施未下发的情况下违章排放瓦斯，付某没有作任何安排。期间通风部主任工程师张某在审批其它措施过程中得知当班没有贯彻排放措施，也通知调度停止排放工作，但没有落实是否停了下来。

之后孔某安排密闭工吕某到二采区下料联络巷拆除进风2闭墙，并负责警戒，他带领工人张某在拆除

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回风联络巷风卡后去拆除回风侧1闭墙。吕某把进风侧2闭墙拆开后便上了井，由于进风侧闭墙先于回风侧拆开，当孔某和张某拆开1闭墙时，被封闭区涌出的高浓度瓦斯窒息，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、跟班队干现场把关不严，没有切实按照措施规定的先拆除回风闭墙，再拆除进风闭墙的施工顺序执行，导致回风闭墙在拆墙过程中密闭区内积聚的高浓度瓦斯大量涌出，使操作人员窒息当场死亡，是造成事故的直接原因。

2、作业人员安全意识淡薄，劳动纪律涣散，盲目赶时间、抢任务，违规操作是造成事故的主要原因。

3、排放瓦斯准备工作严重不足，没有提前协调安排，队组没有组织作业人员贯彻学习排瓦斯专项措施，没有按规定派通风部领导现场指挥，且二北石门回风巷局部巷道高度不够、有积水、行人不畅通，回风侧闭墙设置位置不合理等隐患没有得到及时排查和整改，是造成事故的重要原因。

4、安全教育工作不到位，也是造成事故的一个原因。

三、防范措施

1、严格执行集团公司下发的盲巷管理有关规定。

2、减少盲巷留设，盲巷必须按规定标准进行封闭。

3、严格排放瓦斯措施的审批制度、分级排放瓦斯制度、联系程序、井下排放瓦斯现场负责制度。

4、排放瓦斯现场要有领导统一指挥，协调作业，严禁队组强行冒险作业。加强职工业务及安全培训教育工作，做好自身保安和互保联保工作。

四、事故点评

这起瓦斯窒息事故主要暴露出管理层领导安全意识淡薄，没有把安全生产摆在第一位，把措施审批当成走过场形式。工作作风涣散，现场管理混乱有章不遵，没有严格执行分级排放的规定，对重点工作、重点工程不够重视，排放瓦斯地点没有负责人现场把关。员工业务素质不高，责任心不强，自保、互保意识不够。对重点瓦斯排放地点的通风系统没有进行认真研究分析，盲目赶时间、抢任务，冒险作业，致使上风侧闭墙先打开，导致回风扒开闭墙时回风闭墙内积聚的高浓度瓦斯大量涌出，使二人窒息死亡。

###第四节 宏厦一建“5.5”瓦斯窒息事故

一、事故经过

2011年5月5日，宏厦一建矿建二部发生一起瓦斯窒息较大事故，3名员工遇难。二矿北茹分区风井工程由宏厦一建施工，于2010年全部竣工，并移交二矿。本次事故地点是承建二矿+390水平15煤11采区回风配巷的开拓准备工程，为采区接替工程，由二矿自行设计，属矿成本工程。事故地点位于北茹工地15煤10—11采回风配巷2联络巷往外45—76米段。事故前回风配巷、皮带配巷、1联络巷、2联络巷，上述巷道已施工完毕，形成全风压通风系统。

5月4日8点班，北茹工地在停工五天后，由宏厦一建矿建二部对二矿13采区、11采区进行了瓦斯排

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放。排完瓦斯后，发现11采区轨道巷和回风巷风量较停工前少了260m3/min，且皮带配巷和回风配巷用机械风表测不出风量，经查11采区回风巷道积水严重，但直到5月5日上午10点才安排两名机电队电工到现场排水，当班排水水位仅下降0.3m。

5月5日4点班，宏厦一建矿建二部742队出勤23人，在二矿15#煤10—11区回风配巷施工风桥，正常掘进。17点40 分接班后，工作面开始在茬岩倒矸，工长翟某安排刘某去皮带配巷取打钻用的机油。约18点40分，茬岩清理完毕准备打钻，刘某还未取回机油，翟某便安排李某去寻找。20点10分，翟某吃过班中餐，见后刘、李二人迟迟未返回，便亲自到皮带配巷寻找。到21点35分，跟班队长段某不见3人回来，亲自到回风配巷寻找，发现瓦斯大，便将情况逐级汇报到集团公司，22点40分，集团公司总调度室接到汇报后，立即通知相关领导、各部室负责人和救护大队、总医院到现场抢险。6日2点25分，救护队员在回风配巷2联络巷往外找到了刘某、李某、翟某，三人均已死亡，实测该处瓦斯浓度为75%，氧气含量5%。

二、事故原因

1、排水不及时，安排不具体，排水人员没有认真履行职责，对排水情况没有跟踪落实，积水堵塞巷道，导致11采区回风配巷形成无风巷道，回风配巷的K3灰岩段高浓度瓦斯涌出异常，向巷道两个方向扩散漫延，人员违章穿越栅栏进入瓦斯积聚巷道找物料缺氧窒息，是造成事故的直接原因。

2、检修复工后，在11采区轨道巷、回风巷风量明显减少的情况下，没有进行检查核实，找出问题，采取措施，盲目恢复生产，是造成事故的主要原因。

3、风桥混合传感器没有设置在规定位置，相关人员没有按规定佩戴便携式瓦检仪，不能起到警示断电作用，是造成事故的重要原因。

4、建设方与施工方及有关部门协调管理不到位，安全监管不到位，是造成事故的深层次原因。作为项目法人单位的二矿没有认真履行业主的责任，没有完成施工合同、确定工程造价、审批施工单位开工报告、委托工程监理、编写施工组织设计，并报送集团公司相关部门备案的工作;作为在大矿大系统内施工的队伍，矿建二部没有主动接受二矿的监管，没有签订施工合同、报批开工报告、制定施工组织措施、制定安全管理制度、隐患排查制度、机电以及通风专项措施;作为管理部门，集团公司基建部没有对项目法人下达项目任务书、对项目工程施工预算进行审查、要求项目法人进行工程招投标、批复开工报告;作为监管部门，地产集团没有按照项目法人负责制的要求严格履行监管职能。

三、防范措施

1、巷道有积水时必须及时排除，避免堵塞巷道影响通风系统，杜绝无风和微风巷道。加强栅栏处管理，杜绝人员违章穿越栅栏进入回风巷道。

2、通风系统出现异常，风量发生变化时，必须及时查明原因，不得盲目组织生产。

3、严格执行“阳煤60条”规定，18类人员必须佩带便携式瓦检仪。

4、加强建设方、施工方及有关部门的协调管理.宏厦公司在大矿内施工的，必须服从大矿通风系统管# 18

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理。

四、事故点评

这起事故涉及到施工方和建设方两家单位协调管理不够，对通风系统管理不严，巷道积水堵塞没有及时排放，导致11采回风配巷形成盲巷，使该巷道通风系统发生了变化。通风系统不畅风量减少，没有引起领导的足够重视，也没有及时排水处理，导致回风配巷的K3灰岩段高浓度瓦斯涌出异常，向巷道两个方向扩散漫延，造成瓦斯积存。施工队组人员安全意识淡薄，对通风基本知识掌握不够，队组人员在没有佩带便携式瓦检仪也没有瓦检人员陪同下违章穿越栅栏进入瓦斯积聚巷道找物料造成缺氧窒息。

第五节 新景公司“6.19”煤与瓦斯突出事故

一、事故经过

2012年6月19日零点班，新景公司掘七队当班出勤11人，由队长崔某主持班前会，安排7人到北一出煤系统巷掘进，4人到北四搞标化，当班强调了要执行好防突措施和安全注意事项。

18日23时40分，当班7人到达北一出煤系统巷，工长蔡某带领安某、王某、张某在煤头施工局部卸压孔。约1时45分煤头30个卸压孔施工完毕，跟机瓦检工赵某查验了卸压孔，防突办主任高某及防突队技术员刘某到煤头查看了卸压孔施工情况，并安排掘进缩减循环进度为1排。准备开机前，工长蔡某安排安某开综掘机，李某看桥皮带，其余人员往外倒移钻具、到看皮带和看风机岗位。其余人员撤至北一下料巷口。约2时左右，综掘司机安某开机割煤。2时22分煤头噘炮连续响起，发生煤与瓦斯突出，造成蔡某、安某两人被埋死亡，李某抢救无效死亡。

发生事故人员位置：综掘司机安某在综掘机司机位置附近，工长蔡某距煤头4m处巷道右侧。

二、事故原因

1、该矿保安采区北一系统巷(出煤巷)遇正断层，掘进机割煤截齿触动断层上盘导致煤与瓦斯突出，是造成事故的直接原因。

2、现场作业区域和局部防突管理不到位，在施工的卸压孔不达措施规定要求深度、预留距离不足的情况下仍向前掘进;在预测前方可能遇构造的情况下，补充防突措施未重新确定超前钻孔参数，未有效探明煤层赋存状况，是造成事故的主要原因。

3、防突监管责任落实不到位，没有及时采取相应措施，职工防突安全意识差，是造成事故的重要原因。

三、防范措施

1、突出煤层严格执行两个“四位一体”综合防突措施，不同地质情况应采取不同措施，严格做到各种安全防护设施齐全。一旦发现有突出危险预兆时，必须立即停止工作，撤退人员，快速撤离危险区域。

2、现场必须严格执行区域和局部综合防突措施，施工卸压孔，并按照措施规定深度参数进行施工。

3、在遇地质构造或异常情况，不能执行所规定的防突措施时，必须停止作业，探明构造，测定突出指标，补充完善制定专项防突措施。

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4、加强现场防突管理和防突监管，加强揭煤管理，落实防突措施和效果达标，加强瓦斯地质超前探测工作，有效地指导防治煤与瓦斯突出工作。

5、强化职工安全教育培训，认真学习煤与瓦斯突出规定及相关知识，并进行针对性的灾害预防应急演练，真正提高从业人员整体防突、防灾素质。

四、事故点评

新景保安北一系统巷掘进过程中揭露地质构造发生煤与瓦斯突出。事故现场存在通风系统不合理，防突管理不到位，区域和局部综合防突措施不落实，施工队组有制度不执行，领导对防突措施执行情况不重视，对防突工作没有做到“精细化”管理。掘进过程中遇地质构造后，矿相关领导和防突管理部门并没有及时研究制定针对性的防突措施，防突监管责任落实不到位，在煤层瓦斯赋存状况不清楚、区域和局部防突措施预留超前距不足的情况下仍向前掘进;同时现场打钻遇不明构造后，未采取探明构造、煤层变化等有效措施，在尚未有效消除突出危险的情况下扔继续进行掘进作业，从而误揭露地质构造，发生煤与瓦斯突出。

第六节 寺家庄公司“1.7”瓦斯爆炸事故

2013年1月7日15时5分，山西阳泉煤业集团晋东公司寺家庄煤业15112工作面内错尾巷发生一起较大瓦斯爆炸事故，事故共造成7人死亡。

一、事故经过

1月7日8点班，15112工作面共出勤35人，其中掘进二队30人，通风队5人。

当班施工状况：掘进二队10人在切巷掘进施工， 5人在探巷施工，其余15人为辅助作业工。通风队5人在10#横贯闭墙处抹面。

1月7日15：05分，切巷内正在打锚索眼，探巷正在打锚杆，10#横贯闭墙处正在抹面堵漏。突然内错尾巷内部发生瓦斯爆炸，内错尾巷封闭区两端及7#、8#、9#、10#、11#横贯内的闭墙全部被爆炸产生的冲击波摧毁，10#横贯处闭墙料石抛出，将通风队5名工人和途经此处的掘进二队1名工人埋压，同时冲击波激起的硬物击中切巷溜煤岗位工后脑致其死亡。事故共导致7名矿工遇难，其它人员全部安全升井。

二、事故原因

1、15112工作面内错尾巷一段巷道两端和6#～12#横贯封闭。因底板底鼓裂隙、探煤孔及抽放孔释放的瓦斯，导致封闭区内瓦斯积聚。 15112工作面切巷掘进施工顶板锚索钻孔时，钻杆穿空封闭区，因钻杆连接部位拧断，断裂面旋转、摩擦产生高温火源，引燃引爆内错尾巷里的瓦斯。这是造成事故的直接原因。

2、通风瓦斯技术管理能力薄弱，对调改风造成内错尾巷封闭区积存大量瓦斯这一潜在危险认识不足;切巷掘进没有对附近存在的危险因素采取必要的防范措施，施工锚索钻孔误穿封闭区;未能严格按标准封闭盲巷，闭墙施工质量差，抗灾能力弱，是造成事故的主要原因。

3、寺家庄煤矿安全生产主体责任不落实，存在抢工期、抢进度、重生产、轻安全的问题;作为大型国 20

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有企业，精细化管理存在差距，管控能力不强，安全技术措施有缺陷，现场作业管理不严格，组织协调衔接不到位，是事故发生的重要原因。

4、集团公司、晋东公司及有关监管部门对该矿试运转期间管理不严格、专项检查缺位;监管不严、不细、不力，也是事故发生的重要原因。。

三、事故教训

“安全第一”理念树立不牢，没有处理好安全与生产的关系，存在重生产、轻安全、赶时间、抢衔接的问题。部分管理干部和通风管理人员没有真正把安全第一的理念落实在岗位上和日常工作中。表现在该地点为了提早打探巷，在条件不十分具备的情况下，提前施工。

在技术管理、技术措施制定上不严、不细，现场安全预想不到位，对调整通风系统所存在的潜在危险认识不足，表现在瓦斯库的存在留下事故隐患。

现场管理薄弱，在调改风、封闭盲巷的闭墙工程施工和措施落实上未能严格执行标准、规定，表现在 “三断”不彻底、闭墙质量不高，抗灾能力差，造成闭墙全部摧毁。

掘开系统在施工中，没有对周边的危险因素进行分析判断和采取必要的防范措施;没有建立有效的现场协调管控机制，表现在生产队组打钻误穿封闭区。

“一通三防”从业人员素质差，不能满足安全生产的需求。表现在各级通风管理干部和从业人员的综合素质能力还不能适应集团公司快速发展和通风瓦斯条件变化的需要。部分在职干部的知识水平、从业经历、现场管理经验不能适应岗位需求，对关键环节、关键部位把握不准、把关不严，直接影响到瓦斯治理效果。

干部作风漂浮，深入现场不扎实，对于关键环节、关键部位，把关不严，甚至出现缺位现象。

安全监管存在漏洞，对重点安全工程监管不力，没有从技术措施、施工现场、工程质量等各个环节进行全过程有效的监管，没能及时发现重大隐患的存在。

四、防范措施

1、提高从业人员的业务素质。一是规范各区域公司总工程师、通风处长，高突矿井总工程师、通风副总工程师、通风区长的任职条件，严格准入。二是加强业务培训，首先进行事故后各项措施的学习和落实，对培训不及格的管理人员一律免职。

2、 健全管理机制，理顺管理权限。严格对重大贯通、排瓦斯、调改系统等环节的管理。重大工程实施前必须由矿通风副总或总工牵头现场跟工程，组织研究制定审批安全技术措施，并由专人贯彻落实，技术措施报集团或区域公司审批。

3、提高盲巷留设审批级别，严格控制盲巷的留设。巷道掘进严格按设计顺序施工，未形成全风压通风前，不得停止掘进。严禁因风量不足等原因将全风压通风巷道封闭。严格盲巷封闭标准，切断盲巷闭墙前后1米范围内进入封闭区的一切导电体，并按规定在盲巷内全长留设风筒和抽放管路。

4、严格通风系统技术管理。严禁人为因素造成角联通风、串联通风和扩散通风;严禁顺槽未形成独立 21

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通风系统就开口掘进。

5、保障通风、抽采“两个能力”建设投入。各矿都必须严格按要求足额提取安全费用，高突矿井保证安全费用不少于50%用于“一通三防”。

6、对高突矿井实行分级督导，集团公司常务副总经理、生产副总经理、总工程师牵头组织相关副总及部门领导成立集团公司督导组，重点对突出矿井进行督导检查，各区域公司各矿均相应成立现场督导组，进行下矿下井督查，定期组织召开一次“一通三防”排查会诊会，研究解决各类现场难题。

7、控制杂散电流的产生。加强高低压供电系统管理，按规定对橡套电缆进行绝缘测试，按规定使用检漏装置。严格杜绝杂散电流进入瓦斯区，定期检查井下大巷与采区，采区与工作面的轨道绝缘，确保绝缘有效，所有闭墙施工都必须切断进入闭墙内的导电体。

8、加强采掘工作面过空巷的管理，间距小于20米的，一律按巷道贯通进行管理，必须制定专项安全技术措施，提前排除空巷内积存瓦斯。

五、事故点评

阳煤寺家庄矿“1.7”瓦斯爆炸事故是一起由于局部巷道封闭造成瓦斯积聚，在切巷施工顶板锚索钻机的钻杆穿透封闭区，钻杆接头断裂、摩擦，产生高温，引燃引爆封闭区域内高浓度瓦斯的责任事故。

反思此次瓦斯燃爆事故发生的原因，充分暴露在通风瓦斯管理上存在很大漏洞。

“1.7”瓦斯事故的发生，充分说明了“细节决定成败”、“绳子断在细处”这个道理，损失巨大、教训深刻。我们要深刻吸取此次事故教训，举一反三，加强“一通三防”隐患排查力度，以战战兢兢、如履薄冰的心态，严肃认真对待作业现场的每一项工程，落实“一通三防” 瓦斯治理各项措施制度，坚决杜绝瓦斯事故发生，确保安全生产。

第七节 五矿“5·20”违章放炮事故

一、事故经过

2012年5月20日四点班，五矿掘开工区开二队二组在南翼2#主斜井下部车场绕道贯通作业，20时左右，放炮员在没有交换警戒牌的情况下放炮，将在贯通处检查维护情况的当班工长李某、副工长穆某不同程度崩伤。

二、事故原因

1、作业人员没有严格执行放炮“三联锁”制度，违章放炮，是造成事故的直接原因。

2、对巷道贯通作业重视不够，没有安排相关人员盯在现场，是造成事故的主要原因。

3、放炮员代炮安排不合理，抢时间、赶任务，且贯通作业过程中，没有按照措施规定控制炮眼数量，是造成事故的重要原因。

4、安全培训教育不到位，也是造成事故的一个原因。

三、防范措施

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典型事故案例汇编

1、作业人员每次放炮必须严格按照规定距离撤人并设好警戒，并按规定程序相关签字手续。

2、井下巷道贯通要制定切实可行的措施，贯通期间要求通风区(部)必须派区干、队干盯在现场，指挥、协调，严格按措施执行，确保贯通安全。

3、放炮作业的地点，严格执行“一炮三检”及“放炮三联锁”制度，巷道贯通期间，严格执行“一头放炮，两头同时停电撤人设警戒”制度。

4、加强现场管理，规范员工的正规操作。施工队组要组织职工认真贯彻学习作业规程、操作规程及各类施工措施，跟班队干、放炮员、瓦检工、安监员严格履行责职。

5、加强职工安全培训教育工作，做好自保互保联保工作。

四、事故点评

这起放炮事故是五矿2009年5月27日放炮巷道贯通事故后的又一起巷道放炮事故，反映出事故单位对放炮管理没有引起足够的重视，尤其是对巷道贯通放炮管理混乱，巷道贯通没有领导盯在现场统一指挥，放炮员没有认真执行“一炮三检”及“放炮三联锁”制度，安全意识不够。安全管理人员现场安全管理不到位，未严格履行自身职责，对作业现场忽视管理，设警戒人员不负责任，队组班长没有尽到应尽的职责，在没有撤出人员的情况下就在放炮卡片上签字放炮，造成放炮崩人事故。

第八节 赵家分区“5.13”煤与瓦斯突出事故

2014年5月13日，阳泉煤业(集团)有限责任公司五矿赵家分区矸石装车线巷与集中胶带大巷之间的措施巷发生一起较大煤与瓦斯突出事故，承建该建设项目的山西宏厦第一建设有限责任公司矿建第七项目部死亡4人，直接经济损失肆佰伍拾陆万元(456万元)。

一、事故经过

5月13日6时30分，矿建第七项目部副经理杨某在调度站主持召开会议，会上对集中胶带大巷与矸石装车线间措施巷等六个作业面的工作进行了安排，要求措施巷停止放炮，出矸、清巷、喷浆为钻场做准备。副经理张某、赵某对安全注意事项进行了强调。

7时许，983队队长赵某对本队工作进行了安排，当班出勤9人(其中推车工4人，跟班队长、耙岩机司机、绞车司机、记核员、信号工各1人)。8时许，跟班队长李某等9人与通风队瓦检员郭某来一起到达措施巷，李某和郭某来对工作面检查后，作业人员开始卸喷浆料。8时30分，安检员李某到工作面检查，测定瓦斯浓度为0.3%。

9时许卸完车，李某安排赵某开耙岩机装矸，贾某打信号，李某开绞车，自己和其他作业人员去矸石装车线内又调来十几个空车。

10时左右，通风部主任工程师董某等人到措施巷检查瓦斯监控系统，未发现异常。

13时30分左右空车装满后停止装岩，李某出去调空车，赵某、贾某和记核员赵某在耙岩机附近等待。13时50分左右，项目部安全经理刘某和751队副队长苗某到措施巷检查工作，郭某来跟随他们一起往迎 23

典型事故案例汇编

头走，李某在耙岩机处询问工作面情况。约14时，工作面发生煤与瓦斯突出，造成4人埋压窒息死亡。

二、事故原因

1、措施巷施工时揭露的15#煤层具有突出危险性，巷道迎头接近一正断层，采取的防突措施钻孔未能进入断层下盘煤层夹石以上的煤体，没有消除工作面的突出危险，煤岩体受到耙岩机导向轮的扰动，应力重新分布，工作面迎头煤岩体应力失衡后引起煤与瓦斯突出，这是事故发生的直接原因。

2、五矿赵家分区改扩建项目的措施巷布置在向斜构造轴部和矸石装车线巷道保护岩柱的应力集中区，施工过程中，防突措施制定执行不严;揭煤巷道采取的防突措施中区域钻孔设计不合理、钻孔施工不到位，揭煤段巷道的安全控制范围不足;掘进施工中探测地质构造和分析岩性变化的工作不细致，没有及时发现施工巷道临近的断层和采取相应的局部防突措施,这是造成事故的主要原因

3、宏厦一建防突管理工作不到位，区域防突预抽钻孔验收和区域效果检验工作不认真，区域验证和局部防突措施效果检验钻孔覆盖面小，措施巷揭煤防突技术措施审批不严，是造成事故的重要原因。

4、五矿赵家分区改扩建项目的设计、建设、施工、监理单位安全责任制不落实，建设项目手续不全，违反建设程序开工建设;阳煤地产集团对宏厦一建的防突管理工作监管不到位;阳煤集团通风、基建、安监等管理部门对赵家分区改矿建项目业务指导不力，是造成事故的又一重要原因。

三、防范措施

1、转变瓦斯治理观念，变风排为主，为抽放为主，完善先抽后掘，先抽后采的瓦斯治理工作体系。突出矿井的突出煤层和按突出管理的高瓦斯矿井，开拓准备大巷要布置在岩层中。树立科学的瓦斯治理理念，尽量减少应力集中的影响，避免将巷道布置在应力集中区内。石门揭煤在环节设计布置上要扩大防突预抽范围，揭煤防突措施编制审批要严格进行。两个“四位一体”防突措施执行要到位。

2、加强地质预测预报工作，对突出煤层要提前进行地质预测。建立构造区域分级预测预报体系，明确危险等级和措施，在突出矿井安装矿压动态观测实时报警系统，准确掌握区域矿压动态情况，准确掌控施工动态和围岩变化情况。施工过程中要及时验证地质资料，根据地质条件变化及时采取相应的防突措施。

3、进一步加强煤与瓦斯突出矿井管理人员和井下作业人员防突知识专项培训，提高全体职工安全意识和保安能力。

四、事故点评

1、地质勘察、预测工作不到位。未准确掌控措施巷施工动态和围岩变化情况，未及时预测地质状况。

2、技术管理不到位。各种措施编制不严谨、有漏洞，审查措施不严格，防突措施贯彻执行不力，对钻孔施工检查、验收和效果检验工作要求不严。

3、安全教育培训不到位。未组织作业人员接受防突专项培训，导致部分抽放钻孔和卸压钻孔不达标准。

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第三章 机电事故

第一节 一矿“2.16”机电事故

一、事故经过

2007年2月16日八点班，一矿综五队电工董某到皮带机开关处将进风660V分路开关停电，计划更换开关和接线盒，在既没有锁开关也没有挂停电牌的情况下，就回到进风顺槽设备列车处工作。14点左右，另一组检修人员在做完皮带头后发现皮带短，对接不上，就送电开回柱机，将正在更换接线盒的董某电击致死。

二、事故原因

1、非值班电气人员进行电气作业，违章送电，致使电气检修人员遭电击致死，这是事故发生的直接原因。

2、机电管理混乱，电气检修人员违反操作规程，未执行停电挂牌闭锁制度，是造成事故的主要原因。

3、作业人员自保互保意识不强，防范能力差，两路检修人员没有进行必要的联系、沟通是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、停电不执行闭锁开关和挂牌制度，作为专职电工董某严重违章，以身试险，终酿苦果。

2、机电管理混乱，多路检修人员缺乏必要的沟通联系和统一协调，非值班电气人员违章进行电气作业，诸多的违章环环相扣，终至惨剧发生。

四、防范措施

1、强化现场安全管理，生产指挥要统一领导、协调配合，对电气等特种作业人员岗位加强安全监管，杜绝非值班电气人员进行电气作业。

2、严格执行停送电和供电安全管理制度，坚持“谁停电、谁送电”的原则。严格执行停电闭锁开关和挂牌制度，严禁违章带电作业。

3、加强员工安全教育培训，提高员工自保互保意识。

五、事故点评

《煤矿安全规程》第四百四十五条规定“井下不得带电检修、搬迁电气设备、电缆和电线。检修和搬迁前，必须切断电源。所有开关的闭锁装置必须可靠地防止擅自送电，防止擅自开盖操作，开关把手在切断电源时必须闭锁，并悬挂‘有人工作，不准送电’字样的警示牌，只有执行此项工作的人员才有权取下此牌送电”。《阳煤集团停送电安全工作规程》对停送电工作也有详尽的规定。然而每一次事故发生，现场人员都把规章抛之于脑后，从停电不执行闭锁开关和挂牌制度到非值班电气人员违章进行电气作业，现场机电管理之混乱可见一斑，试想如果这诸多的混乱和违章，能有一环得以纠正，能够按章作业，惨剧还会发生吗?

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第二节 新景矿“2.27”电弧伤人事故

一、事故经过

2010年2月27日机电队零点班下井后，李某和荆某坐头趟接班车直接到达芦北北六口绞车处。到达地点后李某首先进行了跟线，跟到移变处的馈电开关时，叫电工荆某把馈电开关的负荷侧停电。停电后，李某就打开四通盖进行验电，验电中发现仍有电时，就喊荆某怎么还有电，荆某听到李某喊话后正准备停移变的电，此时李某在验电过程中验电不正规造成验电笔与接线柱弧光短路后烧伤右手背。后经护送上井到医院治疗。

二、事故原因

1、伤者在解四通前，跟错线、停错电、验电不正规是造成事故的直接原因。

2、荆某解火前互保联保不到位，是造成事故的主要原因，并且发生事故后没有详细检查四通烧坏情况就盲目盖上盖违章进行送电。

3、班组日常管理不到位，队组安全管理混乱是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、跟线、停电有误，验电不正规，违章送电。

2、安全管理混乱，职工互保联保意识不强。

四、防范措施：

1、今后在检修或处理事故中，必须跟好线路确认无误后方可工作，严禁带电作业，坚持谁停电谁送电的原则。

2、操作人员一定要按操作程序来操作，吸取教训。

3、电工作业必须严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。

4、要求全体井上下电气维护工吸取事故教训，杜绝同类事故发生。

五、事故点评

1、工作要严细认真，确认无误后方可工作。

2、严格执行集团公司的《停送电操作规程》，严禁带电作业，坚持谁停电谁送电的原则

3、加强互保联保安全意识。

第三节 新景矿“12. 7”弧光短路伤人事故

一、事故经过

2010年12月7日8点班，工程队人员接班后，当班人员正常出矸。机电队长张某和机电助理巨某按照机电管理规定，在芦南二区北五口移变处试验630总开关停、送电工作，试验能正常断电，但复位后送 26

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不起电，随后，就在上一级800kVA移变开关停了电，停电后，打开开关，拉出本体去掉电源隔离板，跟线路检查，未查出故障原因，就到准备二队借来万用表进行检查，经过检查发现合闸按钮闭点未闭合，就用保险丝把合闸按钮闭点短接。关闭630开关盖。在移变上送电，630开关正常送电。此时，张某和巨某确认630开关合闸按钮有问题，现场商定处理合闸按钮，张某到距开关1米外找小线。这时巨某未停上一级控制开关电，只闭锁了本开关，打开开关盖后，巨某发现开关内本体倾斜，就用自制的铁改锥撬本体，在操作过程中，由于本体电源侧没有安设电源隔离板，电源侧有电，铁改锥误碰在电源侧造成短路顶闸，短路产生弧光烧伤巨某右手和右脸，随后将其护送上井。到阳煤三院诊断，伤者右手轻微2度、右脸轻微1度烧伤。

二、事故原因

1、电工巨某在处理开关故障时，未停上一级控制开关电源，打开开关盖后又没有进行检电、验电、放电、盲目作业是造成事故的直接原因。

2、处理开关故障时，电源侧没有恢复隔离板，并且在调整开关本体时，使用非电工用具作业是造成事故的主要原因。

3、现场配套人员安全意识差，未能监护巨某正规作业，互保不到位，是造成事故的重要原因。使用非电工用具作业

4、队组现场管理不到位，放松机电管理，对员工日常习惯性违章行为未加强管理教育是造成事故的又一重要原因。

三、事故教训

1、处理故障，操作程序有误，使用非电工用具作业，习惯性违章。

2、安全意识差，监护不到位。

四、防范措施

1、在检修或处理事故中，必须严格执行停送电和验电放电制度，严禁带电作业。

2、机电作业人员必须严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。

3、要求电气维护工，严禁使用非专业工具作业，认真吸取事故教训，杜绝同类事故发生。

4、生产部门管理人员要超前预想，认真查找管理漏洞，进行认真整改。

五、事故点评

1、严禁带电作业，严禁使用非专业工具作业。

2、严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。

3、杜绝习惯性违章行为。

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第四节 五矿广场站6KV母线短路事故

一、事故经过：

2013年1月23日23时41分，广场站值班员郗某、王某、温某在主控室内听到6KV室内发出有类似爆炸的的声音，发现一高压柜柜前门有火焰冒出;提示 2#主变跳闸动作，经查看，馈井下峒底配电室618开关柜前门冒火，扑灭火后，确认全站6KV系统失电; 620柜电流速断保护动作;断开6KV联络600开关后，恢复1#主变运行， 6KV I段母线恢复送电。因停电时间已超过10分钟，要求井下撤人，断开井下电源，23时52分调度命令广场站拉开送井下617/618柜，命令排矸站断开送井下南翼采区612/613。

经郗某、王某检查，发现620柜后门底部因短路爆炸已吹破，并有猫的皮毛喷出。接到命令后，郗某、王某按操作规定，打开6

18、620开关柜后门处理故障。

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17、618隔断仅是一小块绝缘板，表面看617柜设备完好无异常，但因第一次失爆617柜绝缘已受到严重损坏，0时20分广场站6KV主母线北侧再次失爆，造成广场站6KV系统再次全站失电。

二、事故原因

1、猫由电缆沟进入6KV电缆室，顺电缆室620电缆进入620开关负荷侧主母线腔内，导致广场站6KV主母线相间短路，全站6KV系统失电，是造成事故的直接原因。

2、各级管理人员检查落实工作不严不细，是造成事故的间接原因。

3、现场操作人员现场应变处置能力差，是造成事故的重要原因。

4、高压柜固有缺陷造成隐患扩大，而管理人员未及时发现，是造成事故的主要原因。

5、队组日常培训教育工作不到位，现场作业人员应急意识差，也是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、猫由电缆沟进入，造成母线相间短路，全站停电。

2、管理不到位，没有及时消除隐患，导致发生事故。

四、防范措施

1、针对现有的供电方式和开关柜布置方式易造成事故扩大，立即取消618柜，保证双回路在异常状态下的安全距离。

2、吸取广场站小动物进入带电母线造成大面积短路停电事故，对五矿全部6KV以上供电岗位进行防鼠堵塞，凡小动物有可能进入的洞、口全面进行封堵。

3、对大动力、供电相关操作规程及应急预案学习及实操演练，提高应变能力。

4、对广场站供电系统不合理，矿有计划更新、优化供电系统。

五、事故点评

1、吸取事故教训，对全部6KV以上供电岗位进行全面检查，凡有小动物可能进入的洞、口全面进行封堵。

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2、加强管理，及时发现设备缺陷及隐患，提高操作人员的业务水平和现场应变处置能力。

第五节 发供电分公司“9.5”触电、高坠事故

一、事故简要经过

2011年9月5日7时50分，发供电分公司供电工区副主任丁某在本单位早碰头会上安排“刘马线2#线614线路明日送电，今日检修工段对该线路进行送电前的巡线检查”。8时10分左右，检修工段班前会上，检修工段长张某安排由他本人带领一班长陈某、二班长冯某进行614线路巡线检查。

8时20分左右，三人开始对614线路进行巡线检查。9时左右，张某和冯某到5#管塔至配电室的电缆沟去检查，安排陈某在井口外监护。张某和冯某检查完电缆出来后，发现陈某不在井口附近，便向3#管塔走去，在走到3#管塔附近厕所拐角处时，听到“哎呀”一声，随后发现陈某从3#管塔处摔了下来，头部触地。张某和冯某赶紧上前查看，发现情况严重，立即拨打了120急救电话。送至阳煤总院后，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、陈某攀爬上带有两趟6kV高压带电线路的铁塔上检查线路，右手触及615线路引流线，被电击从铁塔上摔落地面，致脑损伤死亡，是造成事故的直接原因。

2、巡检员安全意识薄弱，自保、互保意识不强;操作工登高作业未办理工作票，未采取安全防范措施，未佩戴专业防护用品，未查明线路带电情况，违章作业;监护人员不严格履行监护职责，对违章行为制止不力，是造成事故的主要原因。

3、供电工区对线路检查工作安排不细致，技术交底不清;线路验收不严不细，工作人员对线路情况不了解，线路上没有悬挂标示标牌，现场管理存在漏洞，是造成事故的重要原因。

4、安全培训教育不够，针对性不强，手指口述落实不到位，规范化、标准化操作执行不力，是造成事故的又一重要原因。

三、防范措施

1、立即对现有线路健全完善标示标牌，今后新建线路投入运行前，要按照电力规程的规定认真组织验收，确保线路标识牌和安全标志齐全，在安全运行条件符合规程要求的情况下，方可投入运行。

2、对线路巡检时，严格现场作业票管理制度，严禁在未办理工作票手续、未制定安全措施的情况下进行登高带电作业。

3、组织公司全体干部职工认真研究和深刻反思事故暴露出的问题，有针对性地建立完善和强化落实各项安全生产规章制度、操作规程，全面提升员工安全素质，夯实安全生产基础，提高安全管理水平。

4、严格落实“手指口述”工作程序，扎实开展安全标准化创建活动，切实做到岗位达标、专业达标和企业达标。

5、加强职工的安全知识和技能培训，提高职工的安全操作水平和自保互保意识，并强化联保责任制的

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落实，使每一位职工都承担起安全管理的责任。

第四章 运输事故

第一节 三矿“7.19”运输事故

一、事故经过

2007年7月19日八点班，三矿运输工区运二队3#电机车驾驶员孟某徒步沿裕公井重车道行人巷帮往外走，准备回空车道10#煤车后面的3#煤车岗位。13时20分左右，当其行走到10#煤车机头前方道岔处，见余某驾驶的18#煤车从重车道开出，便扒乘在18#煤车机头上，当18#煤车与前方空车道停放着的10#煤车会车时，由于孟某衣物被挂，导致其被拽下，在两列车之间挤压导致死亡。

二、事故原因

1、孟某违章扒乘机头，是造成事故的直接原因。

2、18#电机车司机未认真履行职责，当孟某扒乘机头时，未及时给予制止，是事故发生的主要原因。

3、对现场作业人员的正规操作教育不够重视，是造成这起事故的重要原因。

三、事故教训及防范措施

1、严禁电机车机头乘人。

2、提高机车驾驶人员监督检查意识。

3、加强职工安全教育培训，切实做到“互保联保”。

四、事故点评

1、“扒、蹬、跳”行为是集团公司明令禁止的“三违”行为。

2、18#煤车司机在发现孟某违规乘坐在电机车机头上，未及时给予制止，给事故的发生埋下隐患。

3、队组对职工日常培训教育不到位，职工安全意识不强，对机车会车时的危险性认识不高，导致事故的发生。

第二节 新景矿“10.23”运输事故

一、事故经过

2007年10月23日四点班，新景矿皮带队副工长张某进入皮带机尾坑内清理浮煤。16时20分许，主斜井皮带信号响起，皮带即将启动，高某等人赶紧呐喊张某躲开，这时皮带蜂鸣器报警，皮带开始缓慢启动，正当张某转身之际，突然被卷入主运皮带，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、未和岗位工联系停机、锁开关冒险进入皮带机尾坑清理浮煤，被卷入皮带挤压致死，是造成事故的直接原因。

2、作业人员互保联保意识不强，防范能力差，对皮带机尾区域监护不力是造成事故的主要原因。

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三、事故教训

1、清理皮带下浮煤，必须将皮带开关停好，上好闭锁，挂上停电牌，在确保安全的情况下方可作业，这是每名皮带清理工必须掌握的常识，但就是这最基本的常识却被身为副工长的张某忽视了。

2、员工互保联保观念不强，现场管理混乱，清理皮带前，未和皮带司机联系停机，违章已成习惯，看惯了干惯了，终至事故发生。

四、防范措施

1、强化现场管理，清理皮带浮煤，应提前与皮带司机联系好停机、锁开关、挂停电牌等相关事宜，只有在确保安全的情况下方可进行。

2、加强安全教育，强化员工的自保互保意识，提高自我防范能力。

五、事故点评

1、阳煤集团《机电操作规程》中关于强力胶带输送机操作规程部分第一节第三条第11小项规定“检修、处理故障或清理输送机转动部位时，必须停电闭锁控制开关并挂停电牌”。

2、作为一名皮带队副工长张某应该非常清楚这条规定，但他在工作现场依然按照自己的工作方式我行我素，习惯性违章，而其他人也是看惯了干惯了，没有一个人站出来制止，最终酿成事故。

第三节 三矿“11.11”运输事故

一、事故经过

2007年11月11日四点班，三矿裕公区南六轨道巷梁某等人将13个空车连成一列，用JD-25绞车一次上提，17时40分，由于第一辆空车在经过损坏的抓轴式阻车器时发生落道，梁某等利用阻车器将第二辆车卡住，摘开第一辆车与第二辆车的连接销，在组织第一辆车上道的过程中，第二辆以下的车列整体向下部车场滑去，将正在巷道内行走的王某、翟某撞伤致死。

二、事故原因

1、违章指挥，超挂车辆，作业人员在斜坡处理落道过程中采取的措施不当，造成串车跑车，矿车落道将巷道中的行人撞伤致死，是造成事故的直接原因。

2、运输管理制度执行不严格，行车前未设置警戒，跑车后未启动吊闸装置，是事故发生的主要原因。

3、对作业人员的安全教育培训不够，规程措施贯彻不到位，是造成事故的重要原因。

三、事故教训及防范措施

1、加强各类安全设备设施的巡查力度。当各类安全设备设施出现故障时，应立即停止其负责区域内的一切作业，待该设备设施恢复正常状态后，方可进行正常作业。

2、加强小巷运输管理工作，强化现场安全管理，严格规程措施的贯彻执行，做到“不安全不生产”。

3、强化教育和培训工作，提高现场操作人员的安全意识，督促落实好规程措施的贯彻和执行，杜绝违章指挥和违章作业。

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四、事故点评

1、现场管理人员为了提高完成当班工作任务，违章指挥将13个空车连成一列，超出小绞车挂车数量。

2、绞车操作人员不了解绞车性能，在安全设施失效的情况下，盲目蛮干，将串车上提。

3、出现落道事故后，现场管理人员不熟悉斜坡处理上道基本程序造成事故的发生不可避免。

4、斜坡上提车辆时，没有对坡下进行警戒，造成严重后果。

第四节 三矿“3.30”运输事故

一、事故经过

2009年3月30日零点班，三矿运输工区钉道队王某，在780平硐运输大巷4500m处与同组人员共同更换一副DX638-4-1216型道岔，完成工作任务后独自一人向外走，6时15分，当有一列车路过时，王某扒乘在一辆平板车上，期间平板车落道后将其甩下后撞伤致死。

二、事故原因

1、王某违章扒乘平板车，平板车在运行中落道，将其甩下，撞伤后致死，是事故发生的直接原因。

2、作业人员违章进入封闭大巷行走，劳动组织混乱，安全管理不到位，是造成事故的主要原因。

3、对作业人员的安全教育不够，作业人员组织纪律性不强，是造成事故的重要原因。

三、事故教训及防范措施

1、规范个人操作行为，强化现场管理。本起事故暴露出个人违章行为仍然是安全管理的重点。

2、严格落实“封闭大巷”管理规定，严厉查处“扒、蹬、跳”等违章行为。

3、强化教育和培训工作，增强安全防范意识，提高人员素质，杜绝违章指挥和违章作业。

四、事故点评

1、事发地段为“封闭大巷”。“封闭大巷”是集团公司为了避免作业人员在电机车运行线路内行走，造成危险划定的严禁人员行走区域。

2、当事人违反了井下作业时，“集体下井，集体收工上井”的规定，独自一人上井。

3、当事人违章扒乘在平板车上，将自己置身于危险当中，当车辆发生落道后，被甩下撞伤致死

4、现场劳动纪律管理不到位，给事故的发生埋下隐患。

第五节 新元公司“6.25”运输事故

一、事故经过

2010年6月25日8点班， 8时40分综掘四队下料员尹某到胶轮车队联系给北七送料。9时10分，工长李某安排在井上待命的张某驾驶704号CW1.8-J型胶轮车与掘四队下料员尹某一起到机电厂房装料。装完料后，因用料紧急，尹某要求司机张某随即下井送料。张某擅自驾车下井送料。在北七卸完料后，司机张某驾空车返回上井，尹某坐在副驾驶位置。15时30分左右，当车行至北区辅运巷下坡路段北一副巷 32

典型事故案例汇编

口往外100米处，张某看到前方两帮有行人，就踩刹车减速，发现刹车失灵。由于当时刹车失灵，张某又没有采取任何制动应急措施，致使胶轮车沿北辅运巷向下加速行驶。因车辆失控，在距离北一副巷口往外123 米处撞伤一人，行驶了9米又撞伤一人，情急之下司机张某又重新踩刹车，制动起效，但由于车辆只有右后轮制动起作用，造成车辆向右侧滑。滑行了24米后，其右前端撞在巷道右帮，致使尹某甩出车外，造成头部受伤，经抢救无效死亡。造成一死，两伤事故。

二、事故原因

1、胶轮车队新司机张某擅自驾驶防爆胶轮车下井送料，返回途中坡度大、车速快，在刹车失灵的情况下，没有采用应急措施，造成人员伤亡，是事故直接原因。

2、编号为704号的CW1.8-J型防爆胶轮车刹车制动系统本身存在缺陷，驾驶室没有防止人员甩出的防护设施，是造成事故的主要原因。

3、胶轮车队日常检修不到位，管理存在漏洞，下井前检查车辆不严、不细，是造成事故的重要原因。

4、新元公司对新车型(CW1.8-J型无轨防爆胶轮车)驾驶员的操作技能培训效果差，致使司机操作不熟练、应急技能差，且司机不熟悉井下行车路线路况，也是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、司机张某，在没有师傅的带领下，擅自开车下井，操作不熟练、应急技能差，且不熟悉井下行车路线路况。

2、管理漏洞，车辆的日常检查、维修工作不到位，致使车辆刹车失灵带病运行。

3、CW1.8-J型防爆胶轮车自身存在缺陷，没有及时发现并要求厂家进行技改。

四、防范措施

1、深刻吸取事故教训，加强班前会10分钟的安全预想工作，严格落实现场管理安全生产责任制，认真履行四项职责。

3、立即停止使用新购回的所有CW1.8-J型防爆柴油机无轨胶轮车，同时要求厂家对车辆进行技术整改，经有关部门认定合格，并制定专项措施后方可使用。

4、制定井下行车事故应急处置方案，加强培训和演练，使每个司机掌握车辆刹车失灵、车辆失控等紧急情况的处置应对办法。

5、严格执行集团公司“行人不行车，行车不行人”的规定，进一步明确封闭巷道区域并制定有关管理制度。

6、胶轮车队要立即完善各种车辆管理制度、落实司机责任制，司机必须驾驶所持证照对应的车型，加强对车辆的日常检查、维修工作，严禁车辆带病入井，避免类似事故的发生。

7、加强司机安全培训教育工作，提高司机的自保、互保、联保安全意识，强化司机的实际操作技能。上岗前严格签订师徒合同，学徒期满前不得单独上岗。

五、事故点评

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典型事故案例汇编

1、严格执行师徒合同，学徒期满前，不得单独上岗。

2、严格执行集团公司“行人不行车，行车不行人”的规定。

3、加强管理，落实责任制，严禁车辆带病入井。

第六节 石港公司“8.26”运输事故

一、事故经过

2010年8月26日零点班，石港公司综采队工长焦某带领四人拉运支架，将已拆除的1#支架从40#架拉至88#支架处，因90#、91#支架高度不足无法通过，暂时放置于该处，随后将回柱机钢丝绳跨越1#支架去拉2#支架，同时拆除3#支架，绞车在拖移2#支架过程中由于坡度增大，支架对底板的阻力增大，回柱绞车牵引力增大，导致回柱绞车两根戗柱(木柱)和不在同一平台上的四根压柱(单体液压支柱)失效，回柱绞车将尾部两根∮16mm的地锚切断，回柱绞车发生位移侧翻，将坐靠于回柱绞车一侧休息的曹某胯部挤伤，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、违章用单体柱作为绞车压柱，牵引过程中回柱绞车发生位移侧翻，是造成事故的直接原因。

2、绞车司机在启动回柱绞车前没有将周围人员撤出，便启动绞车拖移支架，是造成事故的主要原因。

3、现场存在的隐患，整改不及时、不彻底，是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、工作条件发生变化，阻力明显增大，没有采取有效措施。

2、绞车司机操作经验不足，在戗、压柱失败，绞车发生移动的过程中没有采取措施。

3、绞车司机没有履行撤人措施。

4、工人自保意识不强，在绞车牵引区休息。

四、防范措施

1、加强现场管理，详细了解现场环境。

2、工作发生变化要认真分析，采取对应措施，不能蛮干。

3、认真观察设备运行情况，严格正规操作。

4、加强教育培训，做好联保互保。

五、事故点评

1、没有严格执行牵引区撤人制度。

2、没有很好地观察绞车运行情况，戗柱、压柱、地锚发生变化没有及时发现。

3、工作条件发生变化，阻力明显增大，没有采取有效措施。

4、职工自保意识淡薄。

第七节 二矿“9.4”运输事故

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典型事故案例汇编

一、事故经过

2010年9月4日零点班，二矿工程区十队四组在80906瓦斯高抽巷回收轨道。5时左右，周某等推着装有轨道的1吨矿车前行10余米，到达钻机水窝上方，此时东侧轨道接头下的道木滑脱，导致水窝上方轨道悬空，一侧轨道弯曲下沉，矿车失去平衡侧翻，致使正在推车的周某躲闪不及被挤压在巷帮，造成死亡。

二、事故原因

1、作业人员违章在矿车的侧面推车，矿车在钻机窝处侧翻，将作业人员挤伤，是造成事故的直接原因。

2、作业人员违章使用固定矿车装载超长轨道，重心偏高且超重;钻机窝处轨道支垫处理不牢靠，现场安全管理不到位，是造成事故的主要原因。

3、安全教育培训不够，作业人员自保互保意识不强，防范能力差，是造成事故的重要原因。

三、事故教训及防范措施

1、严格规范专车专用，确保物料正规装车，安全运送。

2、加大培训管理力度，尤其是对工长、安全员，要特别进行安全培训，确保现场严格按规程、措施进行操作。

3、提高操作人员对事故隐患的辨识能力，严禁在危险区域作业。

4、加强跟班队干现场走动管理，发现隐患问题及时排查处理，杜绝侥幸心理。

四、事故点评

1、轨道用1吨矿车运送，严重违反了集团公司对物料运送“专车专运”的管理规定。

2、没有对车辆运行时经过的线路进行检查，给事故的发生埋下隐患。

3、井下推车作业时，未在规定操作位置推车，在危险区域作业，终致事故发生。

4、现场管理混乱，在场人员没有对违章行为进行及进制止，导致事故的发生。

第八节 宏厦一建“9.25”运输事故

一、事故经过

2010年9月25日，宏厦一建矿建工程第五项目部981队在3#胶带巷掘进工作面进行施工，副队长荆某安排白某、赵某等五人负责运输。午饭后约14时10分，上部车场白某和赵某一前一后各推了一个装满矸石的矿车，到阻车器前停下，白某手将两个车连接在一起，转身去绞车处准备松绳，赵某以为矿车已经和主绳、保险绳连接，便打开第一道挡车器，并给下部车场发出放车信号，待收到信号回复后，赵某又打开第二道挡车器，这时两个矿车开始往下溜，赵某才意识到主绳和保险绳都没有挂，急忙关闭挡车器，但为时已晚，两个矿车顺坡而下，将在下部车场的王某和电机车司机张某二人撞倒致死。

二、事故原因

1、上部车场把钩工未按操作程序操作，在未挂大钩和保险绳的情况下就打点通知坡下信号工将坡上、坡下阻车器和捞车器打开，重车自溜向坡下，将在下部车场口的王某和张某撞伤是造成事故的直接原因. 35

典型事故案例汇编

2、上部车场坡度不符合要求，下部车场未按规定安设阻车器是造成事故的主要原因。

3、下部车场运输区域内未将人员撤出是造成事故的重要原因;

4、现场管理不到位、现场岗位人员安全意识淡薄、互保联保意识差，现场隐患未及时处理是造成事故的一个原因。

三、事故教训和防范措施

1、小巷运输各岗位必须密切协作配合，及时沟通，严格按程序作业，各单位对小巷运输设备、车场及现场管理进行全面细致的检查，对查出的问题认真整改。。

2、小巷运输岗位要严格执行“手指口述”，进行安全确认，防止误操作。

四、事故点评

1、斜巷上部车场坡度向斜坡下方倾斜，矿车能够自行下滑，不符合集团公司规定。

2、没有按程序操作，未挂钩就发信号放车。

3、没有按规定设置跑车防护装置，下滑车辆没有被有效捕获。

4、没有很好地执行斜巷运输五联锁制度，特别是没有执行牵引区撤人制度。

第九节 三矿 “1·14”运输事故

一、事故经过

2011年1月14日零点班，三矿运输工区运输一队一班班前会对岗位分工后，富余2人。工长李某就与书记梁某、跟班队长张某商量，可否让2人在大巷搞标准化，梁、张二人认为大巷清理应在电车停运时段进行，零点班是生产班，不具备大巷清理的条件，都不同意。约23点，当班人员在澡堂更衣时，李某仍安排巩某和陈某到竖井大巷清扫水沟盖板上的浮煤杂物。约23点55分，巩、陈二人到达竖井大巷3000m处，在没有请示调度，没有通知当班该区段运行的电车司机，没有挂红色警戒灯，也没有穿反光黄马甲的情况下，开始向硐底方向清理。约2点40分，电车司机李某驾驶35号煤车行驶至竖井大巷1430米处时，发现前方约30m的重车道上有两人作业，随即鸣笛，但没有减速更没有采取紧急停车措施。陈某听到鸣笛后躲到了空车道侧的巷帮，巩某在躲避时被机车左侧车沿带倒，李某随即紧急停车，电车滑行约5m停下，但巩某已被压伤，随后送医院救治，抢救无效死亡。

二、事故原因

1、封闭大巷内违章作业，电车司机在发现前方有人的情况下没有采取紧急停车措施，将巷内人员带倒是造成事故的直接原因。

2、在没有安排和落实封闭大巷内作业安全措施的情况下，违章指挥人员进入巷内作业，是造成事故的主要原因。

3、管理人员安全责任意识不强，对各种规章制度的执行情况跟踪落实不到位，是造成事故的重要原因。

4、对运输岗位人员安全宣传教育不到位，也是造成事故发生的重要原因。

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典型事故案例汇编

三、事故教训

1、违章指挥，违章作业，对规章制度的学习和落实都不到位。

2、封闭大巷施工没提前办理工作票，随意作业。

3、电车司机发现有人，没有采取紧急停车措施。

四、防范措施

1、加强对规章制度的学习贯彻，做到人人签字，强化各级干部责任意识，杜绝违章指挥，违章作业，现场加强落实各种规章制度、安全措施。

2、严格执行集团公司规定的封闭大巷内严禁行人、施工提前联系办理工作票、作业区段挂红灯设警戒、施工人员穿反光黄马甲等行之有效的规章制度。

3、对电车路大巷主要车场、道岔、弯道照明光线不足的地点立即按照相关规定进行加灯整改。

4、加强对新提拨的科队级干部和班组长的培训教育，增强安全责任意识、适应工作要求，加强员工的正规操作、事故案例培训教育。

5、严格运输治理常抓不懈，加大查隐患反“三违”力度，加大安全设施投入。

6、加强零散工程管理，严格执行规程措施及工作票有关规定，明确安全负责人。

五、事故点评

1、阳煤集团《矿井主要轨道运输大巷实施封闭式管理规定》

第四条： 凡因工作需要确需进入封闭巷道内的单位和人员，必须向矿运输主管部门申报，经同意后，由运输部门发放反光服装。身着矿统一发放的反光服装后，可进入大巷封闭区域。

第五条： 需在封闭巷道内工作的单位，向运输部门申报时，需提供人数、人员活动区段、工作时间等内容。运输调度必须登记台帐，并通知相关机车司机。

2、电车司机发现情况要反应迅速，要减速，要采取紧急停车措施。 正是对规定的不落实，一意孤行，违章指挥，违章作业，终酿惨剧。

第十节 一矿“10.2”运输事故

一、事故经过

2011年10月1日四点班，一矿采煤工区综二队在新补头部皮带下料巷用回柱机下放装有强力皮带的两个平板车，先将装有200米皮带的平板车放到下部车场阻车器以里，装有300米皮带的第二个板车在下放时，由于前碰头及皮带边缘顶在轨道上受阻，使矿车未放平进入车场，在这种情况下，四点班岗位工摘掉回柱机钩头上井。2日零点班工长孟某等人接班后，推车推不动，发现板车前碰头边缘顶在轨道上，于是孟某安排职工王某到运输工区借来16吨千斤。将其他人员撤至轨道巷，自己和王某站在板车右侧拿千斤顶车。当板车碰头顶离轨道后仍然未动，于是孟某绕至左帮观察、处理时，车辆滑行侧翻，平板车上所装的皮带将孟某挤在巷道的右帮，经抢救无效死亡。

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典型事故案例汇编

二、事故原因

1、处理平板车过程中，操作人员站位不当，被侧翻车辆挤伤，是造成事故的直接原因。

2、在坡上处理车辆没有采取防跑车措施及防倾倒措施是造成事故的主要原因。

3、放车不到位致使车辆停在坡上是造成事故的重要原因。

4、现场监督检查指挥不到位，用液压千斤顶车过程中没有专人监护，也是造成事故的一个重要原因。

三、事故教训

1、跟班队干、工长在处理坡上车辆时，没有采取任何防跑车措施及防倒措施，现场监管、检查不到位。

2、操作人员安全意识淡薄，没有采取任何措施就进入危险区域。

3、自保互保不到位，没有及时提醒工友注意安全。

4、交接班对存在问题没有交接清楚。

四、防范措施

1、材料运输必须使用专用车辆，装车标准必须在措施中明确，并进行必要的捆绑固定，严禁装车超长、超高、超宽、超重。

2、坡上处理事故必须采取防跑车措施及防倾倒措施，并设置警戒人员，防止他人进入危险区域。

3、临时性运输工程应当使用专业化队伍，确保运输安全。

五、事故点评

1、没有严格执行现场交接班制度，把隐患留给下一班。

2、斜巷处理事故没有防滑、防侧倒措施。

3、没有使用专用车辆且超长、超宽、超高装载。

4、对现场作业环境不熟悉，人员站位不正确。

第十一节 一矿“5.29”运输事故

一、事故经过

2009年5月29日四点班，一矿通风区二队瓦检工李某按计划图表正常巡回检查，16时50分行至8710工作面进风转载机处，不慎跌入转载机中，被破碎机伤及头部、胸部，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、瓦斯检查员违章跨越运行的转载机，不慎跌入转载机溜槽内，被破碎机击中头部致死，是事故发生的直接原因。

2、进风顺槽局部严重变形、高度不足，综采三队取消转载机行人过桥，未采用其他安全防护设施，是事故发生的主要原因。

3、隐患排查和治理工作不力，未消除巷高不足、行人不畅等隐患，有关部门监督检查不到位，是事故发生的重要原因。

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典型事故案例汇编

三、事故教训

1、瓦斯检查员自保意识不强，在复杂环境下，没能及时预想到违章的后果，没能采取安全措施，违章跨越运行的转载机，最终导致惨剧发生。

2、现场管理差，隐患排查力度不足，对事故易发生区域管理不到位，未能及时发现和排除现场存在的安全隐患，为事故的发生创造了客观条件。

四、防范措施

1、加强隐患排查治理工作，保证回采工作面两个安全出口畅通，达不到标准立即停止作业。

2、进一步完善转载机前方防止作业人员跌入的安全防护设施，严格执行人员跨越转载溜必须走过桥的规定

3、加强作业人员的安全培训教育工作，提高人员素质，强化安全防范意识，杜绝违章指挥和违章作业。

五、事故点评

《煤矿安全规程》第六十七条规定“工作面转载机安有破碎机时，必须有安全防护装置”。然而从这起事故来看，正是因为工作面进风顺槽局部变形严重、高度不足，综采三队取消了转载机行人过桥，又未采用其他安全防护设施，严重违反了《煤矿安全规程》之规定，为事故的发生埋下了隐患。事故当事人在履行工作职责时，安全意识淡薄，自我保护能力不强，对违章跨越运行中的转载溜所产生的后果认识不足，心存侥幸，也是造成这起事故的主要因素。血的教训再次为人们敲响警钟：“安全不能心存侥幸，遵章方能保证安全”。

第五章 水害和火灾事故

第一节 伟峰煤业“7.31”透水事故

2013年7月31日19时03分山西省平定县古州伟峰煤业基建矿井井下15101掘进工作面发生透水事故，5人被困井下。事故发生后阳泉市救护队、阳煤救护队和潞安集团救护队接到救援命令后, 携带救生艇、排水设备等救援装备,先后到达事故矿井。在指挥部的科学部署和正确指挥下，经过135小时的全力抢救，将5名遇难人员全部救出，圆满地完成了这次抢险救灾任务。

一、事故经过

山西省平定县古州伟峰煤业基建矿井于2013年7月31日29时03分，井下15101掘进工作面发生透水事故，透水后将15101工作面回风顺槽掘进巷水淹。事故发生后经矿方核查，当时井下作业人员76人，除5人被困井下情况不明，其余人员全部安全升井，当时井下积水大约5000立方米，并有透水补给。

二、事故原因

山西省平定古州伟峰煤业是由2个小煤矿整合组建，井田内采空区可能存有大量积水。该矿对井田内 39

典型事故案例汇编

采空区分布及积水情况不清，也没有严格执行探放水规定，15101回风顺槽掘进工作面掘进至采空积水区，从而最终造成透水事故的发生。

三、事故教训

1、矿井地质部门应做好矿井水文地质观测工作，查明矿井水源及其分布。

2、煤矿各级主管部门要高度重视矿井防治水工作，坚持探放水原则，加强和注重井田老空水的监测监控管理。

四、防范措施

1、查明井田内老窑、废弃井巷和采空区分布与积水情况。

2、做好水害分析预报，坚持探放水原则，做到有掘必探、有疑必探。

3、加强职工安全教育培训工作，做好自保互保联保工作。

五、事故点评

1、阳泉矿区水文地质条件简单，很少发生矿井水害事故。因此，矿井防治水工作的重要性往往被忽略。

2、井下采空区和废弃的井巷中常有大量积水。 通常老空区积水水压较高，破坏力较大，而且常伴有硫化氢、二氧化碳等有害气体涌出。因此，必须引起有关部门和作业人员的足够重视。

3、随着开采深度的增加，有的矿井巷道已经掘至奥灰水位以下时，即属于带压开采。奥灰水对采掘安全有很大影响，一旦发生透水，很可能造成淹井事故。因此，必须查明奥灰水赋存规律，制定相应的安全技术措施。

第二节 开元公司“11.21”瓦斯燃烧事故

一、事故经过

2012年11月21日早六点班，开元公司采煤队在9801工作面检修作业时，第28#架和120#-122#支架里先后发生瓦斯燃烧向煤帮喷火现象，工长带领队工人采用水和灭火器同时灭火后，又发生着火，因火势难以控制，工作面所有人员全部撤离，后采取工作面封闭措施。

二、事故原因

1、9801工作面在生产过程中出现了高温火源将工作面局部积聚的高浓度瓦斯引燃，进而引燃采空区瓦斯和残余浮煤，是造成本起事故的直接原因。

2、工作面通风系统不合理，抽采系统能力不足。放顶煤工作面没有全长布置走向高抽巷、尾巷采用局扇送风未形成全风压配风系统;尾巷布置的抽放管路管径细、负压低不能解决邻近层涌出瓦斯，是造成本起事故的主要原因。

3、工作面过完构造后，监控系统显示上隅角、尾巷探头数值增大，出现报警和断电，但未引起专业人员和施工人员高度重视，未及时采取针对性措施，是造成本起事故的重要原因。

4、工作面过完构造后，条件变好，赶产量、突击任务，提高每个班的出煤刀数，出现超通风能力组织 40

典型事故案例汇编

生产，核定生产能力3800吨/日，发生事故前连续多日达5000吨/日，致使工作面落山瓦斯量骤然增大，是造成本起事故的又一重要原因。

5、“两构”管理、通风瓦斯知识培训不到位。过完构造后瓦斯涌出异常，而业务管理人员没有引起高度关注，没有按构造进行瓦斯管理，施工人员也未意识到仍处于构造影响范围盲目生产，当出现险情时毫无有效应对措施，使事故进一步恶化，是造成本起事故的又一原因。

三、防范措施

1、完善工作面通风系统，加强瓦斯检查工作，杜绝局部积聚的高浓度瓦斯。

2、加强抽采系统能力，全长布置走向高抽巷，实现抽采达标，有效处理邻近层涌出瓦斯。

3、严格监测监控系统管理，上隅角、尾巷探头严格执行报警和断电范围并加强温度监测，发现异常及时采取针对性措施。

5、加强“两构”管理和“一通风三防”知识和技术的培训，制定落实确实有效的针对性措施，当出现险情时能够有效应对，使事故消灭在萌芽状态.

四、事故点评

自燃性煤层开采易于出现高温火源，如果遇到瓦斯积聚，后果可能不堪设想，所以工作面开采必须严格执行“系统可靠”“抽采达标”“监控有效”“管理到位”方针。

第三节 长沟公司“7.24”工作面火灾事故

一.事故过程

2013年7月24日四点班，长沟公司采煤队在15115工作面正常组织割煤。约3时17分，工作面第16#支架前探梁上部出现明火，并且火势快速蔓延，虽经全力组织抢险，终因火势无法控制，该工作面于7月26日实施封闭。

二.事故原因

1、滚筒割煤过程中，在工作面上部遇到黄铁矿结核产生火花,引燃松散煤体是造成火灾发生的直接原因。

2、没有在着火的第一时间发现火情，延误了最佳撤人和灭火时机，发现火情后没有在第一时间汇报，而是自行组织灭火，是造成火灾范围扩大、工作面被迫封闭的主要原因。

3、工作面煤层中存在不规则赋存的黄铁矿结核，没有制定防治截割产生火花引发火灾事故的应对措施;工作面出现煤层松软、滚帮严重，只关注了顶板和煤壁管理，忽视了对煤层燃烧的防治，是造成事故的重要原因。

4、在事故调查组调查取证期间，还发现长沟公司安全管理上存在三个方面的问题：一是应急救援预案编制内容不完善，领导组成员职责、汇报程序不明确;二是辅助救护队平时训练不到位;三是工作面从初采到发生事故，在核定风量的基础上，先后四次增加风量，均未向晋东公司备案。

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典型事故案例汇编

三.防范措施

1、严格按规定.完善采煤机的内外喷雾系统,割煤过程中，遇到黄铁矿结核和坚硬夹石必须放炮处理,严防产生火花,引燃松散煤体。

2、严格监测监控系统管理，上隅角、尾巷探头严格执行报警和断电范围并加强温度监测，发现异常及时采取针对性措施。

3、加强”一通三防”知识的培训和防灭火技术的训练，制定落实确实有效的针对性措施，当出现险情时能够有效应对，使事故消灭在萌芽状态.

四、事故点评

1、该事故进一步引证了在自燃性煤层工作面开采必须严格执行“系统可靠”“抽采达标”“监控有效”“管理到位”方针的必要性。

2、自燃性煤层的工作面开采，必须制定对突发火源的紧急处理预案，并使有个人员熟练掌握。

3、当出现突发火源时现场人员要正确执行“灭、报、护三同步，瓦斯超2% 撤人走“ 的井下灭火基本原则，做到能够正确、安全和有效应对.

第六章 选煤厂事故

第一节 二矿“1.30”事故

一、事故经过

1990年1月30日八点班，原煤队234皮带机尾改向滚上结冰，造成皮带跑偏。候进军发现后，未和控制室取得联系，让工友按住急停按钮，便上了皮带铲冰。集空室操作工未及时了解清楚情况，便发了启车信号，起动了皮带，致使候进军卷入皮带滚，当场死亡。

二、事故原因

1、违反操作规程。

2、没有办理停机停电手续。

3、自我保安意识差，互保联保不到位。

三、防范措施

1、严格执行停送电制度。

2、重新学习《选煤厂安全规程》。

3、强调互保联保的重要性。

四、事故点评

《选煤厂安全规程》规定无论胶带输送机运转与否,都禁止在胶带上站、行、坐、卧。《胶带输送机安 42

典型事故案例汇编

全操作规程》规定处理胶带跑偏需要停机，与集控联系办理停机停电手续。集控操作工不了解停车原因，盲目发出启车信号。很显然导致这次事故的主要原因是违反了《选煤厂安全规程》和《安全操作规程》。

第二节 二矿“10.17”事故

一、事故经过

1991年10月17日八点班15时，李保柱上岗在604皮带机机头处拿上铁锹到机尾处清理时，被运行中的皮带挂住拉倒，因颅底骨折死亡。

二、事故原因

1、清理浮煤本应该在皮带停止运行的情况下进行，但李保柱违章作业，不顾运行的皮带，强行进行清理，被皮带接头挂住衣服摔倒，造成颅底骨折死亡。

2、安全教育不够，李保柱经常“三违”，队、厂未采取特殊教育手段，重点帮教不够。

三、防范措施

1、加强“手指口述”操作。

2、重新学习《岗位操作标准》。

3、加大对“三违”人员的帮教力度。

四、事故点评

违反《安全操作规程》和安全意识淡漠是造成这起事故的原因。

第三节 二矿“3.12”事故

一、事故经过

1997年3月12日，选煤厂洗水队602浓缩池运行过程突然停止工作，任云龙取下300W固定照明代替手电冒雨检查，电线被绊住，任云龙用力拉线，将灯口处接线拉脱而触电，被击掉进浓缩池中，当场死亡。

二、事故原因

1、违章作业。

2、现场监督管理不力。

三、防范措施

1、加强对员工电业知识的培训。

2、加大培训力度提高员工的自主保安意识。

3、提高队干的管理水平和现场指挥的能力。

四、事故点评

用固定照明代替手电使用是一种违章作业行为，也反映出职工安全意识淡薄。

第七章 其它事故

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典型事故案例汇编

第一节 二矿“10.31”安装事故

一、事故经过

西四尺区准备队负责71310工作面的安装工作。10月31日8点班出勤34人，班前会由队长王书亮主持，安排工长刘中华、副工长许敏生带领王树青、张海文等10人负责工作面安架，副工长刘建盛带领其余21人调整顺槽皮带，跟班队长白润柱强调了安全注意事项。

会后，当班人员乘坐7时30分人车前往71310工作面，约9时到达。9时20分，白润柱、刘中华进行了现场巡查，确认无隐患后于开始正常作业。约10时20分，第一架(9#架)安装完成。约11时50分，在第二架(10#架)调架没有完全到位的情况下，白润柱便安排许敏生升架，发现两台支架咬架，于是他叫许敏生停止升架，用一根枕木掩在两支架前探梁中间距梁端0.5m处，随后指挥许敏生继续升架。约12时05分，许敏生一边观察两台支架咬架处一边升架时，突然听到嘭的一声，同时扭头看工作溜中的白润柱，发现白润柱头朝回风倒下，许敏生立即上前查看，发现白润柱口中吐血，便马上汇报工长刘中华，二人组织当班人员护送伤者上井并汇报了西四尺区调度。13时10分，白润柱被送往阳煤集团第三医院，16时10分，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、支架安装人员在处理咬架升架过程中违反措施关于操作支架时无关人员必须撤至10m范围以外的规定是造成事故的直接原因。

2、队干图省事安排采用掩道木的方式处理咬架，违章指挥，是造成事故的主要原因。

3、支架工在人员没有撤离危险区域的情况下操作支架，违章作业，是造成事故的重要原因

4、现场操作人员互保联保、协调配合不到位是造成事故的重要原因。

5、施工队组对措施规定重视不够，把安全措施当作开工护照，认识不到安全措施在安全生产工作中的重要意义，是造成事故的重要原因。

6、教育培训、“手指口诉”和日常安全监督等工作不到位也是造成事故的一个原因。

三、防范措施

1、二矿立即进行全矿停产整顿，并开展事故案例反思教育活动。

2、二矿立即开展全面隐患大排查，做到不留死角。

3、对拆除安装工作要制定针对性措施，规范现场管理，强化基础安全管理工作。

4、树立大局意识，转变干部作风，从自身做起，守岗尽责，正确地处理现场挡手的问题。

5、全矿要深入开展规程措施贯彻学习活动，深入开展正规操作、“手指口述”教育活动，做到严格把关、不走过场、注重实效。

四、事故教训

1、准备队副工长在处理支架咬架过程中未执行“手指口述” 操作法。

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典型事故案例汇编

2、当班跟班队干在处理咬架过程中违章指挥，且站位不当。

3、当班安监员没有及时发现并制止违章行为，现场安全监督检查不到位。

4、对职工日常正规操作管理不到位。 五.事故点评

1.综采安装战线长,吨位重.环节多,条件差,复杂多变,必须把安全措施贯彻每个具体的操作环节之中,不得有丝毫的侥幸心理

2. 作为跟班队干，在处理咬架过程中违章指挥，且站位不当，不能保证自身安全,说明那些问题,需要深入思考。

第二节 二矿“1.20”拆架崩伤事故

2010年1月20日，二矿丈八区准备队在80509工作面拆除液压支架时发生一起重伤事故。

一、事故经过

2010年1月20日8点班， 二矿丈八区准备队班前会由队长祁续银主持召开，当班出勤22人，工长李文喜(安全预想员)具体安排各自分工，并强调安全注意事项。下井到工作地点后，队长祁续银先安排把已拆出的116#架往外拉至109#架处，准备拆除115#架，把115#架前方的浮煤淤泥清理干净，把JM—14回柱车按装到93#架下，然后安排工长李文喜带领4人出去扛柱，安排李润平将钢丝绳通过挂在114#架前探梁上的20吨导向轮，并用∮18×64mm 型15环的锚链拴到115#架后立柱并穿过回柱机绳环。准备工作完毕后，李润平及队长祁续银躲到116#架(工作面109#架处)煤帮侧然后打点联系开车，司机张连文通过信号联系后开JM—14回柱车(在93架处安装)牵引115#架，回柱机距拆架处约33米。此时约15：30，司机张连文启动回柱车撑紧钢丝绳后继续开回柱机牵引115#架。李润平及队长祁续银在109#架前方的116#架煤帮侧观测支架的牵引情况，突然锚链连接环崩断，半截连接环弹出打伤李润平的右脸及右眼。

二、事故原因

1、绞车牵引区域内未撤离人员拉架，绞车超负荷牵引支架，造成连接环拉断弹出伤人，是造成事故的直接原因。

2、工作面拆除液压支架，不使用掩护支架维护落山侧顶板，不使用掩护架底座横梁固定变向轮，不按措施施工，违章作业，是造成事故的主要原因。

3、工作面顶板压力大，被牵引支架立柱行程不足，不按措施规定进行起底造成牵引支架阻力大;且使用磨损超限的连接环和锚链作为牵引支架的连接装置，回柱机强行牵引支架，是造成事故发生的重要原因。

4、对拆除工作面重点工程各级现场管理、监督检查不到位，是造成事故发生的重要原因。

5、自主保安和互保联保不到位，是造成事故的又一个原因。

三、防范措施

1、二矿丈八区准备队立即进行停产整顿，深刻吸取事故教训，深刻反思工作中的漏洞，排查、整改隐 45

第三篇：机电事故典型案例

学习资料

二〇一三年十一月

目录

南屯煤矿“7.11”中央皮带变电所电弧烧伤事故 ............................................................... 1 南屯煤矿“6.9”35kV变电所带负荷拉刀闸事故 ................................................................ 1 南屯煤矿“10.1”选煤厂103皮带采样伤人事故 ............................................................... 3 兴隆庄煤矿“1.27”全矿停电事故 ....................................................................................... 4 鲍店煤矿“6.14”绞车伤人事故 ............................................................................................. 6 鲍店煤矿“7.16”电灼伤事故 ............................................................................................... 7 东滩煤矿“4.12”电烧伤事故 ................................................................................................... 9 东滩煤矿“4.21”电弧烧伤事故 ............................................................................................. 10 东滩煤矿“8.8”电击伤事故 ................................................................................................... 11 济宁二号煤矿“9.17”高压开关柜电源刀闸烧损事故 ......................................................... 12 济宁二号煤矿“5.4”中央变电所III、IV段母线停电事故 ............................................... 14 济宁二号煤矿“8.17”井下南翼1#变电所电弧烧伤事故 .................................................... 15 济宁三号煤矿“3.5”淮南安装队强行送电侥幸事故 ........................................................... 16 北宿煤矿“8.8”井下触电事故 ............................................................................................. 19 北宿煤矿“2.22”圆锯机伤人事故 ....................................................................................... 19 北宿煤矿“9.11”烟气熏人事故 ......................................................................................... 21 杨村煤矿“4.23”北风井变电所触电事故 ........................................................................... 22 杨村煤矿“6.23”更换副井制动绳伤人事故 ..................................................................... 25 赵楼煤矿“11.5”底车场配电点电弧烧伤事故 ..................................................................... 27 鲍店电厂 “1.21”刮板机伤人事故 ..................................................................................... 28 东滩电厂“10.18”电弧烧伤事故 ....................................................................................... 30 国宏公司“9.13”矸石脱水斗式提升机人身伤害事故 ..................................................... 34 国际焦化公司“3.30”10kV锅炉高压开关室电气灼伤事故 .............................................. 35 东方机电公司“7.14”装配车间触电事故 ........................................................................... 36

南屯煤矿“7.11”中央皮带变电所电弧烧伤事故

一、事故时间

2001年7月11日12：30

二、事故地点

南屯煤矿中央皮带变电所

三、事故经过

2001年7月11日12：30，由于中央皮带机头变电所35#检漏继电器拒动，需对1649#开关本体进行更换。施工人员马某、顾某、宣某按规定对开关本体进行了更换，送电后做检漏继电器就地实验时，检漏不跳。顾某带电打开防爆腔体，手拿尖嘴钳做人工接地试验欲查找故障，钳子误碰到检漏继电器两相接线柱，造成两相短路，电弧烧伤顾某左手臂和左面部，开关接线柱烧坏。

南屯煤矿“6.9”35kV变电所带负荷拉刀闸事故

一、事故时间

2002年6月9日

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二、事故地点

南屯煤矿35kV变电所

三、事故经过

2002年6月9日8：00-11：00，矿35kV变电所 6kV Ⅲ段电气设备检修。8：10左右，35kV变电所配电工黄某在操作过程中，发现38#断路器的分闸操作牌不易安装到位，于是请现场工程师王某协助处理。王某安装完毕后，安排黄某继续操作。此时，黄某误认为王某安装分闸操作牌的过程中38#断路器已经跳开，在没有执行分闸操作的情况下，执行下一操作步骤--拔程序锁钥匙，经努力未能拔下，再由请工程师王某帮助拔程序锁钥匙。王某经一番努力后，将程序锁钥匙拔下，并交黄某继续进行下一步操作。在黄某拉38#柜下刀闸的时刻，由于断路器未断开，造成三相弧光短路。

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南屯煤矿“10.1”选煤厂103皮带采样伤人事故

一、事故时间

2002年10月1日 10:20

二、事故地点

南屯煤矿选煤厂技检车间103皮带采样处

三、事故经过

2002年10月1日10:20左右，按照选煤厂技检车间安排，车间采样工程某、李某、刑某到原煤车间103皮带采煤样，车间技术员王某负责联系停皮带。按照选煤厂调度室要求，要王某与原煤车间联系停皮带工作，但王某图省事只与103皮带司机武某联系停皮带。当发现103皮带停止运转后，程某通过采样平台上到皮带上采煤样。这时，洗煤厂安监员发现这一情况后，立即前来制止。安监员走后，王某又去联系停皮带，以便采样。在103皮带司机武某还未对皮带开关停电时，皮带自动停止运转(后经调查是开关上一级停电，致使皮带停止运转)。采样工程某见皮带停止运转，立即上皮带采样，现场王某、张某、李某、刑某、武某等人都未加制止。大约10分钟后，皮带突然启动，将程某拉倒。在场人员迅速去停皮带，由程某采样位臵距溜媒嘴较近，被溜媒嘴下沿挤伤胸部，造成胸10椎体压缩性骨折事故。

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皮带未停电便上带采样皮带运行后人跌倒 溜煤嘴 运行至溜煤眼被下沿挤伤胸部

兴隆庄煤矿“1.27”全矿停电事故

一、单位概况(事故地点说明)：

35kV变电所供电系统有2回电源进线来自马青变电站，3路自备电厂并网线路;35kV母线采用全桥接线方式，分三段母线连接三台主变， 1#、2#主变一运一备，正常情况下2#、3#运行，1#备用。高压配电室内布臵6kV高压开关柜带全矿负荷，6kV开关柜为GG-1型。

二、事故经过：

1998年1月27日7：10分，35kV变电所中央信号盘显示14#电容器盘断路器故障报警，值班员李某某、孙某经检查发现14#电容器盘断路器状态显示不对应，便前去6kV高压配电室处理。孙某按照分闸顺序依次将断路器、隔离开关拉开，然后用程序锁备用钥匙打开断路器把手程序锁，转动断路器分合闸开关反复进行分合闸操作以确定断路器分、合位臵信号显示是否正常。断路器分合闸过程中由于震动加上刀闸自重致使隔离刀闸突然落下，此时断路器处在合闸位臵，隔离刀闸自由下落过程中造成弧光

4 短路引起主变跳闸的全矿停电恶性事故。

三、事故原因：

经分析，值班员孙某拉开14#盘刀闸时闭锁销子未插入锁孔锁住刀闸操作把手，当在反复操作14#盘断路器万能转换开关分合闸时，因为电磁操作机构合闸的电动力很大，合闸时的震动引起开关柜上刀闸自由落下导致刀闸在断路器合闸的情况下带负荷合闸而造成弧光短路故障。

事故主要原因：拉开隔离刀闸后未将隔离刀闸操作把手有效闭锁。

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鲍店煤矿“6.14”绞车伤人事故

2010年6月14日2:05，鲍店煤矿综掘一区在5304-2切眼掘进施工过程中，一名职工操作绞车提升料车时被绞车滚筒绳鼻子套住左手，造成左手受伤。

一、工程概况

5304-2运输顺槽安装一部无极绳绞车，切眼导硐上口安装两部JD-25型调度绞车，1#绞车用于顺槽运输，2#绞车用于切眼运输。

二、事故经过

2010年6月14日夜班，班前会工区值班人员陈猛(机电技术员)强调安全注意事项后，工长齐俊磊分工安排组长桂成玺带领王继革、程爱民负责往迎头搬运工字钢。

1:30，桂成玺检查发现背顶背帮的木料不足，因此准备提升料车到运顺车场拉木料，此时2#绞车钩头在切眼上口，料车在切眼内轨道下端头。于是桂成玺操作绞车松绳，王继革、程爱民从切眼上口拉空钩头到轨道下端头连上料车。信号联系后，2:05，桂成玺左手操作制动闸、右手操作工作闸起动绞车提升车辆，车辆运行约7m突然停止。此时，王继革、程爱民看到绞车处有人晃灯迅速赶过去，发现桂成玺蹲在绞车前左手掌已断掉，王继革、程爱民立即用毛巾将桂成玺左手和上臂扎紧，随后向工区和调度室汇报并护送桂成玺上井。

经分析，绞车滚筒缠绳松、排绳乱,在提升过程中咬绳形成绳鼻子，绳鼻子随绞车滚筒旋转甩到制动闸手柄上套住绞车司机左手，是造成事故的直接原因。

6 鲍店煤矿“7.16”电灼伤事故

一、基本情况

鲍店煤矿35kV变电所矿井两回路电源取自罗厂220kV区域变电所，变电所35kV接线采用全桥方式接线，配臵两台主变压器。事故前35kV变电所供电方式为35kV II回路、2#变压器运行，1#变压器热备用。

二、事故经过

2012年7月15日21：00左右，供电工区技术员刘延涛到35kV变电所，发现3951断路器黄相接头处导线有松散现象。7月16日早7:00区长潘俊涛安排电气维修二班负责处理该故障，并安排技术员刘延涛现场监督指挥。8:00左右，电气维修二班班长乔秀建副班长黄进胜、邓河山、贾现学、张宇波负责处理，黄进胜为工作负责人，邓河山为安全监护人。

8：20技术员刘延涛在35kV变电所现场签发了此项工作的电气第一种工作票，明确了工作地点为3951断路器，工作内容为处理3951断路器黄相发热，并明确了应采取的安全措施。35kV变电所值班员王胜伟与工作负责人黄进胜履行了工作许可手续，施工班组人员对工作负责人布臵的工作任务和安全措施进行了签字确认。随后黄进胜带领施工人员进入现场作业。

贾现学和张宇波在拆卸过程中发现导线断丝较多，且固定螺丝部分损坏，建议更换导线。工作负责人黄进胜同意后，安排安全监护人邓河山去材料库找螺丝，黄进胜和贾现学到变电所东侧的材料库去准备导线。找到导线返回作业现场后，黄进胜对张宇波安排了一句“老

7 张，一会你把南面的线头(3951-1刀闸负荷侧)拆下来”。黄进胜去材料库找导线线夹，贾现学去西侧材料库找铁刷子等工具期间，此时仅有张宇波一人在3951-1刀闸龙门架上工作。9：45，贾现学从西侧材料库进入变电所，发现张宇波从龙门架跌落，被电弧烧伤。

经分析，电气维修工张宇波违章越过工作票规定的停电工作区域，进入带电设备作业，是造成事故的直接原因。施工负责人黄进胜违章指挥维修人员越过停电工作区域进入带电设备作业，是造成事故的主要原因。

东滩煤矿“4.12”电烧伤事故

一、事故时间

2000年4月12日16：45

二、事故地点 四采一变电所

三、事故经过

4月12日中班，供电工区副班长韩国贵带领石宝东等5人到四采一变电所检修，15:30停电后开始工作。皮带工区利用供电工区检修停电时间与供电工区口头协商，同时进行41运皮带机开关进行位臵调整，16:20皮带工区施工完毕。16:30，供电工区工作结束，恢复了变电所的正常供电，检修人员准备离开，这时皮带工区电工张清仁根据机头照明现状，反映41运皮带开关缺一相电。供电工区与皮带工区对分管设备进行分头检查。皮带工区对现场开关逐一开盖检查排查，最终发现一电源开关的接线在调整开关位臵时脱离了接线柱，造成电源缺项，经压接好后恢复正常。与此同时，供电工区通过进一步的分析，认为出现缺相的唯一可能是DKZB-400开关真空管接触不好，于是经工区同意，采取了在18#低防开关负荷侧直接测量电压来判断是否缺相的方案。具体操作由韩国贵、石宝东二人执行。16:45，韩、石二人打开18#低防开关上盖,由石宝东拿表读数，韩国贵双手各拿一支表笔去测量，先测完左中两相线电压为670V，再测右中两相时，发生了弧光短路，将韩国贵、石宝东二人手部烧伤。

经分析，供电工区电工韩国贵、石宝东违章作业、带电作业，采用简单的直接测量电压的方法进行缺相判断，是造成事故的直接原因。

东滩煤矿“4.21”电弧烧伤事故

一、事故时间

2003年4月21日12：25

二、事故地点

十四采四变电所

三、事故经过

2003年4月20日下午供电工区井下电工班班长徐化贵到工区翻阅工区调度记录，发现十四采四变电所11#总馈开关合闸指示灯不亮，查看工区值班室供电系统图册后，回到班组填写工作票，错误的将应停10#高防开关写成9#高防开关。经过逐级审批后，周广喜、高清4月21日12：00点到十四采四变电所后，按工作票上所写停下9#高防开关，打开11#低防开关前门，直接用钳子夹住扳手进行导体对外壳放电，搭接处产生火花，引起三相火花短路。将周广喜面部、手部、臀部和高清面部烧伤。

经分析，工作票内开关号填写错误，审批不严格，且现场未执行停电验电程序，直接违章去放电，导致短路事故。

东滩煤矿“8.8”电击伤事故

一、事故发生时间

2009年8月8日14:20

二、事故发生地点

东滩煤矿综机车间地面维修区

三、事故单位

东滩煤矿综机车间

四、事故经过：

2009年8月8日12:00，综机车间副主任王明房主持召开中班班前会，安排当班5名电工在地面车间检修电器设备，由班长米纪福负责。

13:00，人员更换工作服后到达工作地点，班长米纪福安排秦佑伟检修技术比武用开关，其他人员检修扩音电话线及信号。秦佑伟先将待检修开关芯子从开关内取出放在平板车上，由于此开关芯子无保护插件无法通电调试，秦佑伟便将同在平板车上已调试好(大班检修)且未拆电源线的开关重新送电，与监护人米纪福共同确认该插件完好后，秦佑伟将控制开关停电，并拆除电源线，连接到待检修的开关芯子上，期间，监护人米纪福离开现场去值班室送配件。14:10，当秦佑伟左手拿电源线套在待检修开关芯子接线柱上，右手拿扳手紧固接线柱螺栓时，因天气炎热电工姚振华欲开启落地风扇，便走到电扇附近将控制开关试送电(电源电压220V,8月6日,有一台落地扇接在此开关上)，姚发现风扇不转，随即停电，同时听到异常动静，发现正在调试开关的秦佑伟手被电击伤，手局部表皮和软组织损伤。

济宁二号煤矿“9.17”高压开关柜电源刀闸烧损事故

一、事故时间和地点

2004年9月17日17：05 中央变电所

二、事故单位

供电队

三、中央变电所运行方式

中央变电所6kV母线共分四段，其中I、II段母线并列运行，由地面110kV变电所627#和613#柜供电，III、IV段母线并列运行，由地面110kV变电所III段母线所带的605#和603#高压开关柜供电。

四、事故经过

9月17日14:20，中央泵房泵工玄涛、王传田进行3#泵的日常检修工作。16:50，玄涛和王传田在检修完3#泵后，连续三次用远控启动按钮对3#泵进行试运转，均出现中央变电所6322#(中央泵房3#泵高压开关柜)高压开关跳闸，过流继电器信号牌“掉牌”现象。此时魏传颂和褚夫强认为6322#高压开关机构有问题，就将6322#高压开关柜远近控切换开关转换在近控位臵，并把电源刀闸拉开，对断路器进行合闸试验，在电动储能过程中，控制电源失电，褚夫强又用手动储能手柄对断路器进行手动储能，此时魏传颂发现中央变电所高压开关柜信号指示灯失电(全灭)。魏传颂和褚夫强立即回到中央变电所，魏传送向给供电队汇报高压开关柜信号指示灯突然失电情况，值班人员安排其他人员前去处理。17:03魏传颂误认为6322#高压开关断路器在分闸状态下，想恢复原供电状态，在合电源刀闸时，造成带负荷合刀闸，导致电源刀闸三相弧光短路，使110kV变电所3#主

变6kV侧断路器速断跳闸，造成全矿井大面积停电。

经分析，中央变电所配电工魏传颂违章操作，在没有监护人的情况下，用螺丝刀调节手动分闸机构上的螺栓时，手误碰合闸机构，误将6322#高压开关断路器合闸后，仍认为6322#高压开关断路器处在分闸位臵，在没有确认断路器分、合闸状态的情况下，合6322#高压开关电源刀闸时，造成带负荷合刀闸，引起电源刀闸三相弧光短路，是造成本次事故的主要原因。

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济宁二号煤矿“5.4”中央变电所III、IV段母线停电事故

一、事故时间和地点

2005年5月4日13：25 中央变电所

二、事故单位

供电队

三、事故经过

5月4日8：30，供电队曾鲁生、王明华到中央变电所处理四采2#变电所II回(6430#)高压开关电动储能机构故障。8：40，曾鲁生电话通知四采2#变电所值班员任建慧“合上变电所内5#母联高防开关后;停II回进线高防开关，检查无误后拉出该高防开关断路器小车”。值班员任建慧合上变电所内5#母联高防开关后，将变电所II回进线(10#)高防开关停电操作断路器分、合闸操作手柄拉到分闸位臵后，没有检查高防开关分、合闸指示灯指示是否正确，就拉出了高防开关断路器小车。

故障处理完毕，曾鲁生安排四采2#变电所值班人员任建慧合上变电所内II回进线高防开关，任建慧在连续两次未将10#高防断路器小车推到位的情况下，第三次推合断路器小车后听到嗤嗤的放电声(同时看到合闸指示灯亮)，并在高防开关门防爆接合面处冒出了烟(高防开关断路器电源侧动静触头三相弧光短路)，事故造成中央变电所III、IV段母线及所带高压开关柜失电。

14 经分析，四采2#变电所值班人员任建慧违章操作，在对10#高防(四采2#变电所II回进线)开关停电时，将断路器分、合闸操作手柄拉到分闸位臵后，误认为高防开关断路器已分闸，没有检查指示灯指示状态，违章拉出了高防开关断路器小车。检修完毕，值班人员任建慧在合10#高防开关断路器小车时，断路器仍在合闸状态，此时变电所负荷较大，任建慧在第一次和第二次合断路器小车时都未合到位就将断路器小车拉出，而在第三次合上断路器小车后造成带负荷送电，导致断路器电源侧动静触头三相弧光短路。

济宁二号煤矿“8.17”井下南翼1#变电所电弧烧伤事故

一、项目概况: 为提高南翼二水平供电安全性和可靠性，济宁二号煤矿8月份计划将南翼3#变电所进线电源改为由中央变电所直接供电，南翼轨道下山进线电源从南翼1#变电所进线电源开关上梯接。根据矿统一安排，机电安装队负责进行线路敷设，供电队负责负荷压接和进线电源配电。

二、事故经过: 2012年8月17日中班班前会，供电队值班副队长曹永利对南翼1#变电所施工内容及施工安全注意事项进行安排。供电队副队长张军利对施工作业人员进行了分工，由张军利、彭卫永、王俊杰为一组，到南翼1#变电所对供电线路进行改造，施工负责人张军利，安全负

15 责人彭卫永。分完工后，施工负责人张军利去办理完工作票和临时派工单，其余人员去南翼1#变电所作业地点待命。施工负责人张军利带着工作票到井下中央变电所进行停电期间，接到南翼1#变电所内彭卫永打来的电话问，“南翼1#变电所II回进线停电了吗?”张军利说，“张磊正在写操作票，还没开始停电，别急，等我到了南翼1#变电所再开始干”。

在上级变电所没有停电的情况下，南翼1#变电所的维修班班长彭卫永、电工王俊杰认为1#高防开关闲臵的电源侧连接筒内没有接线柱，在拆下电源侧连接筒螺栓、转动连接筒喇叭口对应位臵时，连接筒触及带电的接线柱，造成接线柱弧光短路，中央变电所33#高压柜(带南翼1#变电所II回)速断跳闸。彭卫永和王俊杰两人被轻度烧伤。

经分析， 供电队维修班班长彭卫永、电工王俊杰违章作业，在上级变电所停电工作未完成的情况下，就擅自在南翼1#变电所作业，造成接线柱弧光短路。安全负责人参与作业也是造成事故的主要原因。

济宁三号煤矿“3.5”淮南安装队强行送电侥幸事故

一、概述：

济宁三号煤矿1303C工作面地面位臵位于工业广场的东南部，井下位臵位于一采区边角区中北部，停采线南距13下04c辅顺巷中40m。

二、发生经过：

2008年3月5日中班，淮南安装队电工江某按照班前会的工作安排在1303C辅顺完善绞车信号，约17:40电工江某准备对已停电闭锁的36#综保开关进行送电操作，发现36#综保开关的电源已断电(此时安维中心也在该处作业，控制36#综保开关电源的编号为JS-41-40的移动变电站，已由安维中心的中班电工按照停电票要求实施挂牌停电闭锁)。此时，淮南安装队跟班队长尹某发现36#综保开关电源无电后，便径直来到1304C辅顺配电点，将安维中心已挂牌停电闭锁的移动变电站(编号为JS-41-40)擅自摘牌解除闭锁，进行送电，致使安维中心正在制作的由移动变电站负荷侧引出的一根电缆接头发生弧光短路，险些对安维中心电工孙某造成人身伤害。

经分析，此次事故的主要原因是：淮南安装队跟班队长尹某违章作业，擅自摘牌解除闭锁，强行送电。

17 附图

北宿煤矿“8.8”井下触电事故

一、事故地点：

7702工作面上中巷。该巷道由一路供电电源供7702上面溜子、泵站、小绞车、电煤钻等负荷供电。出事故的开关，系供上面溜子的开关。

二、事故经过：

2001年8月8日夜班，开采工区班长王某带领9人在7702上面工作。3：20，王某向区队值班领导汇报，电钳维修工颜某在上中巷处理溜子开关时触电，情况严重，正在抢救。4：30，确定该职工已死亡。

现场勘察发现：溜子的开关大盖被打开，开关内远(近)控开关打在近控位臵上，开关闭锁销处于非闭锁状态，右边相及中相静触头上而触电，属违章带电作业。

北宿煤矿“2.22”圆锯机伤人事故

2010年2月22日8：56，北宿煤矿物资供应中心木场3名工人使用圆锯机加工板棚时，由于接料不当，已锯开的板棚被高速旋转的圆锯机锯片带回，将负责送料的沈文杰下颚部击伤后摔倒，造成工伤事故。

一、概况

北宿煤矿木场属矿物资供应中心直接管理，木场设班长1人，副

19 班长1人，轮锯工12人。木场有4台圆锯机，其中2台为MJ-109型(1#、2#)，2台为MJ-105型(3#、4#)。MJ109型圆锯机由河南信阳木工机械股份有限公司生产，在2007年北宿煤矿木场安装使用

二、事故经过

2010年2月22日7:30，物资供应中心副科长唐珉组织副主任、木场班长等人员召开早会，布臵了相关安全工作。7:50，木场班长郑传芝回到木场召开班前会，安排张厚惠、孙和平、沈文杰3人在2#锯作业。沈文杰在圆锯机进料侧(东面)送料，孙和平在圆锯机出料侧(西面)接料，张厚惠在圆锯机出料侧辅助接料(接板皮和左侧的板棚)，两台锯共安排加工5车板棚。

8:56左右，当加工到第5车第4根圆木时，割去圆木两侧板皮，张厚惠将割下的板皮放入停放在附近轨道上的叉车上，沈文杰送料，孙和平接料，将割去板皮的木料从中间锯开，木料锯开后，孙和平右手将锯片南侧加工好的板棚推放到圆锯机南侧的平台上，未等张厚惠到位帮助接料，拖起锯片北侧的板棚绕过圆锯机锯片向南侧的平台上搬移，板棚前端碰到高速旋转的圆锯机锯片上，板棚在锯齿的带动下窜到进料侧，击打到沈文杰的下颚部，将沈文杰打倒，造成重伤。

经分析，轮锯工孙和平在搬运锯片北侧的板棚时，板棚前端碰到出料侧高速旋转的锯片，板棚被锯齿带动从锯片上部窜到进料侧，击打到沈文杰的下颚部，是造成事故的直接原因。圆锯机安全防护设施缺失是事故发生的主要原因。经调查，圆锯机生产合格证无出厂编号、无质检部门盖章、无出厂时间，没有配臵安全防护装臵，没有安装分料刀。

20 北宿煤矿“9.11”烟气熏人事故

2010年9月11日12:30，北宿煤矿采煤一区在1478上面上出口改接供电线路时，职工带电打开四通接线盒拆除电缆引起短路产生有害烟气，致使工作面五名职工受到不同程度伤害。

一、事故地点概况：

1478采煤工作面为对拉工作面，走向长1240m，截至9月11日，上面机头推进17m，机尾推进7.5m。1478上巷供电系统概况：1478上巷联络巷设有配电点。其中一路660V电源由馈电开关(型号KBZ-400/1140(660))馈出，经真空磁力启动器(QBZ-120)向上巷泵站控制开关供电，然后从泵站控制开关电源侧引出一路50mm2 电缆通过四通接线盒，输出一路25 mm2电缆 接入工作面上端头水泵控制开关。

二、事故经过：2010年9月11日早班，主管技术员张守山值班，班前会强调了安全注意事项，安排工作面按一个循环组织生产(即打眼、放炮、出煤、移架放顶)、并外移上端头开关等工作。

12:30左右，电工班长张文国和电工宋广东在上出口，准备从四通接线盒拆除出线电缆改接线路挪移开关。张文国考虑到接线盒停电会导致液压泵站停止运行影响工作面移架放顶，在接线盒带电情况下，张文国安排宋广东拆除出线侧电缆喇叭口固定螺栓，然后张文国拆掉接线盒端盖，使用手钳松动出线电缆三相压线和接地线，此时由宋广东握住出线电缆向外慢慢抽动，张文国使用手钳调节相线位臵。 21 在宋广东向外拉移电缆过程中电缆头突然摆动导致短路，短路电弧持续长达2分钟，接线盒、密封圈和电缆端头(约300mm)均被高温电弧烧毁，产生的烟气随风流向工作面扩散。

发生短路后，张文国立即跑向400米外真空磁力启动器停电，同时宋广东向工作面跑去。工作面作业人员张久学、王庆友、王玉法、高红永也相继闻到刺激性气味并看到烟雾，随即向1478下面方向撤退。在撤退过程中，五人不同程度受到风流中烟气影响，其中影响较重的王玉法到中巷出口处出现头晕现象。

经查，职工违章对带电接线盒内的电缆，进行拆除抽拉时，造成短路，接线盒、密封圈和电缆端头(约300mm)均被高温电弧烧毁。产生大量烟气。

杨村煤矿“4.23”北风井变电所触电事故

一、事故简介

2008年4月23日10:10，杨村煤矿机电工区在地面北风井6kV变电所供电系统改造施工时，因职工违章打开并误入规程措施规定严禁打开的开关柜，造成1人触电死亡。死者孙某，1963年出生，1982年参加工作，杨村煤矿机电工区矿井维修电工，电气维修班班长，高级技师，两届集团公司优秀技能人才。

二、项目概况及事故经过

杨村煤矿地面6kV变电所原高压开关柜为1990年产品。矿于2006年底决定更换为新型GG1-A型开关。杨村煤矿在没有进行正规设计并

22 改变原变电所位臵，利用其低压配电室闲臵空间作为新建6kV变电所的情况下，选用兖州东方机电公司为供货厂家。在技术洽谈期间，经现场测量，因空间尺寸不能满足要求，选定了与原计划型号不同的井下用ZBK1-GG矿用一般型开关柜。

2008年2月设备到货后，此变电所改造作为重点检修项目列入4月份矿井月度停产检修计划，自4月15日开始施工。开关柜布臵方式为：自南向北按1#-5#的顺序单面排列，其中，1#、2#柜为II回路，4#、5#柜为I回路，3#柜为联络柜。22日11时进行II回路由老系统切换接入新系统，并投入运行。

5#4#3#2#1#4A10A10A4A联络柜6000/380SC10-400/66000/380SC10-400/61#电源Ⅰ回路进线Ⅱ回路进线2#电源

4月23日大班，机电工区区长主持召开班前会，安排班长孙某等5人进行北风井变电所I回路的系统切换工作。按照措施规定，机电工区副区长为项目负责人，班长孙某为现场安全监护人，副班长为

23 现场施工负责人，机电科负责现场业务指导并进行电气试验，作业时间为大班。在23日实际施工过程中，机电工区区长安排该项目负责人、副区长下井跟班，自己临时代替项目负责人到北风井变电所施工现场跟班。

8:50，因迎接“三防”检查，项目负责人在现场对正副班长强调施工安全后，9:00离开现场。机电科也因迎接检查，未安排专人到施工现场进行业务指导。项目负责人离开后，孙某等5人继续施工。现场施工负责人副班长按照工作票要求对原I回路高压柜电缆进行拆除，经机电科进行电缆电气试验合格后，在5#高压柜组织压接I回路负荷电缆，副班长在5#高压柜内作业，其余3名职工在5#高压柜后作业，孙某负责现场安全监护。

10:10，在5#高压柜作业的4人听到临近的开关柜前面发出响声，随即前往检查，发现孙某倒在正常作业区外的3#高压柜内，II回路跳闸。孙某经抢救无效死亡。

经分析，孙某误入联络柜，触电死亡。由于设计错误、且受室内空间限制，变电所两个回路的两段之间只布臵了一面联络柜，因此，尽管联络柜拉开了，实际上联络柜内开关另一端和II回路联接，为带电体。

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电工电工电工地面6KV变电所电工伤者#高压柜#高压柜#高压柜#高压柜(带电)#高压柜(带电)1#变压器电源Ⅰ回路进线联络柜Ⅱ回路进线2#变压器电源门口门口

杨村煤矿“6.23”更换副井制动绳伤人事故

2013年6月23日8:40，杨村煤矿机电工区在副井井筒更换东钩东侧制动绳时，在利用东侧罐笼回收旧绳带新绳过程中，发生一起钢丝绳头及连接器伤人事故。

一、事故单位概况

杨村煤矿副井提升为单绳缠绕式立井提升系统，提升高度为320m，装备2JK-3.5/11.5型双滚筒提升机，配套1t矿车单层双车普通罐笼，用于提升人员、矸石和物料。副井井筒每台罐笼悬挂两根Φ32mm(6×19S+NF)防坠制动钢丝绳，制动绳上端与天轮二层平台缓冲绳通过连接器进行连接固定，下端与井底拉紧装臵进行连接固定。

25 副井东钩东侧制动绳于2000年7月更换，今年5月份检查发现钢丝绳磨损、锈蚀、老化现象明显，计划6月矿井停产检修时间进行更换。

二、事故经过

6月23日早班班前会，机电工区值班技术员王荣刚和区长王汝庆分别对检修情况进行了安排，安全负责人孙向勇和井筒维修工周生俊等5人负责旧绳回收、新绳上提、制动绳上端连接固定工作，施工负责人吴业卫和井筒维修工曲万春等5人负责井底放新绳、制动绳下端连接工作，井筒维修工陈震在上井口负责信号联系，井筒维修工武华负责下井口信号联系。

23日6:00，施工人员到副井井底车场将新制动绳绳滚进行起吊后，放臵在专用转盘车上。牵引新制动绳穿过导向铁滑车的绳槽，巴氏合金绳头和连接器放臵在东钩罐笼顶部，使用Φ22mm钢丝绳套和三副Y-32绳卡与新制动绳进行连接固定，卡接部位在距离新制动绳绳头约2m处，并将新制动绳绳头用8#铁丝固定在东钩罐笼西侧护栏上。随后项目负责人张传千(副区长)、技术主管靳颖泽、安全负责人孙向勇及井筒维修工刘华、周生俊登上东钩罐笼顶部，刘华负责将旧绳自罐笼顶部引入罐笼内，张传千负责信号联系，孙向勇和周生俊负责监视施工过程中罐笼、钢丝绳运行情况，李辰强、贾克庆两人负责在罐笼内部盘旧钢丝绳。

7:50左右，上提东钩罐笼开始进行回收旧绳、带新绳工作。罐笼以0.5m/s的速度提升，由于罐笼内人员速度跟不上，造成盘绳不

26 畅，东钩罐笼提升约10m，张传千联系上井口信号工停车，将提升速度改为0.15m/s后继续提升;东钩罐笼提升距井底约150m时，由于罐笼内人员要求休息，由张传千再次联系上井口信号工停车。8:40左右，当东钩罐笼提升至距离上井口约108m处，井底施工负责人吴业卫发现新绳滚上沿挤绳，立即联系井底信号工停车，准备处理绳滚挤绳;同时新制动绳在副井东钩罐笼顶部固定绳卡中抽动约1.5m，钢丝绳绳头及连接器摆动，将站在罐笼顶部的安全负责人孙向勇碰倒，张传千立即联系上井口信号工停车，对伤者进行询问，得知伤者腹部疼痛，然后对新绳头及连接部位检查并再次紧固，联系上井口信号工将提升速度改为0.3 m/s继续提升，将东钩罐笼提升至副井上井口，并安排专人护送伤者孙向勇到矿医院检查。

经分析，副井井底新制动绳绳滚本体扭曲变形，出现卡阻绳现象，造成出绳阻力大，导致新制动绳在绳卡内抽动，钢丝绳绳头摆动，是事故发生的直接原因。井底车场放绳作业人员对新制动绳出绳状况监护不力，对出现的挤绳情况未及时处理，且联系停车不及时，是造成事故的主要原因。

赵楼煤矿“11.5”底车场配电点电弧烧伤事故

一、事故时间：2009年11月5日19:50

二、事故单位：赵楼煤矿综掘二队(兴隆庄矿支援队伍)

三、事故地点：一集轨道下山底车场配电点

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四、事故经过：

11月5日早班12:30，区队跟班副队长陈东汇报队值班田德新1304轨顺掘进机1140V电源送不上电，队值班田德新从宿舍叫来检修班班长周噶及电工李根祥，安排周噶为主，李根祥协助下井查处故障。下井前，田德新特别安排周噶、李根祥停送电安全注意事项。进入工作现场，周噶、李根祥两人通过检查，排除迎头沿线无漏电现象，直至查到一集轨道下山底车场配电点时，发现400馈电开关三相电抗器坏，周噶告知李根祥不要继续处理，然后周噶向队汇报过程中，电工李根祥独自在处理400馈电开关时，因带电检修出现相间短路，引发电弧，造成左手被电弧烧伤，经医生鉴定为前二度烧伤，为轻微伤。

直接原因:职工李根祥，违章对带电开关进行检修作业，出现相间短路，引发电弧，造成左手被电弧烧伤。

鲍店电厂 “1.21”刮板机伤人事故

2012年1月21日12:40左右，鲍店矿电厂燃化车间在21m层铸石刮板运输机检修作业过程中,总工程师李某被挤伤。

一、基本情况

鲍店矿电厂燃化车间燃料输送系统由煤泥、原煤两套系统组成。原煤系统由破碎机、大倾角皮带、铸石刮板机、炉前煤仓、炉前原煤给料机组成。铸石刮板机设在21m层，型号为L-43.6，长度为46m，刮板节距为512mm，链速为0.5m/s。采用输煤控制室控制与就地控制

28 两种方式。在0m输煤控制室布臵刮板机电源柜与原煤系统控制台，在21m层刮板机机尾东侧布臵有扩音电话、就地控制箱，扩音电话用于就地控制与输煤控制室的语音联系，具有开车报警功能。

二、事故经过

2012年1月20日，鲍店矿电厂燃化车间21m层刮板机出现漂链故障，影响锅炉上煤。21日早上8:00，车间主任马彦安排车间值班技术员简志强组织人员进行处理，随后安排检修工谢瑞臣配合电焊工许孝强，用皮带防跑偏托辊进行压链处理。同时，马彦又安排车间值班人员简志强、输煤工于瑞莲、王刚去清理刮板机积煤以便加装压链托辊。

10:45，厂部带班负责人总工程师李某到21m层查看故障处理进展情况，见清理积煤工作量较大，便与简志强、王刚一同清理积煤。在清理完刮板机距机尾10m左右部位积煤后，许孝强与谢瑞臣开始焊接压链托辊。简志强、王刚、李某向机头转移继续清理积煤。在焊完第一组压链托辊后，许孝强让谢瑞臣进行了试车，试车后许孝强发现刮板机未停电，随后通过扩音电话通知控制室于瑞莲给刮板机停电，然后继续焊接第二组压链托辊。马彦、简志强到21m层上方炉前煤泥管道处商议煤泥切换方案。

12:40左右，在焊接完第二组压链托辊后，许孝强让谢瑞臣联系送电试一下处理效果，谢瑞臣通过扩音电话联系输煤集控室于瑞莲给刮板机送电，然后擅自就地启动刮板机，刮板机运转了2-3s就停了下来，现场人员听到在距刮板机机头约6m处清理槽箱积煤的李某大喊：“谁开的?赶快停下”，王刚、许孝强、简志强、马彦立即赶到出事地点，发现李某侧卧在刮板机西侧，左腿挤在刮板机盖板与上刮板之间。李某经现场紧急抢救，后送往济宁市第一人民医院，经检查，左大腿股骨骨折、左小腿胫骨与腓骨骨折，由于失血过多，经抢救无

29 效死亡。

经分析，检修工谢瑞臣在未确认现场工作人员撤离检修设备的情况下，未按规定程序办理“送电联系单”联系送电，并擅自启动刮板机，导致正在清理槽箱积煤的李广泉左腿被刮板机上刮板与槽箱盖板挤住，是造成事故的直接原因。刮板机检修和清理底部积煤作业，未按规定办理热力机械工作票，未按要求明确工作负责人及相关责任人职责，也未制定检修工作安全技术措施，未采取检修期间防止刮板机启动的措施，检维修管理不规范、不到位，存在漏洞，是造成事故的主要原因。同时，检修作业违反停送电、开停机有关规定，未进行安全确认，违章送电、启机，是造成事故的又一主要原因。

东滩电厂“10.18”电弧烧伤事故

2013年10月18日10:40，华聚能源公司东滩电厂在处理35kV配电室2#联络线电缆故障过程中，发生一名检修作业人员电弧烧伤事故。

一、事故单位基本情况

华聚能源公司东滩电厂现有3台75t/h锅炉，3台发电机组，总装机容量42MW，年发电量2.9亿度，年供热量23万蒸吨。电厂设臵35kV配电室1个，16台开关柜分Ⅰ、Ⅱ段母线并列运行，其中发变组出口开关3台，电源母线采取顶进线方式;与东滩矿35kV变电所电源联络开关2台，联络线电缆采取顶出线方式，2#联络线电缆由6106 PT柜顶端引出，和3#发变组出口母线开关相邻，柜顶部设有长970mm、高800mm的绝缘隔板。(详见附图)。检修车间主要负责全厂发供电系统及设备的日常保养和检维修工作。

二、事故经过

30 2013年10月17日17:03，东滩电厂35kV联络线电缆在电厂门口桥架处出现接地故障，经排查为2#联络线B相发生单相接地，电厂运行人员立即将2#联络线出口开关(6159)停电隔离，同时向华聚能源公司调度室汇报。经现场查看，发现2#联络线电缆B相主绝缘已损坏，需制作电缆中间接头。因无电缆相关配件，且考虑夜间施工安全管理难度大，决定先做准备工作，18日上午再组织施工。

检修车间技术主管马枝玉17日晚编制了《2#联络线电缆接地故障处理检修项目书》和2#联络线电缆检修停送电工作票，检修项目书由车间负责人王浩然审查签字，于18日早晨又先后经电厂安技室、生产厂长、总工程师审查批准。

10月18日8:00，检修车间主任王浩然主持召开班前会，安排电气检修班贾建、王贵新、完永军、陈军协同新陆公司进行35kV 2#联络线电缆接地故障处理工作，并填写下发派工单，工作负责人为电气检修班班长贾建，安全负责人陈军。10:20左右，王浩然在了解到施工进展情况后，对总工程师赵作明提出了提前拆掉2#联络线电缆头、为电气试验做好准备工作的提议，总工程师赵作明同意提前做好电气试验准备，于是王浩然口头安排班长贾建派人去拆除2#联络线电缆头，贾建随即安排在现场的电气检修工王贵新、完永军去进行拆除工作。

10:30左右，王贵新、完永军接到工作任务后进入电厂35kV配电室，王贵新首先由柜后的电缆支架登上6106PT开关柜顶部，在电缆头南侧开始拆除A相电缆头，随后完永军也通过柜后的电缆支架登上6106PT开关柜顶部，并从A相电缆和绝缘板之间的间隙走向柜体南侧。此时王贵新正在拆除B相电缆头，突然听到一声异响，并看到左侧柜顶冒起火团，转身后，发现完永军坐在6106PT柜顶南侧，身上着火，立即帮助撕扯衣服灭火。随后到达人员将完永军从柜顶抬下，送至兖矿总医院东 31 院区救治。事故造成伤者80%为II度烧伤，其中，20%为III度烧伤。

经分析，完永军在配合王贵新拆除35kV 2#联络线电缆头工作中，由于工作地点距离裸露带电的3#发变组母排C相安全距离不足，完永军左小腿引起3#发变组母排C相产生电弧将其烧伤，是造成事故的直接原因。在处理2#联络线电缆故障过程中，临时增加电缆头拆除工作内容，扩大工作范围，未根据新增工作的安全要求重新办理工作票、派工单，未进行作业前安全确认，安全条件不具备，是造成事故的主要原因。

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华聚能源公司东滩矿电厂“10.18”事故示意图

隔板：高800mm，长970mm3#发变组母排35kV2#联络线340mm350mm310mm320mm210mm300mmABC970mmABC400mm300mm800mm490mm伤者位置 监护人35kV配电室俯视图工作人员隔板ABCABC3#发变组开关 61632#联络线电压互感器61062#联络线避雷器 61032#联络线开关 615935kV配电室主视图 隔板：高800mm，长970mm伤者470mm400mm 3m35kV配电室左视图33 国宏公司“9.13”矸石脱水斗式提升机人身伤害事故

2009年9月13日16：50，国宏公司运洗车间处理矸石脱水斗式提升机故障时，在提升机尾部观察孔处发生人身伤害事故。

一、概况

国宏公司运洗车间选煤装臵为气化701界区提供洗精煤，年处理能力120万t。跳汰机产生的矸石由矸石通道溜入斗式提升机尾部，经斗式提升机提起后进入皮带转载入仓。正常生产时，跳汰机、矸石通道、斗式提升机充水并连通，斗式提升机的水位高度约15m。矸石脱水斗式提升机由邹城市矿山机械厂生产，设备型号T4080，技术参数为：额定输送量80t/h，斗宽800mm，斗链速度0.16m/s，机长22m，倾角60°，电机功率15kW。

二、事故经过

2009年9月12日夜班，发现X414矸石脱水斗式提升机提斗被压住，随即放水，然后试开，开不起来。12日白天放水后，经过3次试开，斗式提升机仍然开不起来。

9月13日上午，车间主任程显东安排机修班进行处理，机修班班长汤先红安排维修工黄勇、孟辉、吴滨3人进行处理。上午，黄勇、孟辉、吴滨3人在斗式提升机机头对机头拉紧装臵进行了张紧。

下午上班后，在办理了断电、设备检修安全作业票后，14:00，包机组长黄勇带领孟辉、吴滨对X414矸石脱水斗式提升机进行检修处理。检修前，黄勇、孟辉在斗式提升机头先换上机头传动安全销，试开车，传动安全销切断。黄勇安排孟辉挂上2个葫芦，两人把葫芦拉紧，并将电动葫芦也挂上，锁住链条，防止倒转。对机头、机尾分别进行检查，机头没有卡住现象，打开机尾观察孔(DN450)，发现机 34 尾堆积的矸石挡住斗子，造成斗提机转不动。随后，拆开机尾放料孔(DN150)法兰盲板，黄勇在观察孔外用水管冲矸石，孟辉在东侧放料孔处扒矸子石，吴宾去顺理水管。

16:00左右，班长汤先红到现场察看检修情况，并协助扒矸石、冲水，16：50，班长汤先红准备到三楼察看其它检修项目进展情况时，突然听到“哎呀”一声，忙回头看，见黄勇的上半身在观察孔内被压住，立即托起黄勇的腿部并喊人抢救。随即赶来的车间主任程显东上去一起托起黄勇，试图拉出，但拉不动。程显东组织车间有关人员到斗式提升机顶部用手拉葫芦提高斗子实施抢救，随后国宏公司组织现场人员实施抢救。17:17，黄勇被救出后立即被送往兖矿总医院抢救，事故造成黄勇颅脑及脑干损伤。

经分析，斗提机机尾堆积的矸石挡住斗子，造成斗提机转不动，链子受力张紧。现场处理方法不当，黄勇违章进入斗提机机尾观察孔内，链子受力突然释放，挤住黄勇头部，造成受伤。

国际焦化公司“3.30”10kV锅炉高压开关室电气灼伤事故

一、事故时间：2010年3月30日9：10

二、事故地点：国际焦化10kV锅炉高压室14#筛储焦变电所

三、事故经过：

3月30日上午8：00，电气车间甲醇电工班按照检修计划，对14#筛焦变1#变压器959开关柜进行清扫紧固作业。首先，班长杨林组织人员在10kV锅炉高压开关室内做检修准备工作。959开关柜停电并在柜前挂设“禁止合闸，有人工作”等三块警示牌后，杨林未按照车间

35 29日办公会议的安排要求(车间副主任高传友要求必须有车间人员在场的情况下才能打开配电柜进行检修),提前安排检修人员拆除959开关柜盘后盖板，准备紧固CT螺丝，并进行清扫。原计划安排检修作业人员由王杰、刘晓江承担，因王杰临时有事经杨林班长同意后走开，杨林临时安排运行电工张涛帮助刘晓江一起作业，此时张涛、刘晓江都在配电柜后作业，而负责监护的杨林在柜前。9：10左右，刘晓江在拆完盖板后，擅自超工作范围拆除主母线保护小护板，张涛未进行任何提醒和制止。护板拆除后刘晓江用梅花扳手近距离比试带电母排螺母大小，造成母排通过手臂弧光放电。

事故造成刘晓江受轻伤，右手手指被烧伤，左臂外侧被击穿。同时，导致母线相间弧光短路，9

11、967开关柜过流Ⅱ保护动作，Ⅰ段母线失电，致使3#锅炉断电跳车。

经分析，电气检修人员刘晓江在进行959高压柜紧固消缺时，违章打开柜内带电母排的隔离护板，右手触及带电体，被电击灼伤。

东方机电公司“7.14”装配车间触电事故

2011年7月14日14:25，东方机电公司装配一车间发生1起劳务派遣用工触电死亡事故。

一、事故单位基本情况

东方机电公司装配一车间主要从事地面开关设备柜体组装和柜内元器件的安装、连线，并配合安全质量检测中心进行产品的出厂试验工作。

二、事故经过

2011年7月14日上午，东方机电公司装配一车间宦霄、闫涛2名质

36 检员对9台GGD型低压配电柜进行出厂通电试验。当做到还剩3台配电柜时，质检员发现其中2台进线柜(由孔德璐负责装配)控制电源接线有错误后，随即通知装配工孔德璐进行整改，下午再做试验。

14:25左右，在做完其中一台进线柜后，试验电源接到第二台进线柜上，质检员宦霄确认周围无人后，对站在柜前的闫涛喊了声“送电了”，便对低压进线柜进行通电试验。通电后宦霄发现配电柜信号没有显示，同时听到质检员闫涛喊了声“快停电”，并发现配电柜后有人影，宦霄立即停下试验台上的试验电源，跑到配电柜后，发现装配工孔德璐躺在地上，神志不清, 立即对触电人进行胸外按压和人工呼吸，后经总医院抢救无效死亡。

经分析，在GGD型低压交流配电柜出厂通电试验过程中，现场试验人员违章送电及操作，装配人员违章进入带电(380V)试验的配电柜作业，是造成事故的直接原因。试验过程中未对试验区采取有效隔离防护措施，未悬挂安全警示标志，试验人员也未对试验区进行有效监护，在未和整改操作人员沟通并检查确认是否整改完毕的情况下，对配电柜进行送电试验，导致装配人员进入试验区域在已带电的配电柜上进行作业，是造成事故的主要原因。

37

第四篇：典型事故案例

部分典型事故案例汇编

安全监督与生产部 2007年4月4日

第一部分 人身事故篇

一、安全措施不全造成检修人员在电除尘内触电死亡事故

1.事故经过

2003年5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。 2.事故原因 (1)、运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。 (2)、检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。 (3)、运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。 3.防范措施

(1)紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。

(2)对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。 (3)、对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。

二、检修人员误上带电间隔造成烧伤事故 1.事故经过

1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关‚三角机构箱‛，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。

事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，#1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。

6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行#1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向#1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关‚三角机构箱‛处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。

渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，#1100开关拒动(原因为保险压接不良)，引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上(由于北母失压，#0厂高变无电)，断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。

11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。

2.事故原因

(1)工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。

(2)工作票执行过程中的严重不到位。 本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。

(3)1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。

3.防范措施

(1)严格执行工作票制度，杜绝违章作业。

(2)提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。

(3)对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。

三、运行人员擅自处理缺陷发生坠落造成重伤事故 1.事故经过

2003年11月21日22时45分，江西分公司南昌发电厂#5龙门抓斗机(以下简称龙抓)在卸煤时，突然失去供电。司机章X随 即将此情况告知燃运副班长沈XX，沈XX便赶到距地面4米高的#5龙抓集电架平台上处理缺陷，5分钟后电源恢复，龙抓司机继续卸煤。

23时10分，龙抓电源再次中断;23时12分，沈XX又一次来到#5龙抓集电架平台上，发现C相北集电架碳刷脱落， 南集电架松动，于是站在该平台上用左手托起南集电架接通电源，同时通知司机卸完煤后，将大车开往停车处;23时15分，在大车行驶过程中，沈XX为躲避未清除的原滑线支架，从集电架平台处坠落。班组人员得知后，立即组织人员将其送往医院就治。

25日11时至16时，医院对沈XX进行了手术，确诊为胸椎骨第

7、

8、

9、10节损伤、第1l节骨折，且有一片碎骨挤压神经，导致部分神经受损。

2.事故原因

(1)超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷。根据规定，沈XX得知龙抓存在缺陷后，应立即通知检修人员进行处理，但是，沈XX却违反规定，超职责范围擅自处理设备缺陷。

(2)违反工作票制度，无票作业。按规程要求，在生产现场进行检修工作时，应严格遵守工作票制度。但事故责任人没有履行工作票手续，无票、无监护人、无安全措施工作。

(3)高空作业不系安全带。按要求，在没有采取其它安全措施的情况下，在高度超过1.5米的平台上作业时，必须使用安全带。事故责任人在离地面4米高、且无安全护栏的集电架平台上作业，没有按要求使用安全带。

(4)在设备运行当中处理缺陷。规程规定，运煤机在运行当中，不准人员

上下和进行维护工作，但事故责任人违反规定，在龙抓卸煤及行走当中，用手拖住集电架给龙抓供电。

(5)新滑线投运后，旧滑线支架未及时拆除。滑线改造工作结束后，旧滑线支架应及时拆除，新设备才能投入运行，但旧的滑线支架尚未拆除，#5龙抓就开始使用。

(6)集电架平台无安全护栏。按要求，生产场所的升降口、楼梯、平台必须装设不低于1050毫米高的栏杆和不低于100毫米高的护板，但#5龙抓集电架平台无安全护栏。

由于存在以上种种问题，沈XX从4米高的集电架平台坠落。此外，沈XX还违反安全规程，接触带电设备没有穿绝缘鞋和戴绝缘手套。

3.暴露问题

(1)各级安全生产第一责任人和安全生产工作负责人工作不到位。在整个事故过程中，事故责任人身为班组安全生产负责人，安全意识淡薄，存在一系列违章行为，反映出电厂安全监督不力，考核不严，安全生产工作基础不牢。

(2)制度不健全，修订不及时，工作人员职责不清。事故责任人作为燃运副班长，对运行人员的工作职责不清楚，超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷;安全生产规章制度不完善：安全责任制多年没有修订。

(3)对设备缺陷疏于管理，现场安全状况极差，无法满足正常生产需要。龋龙抓供电系统存在缺陷，却仍然一而再、再而三地强行使用，且没有引起足够的重视;集电架平台无安全护栏，属典型的装臵性违章。

(4)安全培训工作存在较大差距，职工自我防护能力差;班组安全活动流于形式，且没有针对性。

(5)没有严格遵守集团公司的事故报告制度。事故发生后，江西分公司、南昌发电厂没有及时将事故情况向集团公司生产调度室和安全生产职能部门报告。

4.防范措施

(1)南昌发电厂要针对这起事故暴露的问题，举一反三，认真查找安全工作中存在的问题，尤其是检查安全生产规章制度的执行情况，以及反违章措施的落实情况，并在全厂范围内广泛深入地开展反违章活动。对设备缺陷和装臵性违章进行一次彻底的治理，坚决杜绝各类违章行为，确保人身和设备的安全。

(2)江西分公司要认真分析所属发电企业近期发生的几起典型事故，深刻反思事故背后的深层次问题。强化安全基础管理工作;认真查找所属发电企业在安全管理、设备状况、人员素质等方面存在的薄弱环节，理清工作思路，制定改进措施，提高安全生产管理水平。

(3)当前，江西地区部分发电企业设备、设施的治理任务较重，各单位要做到工作到位、责任落实，严格执行安全生产各项规章制度，认真落实各项安全措施，确保各项工作安全、有序地进行。

(4)集团公司所属各单位对这起事故要引以为戒，加大反习惯性违章的工作力度，加强各项安全措施的落实，杜绝类似 事故的发生;加强班组管理，实现安全生产管理重心下沉，认真开展危险点分析和预控工作，确保各项安全生产指标的完成。

四、通辽检修分公司发生一起人身伤害事故 1.事故经过

2006年10月18日上午9时30分，汽机分公司起重班班长王XX按照分公

司要求，安排班员李XX、杨XX、郑XX、张XX(伤者、男、43岁)配合焊训中心杨XX、李XX搬运万能试验机，参加作业人员总共6人。

9时40分，李XX、杨XX、郑XX、张XX4人到达新焊训中心一楼南侧东数第一个房间处(事故发生地点，房间南北向，窗户在南侧)，此时制粉分公司叉车已将万能试验机(长约0.72米、宽约0.57米、高约2.06米、重约1.2吨)运至新焊训中心一楼南侧东数第一个房间窗台上靠里侧一些位臵，万能试验机处于直立位臵。当时现场环境：‚原窗户拆除，窗台标高降低，窗台外侧距地面高度0.87米、内侧距地面高度0.18米，窗台长约1.7米、宽约0.5米、窗台外西侧有一堆碎砖块‛(详见图片)。此时6人共同将万能试验机从叉车上利用两块木板垫在窗台上，东侧一块木板长约1.5米、宽约0.11米、厚约0.05米，西侧一块木板长约2米、宽约0.11米、厚约0.05米，尾部分两处用砖块垫起进行找平。然后用叉车齿将万能试验机缓慢推入内部约800毫米左右，此时万能试验机机座南侧边缘距窗内墙约100-150毫米，6人使用液压升降车伸入万能试验机底部(底座中间为空腔结构)，将液压升降车升起约150mm后，杨XX将西侧木板抽出。

10点20分，6人开始使用液压升降车拉动、水平搬运万能试验机，此时郑志在北侧拉液压升降车，李XX、杨XX在东侧扶万能试验机，杨XX在西侧北面、张XX在西侧南面扶万能试验机，李XX在西侧一旁观看，万能试验机在移动中，先向北侧倾斜一下，郑XX见状立即停止拉车，但万能试验机由北向西南、向南弧线晃动倾翻(见示意图)。万能试验机在向西南倾倒的过程中顶部蹭了汽机分公司起重班工作人员张XX左侧锁骨部位，中部撞击左侧胸部，使张XX向后倾倒，左肩靠在窗口的侧墙上，并受到瞬间挤压，受伤后张XX跳出窗外，仰面斜坐在碎砖堆上。汽机分公司起重班李XX见状立即联系救护车，约10点30分左右救护车赶到现场后将张XX(伤者)送至通辽市医院。

经检查张XX(伤者)左侧后肩胛骨、左侧锁骨骨折、左侧上数第

三、第四根肋骨骨折，左侧肺部受挤肿起，后转到沈阳医大二院治疗，医治无效死亡。

2.事故原因 直接原因

(1)液压升降车前部与万能试验机底部(底座中间为空腔结构)前端接触面积小，没有全部落实就盲目拖动液压升降车，产生晃动，从而使万能试验机底部右前方(西南角)与液压升降车接触面脱开落空，重心偏斜，造成倾翻，是事故的直接原因之一。

(2)万能试验机在移动中处于直立位臵，物件高度为2.06米，重心高，物件处于不安全状态，是事故的直接原因之二。

根本原因

(1)作业人员安全意识淡薄，自我防护意识差，对危险缺乏识别和控制能力，没有把‚四不伤害‛落到实处。

(2)工作组没有对工作场所认真勘察，没有制订出合理的作业方式，作业场地狭窄，附近有砖跺，造成出现意外时躲闪不便。

(3)生产现场以外的安全管理存在盲区，施工组织不力，在两个单位配合的工作中，主体单位没有指定工作负责人，使其工作中没有针对作业实际情况进行危险点分析，没有采取安全防护措施，作业人员冒险作业。

3、暴露问题

(1)安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，管理人员只注重日常检修维护工作，不注重日常检修维护工

作以外的安全生产管理。

(2)安全监督不到位，各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，对外围作业的监督检查和指导不够，日常管理上存在薄弱环节。在搬运大件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。

(3)组织工作不到位，焊训中心对搬家工作不重视，开工前未进行组织分工和采取必要措施，对作业失去有效管理;汽机专业分公司在派出配合人员时，没有详细了解工作情况，未向作业班组提出具体安全技术要求，在安全管理上存在漏洞。

(4)作业人员作业存在随意性，不能严格遵守安全操作规程进行作业，没有按照公司规定的《安全生产管理办法》进行危险点分析，未采取相应防防范措施。

(5)作业人员安全素质不高，在作业过程中未能预见物件重心高、有倾翻伤人的危险性，采用了不合理的作业方式，为事故的发生埋下了潜在隐患，存在怕麻烦、侥幸行为。

4.防范措施

(1)各单位要认真做好集团公司安全理念的学习，确保每一名员工能够在思想上深刻领会其深刻含义，自觉应用安全理念来支配自己的行动。

(2)加强安全生产过程管理，管理人员要行使好自己的监督职责，认真学习本单位的《安全生产岗位责任制》，确实把岗位责任制落实到实处，强化危险点分析工作，重点控制作业中的危险点，同时增加对外围作业的检查频次，降低作业的风险性。

(3)各单位加强安全生产管理工作，落实好公司制订的《安全生产管理办法》，认真总结事故教训，制定确实可行的防范措施。管理人员要监督检查防范措施落实情况。

(4)各单位组织开展安全生产专项整顿周活动，各单位针对常规安全工作存在的问题，联系本单位工作实际，认真查找和消除事故隐患，堵塞管理漏洞。

(5)加强安全教育培训工作，认真开展‚两会一活动‛，进行规章制度、标准化作业管理的学习;提高员工安全技能水平和对危险识别、控制能力。

五、赤峰检修分公司发生一起人身重伤事故 1.事故经过

2006年10月11日，赤峰分公司4人进行赤峰热电四期扩建工程硫化风机管道安装，作业过程中吴XX(组长)负责在零米用绳子控制管件摆动方向，宋XX(焊工)负责操作卷扬机，李XX(起重工)、王XX(伤者、检修工)负责固定滑轮，滑轮固定在9米平台吊装口上方1.2米左右的钢梁上，李XX和王XX一起在9米平台吊装口处坐着观察管件吊装情况，李XX用喊话的方式指挥卷扬机操作人员(宋XX)进行卷扬机启停操作，14时30分吊装第一根(长约16米)到7.6米处固定好，17时40分进行第二根管件，吊到7.5米时管件与第一根管道发生碰撞造成钢丝绳抖动，此时王XX用手稳住钢丝绳，李XX看到王XX手已松开，李XX低头指挥起吊，当卷扬机启动后听到王XX喊‚我手被绞住了‛，李XX赶紧指挥卷扬机停止、回钩，此时已发现王XX右手刮带到滑轮内，将其右手拇指挤断，现伤者已送往北京进行治疗。

2.事故原因 直接原因

检修工作人员手碰运行中的钢丝绳，被刮带到滑轮内造成重伤。

根本原因

(1)作业人员自我保护意识差，存在习惯性违章现象。

(2)起重人员安全意思淡薄，在悬挂滑轮时图省事怕麻烦，就近悬挂滑轮，没有考虑滑轮悬挂的高度，埋下了事故隐患。

(3)项目部在改扩建项目上安全管理混乱，分公司主要领导重视不够，区域检修公司制定的《安全生产管理办法》没有得到有效落实。

3、暴露问题

(1)安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，项目部管理人员只想抢工期，不注重安全，忽视安全管理。

(2)安全监督不到位，项目部各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，在吊装大型管件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。

(3)项目部安全活动流于形式，没有认真落实公司《安全生产管理办法》，在安全活动记录中只有危险点分析，没有防范措施，说明管理人员和班长对安全活动不重视，安全活动没有起到应有的作用。

(4)作业现场存在习惯性违章，工作人员没有把‚四不伤害‛落到实处，工作负责人违章指挥，作业人员在没有卷扬机操作证的情况下进行操作。在吊装过程中，联系方式不正确，指挥人员和操作人员的联系方式用喊话的方式进行联系。

(5)班组对班前会、班后会不重视，没有认真执行公司制定的班组管理标准，班长和工作负责人在开工时都没有交代当天工作的危险点和防范措施，致使工作人员不清楚当天作业的安全注意事项。

(6)特种作业人员技术水平低，没有按要求进行悬挂滑轮，使作业人员及易接触到滑轮，埋下事故隐患。

4.防范措施

(1)继续开展集团公司‚任何事故都是可以避免的‛安全理念的宣传贯彻活动，确保每一名员工都能深刻领会其深刻含义。

(2)做好安全生产管理工作，针对两会一活动，重新学习《安全生产管理办法》、《班组管理办法》，在安全活动中认真总结事故教训，制定防范措施，在班前会上，班长必须把当天工作的危险点和防范措施说细说全。

(3)做好安全监督工作，管理人员认真学习《管理人员上岗到位管理贵定》，加强现场的监督力度。

(4)组织员工认真学习《习惯性违章汇编》中的装臵性违章、人员违章、管理违章，提高员工的安全意识。

(5)加强对特种作业人员的管理，利用冬季检修淡季，加强技术培训力度。

第二部分 误操作事故篇

一、运行人员在操作中分神造成带接地刀合刀闸事故 1.事故经过

2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作(需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二

乙线操作，进行相位测定);6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任(兼副书记)均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布臵，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。

6日09时05分，运行一值网控主值班员王某(操作人)、单元长张某(监护人)执行值长令(省调度令)，进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理;10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压;10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况;到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理;12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报;13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常;13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照‚母联4000串带春二乙线4004‛操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打‚√‛号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位臵的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关(带春二乙线开关)、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。

事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功;14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电;14时50分，春二甲线送电;14时57分，二东乙线送电;15时09分，旁路带春二乙线恢复送电;15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。

2.原因分析

(1)监护人、操作人违反《电业安全工作规程》(电气部分)第22条…每操作完一项，应检查无误后做一个‚√‛记号…。和第24条 操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装臵。

(2)违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25条反

措2.3规定‚到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’‛。操作‚漏项‛直接造成事故。

(3)大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员‚三番五次‛地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。

(4)正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。

(5)管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。‚两票三制‛、‚操作监护制‛落实的不到位，流于形式。

(6)运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对《安规》、《运规》的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。

(7)危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。

3、防范措施

(1)严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关

(2)操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的‚四查：查工作票全部终结;查安全措施全部拆除、回路符合运行条件;查检修单位有书面交代;查运行值班记录‛、‚六清：接受命令清、布臵任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清‛、‚六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录‛之规定;

(3)加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣;

(4)取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装臵的维护和管理，保持状态完好。

(5)开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。

(6)加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2—220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3(系列)型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。

(7)贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布臵、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故，严格执行‚两票三制‛，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。

(8)加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预

控、可控、在控。

(9)切实开展好‚大型操作评价‛和‚运行操作无差错竞赛‛活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。

二、抚顺发电公司运行人员带地线合开关误操作事故 1.事故前系统运行方式及当日工作 (1)运行方式

第二变电所66KV系统东母线运行，母联南600开关在开位，母联南600东、西刀闸在合位，西母线备用;7号机在10.5KV第一母线室(东西母线)东母线运行，母联200开关开路备用，母联20

3、204刀闸合入，西母线备用;10.5KV第二母线室(南北母线)双母线运行，母联300东开关在合位。

(2)当日工作

1号联络变停电(更换动力直流电缆)。

2006年7月31日，10.5KV第二母线室动力直流接地。检修排查确定为1号联络变113开关动力直流电缆接地，需要更换动力直流电缆。8月1日，检修办理第一种工作票，工作任务：更换1号联络变113开关动力直流电缆，电气运行人员于10时10分将1号联络变停电布保，挂三组接地线(1号联络变113开关与母线刀闸间一组、1号联络变第一电缆集中处一组、1号联络变电压互感器一次一组)。

2、事故经过

2006年8月1日11时00分，二配班长(电气主控制室)周XX联系第二变电所值班员张XX：‚1号联络变检修作业完，写送电操作票，午饭后进行操作‛。

12时30分，周XX联系第二变电所主值班员李XX说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了?‛李XX问：‚我们操作啊?‛此时双方均没有确认和复诵。

12时45分，周XX询问值长陈XX，得知第二变电所唱票已结束，同时值长陈XX向周XX下令1号联络变可以拆除保安措施，专工王XX与周XX带领监护人牛XX、操作人刘XX进行操作。当走到1号联络变第一电缆集中处附近时，听见1号联络变第一电缆集中处放炮(经检查接地线有一相烧断)。周XX用对讲机联系第二变电所主值班员李XX，得知李XX已误将1号联络变663开关合入，立即跑到第二变电所检查，发现1号联络变第二变所侧663东刀闸在合位，663开关合上送电后，差动保护动作，开关跳闸。

3.原因分析

(1)第二变电所主值班员(监护人)李XX没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。作为主值班员，负责第二变电所主要工作，在值班长打电话说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了?。‛李XX理解为让第二变所值班人员进行操作，同时没有认真执行复诵制。在操作票不合格(即：原操作票中填写‚得值长令，开会研究，通知二配××‛不规范，同时漏写‚得二配值班负责人××通知，1号联络变可以送电‛)的情况下签字，没有尽到监护人审票的职责。执行操作票过程中，监护人李XX没有在操作票上，每操作完一项，画‚√‛，执行操作票流于形式，特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，仍没有引起李XX的重视。李XX反而说：‚正常操作，不用联系‛(违反规程规定)继续给张XX下令执行合663开关的操作指令。是导致此次误操作的主要原因。

(2)第二变电所值班员张XX(操作人)没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。填写的操作票不合格，未尽到操作人的职责。特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，也没有引起重视(违反规程规定)，而是继续执行李XX的错误操作指令将663开关合上。是导致此次误操作的直接原因。

(3)值班长周XX没有审查第二变电所操作票，未尽到值班长的工作职责。与第二变电所主值班员李XX联系工作时，缺乏工作严肃性，没有严格认真执行工作联系汇报制度。同时没有要求第二变电所主值班员李XX进行复诵，违反规程规定，是导致此次误操作的又一个重要原因。

(4)发电二部专工王XX没有认真对待此次操作，操作前虽然到现场进行监护，但没有按照操作票管理规定及工作联系汇报制度的要求进行监督、监护、检查，没有做到及时纠正此次操作中存在的问题。同时没有起到第三监护人的作用，是导致此次误操作的又一个原因。

(5)值长陈XX没有认真对待此次操作，没有正确履行值长的工作职责，在此次操作过程中没有全面协调和统一指挥操作。在二配值班长周XX没有审票的前提下，就允许第二变电所值班员唱票，同时进行批准操作票，是导致此次误操作的又一个原因。

4.暴露问题

(1)抚顺发电公司发电二部在安全管理工作上存在严重漏洞，各级管理人员对安全工作抓的不严、不细、不实。在运行工作管理上没有真正做到操作前联系工作时，严格执行工作联系汇报制度及在审核批准操作票方面认真执行操作票管理制度。联系汇报制度存在漏洞，如：规定二变值班员填写完操作票后，经当班主值班员审核后，可以通过电话向二配班长××汇报后，经同意后，允许代签字，而后通过电话向值长××唱票(即逐条汇报操作票内容)同意后，允许代签字。

(2)第二变电所主值班员(监护人)李XX、值班员(操作人)张XX责任心不强、安全意识淡薄。没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。

(3)第二变电所主值班员(监护人)李XX审票不认真，批票环节上没有执行逐级审批程序。

(4)值班长周XX安排工作不周密，二配(主控室)侧系统变动情况(挂地线)未及时通知第二变所值班人员，没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。

(5)第二变电所主值班员(监护人)李XX、二配(主控室)值班长周XX对操作票把关不严。

5.防范措施

(1)要求各单位加强运行管理，特别要加强220kV系统、66kV系统和水源地线路运行工作的管理，加强‚两票三制‛，认真执行操作制度和监护制度。

(2)各单位要开展自查、自纠活动，对填写和执行的操作票、工作票进行认真检查，对存在的问题通报并限期进行改正。各单位于8月30日前将自查情况报分公司安全监督与生产部。

(3)要求各单位完善现场模拟系统图。所有操作要严格执行模拟表演、‚四对照‛、复诵制、监护制。

(4)要求抚顺发电公司立即制订《操作票审批补充规定》，对运行联系汇报制度进行修订，不允许通过电话唱票和代签字，必须当面审核、批准操作票。

三、通辽发电总厂1号主变B相绕组损坏 1.事故经过

事故前追溯：2006年11月06日02时05分发现1号炉省煤器东侧漏泄。请求D检，得到批复后，07日12时47分发电机与系统解列，11月08日11时00分D检结束。

2006年11月9日1号机组准备起机。 06时1号锅炉点火。

08时50分汽轮机冲转。机组参数正常。

09时00分1号发电机开始升压，合上MK开关，合上DL

3、DL4开关，定子电压15.75kv，转子电流700A，220kv母线带电压239 kv。其他各参数正常。

09时05分投入同期装臵直流保险器，检查同期闭锁STA在闭锁位臵，将同期方式切至自动，投入同期开关TTA，将同期装臵复位，通知汽机投入同期允许，进行并网操作。监护人唱票‚按下1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，操作人边复诵边将光标点在操作端界面驱动级操作‚合‛按钮上，按下，监护人没有确认，操作人和监护人都没觉出错误，又将光标点在确人执行的按钮，驱动级操作‚合‛按钮上是2201开关传动试验用的， 2201开关合闸立即跳开。

同时，MK、DL

3、DL4开关跳闸，1号主变本体压力释放阀喷油，值长命令停止起机操作。

保护动作情况：主变差动速断、发变组差动速断、主变比率差动、主变工频比率差动、主变轻瓦斯、重瓦斯、发电机过流I段保护动作，

1、2号机故障录波器、网控1-4号录波器启动。经更换主变压器后，于11月25日13时09分1号发电机组整体启动并网成功，现带负荷200MW，主变压器和机组各项参数正常。

设备损坏情况：1号主变压器距上部铁扼500mm处B相绕组突出100 mm, 突出部分宽度200 mm，严重变形需返厂修复。事故停止机组运行388小时，少发电量7760万千瓦时，少供电量万7489亿千瓦时。无其他设备损坏。

在1号主变故障的同时，2号机组跳闸，主变比率差动、发变组比率差动保护动作。其间锅炉1---4号捞碎渣机，3号除尘泵，6号空压机跳闸，机侧EH循环泵、2号内冷水泵、

1、2号给水泵油泵、油净化器、1号轴抽风机、泥浆泵跳闸。判断保护误动作后，10时57分2号发电机与系统并列。

2.事故原因 直接原因：

(1)运行人员在操作端界面上操作错误，在使用自动准同期装臵并网时，按操作票顺序，执行‚复归1号发电机组自动准同期装臵‘系统电压低闭锁’信号‛后，应操作‚1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，实际按下的是2201开关合闸按钮，并且确认执行。是本次事故发生的直接原因。

(2)同期检定继电器TJJ接点绝缘不好，导致检定继电器接点经常处在导通状态，绝缘阻值为1.2 MΩ。能够导通合闸回路，当有合闸电源时能够使合闸接触器充分励磁，去合上2201开关，失去非同期闭锁的作用。是本次事故发生和扩大的主要原因。

根本原因：

(1)操作中没有认真执行操作监护制，操作人在操作端界面上将光标指到要操作的位臵，没有经过监护人的执行指令。在日常的管理中，发现过执行操作监护制不认真，在操作端界面操作节奏控制不规范的问题，但纠正的不够坚决。没有按集团公司安全生产理念指导安全运行管理。

(2)操作端界面设计不够人性化，将不同结果的操作设在同一界面，而且密度较大，预选操作后提示不明显，在操作中容易选错位臵造成误操作。没有做好通过完善技术措施来预防事故的工作。

(3)设备维护不够，对于同期检定继电器这样重要和关键的设备，缺乏日常监督检查的技术措施，不能及时发现存在的隐患，使其在该起作用时失去功能。

扩大原因：

(1)2201开关第二次合闸原因是，DCS的合闸脉冲为2秒，同期检定继电器TJJ的接点1.2 MΩ导通，当按下‚驱动级‛2201合闸按钮后，合闸K2615接点接通，2201开关进行了合闸，合闸保持继电器HBJ励磁并保持。合闸后152ms变压器B绝缘击穿，发生单相接地，61ms跳开2201开关。在2201开关跳开之前，发电机被拉入同步，所以TJJ继电器的接点闭合，直到2201开关跳开。开关跳闸过程中，保护跳闸接点仍然在导通状态，则TBJ1动作，其接点去启动防跳继电器TBJV，TBJV励磁，其闭接点将合闸回路断开，直到开关跳开发电机灭磁失压相位摆开，使得TJJ接点断开， TJJ接点的1.2 MΩ电阻使TBJV继电器达不到动作电流值而失磁，其闭接点接通，HBJ再次励磁，进行了第二次合闸。经2次分合后，2201开关油压下降，开关禁止操作了，待开关压力正常之后，超过2秒DCS的合闸接点已经返回断开。

(2)2号发电机组跳闸原因

在2201开关非同期合闸后2号发电机组跳闸，经与设备生产厂家共同分析，保护动作原因为1号机组非同期合闸时，引起2号主变高压侧电流出现非正常变化，产生差流，进入差动保护动作区，导致2号发变组保护装臵中主变比率差动保护、发变组比率差动保护动作跳闸。

2号发电机组继电保护生产厂：南京南瑞继电。 3.暴露问题：

(1)各级管理人员对安全工作抓的不严、不细不实，对规程制度执行不严，特别是执行操作监护制不严格，平时发现这种现象纠正的不够，对于制度的执行力不强。

(2)值班员责任心不强， 执行操作不严肃。操作项执行没得到监护人的明确指令，关键项操作没有控制好节奏，鼠标点击过快，监护人因唱票和在操作票打沟，操作节奏反应不过来，实际上失去监护的作用。

(3)对电气二次回路学习掌握不透，对操作端界面上的按钮在二次回路的位臵了解的不够。

(4)机组并网前单元人员多，操作环境不好，各级管理人员按上岗制度到位是好事，但都想看清操作和参数，过于靠前，忽略了操作执行人员的主体地位。

4、防范措施：

(1)全员进行安全活动，讨论此次事故，吸取教训，组织对操作票制度学习和检查，安全活动讨论，深入现场检查落实成果，纠正存在的不符合现象，直至不折不扣地执行。

(2)针对值班员责任心不强，对规程制度执行不严的现象，强化值班员责任心教育，通过对本次事故相关人员的处理，要全体人员进一步理解安全责任制的严肃性，通过严格执行各项规章制度，规范操作制度的执行，纠正操作态度不严肃的现象。

(3)针对部分值班员电气二次回路掌握不透，安排专业专工对重点电气二次回路及跨专业的盲点进行讲课。

(4)‚驱动级‛软手操在同期操作画面中，容易发生误操作，封闭‚驱动级‛软手操，拉合闸试验用硬手操完成，1号机已经完成，其它机组C检进行。

(5)将原有BT-1B同期检定继电器进行更换同型号的新继电器，新增一块DT-13同期检定继电器，两块同期继电器的交流电压线圈并联，两接点串联后接入同期闭锁回路。在试验室进行继电器的动作值试验，两继电器动作值应相同。1号发变组已完成，其它机组C检进行。

(6)机组检修后应进行假同期试验，每次停机后要求对TJJ继电器的接点进行检查，从技术上检验同期装臵及回路良好。

(7)机组启停并网时单元人员多，除现场操作人员外，其它人员不能参与指挥，远离控制盘2米以外。负责人：陈德新。

四、值班人员值班纪律松散造成误操作机组跳闸事故 1.事故经过

1989年11月17日，某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2发电机电压互感器隔离开关拉开，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作机组跳闸事故。该厂#

1、#2两台机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分，值长令：‚#1发电机解列转备用‛。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却走到#2机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票和复送的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨(表计已不能显示)，静子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备检查无异常后将#2机并入系统。

2.事故原因

(1)生产管理混乱。电气防误闭锁装臵不完善，造成了防止误操作事故硬件设施的不正常，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。管理部门未能认识到电气防误闭锁装臵对安全生产和保障职工人身安全的重要性，也就是对以人为本认识模糊。

(2)执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。运行操作应按照操作票内容和程序连续进行，但操作人员在该次操作中，在完成盘面上拉开发电机断路器后，没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。

(3)劳动纪律涣散。电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中，值班负责人带头违反劳动纪律，生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布臵下一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。

(4)没有严格执行‚四把关，四对照‛制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作人没有执行‚四对照‛规定，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止

本次事故发生第三道重要关口失去作用。

(5)人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。

3.防范措施

(1)立即完善闸刀电气防误闭锁装臵，给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电气防误闭锁装臵的工作状况纳入日常生产考核。

(2)加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃电业安全生产责任制，加强工作责任心。各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装臵的重要性。

(3)严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位臵(开关机构、拐臂、分合闸指示器)和电度表停转等;操作时，认真执行‚三核对‛既：设备名称、编号和位臵，防止误操作。

另外本次事故中还隐含了一个错误：主开关拉开后，拉开主闸刀，然后才能是拉开电压互感器闸刀。班长安排到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，万幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作，也没有去拉开#2发电机小间拉开#2发电机出口隔离开关，极度随意：首先去拉开电压互感器闸刀。否则，若拉开的是#2发电机出口隔离开关，操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。

五、抚顺发电有限责任公司二号汽轮机高压缸进水事故 1.事故经过

2006年11月20日2时05分，运行人员发现2号锅炉低温省煤器漏泄，请示省调同意临检120小时。白班接班后开始正式滑停，10时56分汽轮机打闸，发电机与系统解列，当时汽缸温度为300℃，11时23分转子静止，由于盘车故障，于11时45分投入盘车运行，转子晃动6.3道。由于省煤器漏泄，按照锅炉规程要求保持给水泵运行，使锅炉汽包保持在高水位状态。12时50分，运行人员发现高压内缸内下壁温度降至163℃，同时发现高压内缸外下壁、高压外缸下半内外壁温度均迅速下降，立即停止给水泵运行，开启汽缸疏水门。高压内缸内下壁温度最终降至139℃后开始回升，高压内缸温差最大达到142℃，高压外缸温差最大达到182℃，就地检查盘车已脱开，多次投入盘车均跳闸，立即进行手动盘车。18时05分投入电动盘车成功，电流正常，转子晃动9.5道，逐渐降至3.5道后于21时左右增加至6.5道，保持不变。

2.事故原因

通过对发生事件的相关参数以及运行人员的描述进行分析，认为造成此次汽轮机停运后高压缸进水的直接原因是由于汽包满水后，无人监视汽包水位，使给水继续进入主蒸汽管路，通过电动主闸门、高压主汽门、高压调速汽门进入高压缸。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的主要原因是机组停运后，对运行设备运行状况的监视疏于管理，管理人员对锅炉侧无人监盘视而不见，汽机侧虽然有人监盘定期抄记录，但对已经发生的参数异常没有判断能力，也未进行汇报。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的根本原因是抚顺发电公司运行系统各级人员责任心不强、职责不清、管理不规范，部分人员技术素质不高。

3.暴露问题

(1)运行管理存在漏洞，岗位职责不清，主要生产管理人员未发挥应有的作用，对违反规定的现象视而不见，对停机后机组的维护检查缺乏必要的约束手段。

(2)运行人员没有严格执行运行规程的有关规定，没有按规程要求认真对运行设备进行正常的监视检查。

(3)运行人员责任心不强，技术业务素质低，对停机后设备参数的异常变化没有引起足够的判断能力。

(4)在机组重大操作时运行各专业间沟通配合不到位，安排替班人员考虑不周密。

(5)现场事故音响预警和报警声音没有区别，设备管理存在缺陷。 4.防范措施

(1)进一步明确各级生产管理人员的岗位职责，要做到真正地上岗到位，尽职尽责。

(2)加强技术培训和岗位练兵，从最基本的现场运行应知应会着手，尽快提高运行人员的整体综合素质和调整处理应变能力。

(3)树立‚规程是法‛的运行观念，加强对运行规程执行方面的监督、检查与考核力度。

(4)值长要充分发挥生产核心的指挥权利，要有效协调各专业间的操作调整及事故处理。对人员的基本素质要心中有数，根据个人能力合理安排能胜任的工作。

(5)对机组的保护、报警音响等进行全面检查，对可能影响事故发现和处理的问题要立即制定方案进行整改。

六、平圩发电有限公司检修人员走错间隔造成机组跳闸事故 1.事故前机组状况 2003年10月8日上午，平电公司#1机组(600MW)运行，500MW，#2机组(600MW)正在进行计划检修。

电气分公司高压班准备对#2发电机出口PT避雷器进行预试。工作负责人范XX和工作组成员王X两人从控制室出来后，前去拆下#2发电机出口PT避雷器的引线。

2.事故经过

10时33分，原本应到#2机作业的两人走到了运行中的#1发电机出口PT的A相柜前，当范XX打开柜门，手拿扳手欲作业时，发生了避雷器至PT的高压引线(20kV电压等级)对范XX右手放电，并引起‚#1发电机静子接地保护‛动作，#1机组跳闸。经检查，范XX右手手掌局部灼伤，右腿有受伤痕迹。目前，范XX仍在医院观察。由于机组跳闸后，汽机高压疏水管和扩容器之间的焊口泄漏，经检修处理后，#1机组于17时45分并网。

3.事故原因

(1)这是一起典型的习惯性违章事故，是集团公司发生的第一起因工作人员走错间隔而引发的事故，必须引起各单位的高度重视。

(2)有关人员工作责任心不强，未严格执行《电业安全工作规程》中的相关规定，未能认真核对设备名称、编号、现场实际状况，并做好安全措施。

(3)作业人员自我防护意识和责任心不强，没有严格执行保证安全的组织措施和工作监护制度。虽然有两人在现场，但实际上工作负责人充当了作业人，作业时失去监护。

(4)运行设备的安全防护措施实施不力，PT柜门没有必要的安全闭锁装臵。 4.防范措施

(1)中电国际对此次事故中人的不安全行为要进行深入的分析，认真查找

安全生产管理中的薄弱环节，最大限度地消除事故隐患。

(2)平电公司要按照‚四不放过‛的原则，对事故进行深刻的反省，认真落实安全生产责任制，全面查找制度执行方面存在的问题并进行整改，坚决杜绝类似事故的发生。

(3)各单位要严格执行《电业安全工作规程》和工作监护制度，认真落实保证安全的组织措施和技术措施，积极开展危险点分析和预控工作。

(4)各单位要以此次事故为鉴，结合秋检工作，针对防止电气误操作的有关规程、措施执行和落实情况，进行一次全面的检查。

(5)树立以人为本的安全理念，加强安全教育，不断提高广大干部职工的安全素质;全面检查和纠正习惯性违章行为，教育广大干部职工要努力成为杜绝习惯性违章的典范。

(6)完善电气设备的安全闭锁装臵，确保安全闭锁装臵具有‚五防‛功能，即防止误拉、合开关，防止带负荷拉、合刀闸，防止带电挂接地线或合接地刀闸，防止带接地线或接地刀闸合闸,防止误入带电间隔。

七、云峰发电厂人员误碰导致220KV母差保护误动事故 2000年6月22日13时39分，云峰发电厂由于继电保护人员误碰导致220KV母差保护误动，母联开关5020跳闸，造成云卧线停电事故。

1.事故经过

2000年6月22日13时39分，云峰发电厂母线保护动作，5020开关跳闸。当时系统的运行方式是云卧线5011开关大修，用母联5020开关代云卧线开关送电，母差保护 (阿城继电器厂生产的PK-1型固定结线式母差)投无选择方式。5020开关跳闸时系统没有冲击，220kV表记没有摆动，故障录波器未有启动。经分析认定为母差保护误动造成。14时32分恢复送电。

2.事故原因

云卧线开关5011大修，继电保护校验。当时云峰厂继电人员在运行的母差保护回路上作业，作业内容是检验云卧线起动失灵保护的电流继电器4LJ、5LJ、6LJ(上述继电器在云卧线辅助屏中)。在试验中，继电保护人员没有按规定断开有关回路，直接将试验电流线夹在继电器两端。校验完后，拆试验线时，先拆试验台上的接线，随手仍在地上，误将拆下的试验线碰到380V试验电源上，将220V电源串入运行中的母差保护回路中，造成220KV母差保护起动元件和选择元件动作，由于除母联开关外，220KV其它元件出口回路均经电压闭锁元件控制，故只有母联5020开关跳闸，造成云卧线停电。

3.暴露问题

(1)遵章守制意识淡漠，安全观念不强 部颁《继电保护和电网安全自动装臵现场工作保安规定》第3.4条明确规定：‚在检验继电保护及二次回路时，凡与其它运行设备二次回路相关联的压板和接线应有明显标记，并按安全措施票仔细地将有关回路断开或短路，做好记录‛。在这起严重的违章作业事故中，云峰电厂有关作业人员没有严格遵守规程规定，将作业回路与运行回路断开(应将云卧线母差用CT从母差回路中摘除，如图2所示)，而是在运行的母差保护回路上作业，这是造成本次保护误动的主要原因。

(2)作业安全措施不够 在此次违章作业事故中，继电保护作业人员考虑的安全措施不够，试验方法不当，如对试验台的输入电源端子没有用绝缘胶布包扎、对试验线随意丢放、不注重试验电源的合断和试验接线的拆除顺序等，这些都暴露了作业人员责任心不

强，安全意识不高。

第三部分 设备事故篇

一、通辽发电总厂二号锅炉水冷壁爆管机组被迫停运 1.事故经过

事故前，2号锅炉1号和2号送风机、1号和2号引风机、2号和5号及6号制粉系统运行，主汽温度为540℃，主汽压力为11Mpa，电负荷160MW。

2003年09月24日22时54分， 2号锅炉炉膛内一声巨响，负压变正，主汽压力及汽包水位急剧下降，灭火保护动作，2号、5号、6号制粉系统跳闸。运行人员立即解列减温器，减负荷，汇报值长。22时55分，汽包水位无法维持，紧急停炉。23时，汽机打闸，机组解列。

事后检查发现，2号锅炉南侧水冷壁东数第

10、

11、12根管标高25.5米的焊口上部迎火面爆口，其中最大爆口长度为780mm，张口最大宽度为90mm;西侧水冷壁南数第75根管高约10.5米处漏泄。

进一步对2号锅炉水冷壁30米以下进行宏观检查，发现大量腐蚀鼓包缺陷，现正在大量更换中，计划于2003年10月10日处理完毕并网运行。

目前，初步估算直接经济损失达10万元以上，电量损失7220万千瓦时以上。 2.事故原因

水冷壁(膜式水冷壁，材质为20G，规格为Φ60×6.5mm，运行参数为：温度345.69℃,压力15.68MPa，累计运行11.8万小时以上)爆管断口为脆性断裂，金相组织为铁素体加碳化物，有轻微带状组织，存在沿晶裂纹，内壁脱碳，属典型氢脆爆口。

3.暴露问题

(1)锅炉水质不良是水冷壁漏泄的根本问题。汽机凝汽器漏泄造成锅炉水质不良，水冷壁管内壁结垢，加速了垢下氢损伤，致使垢下水冷壁管金属脱碳及产生晶间裂纹，最终在内壁结垢、温度、应力三种因素综合作用下引发氢脆爆管。2号机组凝汽器漏泄从1994年到2003年7月累计漏泄达9025小时，漏泄造成水质超标达4132小时。其中，1994年累计漏泄922小时，1995年205小时，1996年460小时，1997年330小时，1998年224小时，1999年2878小时，2000年984小时，2001年1331小时，2002年691小时，2003年1-7月份累计996小时。

(2)设备先天不足和投产初期的粗放管理为水冷壁漏泄埋下了隐患。2号机组除氧器投产后除氧能力不足，导致炉水溶解氧时常超标，特别是疏水回收时，溶解氧会严重超标，对水冷壁造成很大的破坏;此外，2号机组是文革后期制造的，加上建厂初期基建管理比较粗放，凝汽器安装前长期在室外露天存放，风吹雨淋，甚至埋在沙土内，造成铜管腐蚀损伤，是造成凝汽器漏泄的重要因素。同时，由于当时对炉水硬度超标的危害程度认识不足，当凝汽器发生漏泄、水质超标时，未能及时安排对凝汽器进行停运查漏处理，未能有效利用停炉的机会进行宏观和微观检查，及早发现水冷壁存在的隐患。

(3)化学监督不力是造成水冷壁漏泄的重要原因。由于对排污的调整与监督制度执行不够严格，化学人员对炉水品质的化验监督不够细致，对存在的问题反馈不够及时，到位监督制度执行的不好。运行人员不能按要求及时进行排污以调整锅炉水质，导致质量不合格的炉水不能及时得到处理。

(4)、运行燃烧调整不够规范是加速水冷壁腐蚀的又一原因。运行人员往往

根据6台风扇磨出力情况安排风扇磨运行方式，磨的定期轮换制度不能认真执行，造成炉膛内热负荷分布长期处于一种工况，且没有很好的监测手段。

4.防范措施

(1)加大‚四管‛漏泄治理力度。修订《防止锅炉‚四管‛漏泄的技术措施及管理细则》，从而进一步完善 ‚四管‛漏泄的控制措施。制定《凝汽器查堵漏管理规定》，对凝结水硬度及漏泄的处理时间上做出明确的规定，为使今后凝汽器的漏泄能够得到及时有效处理提供制度保障。

(2)加强金属与化学监督管理。修订并完善金属和化学监督管理办法，制定《通辽发电总厂金属监督实施细则》和《化学监督实施细则》，严格执行缺陷通知单与定期检修制度，加强对定期排污阀门内漏及堵管情况检查，加强从水质监督到材质监督及取样监督的过程管理，确保能够随时掌握炉水水质与水冷壁管的运行状况。

(3)进一步规范运行燃烧调整。规范风扇磨的运行方式，严格执行风扇磨运行的定期轮换制度，保证炉内火焰中心不长期偏斜。并严格风扇磨检修质量管理，确保风扇磨的出力与备用状况满足需要。同时，在炉膛四周安装测温元件，用于指导运行人员燃烧调整。

(4)调整2号锅炉运行方式。根据2号锅炉目前的现状，重新明确2号锅炉运行方式，编制2号锅炉定压、降压、降出力的临时运行规定，要求启停机时要严格按照规定曲线加减负荷，限定2号锅炉负荷上限为180MW，主汽压力不超过11Mpa。

(5)及早做好大修准备。要提前和生产厂家签订水冷壁制作合同，积极争取提前开展2号机组大修工作，及早消除水冷壁漏泄隐患。并努力争取2号机组大修中对汽机凝汽器进行更换，消除凝汽器长期频繁漏泄造成锅炉水质不合格的隐患，对除氧器进行更换，提高除氧器的除氧能力，消除炉水溶解氧超标的隐患。

(6)、对已查出存在腐蚀鼓等缺陷的包水冷壁管进行更换。

二、江西分公司贵溪火力发电厂发电机定子线圈烧损事故 1.事故前全厂机组情况

贵溪火力发电厂装机容量为4*125Mw。2003年9月19日零时，#2和#3机运行，各带负荷120Mw，总负荷240Mw;#1机组15日因过热器泄漏停机消缺，18日23时55分报备用;#4机组在临检。220kV、110kV母线均为双母线运行方式。

17日15时30分至18日15时20分，检修人员对#1发电机定子冷却水系统进行了反冲洗。

2.事故经过

按调度指令，#1机组于19日0时50分点火，3时10分冲转，4时13分并网运行。

5时00分，#1机组运行正常，发电机定子线圈温度为62度。

5时30分，发电机定子线圈温度达85度，机组负荷55.9MW，发出‚发电机 定子线圈温度高‛报警信号。

5时33分，运行人员确认报警信号，认为是测温系统的模块有问题，判断装

臵为误发信号，没有引起重视，继续按调度负荷曲线增加负荷。

7时55分，01机负荷102MW，主控室发生#1主变低压侧 ‚95%接地‛光字牌闪亮，运行人员立即切换发电机定子三相电压，检查正常，随即到发电机本体及9103刀闸等处检查，未发现异常，即刻通知检修继电保护班。

8时10分，运行人员会同继电保护班的人员检查#1主变低压侧9513PT二次保险正常。

8时23分，交接班时，接班司机提出，检查发现#1发电机定子冷却水出水管

温度偏高(手感)，交班司机随即启动了另一台水冷泵。

8时24分，主控室‚01发电机50%定子接地‛信号牌闪亮，警铃响，运行人员汇报值长。值长下令将#1发电机有功、无功负荷降至‚0"，做停机准备。

8时25分，主控室‚01发电机85%定子接地‛信号牌闪亮，并警铃响。 8时26分，集控室发出#1发电机漏水报警，运行人员报告机头冒烟，值长令紧急停机，运行人员准备手动拉开01发电机出口910开关。

8时27分，主控室事故警铃响，910开关跳闸，‚#1发电机差动保护‛动作光字牌亮，#1发电机组与系统解列。

事故发生后，发电机解体检查发现，发电机定子#6槽上层线棒C相、#18槽上层线棒A相、#19槽上层线棒C相、#27槽上层线棒B相、#31槽下层线棒A相烧损。

3.事故原因

(1)电厂安全生产管理工作不到位，执行规章制度不严，各级人员的安全生产责任制没有落到实处。在停机检修时，检修人员对发电机定子冷却水系统进行反冲洗，没有履行工作票手续，仅口头和运行人员进行了联系，而且在反冲洗工作结束后，没有将甲侧反冲洗手动阀门关严;运行人员对检修人员的联系无记录，开机前又没有对系统进行全面检查，致使发电机定子线圈冷却水流量不足，是本次事故的直接原因。

(2)安全生产意识淡薄。运行人员没有严格执行运行规程，在机组运行中，对发电机线圈温度监视不到位。在线圈温度高报警的情况下，对可能造成的后果没有清醒的认识，未及时向值长汇报和对线圈温度异常进行认真分析，主观臆断是测温系统的模块问题，从而未采取任何措施，导致发电机在定子线圈温度升高(最高到达满表146度)情况下长时间运行，造成绝缘引水管受热膨胀、破裂，定子发生相间短路，是本次事故的主要原因。

4.防范措施

(1)贵溪电厂要认真吸取这次事故教训，按照‚四不放过‛的原则，全面分析造成本次事故在管理方面存在的深层次原因，严肃追究有关人员的责任，举一反三。

(2)结合这次事故对全厂进行一次全面整顿。组织全厂干部、职工进行安全生产规章制度的学习，增强工作责任心，尽快解决思想认识问题;

(3)对现行的安全生产规定、制度进行一次整理，明确管理程序、工作界面、责任划分、监督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有人监督。

(4)加强运行、检修管理，落实各项管理制度。在全厂进行一次 ‚两票三制‛等规程、制度执行情况的检查，对不满足规定的现象，作为案例进行公示，真正起到警示和借鉴作用。

(5)按照‚汽轮发电机运行规程‛的要求，完善相关监测和报警装臵。监测数据出现异常时，要认真分析，重要参数的信号报警，要果断处理，确保设备安全。

(6)对热工、电气仪表和二次回路进行普查，消除设备缺陷，使表计、保

护准确可靠。 〃

(7)加强生产人员的技术培训，提高人员业务素质和处理突发事故的能力。 (8)机组恢复运行后，要求江西分公司、贵溪发电厂到集团公司对本次事故说清楚。

三、霍煤集团鸿骏铝电3号锅炉静电除尘器灰斗脱落 1.事故经过

2005年4月9日18时39分，霍煤鸿骏铝电公司自备电厂一期3号机组(2005年1月17日投产发电)炉膛压力由-84Pa突然升至+300Pa，运行人员立即打闸停机，现场查看，发现锅炉静电除尘器

1、

4、

5、6号灰斗脱落。经检查：电除尘器底侧承重梁设计不合理，梁腹板与槽钢连接采用搭接式间断焊，造成承重梁强度严重不足;安装施工焊接存在质量缺陷，如灰斗与底侧承重梁连接处焊缝存在多处未焊透，加强槽钢在灰斗外侧四角处未连接等，造成灰斗强度满足不了满灰工况的承载能力，在灰斗下灰不畅灰斗满灰的情况下，灰斗承重梁变形失稳脱落。

2.事故原因

(1)设计审查把关不严，没有认真进行承载核算;

(2)设备监造和施工质量检查验收不到位，未能及时发现质量缺陷; (3)运行管理水平不够，运行人员未能及时发现并消除灰斗处于高灰位的非正常方式，也没有相应的防范措施。

3.防范措施

(1)落实质量责任，严格工程设计审查、设备监造、施工监督、质量检验验收等各个环节的管理;

(2)加强技术监督，对有刚度、强度要求的基础部件按规定进行严格的定期检查检验;

(3)加强运行培训，提高运行水平，对于异常方式及时进行分析，制定预控措施，提高防范风险和应变处理能力。

四、清河发电有限公司发生电缆火灾造成七号机组停运事故

1.事故前七号机组厂用电运行方式

7号机组为单元式结构，高压厂用变(27B)为三卷变压器接于发电机出口母线，二次侧分别带6KV七段A段B段母线，由接在220KV东母线上的1号高压备用变10B(三卷变压器)二次侧分别作为6KV七段母线的备用电源;低压厂用变(47B)为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线A段母线作为380V七段母线工作电源，主要带本机380V负荷。4号低压公用变(34B)为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线B段

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母线上，作为380V公用四段母线工作电源，主要带20万机组部分公用负荷。两段380V母线分别设有备用电源。

2.事故经过

2001年6月29日16时08分，清河发电有限公司七号机组带14万千瓦负荷正常运行。突然7号机组运行中的低压公用变(34B)‚速断保护‛动作，高低压两侧开关跳闸，备用电源联动投入，同时电缆头超温报警装臵动作‚11‛点(34B高压侧至电源开关电缆中间接头)报警，当班运行人员确认后，到电缆沟就地检查见该电缆中间头处冒烟，且有火星溅落，立即返回控制室采取停电措施，此时

9、

10、

12、

14、16号中间头相继超温报警，16时28分，乙吸风机跳闸，关闭挡板，投油枪4支稳燃，停止甲送风机及甲、乙侧磨煤机。16时32分，甲吸风机跳闸，炉侧联锁装臵动作，乙送风机，甲、乙排粉机，给粉机电源、重油电磁阀跳闸，锅炉灭火，机组有功负荷减至零。16时35分切换6KV厂用备用电源，16时45分在拉开6KVB段工作电源时，6KVA段工作、备用电源开关跳闸‚工作分支过流‛‚备用分支过流‛保护掉牌，6KVA段母线失压，380V厂用七段母线备用电源投入。16时52分经请示省调，七号机打闸，发电机与系统解列。

3.事故处理及恢复情况

4号低压公用变(34B)高压侧开关跳闸后，当班运行人员对照电缆头超温报警显示，立即到电缆沟就地查看，发现4号低压公用变(34B)高压侧电缆中间接头(编号11)处冒烟，并有火星从电缆架上落下，随即向主值班员及班长汇报，并采取停电措施，从网控取来2套防毒面具准备灭火，此时电缆沟冒烟增大，无法接近故障点，同时着火部位周围即相邻5根电缆中间接头超温报警信号来，炉乙、甲吸风机‚速断保护‛动作相继跳闸，炉联锁装臵动作，运行的乙送风机，甲、乙排粉机及给粉机跳闸锅炉灭火，关闭各风机挡板，解列减温器，根据电缆着火情况值长下令打闸停机，在机组惰走转速为361转/分，低压厂用交流电源消失，交直流润滑油泵和密封油泵停止，立即投入直流润滑油泵和密封油泵，及时调整监视直流母线电压，主轴静止后，盘车因无电源投不上，为防止弯轴做标记，改定期盘车，电气检修人员从邻机拉临时交流电源，恢复交流润滑油泵、密封油泵、顶轴油泵及盘车运行。

由于有毒烟气存在及电缆随时有放炮的危险，人员无法进入电缆沟接近着火部位，根据实际情况经公司领导和专业人员研究决定，首先将机、炉两侧电缆沟10道防火门拉绳割断使门关闭，另外采取对着火部位周围可能进风和漏风的孔洞进行扩大封堵措施，防止火焰蔓延，威胁邻机运行。将大量的岩棉和耐火材料及沙袋，对着火部位周围机、炉电缆主沟、分支沟共15处进行严密封堵，对所有漏风冒烟部位进行封堵。经过紧急封堵，电缆沟内着火部位缺氧熄灭，18时30分完成隔离封堵，19时30分冒烟消失，22时30分检查沟内电缆无重燃现象，0时30分电缆沟开始通风，人员进入电缆沟检查电缆损坏情况，在本次电缆头故障着火过程中，电缆超温报警装臵动作正确，为迅速判确查找故障点赢得了时间，继电保护自动装臵动作14次准确无误，没有扩大事故。事故发生后，公司积极采取措施，组织恢复抢修工作，排查损坏的电缆进行断引更换处理，共敷设电缆20根，做电缆中间头5个，于7月2日14时30分机组恢复备用，17时50分锅炉点火，20时39分并网发电，抢修工作在72小时内完成。

4.经济损失情况

经过对事故现场的勘察及机组抢修的材料消耗，统计过火区长度约15米，烧损6KV动力电缆8根273米，烧损380V动力电缆12根422米，更换控制电缆

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1600米，加之消耗热缩材料及电缆鼻子共合人民币96720元。

5.事故原因

(1)事故起因，由于4号低压公用变(34B)高压侧电缆中间接头突然短路放炮着火将周围6KV和380V备用分支电缆及吸、送风机、磨煤机、给煤机等重要电缆烧损，造成6KV及380V厂用电消失7号机被迫停机。

(2)电缆中间头短路放炮的原因

此次短路放炮的电缆型号为ZLQ20?/FONT>3×70，长220米，中间有两个接头且仅相距10米，1977年投入使用。1998年7月16日通过高压预试，三相绝缘为500MΩ，直流耐压实验三相分别为A：10μA;B：12μA;C：12μA;符合电力设备预防性试验规程DL/T596-1996要求。

根据对故障电缆中间头损坏情况、部位、烧损痕迹以及老式做头工艺调查分析认为：该电缆中间头在三叉口部位存在原始绝缘损伤缺陷，经长期运行油纸老化，缺陷逐渐发展，最后导致绝缘击穿相间短路，电弧将周围电缆引燃。

6.暴露问题

(1)在安全管理上对电缆防火重视不够，二十五项反措落实力度不够。 (2)电缆沟环境较差，腐蚀、渗油、漏水、照明不良，电缆老化问题突出。 (3)电缆中间接头过多，为故障留下隐患。

(4)电缆沟设计容量不足，局部电缆拥挤排列密度过大，通风散热不良。 (5)防火设施不完善，防火门不能满足要求，电缆头、电缆集中处和薄弱部位缺少灭火装臵，电缆防火槽盒局部有破损。

7.防范措施

这是辽宁省电网第二次因为电缆着火造成的机组被迫停机事故，电缆防火事关重大，防火工作责任重于泰山。省公司所属各单位一定要认真吸取事故教训，结合本单位实际情况，制定防范措施。为杜绝电缆火灾事故，省公司要求如下：

(1)各单位要立即开展一次电缆防火大检查，凡是不符合防火规定的要立即整改，发现的隐患要立即处理。

(2)认真贯彻落实国电公司二十五项反措重点要求，加强电缆防火工作，对敷设的电缆要采取分段阻燃措施，电缆中间接头要用耐火防爆槽盒将其封闭，上方要悬挂灭火弹。

(3)有条件的要将电缆沟内动力电缆和控制电缆彻底分开，暂时不能分开的要有防火安全措施，对重要控制电缆要增加特殊的保护措施。

(4)电缆沟内防火门的数量和安装距离要有安全的裕度。

(5)加强对运行30年以上电缆的绝缘监督工作，加强运行的监视，按绝缘予试的最小周期(1年)进行，发现异常要马上采取措施。

(6)加强电缆沟防火设施的资金投入，保证充足的防火器材，采取必要的防火措施(刷防火涂料、)

(7)对运行时间长的电缆要研究限制负荷的措施和保证运行的安全措施。

五、青海华电大通发电有限公司2号机组主蒸汽管道爆裂事故 1.事故经过

青海华电大通发电有限公司2×300MW工程2号机组，主蒸汽管道(材质P91)于2006年10月31日21时10分调试阶段锅炉严密性试验及安全门整定时爆裂，爆裂位臵位于约17m标高汽机房内立管上，裂口沿立管纵向分布、长约900mm、呈脆断特征，裂口端部距最近焊口约2m。爆裂造成2死1伤(均为民工)。爆裂时主汽参数为13.36MPa、483℃，为2号炉2006年10月17日首次点火后最高

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参数。

2号机组主蒸汽管道由中国水利电力物资上海公司供货，其所供爆裂管同批管道共9根，采购于常州新能钢管公司，而常州新能钢管公司又采购于天津SMANT公司，天津SMANT公司情况正在调查。根据质保文件，该批管道的制造商为美国SMANT TUBES(SMT)，而该批管道的质保文件有明显伪造嫌疑。

中国水利电力物资上海公司已建议青海华电大通发电有限公司对其所供SMANT的主汽、热段管道全部更换，新换管道由中国水利电力物资上海公司组织供货。

2.事故原因

(1)主汽管爆裂始于钢管内壁，裂纹首先沿着钢管内壁侧纵向扩展。 (2)机组最后一次启动前，主汽管内壁侧已经存在着较长且较深的宏观裂纹。

(3)钢管内壁处存在着小裂纹和裹有夹渣缺陷，在压力作用下，形成较大的应力集中。二者共同作用的结果，导致宏观裂纹萌生，成为爆裂源。

(4)爆管的化学成分、硬度、金相组织和晶粒度均符合美国标准ASTMA335/A335M-01或2号机组设计对ASTMA335P91无缝铁素体合金钢管的要求。但爆管某些部位的拉伸性能不合格。

事故现场照片

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第五篇：典型事故案例

一、 三间房站2006年“12.15”责任职工死亡事故案例 。

(一)事故经过：

2006年12月15日20时26分，三间房站编组车间四班一调(共5人)在三间房站编组场南端进行调车作业，调车作业计划为：编组5+

16、编组4+

49、西场2-65(编成C84095次列车，21时30分开)。调车长孔令仁领调车机到编组5线南端准备挂车时，待挂的16辆车刚刚由编组场北端的二调(驼峰溜放作业)分两钩(8辆一组)溜入编组5道，正在溜放运行中，孔令仁为了使移动的车辆尽快停车，挂出车列，提高作业效率，便盲目登上第一钩移动车列南端第一辆车(8辆空罐车)拧手制动机(速度约为2KM/h)，在其进行制动过程中，第二钩溜入的8辆空罐车与第一钩8辆空罐车连挂相撞，由于惯性致使调车长孔令仁坠落车下，被南端第二辆空罐车(G17-6101166)从腹部轧过，孔令仁(男，34岁)在送往医院途中死亡。

(二)事故原因：

1、调车长孔令仁严重违反规定，在自身没有安全带和未采取自我保护措施的情况下，擅自蹬上没有护栏的罐车(G17B-6141194为侧轮式手制动机，俗称盒子闸，且该车辆没有护拦)进行手制动机制动，是造成事故发生的直接原因。

2、班组作业人员互控作用不到位。在调车长擅自上车进行手闸制动时，连结员李志学和制动员杜威就在其附近，眼看其违章作业，却没有一人及时提醒、制止，是造成该起事故发生的重要原因。

3、干部现场控制不到位。按照该站目前执行的《现场监控办法》规定，在20时—2时这个时间段，专职监控队员、值班主任全面跟班控制。但在当时的编组作业区现场，监控人员没有到位监控，出现了严重的失控现象。

4、人身安全教育和劳动安全管理流于形式。该站在落实路局“关于冬运期间巩固四查成果，开展安全攻关活动”中走过场，没有把别人的事故当成自己的事故认真吸取教训，没有采取有针对性的措施去整改劳动安全管理中存在的问题。

(三)我站应吸取的教训：

加强职工劳动安全教育，切实提高全体职工的劳动安全责任意识和自我保护意识，并重点要控制好以下几方面：

(1)上下车必须选好地点;

(2)上闸台必须挂好安全带;

(3)峰尾挂车时调车区长一定要与驼峰间联系彻底，并听取对方复诵无误后，方可布臵调车组挂车;

(4)各班要充分发挥班组长、劳动安全保护监督员的作用，认真落实攻关措施，确保人身绝对安全。

二、绥芬河站2007年“1.09”责任职工死亡事故案例。

(一)事故经过：

2007年1月9日20时45分，绥芬河站运转车间三班三调，担当南场调车作业(调车司机刘相普、副司机徐军，DF7 5392号机车)。调车长汉吉良、连结员李晓全、制动员刘洋、陈锡强、胡涛，扳道长马旭峰，扳道员朱先峰.执行第1号作业单共36钩，当作业到第28钩11道溜放1辆时，由于扳道员朱先峰违章作业,被溜放车辆(俄车44386274)在252号道岔处将左小腿下部、右腿踝骨处轧断。事故发生后,扳道长马旭峰、值班站长王福明迅速用铁丝

将伤者腿部扎住，并立即通知绥芬河市医院“120”。21时左右送到绥芬河市医院进行抢救，23时40分因抢救无效死亡。

(二)事故原因：

1、扳道员朱先峰违章作业，严重违反TB-1699扳道员作业人身安全标准4.2条规定“在扳道作业时，应遵守扳道作业方法。除因作业进入道心外，均应站在安全地点”。调车作业溜放车组时,未按规定站在安全地点监视车辆运行状态，注意力不集中，是造成这起人身死亡事故的直接原因。

2、扳道长马旭峰联控互控不到位。作业中马旭峰在250号道岔距朱先峰作业的252号道岔仅38米，在车组溜放后，没有及时监视朱先峰作业情况，提醒注意人身安全事项，是造成这起事故的主要原因。

3、值班站长王福明现场监控不到位。本应在室外对调车作业环节进行监控，但是却在2号扳道房室内与调车区长联系运输组织(因俄专用车集中到达)事宜，造成作业环节失控是造成这起事故的重要原因。

(三)我站应吸取的教训：

1、严格执行TB-1699的有关规定，在扳道作业时应遵守扳道作业方法。除因作业必须进入道心外，均应站在安全地点。

2、真正发挥班组长和安全监督员作用，在作业中认真执行自控、互控、他控制度，确保作业中的人身安全。

3、使用风力除雪机时，每台必须三人以上作业，并前后两人进行防护，防护人员要认真进行了望，坚守岗位并及时同车站值班员进行联系，准确掌握机车、车辆动态，必须执行同去同归制度。在电气化区段除雪时，所有除雪人员不准向高处抛物或将除雪工具上扬或除雪时朝接触网方向抛洒残雪，防止触电伤人，确保人身安全。

三、哈南站2006年“9.26”责任职工轻伤事故案例

(一)事故经过：

2006年9月26日15：25分，哈南站下行车间一班七调编组44164次，在向五场牵出过程中，制动员苏亮完成该批调车计划任务后返回休息室准备取下批调车作业计划，在牵出的车列尾部1辆，经过三场峰尾调车组休息室附近第一牵出线下车，当行至三场峰尾门前在线路旁顺线路行走，正遇上行驼峰甲调哈机DF7型5177号调车机去三场峰尾28道挂折角车，在D336至D352信号机无岔区段间，距D336信号机56米处，苏亮躲避不及被调车机侧面刮倒，造成头部皮外伤。

(二)事故原因及教训：

1、车间班组日常对职工安全教育不到位。职工的安全教育没有做到入脑入心，导致职工安全第一的思想树立的不牢。

2、检查控制不到位，日常重视作业过程中的人身安全检查，忽视了出场、退场行走时的检查，导致职工有章不循。

(三)整改措施：

1、强化安全警示教育。立即将事故通报全站干部、职工，深刻吸取血的教训，唤醒全站干部职工，提高安全责任意识，牢固树立安全第一的思想。

2、强化教育培训，安全防范能力。教育职工熟练掌握本场(区)设备情况和TB1699的各项安全规定，是职工熟知设备、设施运用状态和作业规定，落实标准化作业。

3、完善作业方法。选择视野开阔，方便职工作业的固定走行经路，并设立警示标志。

四、哈南站2003年“3.6”责任职工重伤事故案例

(一)事故经过：

2003年3月6日10时36分，哈南站商检员曹秀和、岳海清俩人担当一场9道22811次列

车的商检检查工作，曹秀和从9道检查列车，在8-9道间行走过程中侵入到8道限界，被经由8道准备去9道挂车的调车机刮倒压伤。

(二)事故原因及教训：

1、商检员曹秀和劳动安全意识淡薄，自我保护意识不强，并严重违反TB-1699的有关规定。在作业中侵入邻线，横越线路时不按规定执行“一站、二看、三通过”的有关规定，是造成这起事故的重要原因。

2、货检员岳海清在作业未完的情况下，擅自让曹秀和提前退场。

3、调车机司机间断了望，采取措施不及时。

五、 哈南站2001年“12.14”责任职工重伤事故案例

(一)事故经过：

2001年12月14日，上行车间二班四调编组22868次，计划4道挂6辆，2道给6辆，4道挂43辆，制动员林成双在4道挂43辆时发现机后38辆钩位不正，通知调车长拉开天窗调整钩位，因只拉开大约一尺左右的小天窗，林成双未等车辆停稳，用右脚去踹车钩调整钩位，被峰上方随后跟进的车辆连挂时夹住右脚后跟部，造成右脚跟骨骨折。

(二)事故原因及教训：

1、制动员林成双安全意识淡薄，自我保护意识差，违反TB—1699的有关规定。

2、车间及有关部门人身安全教育管理不到位，作业组织方法不明确，存在安全隐患和漏洞。

3、安全预想不到位，林成双班前在家中与爱人产生矛盾，班中情绪不稳，精力不集中。

六、哈工2007年“7.13”职工伤亡较大事故案例

(一)事故经过：2007年7月13日15时54分，哈尔滨工务段哈南线路车间长寿工区班长单连涛带领6名职工在哈尔滨南站四场3道51号-52号轨(第三制动位入口处)，在“天窗”外时间进行紧固扣压力和螺栓涂油作业。15时50分-16时00分哈南站四班2调执行第34号单，解体CZ06次车组(现车59辆，计划23项，溜放钩22项)，当驼峰溜放作业至第11项3-4时，溜放车组将3道正在作业的工务班长单连涛和现场防护员田洪有当场撞死，线路工柳国庆被撞成重伤，线路工张小亮、韩松斌、田胜利被撞成轻伤。线路工柳国庆经哈尔滨医科大学附属第二医院抢救无效后死亡。

(二)事故原因：

1.现场防护员田洪友联络作业中严重违反《铁路工务安全规则》第2•2•15条第2款及第2.2.6条的规定，中断了望，溜放车组到来时未及时报警，没有立即通知现场施工负责人停止作业，指示作业人员下道，失去了现场作业防护作用，是造成这起事故的直接原因。

2.现场防护员田洪友违反《工务安全规则》第3.2.2条的规定。在三道伤亡事故发生后，惊慌失措，急步横越线路向哈南工务车间跑去。当他跑到14道时，未注意溜放车组走行状态，被作业计划第14项14道-9辆解体溜放车组将其撞倒拦腰轧断，是造成本人死亡事故的直接原因。

3.峰头驻站联络员温树君违反《铁路工务安全规则》第2•2•6条及哈尔滨铁路局《驻站联络员一日作业标准》中第五项的规定，没有及时与三道作业的现场防护员保持适时联系，当他与现场防护员中断联系后，没有及时通知身边的调车区长，没有在驼峰楼确认现场情况，特别是当最先收到受伤人员用对讲机报告现场出了事故后，依然没有向车站提出停轮的要求，导致田洪友连续3次被溜放车轧过，是造成这起事故的重要原因。

4.哈尔滨工务段长寿工区严重违反《铁路工务安全规则》第3.2.3条第四款“在站内其它线路作业，躲避本线列车时，下道距离不小于500米”的规定，明知防护距离不够，溜放作业频繁，仍组织职工在距离峰下最后一组道岔仅80米处冒险作业，是造成这起事故的重要原因。